Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht
vom 10. Juli 2014 (720 14 36 / 15) ____________________________________________________________________
Invalidenversicherung
Hilfsmittel; Ersatz einer Augenprothese aus Kunststoff
Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberin Tina Gerber
Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Nicolai Fullin, Advokat, indemnis Rechtsanwälte, Spalenberg 20, Postfach 1460, 4001 Basel
gegen
IV-Stelle Basel-Landschaft, Hauptstrasse 109, 4102 Binningen, Beschwerdegegnerin
Betreff Hilfsmittel (756.8527.4594.71)
A. Bei der 1957 geborenen A.____ wurde als Kind eine Enukleation des rechten Augapfels durchgeführt. Mit Verfügungen vom 31. März 2003 und vom 21. Februar 2008 erteilte die IV-Stelle Basel-Landschaft (IV-Stelle) jeweils Kostengutsprache für eine Augenprothese aus Kunststoff, hergestellt vom Okularisten B.____ in C.____. Am 20. Juli 2012 beantragte A.____ bei der IV-Stelle Basel-Landschaft (IV-Stelle) die Kostengutsprache für den Ersatz der Augenprothese. Mit Verfügung vom 23. Dezember 2013 erteilte die IV-Stelle teilweise Kostengutsprache für eine neue Kunststoffaugenprothese. Der in der Offerte der Firma B.____ genannte Preis von Fr. 9‘000.– sei nicht nachvollziehbar begründet worden. Aus Kulanz werde für die beantragte Neuversorgung ein Betrag von Fr. 5‘000.– zugesprochen.
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B. Hiergegen erhob A.____, vertreten durch Advokat Nicolai Fullin, mit Eingabe vom 3. Februar 2014 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte, es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 23. Dezember 2013 aufzuheben und es sei diese zu verpflichten, für die Kosten einer Augenprothese in der Höhe von Fr. 9‘000.– aufzukommen; unter o/e-Kostenfolge. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass unbestritten sei, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Augenprothese habe und aufgrund der Anatomie der Augenhöhle kein Glasauge eingesetzt werden könne. Der Okularist B.____ sei der einzige Anbieter in der Schweiz, der in der Lage sei, eine den speziellen anatomischen Verhältnissen der Beschwerdeführerin angepasste Prothese zu erstellen. Diese besonderen Umstände würden die höheren Kosten der Augenprothese rechtfertigen. C. In ihrer Vernehmlassung vom 18. März 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Der vertraglich festgesetzte Tarif für Kunststoffaugenprothesen gelte auch für Anbieter, die nicht einem bestehenden Vertrag beigetreten sind, als Höchstansatz. Die vollen Kosten für eine teurere Augenprothese seien nur zu übernehmen, sofern eine medizinische Notwendigkeit ausgewiesen sei. Die von der Firma B.____ ausgewiesenen Investitionskosten seien nicht transparent und würden die Mehrkosten, die über dem tariflichen Höchstansatz liegen, weder belegen noch nachvollziehbar begründen. Die medizinische Notwendigkeit einer teureren Kunststoffprothese sei nicht substantiiert worden. Unbestritten sei lediglich, dass die früheren Glasprothesen Schmerzen ausgelöst hatten. Da ausserdem kein erhöhter Eingliederungsbedarf bestehe, sei ein Abweichen vom Tarifvertrag vorliegend nicht gerechtfertigt. Da der Beschwerdeführerin jedoch bereits früher ein Betrag von Fr. 5‘000.– für eine Prothese zugesprochen worden sei, sei die IV-Stelle bereit gewesen, erneut einen übertariflichen Betrag zu gewähren. Dem Gericht stünde es im Sinne der rechtsgleichen Gesetzesanwendung jedoch selbstverständlich frei, den zugesprochenen Betrag im Sinne einer reformatio in peius auf den tariflichen Höchstbetrag zu reduzieren.
Die Präsidentin zieht i n Erwägung : 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind vorliegend erfüllt, sodass auf die Beschwerde einzutreten ist. Anzumerken bleibt, dass der Streitwert unter Fr. 10'000.– liegt, weshalb die Sache präsidial zu entscheiden ist (vgl. § 55 Abs. 1 des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung [VPO] vom 16. Dezember 1993). 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für eine massangefertigte Augenprothese aus Kunststoff in vollem Umfang von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. 3.1 Gemäss Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959 (IVG) hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit im Aufgabenbereich, zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die
Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Schulung, die Aus- und Weiterbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Nach Abs. 2 der genannten Gesetzesbestimmung hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf Hilfsmittel, die sie infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge benötigt. 3.2 Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste hat der Bundesrat in Art. 14 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen, welches die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung vom 29. November 1976 (HVI) samt anhangsweise beigefügter Hilfsmittelliste erlassen hat. Laut Art. 2 HVI besteht im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1); Anspruch auf die in dieser Liste mit (*) bezeichneten Hilfsmittel besteht nur, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung, die funktionelle Angewöhnung oder für die in der zutreffenden Ziffer des Anhangs ausdrücklich genannte Tätigkeit notwendig sind (Abs. 2). 3.3 Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 HVI (in der bis 31. Dezember 2012 geltenden Fassung) halten fest, dass sich der Anspruch bloss auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung erstreckt. Durch eine andere Ausführung bedingte zusätzliche Kosten hat die versicherte Person selbst zu tragen. Gemäss der ab dem 1. Januar 2013 geltenden Fassung von Art. 2 Abs. 4 HVI muss das Hilfsmittel ausserdem wirtschaftlich sein. Die Wirtschaftlichkeit wird auf Verwaltungsebene dahingehend konkretisiert, dass "nur Hilfsmittel mit optimalem Preis- Leistungsverhältnis in Betracht" fallen (vgl. Rz. 1004 des Kreisschreibens Bundesamt für Sozialversicherungen [BSV] über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die IV, [KHMI] gültig ab 1. Januar 2013). Schon vor dem 1. Januar 2013 hielt die bundesgerichtliche Rechtsprechung jedoch fest, dass die versicherte Person nicht auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren Anspruch hat, sondern in der Regel nur auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen (BGE 130 V 172 E. 4.3.3 mit weiteren Hinweisen). Der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme muss zudem in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 121 V 260 E. 2c, 115 V 198 E. 4e/cc, je mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute: Bundesgericht, Sozialrechtliche Abteilungen] vom 28. April 2003, I 551/02, E. 2.2; vgl. auch: Urteil des Bundesgerichts vom 17. Juni 2010, 8C_961/2009, E. 8.4.2). 3.4 Die Invalidenversicherung kann – handelnd durch das BSV – mit Leistungserbringern wie den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge schliessen, um die Höchstbeträge für die Vergütung der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Kosten festzulegen (Tarifverträge; Art. 24 Abs. 2 IVV i.V.m. Art. 27 Abs. 1 IVG). Dabei gelten die vertraglich festgesetzten Tarife auch für Personen und Stellen, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, als Höchstansätze (Art. 24 Abs. 3 IVV i.V.m. Art. 27 Abs. 3 IVG; vgl. zum Ganzen: SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, Bern 2011,
Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Rz. 409 ff.). Im Sinne einer Vermutung ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung davon auszugehen, dass in der Regel eine den tarifvertraglichen Ansätzen entsprechende Leistungszuerkennung den invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnissen im Einzelfall Rechnung trägt und zu einer einfachen, zweckmässigen und ausreichenden Hilfsmittelversorgung im Sinne des Eingliederungserfolgs führt (BGE 130 V 174 E. 4.3.4; Urteil des Bundesgerichts vom 27. Mai 2010, 8C_588/2009, E. 2.2; BUCHER, a.a.O., Rz. 417). 3.5 Die in einem Tarifvertrag vorgesehenen Höchstbeträge, die als Preislimiten dem Kriterium der Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hilfsmittelversorgung Rechnung tragen sollen, dürfen indessen nicht dazu führen, dass der versicherten Person ein Hilfsmittel vorenthalten wird, das sich aufgrund ihres besonderen invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnisses als notwendig erweist. Massgebend bleibt stets der gesetzliche Anspruch auf Hilfsmittel und damit das spezifische Eingliederungsbedürfnis der einzelnen versicherten Person, das mit der Hilfsmittelversorgung befriedigt werden soll (BGE 130 V 173 f. E. 4.3.3; Urteil des Bundesgerichts vom 24. Januar 2007, I 448/05, E. 7.3.3). Die gerichtliche Prüfung, ob die tariflich vergüteten Höchstpreise dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis im konkreten Einzelfall Rechnung tragen, bleibt somit stets vorbehalten. Jedoch trägt die versicherte Person die Beweislast für die von ihr behauptete Ausnahmesituation. Sie muss substantiiert begründen, weshalb die tarifliche Hilfsmittelversorgung in ihrem konkreten Fall dem Eingliederungsziel nicht zu genügen vermag. Der Beweis ist erbracht, wenn auf Grund der Aktenlage, insbesondere einer schlüssigen spezialärztlichen Beurteilung, dargetan ist, dass die Abgabe des Hilfsmittels gemäss Tarif der versicherten Person dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis nicht hinreichend Rechnung trägt. Ein solches gesteigertes Eingliederungsbedürfnis, das ausnahmsweise einer über die tariflich vorgesehenen Preislimiten hinausgehenden Versorgung bedarf, kann sich sowohl aus der speziellen gesundheitlichen Situation wie auch mit Blick auf den Tätigkeitsbereich der versicherten Person ergeben (vgl. BGE 130 V 174 f. E. 4.3.4; BUCHER, a.a.O., Rz. 417). 3.6 Gemäss Ziffer 5.01 des Anhangs der HVI vergütet die Invalidenversicherung Augenprothesen gemäss der Vereinbarung zwischen dem BSV und den Lieferantinnen und Lieferanten von Augenprothesen entsprechend Art. 2 Abs. 1 HVI. Der vertraglich festgesetzte Tarif gilt als Höchstansatz im Sinne von Art. 21quater Abs. 1 lit. c und Art. 27 Abs. 3 IVG.§ Vergütet werden demnach Fr. 648.– für Glas- und Fr. 2‘008.– für Kunststoffaugenprothesen (Kreisschreiben des BSV über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (KHMI), gültig ab dem 1. Januar 2013, in der bis 31. Dezember 2012 geltenden Fassung: Fr. 645.– respektive Fr. 2‘000.–). Die Leistungen können für Augenprothesen aus Glas alle zwei Jahre, für Augenprothesen aus Kunststoff höchstens alle sechs Jahre beansprucht werden. Eine vorzeitige Leistungsbeanspruchung muss ärztlich begründet sein. In der bis 31. Dezember 2012 geltenden Fassung sah Ziffer 5.01.1 der KHMI im Sinne einer einfachen und zweckmässigen Versorgung vor, dass grundsätzlich Augenprothesen aus Glas abgegeben werden. Augenprothesen aus Kunststoff dürfen im Einzelfall aufgrund medizinischer Verordnung zugesprochen werden (Ziffer 5.01.1 KHMI, gültig ab 1. Januar 2008, Stand: 1. Juli 2011). 4.1 Die Beschwerdeführerin leidet an einem Post-Enukleation Socket Syndrom rechts und trägt seit dem Jahr 2002 nach einem speziellen Verfahren hergestellte Kunststoffprothesen des
Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Okularisten B.____. Die Beschwerdegegnerin übernahm mit Verfügung vom 31. März 2003 per 1. August 2002 erstmals die Kosten für eine solche Prothese im Wert von Fr. 3‘500.–. Mit Verfügung vom 21. Februar 2008 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine neue Augenprothese aus Kunststoff des Okularisten B.____ im Wert von Fr. 5‘000.–. Unbestrittenermassen hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf ein Hilfsmittel in Form einer Augenprothese. Ebenfalls unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen Anspruch auf eine Augenprothese aus Kunststoff hat. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die Kosten für eine massgefertigte Augenprothese des Okularisten B.____ zum übertariflichen Betrag von Fr. 9‘000.– in voller Höhe zu übernehmen. Dabei ist zunächst zu beurteilen, ob die Beschwerdeführerin aufgrund der speziellen gesundheitlichen Situation oder im Hinblick auf ihren Tätigkeitsbereich ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis hat (vgl. Erwägung 3.5 hiervor). 4.2 In den Akten der Beschwerdegegnerin zum vorliegenden Verfahren finden sich bezüglich der medizinischen Notwendigkeit einer massgefertigten Augenprothese aus Kunststoff unterschiedliche Einschätzungen. Der behandelnde Arzt Prof. med. D.____, FMH Ophthalmologie, führte mit Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 28. Februar 2012 aus, dass – abgesehen von verschiedenen chirurgischen Eingriffen – aus medizinischen Gründen nur eine Kunststoffprothese in Frage komme. In seinem Schreiben vom 7. November 2012 verwies er auf die eher komplexe Situation mit vielen Aspekten. Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens wurde von der Beschwerdeführerin ferner ein Arztzeugnis vom 18. Juni 2013 eingereicht. Darin gab Prof. D.___ an, dass die vom Okularisten B.____ angewandte Technik eine optimale anatomische Anpassung der Prothese ermögliche, was insbesondere bei den schwierigen Unregelmässigkeiten der postnukleierten Orbitahöhle von Bedeutung sei. Die Orbitahöhle habe sich ausserdem in letzter Zeit erneut verändert. Mit Schreiben vom 4. März 2013 führte der Okularist B.____ aus, dass der Fall der Beschwerdeführerin komplex sei, da die Rekonstruktion unter dem Überaugenwulst sehr gross sei und deshalb mit einer Anpassung ohne Augenhöhlenabdruck keine befriedigenden Ergebnisse erzielt werden könnten. Hingegen erachtete Dr. sc. nat. ETH E.____ von der Schweizerischen Kunstaugen-Institut AG in seinem Schreiben vom 16. September 2013 auch die Abgabe einer Glasprothese als möglich und bejahte, dass sein Institut in der Lage sei, eine Kunststoffprothese zum vertraglichen Tarif anzupassen. 4.3 Alleine aufgrund der im vorliegenden Verfahren eingeholten Akten scheint die medizinische Notwendigkeit einer übertariflichen Versorgung mit einer massgefertigten Kunststoffprothese nicht vollständig erwiesen. In den früheren Verfahren finden sich indessen präzisere Angaben dafür, dass behinderungsbedingt eine massgefertigte Kunststoffprothese notwendig ist. Gemäss Aktennotiz vom 4. Februar 2008 führte Prof. D.____ bei einer persönlichen Besprechung aus, dass die Beschwerdeführerin behinderungsbedingt eine spezielle Kunststoffprothese benötige, die nicht gefüllt sei, sondern an der Rückseite einen individuell angepassten Hohlraum aufweise. In der Verfügung vom 21. Februar 2008 wurde überdies erwähnt, dass bei dieser Besprechung deutlich geworden sei, dass bloss mit einer so angepassten Prothese die natürlichen Bewegungen des Auges nachvollzogen werden könnten, was im Rahmen der Erwerbstätigkeit mit Kundenkontakt notwendig sei. Der erhöhte Eingliederungsbedarf wurde von der Beschwerdegegnerin in der Vergangenheit abgeklärt und anerkannt. Hinweise dafür, dass
Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht sich diese Situation seither verändert habe, sind nicht ersichtlich. Da sich überdies auch in den aktuelleren medizinischen Unterlagen Anhaltspunkte dafür finden, dass bei der Beschwerdeführerin spezielle anatomische Verhältnisse zu berücksichtigen sind, ist die medizinische Notwendigkeit einer massgefertigten Augenprothese respektive ein (leicht) gesteigerter Eingliederungsbedarf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Die medizinische Notwendigkeit wird denn auch in der angefochtenen Verfügung als nachvollziehbar erachtet und bejaht. 5. Sprechen im Einzelfall zwingende Gründe für die Kostenübernahme einer Augenprothese, welche die Höchstansätze gemäss Ziff. 5.01 HVI übersteigt, hat die IV ausserdem das Verhältnis zwischen Kosten und Zusatznutzen zu beurteilen (IV-Rundschreiben des BSV Nr. 268 vom 17. Oktober 2008). Eine solche Prüfung unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit ist angezeigt, hat doch die versicherte Person nicht auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren Anspruch, sondern in der Regel nur auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, wobei die Kosten in einem vernünftigen Verhältnis zum voraussichtlichen Erfolg stehen müssen (vgl. Erwägung 3.3 hiervor). Die Beschwerdegegnerin führt zu Recht aus, dass die Kostenstruktur der Firma B.____ nicht transparent ist. Der Okulist B.____ erläuterte zwar mit Schreiben vom 4. März 2013, dass die Herstellung einer Prothese nach seiner Methode einen Aufwand von mindestens 35-40 Stunden zu einem Ansatz von Fr. 250.– beinhalte. Der geltend gemachte Aufwand ist derweil nicht belegt. Insbesondere jedoch können diese Ausführungen die jährlichen Preiserhöhungen nicht genügend erklären. Die Firma B.____ offerierte der Beschwerdeführerin im Jahr 2002 eine massgefertigte Prothese zum Preis von Fr. 3‘500.–. Im Jahr 2008 kostete der Ersatz dieser Prothese bereits Fr. 5‘000.–. Die im Jahr 2012 für die Beschwerdeführerin hergestellte Prothese hatte demgegenüber einen Preis von Fr. 9‘000.–. Mit Schreiben vom 4. März 2013 kündigte der Okularist B.____ an, dass der Preis einer Prothese ab September 2013 auf Fr. 10‘000.– steigen würde. Gründe für diese Erhöhungen werden nicht angeführt, sondern es wird auf die Einzigartigkeit des Herstellungsverfahrens hingewiesen. Soweit ersichtlich, mussten die Augenprothesen jeweils aufgrund der sich verändernden Augenhöhle der Beschwerdeführerin angepasst respektive ersetzt werden. Das Basisprodukt, namentlich die nach dem speziellen Verfahren hergestellten Kunststoffprothese, blieb jedoch jeweils dasselbe. Damit ist jedoch kein Zusatznutzen der um 80% teureren aktuellen Prothese im Vergleich zur ebenfalls massgefertigten Prothese aus dem Jahr 2008 erwiesen; vielmehr ist davon auszugehen, dass bereits die im Jahr 2008 angefertigte Prothese dem gesteigerten Eingliederungsbedarf gerecht wurde. Mit anderen Worten muss es als erstellt gelten, dass eine dem gesteigerten Eingliederungszweck angemessene, notwendige Hilfsmittelversorgung auch bei einem Preis von Fr. 5‘000.– gewährleistet ist. Die Beschwerdeführerin hat folglich keinen Anspruch auf die Übernahme der vollen Kosten der massgefertigten Augenprothese, sondern lediglich auf einen dem Eingliederungsbedarf entsprechenden Beitrag von Fr. 5‘000.–. Die Beschwerde ist nach dem Ausgeführten abzuweisen. 6. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Verfahrenskosten werden gestützt auf § 20 Abs. 3 VPO in der Regel in angemessenem Ausmass der
Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht unterliegenden Partei auferlegt. Vorliegend ist die Beschwerdeführerin unterliegende Partei, weshalb die Verfahrenskosten, die praxisgemäss auf Fr. 600.– festgesetzt werden, ihr zu auferlegen sind. Die ausserordentlichen Kosten sind entsprechend dem Ausgang des Verfahrens wettzuschlagen.
Demgemäss wird erkannt :
://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 600.– werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 600.– verrechnet. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
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