Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht
vom 16. September 2021 (730 20 394 / 253) ____________________________________________________________________
Krankenversicherung
Kostenübernahme für beidseitige Mammareduktionsplastik; Das Vorliegen einer Teilkausalität zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs
Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Kantonsrichter Beat Hersberger, Kantonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiberin Tina Gerber
Parteien A.____, Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG, Rechtsdienst, Postfach, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A. Die 1971 geborene A.____ ist bei der KPT Krankenkasse AG (KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 25. Februar 2019 ersuchte Prof. Dr. med. B.____, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die KPT um Kostengutsprache für eine beidseitige Mammareduktionsplastik bei chronischer Wirbelsäulenüberlastung mit chronisch persistierendem Schmerzsyndrom, Schnürringen im Bereich der Schulter sowie chronisch persistierender Mastodynie bei bestehender Makromastie. Dieses Gesuch lehnte die KPT mit Schreiben vom
Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht 25. März 2019 nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt ab. Mit Schreiben vom 30. Mai 2019 stellte die Versicherte ein Gesuch um Wiedererwägung der Ablehnung der Kostenübernahme und reichte der Krankenkasse eine Stellungnahme von Prof. B.____ vom 17. Mai 2019 ein. Die KPT hielt mit Schreiben vom 6. Juni 2019 an ihrem ablehnenden Entscheid fest. In der Folge holte sie jedoch bei Dr. med. C.____, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, eine Zweitmeinung ein. Gestützt darauf wies die Krankenkasse das Kostengutsprachegesuch abermals ab, auf Verlangen der Versicherten hin mit einsprachefähiger Verfügung vom 8. Oktober 2019. Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurde eine rheumatologische Begutachtung der Versicherten bei Dr. med. D.____, FMH Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Allgemeine Innere Medizin, beschlossen. Das entsprechende Gutachten wurde am 1. Mai 2020 erstattet. Mit Einspracheentscheid vom 7. September 2020 hielt die KPT an der Ablehnung der Kostenübernahme für die Mammareduktionsplastik fest. B. Hiergegen erhob A.____ am 6. Oktober 2020 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beantragte sinngemäss, es sei der Einspracheentscheid vom 7. September 2020 aufzuheben und die KPT zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, namentlich die Kosten für die Mammareduktionsplastik zu übernehmen. Zur Begründung brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, dass sie die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfülle. C. Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 28. Dezember 2020 unter Hinweis auf den nicht überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Brustgrösse auf Abweisung der Beschwerde. D. Mit Verfügung vom 8. Januar 2021 wurde der Fall dem Gericht zur Beurteilung überwiesen. E. Die Beschwerdeführerin reichte mit Eingabe vom 12. April 2021 den medizinischen Abschlussbericht von Prof. B.____ vom 18. März 2021 ein. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 14. Mai 2021 Stellung, hielt indes an ihrem Standpunkt fest. F. Mit Verfügung vom 8. Juni 2021 wurde der Fall erneut dem Gericht zur Beurteilung überwiesen.
Das Kantonsgericht zieht i n Erwägung :
1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass auf die vorliegende Beschwerde vom 6. Oktober 2020 eingetreten werden kann. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom September 2020 Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen.
Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die Krankenversicherer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 3.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körperoder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Idealoder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2 und vom 3. November 2005, K 92/05, E. 2.2.2, je mit weiteren Hinweisen). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2) 3.3 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa, vgl. auch: BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnoseoder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV] vom 18. April 1999) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 mit Hinweisen). 4.1 Obwohl die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVL) vom 29. September 1995 nicht explizit aufgeführt ist, ist ein solcher Eingriff unter
Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht bestimmten Bedingungen eine medizinische Leistung, die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen) entschieden, dass sich die Kostenübernahme für operative Eingriffe an der Brust, insbesondere Reduktionsplastiken bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis richtet (vgl. Urteil des EVG vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b mit weiteren Hinweisen). Hierbei sind jedoch die weiteren in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung zu beachten. Danach besteht eine Vergütungspflicht für die Kosten einer operativen Brustreduktion, wenn die Hypertrophie oder Dysplasie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern vielmehr, ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive, genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie oder Mammahyperplasie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind. Die blosse Möglichkeit, dass ein bestimmtes Beschwerdebild vorliegt, ist sodann nicht ausreichend, ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn ist aber auch nicht erforderlich (vgl. dazu RKUV 2000 KV Nr. 138 S. 359 E. 3a mit Hinweisen; Urteile des EVG vom 24. März 2005, K 123/04, E. 2.2.1 und vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b; vgl. zudem auch BGE 130 V 299 E. 4 und 5). 4.2 Ebenfalls bereits unter altem Recht hat sich die Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde, wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und wenn keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a-c mit Hinweisen). Schliesslich ist für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Bedeutung, ob konservative Massnahmen eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Dabei ist unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit einer Leistung nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beschwerden entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung, mithin Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen und psychischen Funktionalität, objektiv erreichbar ist. Ist die Wirksamkeit einer alternativen Behandlungsmöglichkeit zu bejahen, stellt sich schliesslich die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist, was je nachdem dazu führen kann, dass die Kostenübernahmepflicht für eine grundsätzlich wirksame Reduktionsplastik entfällt (vgl. BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.1.1). 5.1 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch das
Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Um die sich im Zusammenhang mit der Vergütung der Kosten einer Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung stellenden Fragen beantworten zu können, ist die Krankenversicherung beispielsweise auf Unterlagen angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Dabei ist es deren Aufgabe, aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen Möglichkeiten zu bezeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2). 5.2 Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Beweise im Sozialversicherungsprozess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Die Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. GEBHARD EUGSTER, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, Krankenversicherung, N 262 ff.). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 6. Zur Beurteilung des vorliegenden Falls liegen verschiedene medizinische Unterlagen vor, die vom Gericht gesamthaft gewürdigt wurden. Im Folgenden sollen indessen lediglich diejenigen Gutachten und Berichte wiedergegeben werden, welche sich für den Entscheid als zentral erweisen. 6.1 Mit Kostengutsprachegesuch vom 25. Februar 2019 diagnostizierte der behandelnde Arzt Prof. B.____ eine chronische Wirbelsäulenüberlastung mit chronisch persistierendem Schmerzsyndrom, Schnürringen im Bereich der Schulter sowie chronisch persistierender Mastodynie bei bestehender Makromastie. Die Beschwerden würden sich überwiegend im Bereich der Halswirbelsäule und des Schultergürtels mit chronischen Verspannungen sowie Spannungskopfschmerz zeigen. Die Patientin sei unter anderem bei der Ausübung von Sport massiv eingeschränkt durch die Grösse der Brust und habe Probleme bei der Findung passender Konfektionsgrössen. Klinisch finde sich eine 155 cm grosse und 51 kg schwere Frau mit einer BH-Grösse von 70 E; die Mammae seien symmetrisch und sehr gross. Die von der Patientin angegebenen
Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Beschwerden würden sehr gut mit der grossen Brust korrelieren und es sei mit Sicherheit von einer Kausalität auszugehen. Aufgrund der funktionell relevanten Beschwerden bestehe die medizinische Indikation zur Mammareduktionsplastik. 6.2 Nachdem der Krankenversicherer mehrere Kurzberichte bei seinem Vertrauensarzt eingeholt hatte, ordnete er im Sinne einer Zweitmeinung eine Begutachtung der Versicherten an. Mit Gutachten vom 25. August 2019 führte Dr. med. C.____, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, aus, dass sich die Explorandin in einem sehr guten Allgemein- und Ernährungszustand befinde. Als Kind sei sie ausserordentlich sportlich gewesen. Nach der jetzigen Problematik befragt, würden als erstes die grossen Brüste seit dem Teenageralter genannt, welche zu Bemerkungen bei Begegnungen geführt hätten. Seit zwei Jahren sei es zu verstärkten Beschwerden, vor allem im Nacken- und Schulterbereich, seit einem Jahr auch zu Ausstrahlungen in beide Arme und Hände mit Hypästhesien und Parästhesien gekommen. Bei starken interscapulären Schmerzen komme es circa dreimal wöchentlich zur Ausstrahlung nach cranial, frontal bis zu den Augen. Die Explorandin habe von der Kindheit an bis 38-jährig unter Kopfschmerzen vom Migränetyp gelitten. Die Explorandin klage ferner über Schwarzwerden vor den Augen bei Blutentnahmen oder beim Hochhalten der Arme. In der klinischen Untersuchung falle eine abgeflachte Kyphose der Brustwirbelsäule auf sowie eine eingeschränkte Rotation, Inklination und Lateralneigung des Kopfes nach links. Neurologisch fänden sich keine Ausfälle, welche die Missempfindungen der oberen Extremitäten erklären könnten. In den radiologischen Befunden würden sich indessen Fehlformen der Hals- und Brustwirbelsäule zeigen beginnend mit linkskonvexer Torsion distal am Halswirbelkörper (HWK) 4 mit Übergang zu einer s-förmigen Skoliose der Brustwirbelsäule distal am Brustwirbelkörper (BWK) 2 mit Intensivierung der Torsion. Die Lordose der Halswirbelsäule sei unterhalb des HWK C 2 praktisch aufgehoben. Der untere Teil der Brustwirbelsäule sei leicht lordosiert. Es fänden sich damit genügend Hinweise, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit den geklagten Beschwerden der Patientin stünden. Mit grosser Wahrscheinlichkeit stünden die vor allem ptotischen, leicht asymmetrischen, nicht schweren Mammae nicht in einem ursächlichen Zusammenhang mit den geklagten Beschwerden. Zur Abklärung der Missempfindungen der oberen Extremitäten werde eine neurologische Untersuchung vorgeschlagen, um ein Kompressionssyndrom auszuschliessen. Ebenfalls untersucht werden müsse die Möglichkeit eines Entrapments der Nervenwurzeln C 5 bis C 7 oder des Plexus brachialis. Radiologisch hätten sich keine Halsrippen finden lassen. Ferner sei eine cerebrale Minderdurchblutung beim Hochheben der Arme und/oder beim Herunterschauen abzuklären. 6.3 Mit Schreiben vom 9. September 2019 nahm der behandelnde Arzt Dr. med. E.____, FMH Allgemeine Innere Medizin, zur Zweitmeinung von Dr. C.____ Stellung und wies auf diverse Unkorrektheiten im Gutachten hin. So sei in der Anamnese fälschlicherweise festgehalten worden, dass die Patientin aufgrund einer 2007 eingetretenen Diskushernie arbeitsunfähig gewesen sei. Auch das Gewicht der Patientin sei unrichtig festgehalten worden. Die Patientin bestreite ausserdem ganz energisch, dass Bemerkungen über die Grösse ihrer Mammae zum Entschluss für eine Reduktionsplastik geführt hätten. Vielmehr sei dieser ausschliesslich auf die in den letzten Jahren zunehmenden Nackenschmerzen zurückzuführen. Die erwähnten Kopfschmerzen seien im Gegensatz zum Gutachten vor allem cervicogen und nicht vom Migränetyp. Das von der Patientin berichtete Schwarzwerden vor den Augen habe wahrscheinlich mit der Cervicalgie
Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht nichts zu tun, sondern sei orthostatisch bedingt bei arterieller Hypertonie. Klinisch liege kein Verdacht auf ein Subclavian-Steal-Syndrom oder Ähnliches vor, ebenso bestehe momentan keine radikuläre Problematik oder ein Entrapmentsyndrom. Für die vorgeschlagenen Abklärungen fehle es an klinischen oder anamnestischen Grundlagen. 6.4 Am 14. Oktober 2019 äusserte sich auch Prof. B.____ kritisch zur Zweitmeinung vom 25. August 2019. Das Gutachten sei einerseits bezüglich der Fachrichtung zu hinterfragen, andererseits fehle es an einer konklusiven literaturgestützten Begründung für die Schlussfolgerungen. 6.5 Die behandelnde Ärztin Dr. med. F.____, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, diagnostizierte mit Sprechstundenbericht vom 19. März 2020 (1) eine chronische Cervicothoracalgie bei skoliotischer Fehlhaltung (s-förmige Skoliose konvex thoracal rechtsseitig, konvex thoracolumbal linksseitig mit grossbogiger leichter skoliotischer Fehlhaltung der LWS), diskret abgeflachter BWS-Kyphose, leicht verstärkter LWS-Lordose, Hypermobilität im Bereich der unteren Wirbelsäulenabschnitte, eher eingeschränkter Beweglichkeit in den thoracalen Abschnitten, mit intakter Sensomotorik, bei Mammahypertrophie beidseits mit konsekutiv ventralem Schub und Überlastung der Übergänge cervicothoracal (deutlich symptomatisch), thoracolumbal und lumbosacral mit multiplen Triggerpunkten; (2) eine chronische Cervicalgie bei Streckhaltung der HWS, bekannten deutlichen Osteochondrosen und Unkovertebralarthrose in den Segmenten HWK 5/6 und HWK 6/7 mit konsekutiv Bewegungseinschränkung für Rotation und Lateralflexion nach links betont, möglicher Reizsymptomatik der Wurzel C 5 und C 6 linksseitig, konsekutiv bei zusätzlicher ventraler Schubwirkung durch die Mammahypertrophie beidseits muskuläre Dysbalance cervicothoracal und cervico-occipital mit in der Folge Spannungskopfschmerz; (3) Mammahypertrophie beidseits sowie (4) Status nach entzündlichen Veränderungen Sternoclaviculargelenk linksseitig mit anhaltenden Beschwerden, vor allem bei Überkopfarbeiten und Heben von schweren Lasten. Durch die skoliotische Fehlhaltung der Patientin komme es zu einer Überlastung, vor allem auf der Höhe Th 8/9 mit dort Dysfunktion und aktiven Triggerpunkten im Bereich der umgebenden Muskulatur. Hinzu komme die Steilstellung der HWS und dort auch deutlichen Osteochondrosen und Unkovertebralarthrose. Ungünstig auf diese vorhandene Fehlstatik wirke sich die deutliche Mammahypertrophie beidseits aus mit deutlichem ventralen Schub und konsekutiver muskulärer Überlastung des cervicothoracalen Übergangs und der thoracalen Muskulatur. Die Patientin könne von einer Mammareduktionsplastik sicherlich profitieren im Hinblick auf einen Schutz bzw. eine Entlastung der strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule sowie der dadurch verbesserten Möglichkeit, gezielt trainieren zu können im Hinblick auf eine Verbesserung der muskulären Stabilisation in der Übergängen cervicothoracal, thoracolumbal und lumbosacral mit im Verlauf dann nachhaltiger Wirkung einerseits der Physiotherapie, andererseits des Eigentrainings. 6.6 Mit Bericht vom 23. März 2020 führte Dr. F.____ im Nachgang eines am 17. März 2020 durchgeführten MRI der HWS und Schulter linksseitig aus, dass mit der bildgebenden Untersuchung zumindest aktuell primär ein Schulterproblem struktureller Natur habe ausgeschlossen werden können. Durch die muskuläre Dysbalance und die Überlastung des cervicothoracalen Übergangs bei Mammahypertrophie beidseits und protrahiertem Schultergürtel beidseits komme
Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht es regelmässig zu ausstrahlenden Schmerzen in den Schultergürtel. Zusätzlich begünstigend auf die Schmerzsymptomatik würden sich die degenerativen Veränderungen von HWK 4 bis 7 mit Einengung für die Wurzel C 5 linksseitig und foraminalen Engen für die Wurzeln C 6 linksbetont und C 7 beidseits auswirken. Die Patientin sei sportlich sehr aktiv und versuche selbstständig im Heimprogramm detonisierende Massnahmen auch für den Nacken- und Schultergürtelbereich durchzuführen, was jedoch nicht zu einem andauernden Effekt führe. In der Zusammenschau sämtlicher klinischen Untersuchungsbefunde mit deutlicher Haltungsinsuffizienz bei ausgeprägter Mammahypertrophie beidseits und konsekutiver cervicothoracaler Überlastung sowie der Bildgebung empfehle Dr. F.____ eine Mammareduktionsplastik. Danach könne erwartet werden, dass die Patientin wieder vermehrt ein gezieltes Kraftaufbautraining für die Nacken- und Schultergürtelmuskulatur durchführen könne. Zusätzlich könne die Reduktionsplastik, einerseits durch die Gewichtsreduktion und dadurch Verminderung des ventralen Schubs, andererseits durch die Möglichkeit, vermehrt ein Kraftaufbautraining durchführen zu können, die bereits degenerativ veränderte Halswirbelsäule schützen. 6.7 Im Rahmen des Einspracheverfahrens ordnete der Krankenversicherer eine rheumatologische Begutachtung bei Dr. D.____ an. Mit Gutachten vom 1. Mai 2020 stellte Dr. D.____ als Hauptdiagnosen ein chronisches multifaktorielles cervicales, linksseitig cervicospondylogenes und thoracales Schmerzsyndrom mit erheblicher myofaszialer Komponente bei deutlichen degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule, insbesondere Osteochondrosen C 5/6, C 6/7, intermittierend möglicher Reizung links, unter möglicher Mitbeteiligung der Mammahypertrophie sowie unter möglicher Mitbeteiligung einer s-förmigen Skoliose; eine Mammahypertrophie beidseits und ein Status nach Arthritis am Sternoclaviculargelenk links mit aktuell leichtem ossären Plus, nicht aktiviert, fest. Die Explorandin leide seit der Jugend, verstärkt jedoch seit circa drei Jahren an Schmerzen an der Brustwirbelsäule und unter dem Brustbein sowie seitlich der Wirbelsäule, im Nacken mit Ausstrahlung in die linke Schulter, den linken Arm sowie in die linke Hand. Bei starken Beschwerden liefen die Schmerzen auch über den Kopf und helmartig um die Stirn. Sie gehe seit Anfang 2019 in die Physiotherapie und aktuell auch in die Osteopathie, eine Schmerzlinderung würde indes bloss einen halben bis einen Tag anhalten. Täglich absolviere sie ein Fitnessprogramm. Bis Mitte letztes Jahr habe sie diverse Schmerzmittel sowie Muskelentspannungsmittel eingenommen, aufgrund der Wassereinlagerungen habe sich das Brustgewicht jedoch erhöht. Die Ästhetik spiele bei ihrem Wunsch, eine Mammareduktionsplastik vornehmen zu lassen, eigentlich keine Rolle. In seiner Beurteilung hielt Dr. D.____ fest, dass es differenzialdiagnostisch – wie fast immer – kaum gelinge, Rücken- oder Nackenschmerzen monokausal zu erklären. Vorliegend würden Beschwerdelokalisation, Schmerzausstrahlung und Schmerzmodulation gut zu einer vertebralen Problematik im Kontext der degenerativen Veränderungen passen. Erschwerend komme eine klinisch eher fixiert anmutende Skoliose hinzu; die Bedeutung dieser Fehlstatik sei jedoch schwierig abzuschätzen, da solche Befunde Beschwerden verursachen können, aber keineswegs müssen. Zusätzlich müsse aufgrund der Beschwerden am Sternoclaviculargelenk die mögliche Diagnose einer Spondylarthropathie erwogen werden. Ausserdem liege eine gewisse Überbeweglichkeit insbesondere am Rücken vor. Die Klassifikationskriterien einer Hypermobilität seien nicht erfüllt. Die relativ isolierte Überbeweglichkeit am Rücken führe dazu, dass im Altersvergleich die
Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Mobilität auch an der Halswirbelsäule gut sei und deshalb die ausgeprägten Abnutzungsverhältnisse unterschätzt würden. Eine Hypermobilität könne, müsse aber nicht, Beschwerden verursachen. Die früher beschriebenen Arthralgien seien unter einer glutenfreien Diät besser geworden und dürften keine Rolle mehr spielen. Entsprechend dem Vorbericht von Prof. B.____ liege eine Makromastie vor. Aus rheumatologischer Sicht beurteilte Dr. D.____ die Wahrscheinlichkeit einer Mitbeteiligung der Brustgrösse am Beschwerdebild als deutlich. Dies begründe sich durch die sichtbaren Schnürfurchen, das Verhältnis der Brustgrösse zum Gewicht, seiner persönlichen Einschätzung der Statik und im Speziellen auch durch die nachvollziehbare Beschwerdeschilderung der Versicherten, die keine Zeichen einer Überzeichnung oder eines sekundären Gewinns bezüglich der Fragen der Ästhetik zeige. Die Explorandin habe sehr kooperativ die konservativen Therapiemöglichkeiten durchgeführt. Psychische oder psychosoziale Belastungsfaktoren würden keine vorliegen. Zusammengefasst müssten die geschilderten Beschwerden somit multifaktoriell beurteilt werden. Im Vordergrund stünden die altersbezogen ausgeprägten degenerativen Veränderungen. Die Skoliose möge ebenfalls mitverursachend sein. Die Makromastie dürfe ebenfalls erheblich mitbeteiligt sein. Bezugnehmend auf die in der Schweiz allgemein anerkannten Vorgaben der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte würden folgende Kriterien für eine Reduktionsplastik sprechen: (1) Nacken-, Schultergürtel- und Rückenschmerzen trotz kooperativer und ausgedehnter Physiotherapie, Ausschöpfung der Analgetikaeinnahme, (2) disproportionale Brustgrösse im Vergleich zum Habitus, (3) BMI von 20.8 kg/m2, (4) keine psychischen Beschwerden, (5) Schnürfurchen. Gegen eine Reduktionsplastik spreche das spezifische Rückenleiden. Die degenerativen Veränderungen im Segment C 5/6 und C 6/7 seien mit erheblicher Wahrscheinlichkeit am Beschwerdebild mitbeteiligt. In Bezug auf den Kausalzusammenhang wiederholt Dr. D.____, dass die Beschwerden eindeutig multifaktoriell erklärt werden müssten. Mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit führe eine Mammareduktionsplastik zu einer Besserung der Beschwerden. Er vermöge jedoch nicht, die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich in einen Zusammenhang mit der Brustgrösse zu bringen. 6.8 In den Akten finden sich ausserdem verschiedene Schreiben der behandelnden Physiotherapeutin und Osteopathin, worin über die konservativen Therapien der Beschwerdeführerin berichtet wird. 7.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte mit Einspracheentscheid vom 7. September 2020 eine Kostenübernahme der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenversicherung ab. Gestützt auf die Gutachten von Dr. C.____ vom 25. August 2019 und von Dr. D.____ vom 1. Mai 2020 sowie auf den Bericht von Dr. F.____ vom 19. März 2020 stellte sie sich auf den Standpunkt, dass die Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang mit der Brustgrösse zu sehen seien, da Degenerationen an der Halswirbelsäule, eine Spondylarthropathie und eine Skoliose für die Beschwerden mitursächlich seien. 7.2 Im vorliegenden Fall steht unbestritten fest, dass die Beschwerdeführerin die konservativen Massnahmen zur Beschwerdebehebung ausgeschöpft hat und das Kriterium des fehlenden Übergewichtes erfüllt. Zu Recht unbestritten ist unter den Parteien ausserdem, dass das Kriterium
Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht «Mindestgewicht des entnommenen Gewebes» trotz Unterschreiten des Richtwertes von 500g pro Brust aufgrund der geringen Körpergrösse und des schlanken Habitus der Beschwerdeführerin als erfüllt angesehen werden soll. Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie ein genügender Kausalzusammenhang besteht, mit anderen Worten, ob die Beschwerden auf die Mammahypertrophie zurückgeführt werden können oder könnten (E. 4.2 hiervor). Dabei handelt es sich um eine Tatfrage, zu deren Beantwortung medizinische Einschätzungen hinzuzuziehen sind (vgl. E. 5.1 hiervor). 7.3 Vom behandelnden Arzt Prof. B.____ wird der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden eindeutig, jedoch ohne nähere Begründung bejaht. Demgegenüber stellt sich die zunächst von der Beschwerdegegnerin hinzugezogene Dr. C.____ auf den Standpunkt, dass die vor allem ptotischen, leicht asymmetrischen und nicht schweren Mammae in keinem ursächlichen Zusammenhang mit den Beschwerden stünden. Das Gutachten von Dr. C.____ vermag indes in verschiedener Weise nicht zu überzeugen, zumal sich darin diverse unrichtige Angaben und teilweise Widersprüche finden. Wie der behandelnde Hausarzt Dr. E.____ zutreffend festhält, finden sich in den Akten keinerlei Hinweise für die von der Gutachterin postulierten Verdachtsdiagnosen eines Subclavian- Steal-Syndroms, einer radikulären Problematik oder eines Entrapmentsyndroms. Der behandelnde Arzt machte ferner zu Recht auf diverse Unrichtigkeiten in der Anamnese aufmerksam. Die Gutachterin setzt sich in keiner Weise mit den übrigen bei den Akten liegenden Berichten und anderslautenden Einschätzungen auseinander. Dementsprechend wirkt auch die Betonung der von der Beschwerdeführerin erlebten negativen Bemerkungen über ihre Brustgrösse verzerrend. Solche Aussagen finden sich in keinem anderen Bericht. Die letztlich ungenügend begründeten Schlussfolgerungen in der Zweitmeinung vermögen nicht zu überzeugen. Aus diesen Gründen ist das Gutachten von Dr. C.____ vom 25. August 2015 als nicht beweistauglich anzusehen und es ist nicht darauf abzustellen. 7.4 Demgegenüber erfüllt das rheumatologische Gutachten von Dr. D.____ grundsätzlich die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an die Beweistauglichkeit: Es ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt eingehend die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden, setzt sich mit den abweichenden Einschätzungen der weiteren involvierten Fachleute auseinander und leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein (vgl. E. 5.2 hiervor). Dr. D.____ beschreibt überzeugend ein multifaktorielles Beschwerdebild und gewichtet die verschiedenen Einflüsse auf die Symptomatik der Beschwerdeführerin. Diesbezüglich vermag das Gutachten von Dr. D.____ vollends zu überzeugen. In Bezug auf die Schlussfolgerung Dr. D.____, namentlich der Verneinung eines Kausalzusammenhangs der Mammahypertrophie mit den beklagten Beschwerden, widerspricht Dr. D.____ indessen seiner eigenen Einschätzung. So hält er in seiner Beurteilung mehrfach fest, dass die Makromastie an der Symptomatik der Beschwerdeführerin erheblich mitbeteiligt sei. Damit begründet er eine Teilkausalität der Mammahypertrophie. Entgegen der Schlussfolgerung von Dr. D.____ muss die Mammahypertrophie nicht alleinige Ursache der Beschwerden sein. Rechtsprechungsgemäss genügt eine Teilkausalität, um den notwendigen Zusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den krankheitswertigen Beschwerden zu bejahen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 9. Mai 2003,
Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht K 69/0, E. 4.3; Urteil des Kantonsgerichts vom 17. September 2015, 730 15 217, E. 7.3). Durch die Reduktionsplastik würde eine der Ursachen für die multifaktoriell bedingten Rücken-, Nackenund Brustschmerzen der Beschwerdeführerin behoben. Dies wird im Übrigen auch von Dr. F.____ bestätigt, die in diesem Zusammenhang von einem Schutz und einer Entlastung des Rückens und des Nackens spricht. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung wird bei der Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlung denn auch nicht verlangt, dass diese immer zur vollständigen Beschwerdefreiheit führt (vgl. BGE 143 V 95 E. 3.1). Anzumerken ist, dass die Beschwerdeführerin die vorliegend strittige Mammareduktionsplastik bereits vornehmen liess und gemäss eigenen Angaben nunmehr beschwerdefrei ist. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführt, kann daraus zwar nicht ohne Weiteres auf die Wirksamkeit oder Zweckmässigkeit einer Behandlung geschlossen werden. Es ist grundsätzlich richtig, dass aus der postoperativ festgestellten Schmerzfreiheit nicht ohne weiteres auf die Ursache(n) der Beschwerden geschlossen werden kann. Dennoch kann die erreichte Beschwerdefreiheit als Indiz für die Kausalität herangezogen werden, sofern ihr nicht ausschlaggebende Bedeutung beigemessen wird (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 7.5 Nach dem Ausgeführten steht fest, dass die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich in einem (Teil-)Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie stehen bzw. standen. Da die übrigen rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung ebenfalls erfüllt sind und keine triftigen Hinweise dafür bestehen, dass ästhetische Motive für den Eingriff eine massgebende Rolle spielten, ist die Beschwerdegegnerin in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids zu verpflichten, die Kosten für die Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen. 8. Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Eine Parteientschädigung wird der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin nicht zugesprochen.
Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird erkannt :
://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. September 2020 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten für die beidseitige Mammareduktionsplastik zu übernehmen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. http://www.bl.ch/kantonsgericht