Bern Verwaltungsgericht 00.00.0000 200 2021 552

200 21 552 SCHG ACT/COC/SEE Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Teilurteil vom 27. Januar 2022 Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann Fachrichter Fürsprecher Kurt und Rechtsanwalt Gafner Gerichtsschreiberin Collatz 1. CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8) Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen (BAG Nr. 32) Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62) Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne 4. Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194) Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald 5. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg (BAG Nr. 246) Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg 6. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290) Bundesplatz 15, 6002 Luzern 7. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312) Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 8. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny 9. Krankenkasse Luzerner Hinterland (BAG Nr. 360) Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU 10. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376) Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern 11. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455) Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 12. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny 13. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881) Birspark 1, 4242 Laufen 14. sodalis gesundheitsgruppe (BAG Nr. 941) Balfrinstrasse 15, 3930 Visp 15. SWICA Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384) Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 16. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

17. AMB Assurance SA (BAG Nr. 1507) Route de Verbier 13, 1934 Le Châble VS 18. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529) Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 19. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny 20. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542) Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully 21. Visana AG (BAG Nr. 1555) Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16 22. sana24 AG (BAG Nr. 1568) Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16 23. Arcosana AG (BAG Nr. 1569) Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern 24. vivacare AG (BAG Nr. 1570) Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16 25. Sanagate AG (BAG Nr. 1577) Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 26. Gemeinsame Einrichtungen KVG Industriestrasse 78, 4600 Olten vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20, Postfach 1561, 4502 Solothurn, Postadresse: Lagerstrasse 107, 8004 Zürich vertreten durch Rechtsanwalt und Notar A.________ Klägerinnen gegen Spital B.________ AG vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. C.________ Beklagte betreffend Klage vom 29. Juli 2021; Teilurteil bezüglich Auskunftserteilung resp. Akteneinsicht

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 3 Sachverhalt: A. Mit Gesuch um Ladung zur Vermittlungsverhandlung vom 30. November 2020 beantragten 26 Krankenversicherer (Gesuchstellerinnen bzw. Klägerinnen), vertreten durch die tarifsuisse ag (tarifsuisse), diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt und Notar A.________, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, die Spital B.________ AG (Gesuchsgegnerin bzw. Beklagte) sei zu verpflichten, der tarifsuisse als Vertreterin der Gesuchstellerinnen Einsicht in die Akten zu den Rechnungen 1 - 55 gemäss Sammelurkunde 9 der Gesuchsbeilagen zu geben. Ferner wurde die Rückforderung von ausgerichteten Honoraren betreffend "CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhle, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" für den Zeitraum 1. Januar 2016 bis 31. August 2020 in nicht abschliessend bestimmter Höhe beantragt. Mit Stellungnahme vom 28. Januar 2021 schloss die Gesuchsgegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. C.________, auf Abweisung der Klage. Anlässlich der Vermittlungsverhandlung vom 6. Mai 2021 kam keine Einigung zu Stande und den Gesuchstellerinnen wurde die Klagebewilligung mit Klagefrist von drei Monaten, laufend ab dem 6. Mai 2021, erteilt. Die Verfahrenskosten von Fr. 1'000.-- wurden ihnen auferlegt (vgl. Entscheid vom 6. Mai 2021, SCHG/2020/888; Akten der Klägerinnen [act. I] 20). B. Am 29. Juli 2021 erhoben die Gesuchstellerinnen, vertreten durch die tarifsuisse, diese weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt und Notar A.________, gegen die Gesuchsgegnerin beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage mit folgenden Rechtsbegehren: 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der tarifsuisse ag, als Vertreterin des jeweiligen Versicherers, sämtliche notwendigen Auskünfte

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 4 über die Dossiers zu den Rechnungen 1 - 55 gemäss Sammelurkunde 9 des Beweismittelverzeichnisses, mindestens jedoch folgende Auskünfte zu den Rechnungen 1 - 55 gemäss Sammelurkunde 9 des Beweismittelverzeichnisses zu erteilen: a. Kopien der radiologischen Befundung pro Rechnung (auf eine Art und Weise, welche die eindeutige Zuordnung der Befundung zur jeweiligen Rechnung ermöglicht); b. Kopien des ärztlichen Auftrages des Zuweisers pro Rechnung (auf eine Art und Weise, welche die eindeutige Zuordnung der Befundung zur jeweiligen Rechnung ermöglicht). 2. Den Klägerinnen sei nach Erteilung der Auskunft bzw. Gewährung der Akteneinsicht Gelegenheit zur Anpassung der Rechtsbegehren zu geben. Ferner wurde beantragt, die Beklagte sei zur Zahlung von mindestens Fr. 1'736'181.99 (für Forderungen betreffend Tarifposition 39.4100 resp. den Bereich CT Wirbelsäule, Zahlstelle ZSR-Nr. …), von mindestens Fr. 603'009.17 (für Forderungen betreffend Tarifposition 39.4100 resp. den Bereich CT Wirbelsäule, Zahlstelle ZSR-Nr. …), von mindestens Fr. 515'370.65 (für Forderungen betreffend Tarifposition 39.4030 resp. den Bereich CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis, Zahlstelle ZSR-Nr. …) und von mindestens Fr. 228'221.74 (für Forderungen betreffend Tarifposition 39.4030 resp. den Bereich CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis, Zahlstelle ZSR-Nr. …) jeweils für den Zeitraum 1. Januar 2016 bis 31. August 2020 zu verpflichten; vorbehältlich eines Nachtrages während des Verfahrens. Mit prozessleitender Verfügung vom 2. August 2021 teilte der Instruktionsrichter den Parteien mit, da der Rückforderungsanspruch massgeblich vom Anspruch auf Auskunftserteilung resp. Akteneinsicht abhänge, rechtfertige es sich, zunächst ein Teilurteil zur Auskunftserteilung resp. Akteneinsicht zu fällen, weshalb das Verfahren vorerst auf diesen Anspruch beschränkt werde. Mit partieller Klageantwort vom 31. August 2021 beantragte die Beklagte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. C.________, die Klage auf

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 5 Auskunftserteilung/Akteneinsicht sei abzuweisen. Eventualiter wurde beantragt, die Klage auf Auskunftserteilung sei für diejenigen Fälle abzuweisen, welche die Klägerinnen 20, 21, 22, 24 sowie 2, 4, 5, 9, 11, 14 beträfen. Aufforderungsgemäss (vgl. prozessleitende Verfügung vom 7. September 2021) machten die Klägerinnen am 24. September 2021 namentlich Ausführungen zur Frage, ob die 55 Rechnungen das Vergütungsmodell des Typus DRG betreffen. Die Beklagte liess sich in der Folge nicht mehr vernehmen. Erwägungen: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Dies gilt gemäss Art. 22 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102) i.V.m. Art. 89 KVG auch für gemeinsame Einrichtungen (Klägerin 26). Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 842.11]). 1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Krankenversicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Ferner hat die Beklagte ihren Sitz in Bern (vgl. www.zefix.ch), womit auch die örtliche Zuständigkeit gegeben ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). Die Vertretungsvollmacht von tarifsuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich aus dem Handelsregister (vgl. www.zefix.ch) bzw. den eingereichten Prozessvollmachten (vgl.

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 6 act. I 3; Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 15 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]). Sodann ist der Rechtsvertreter der tarifsuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 2). Auf die form- (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG) und – mit Blick auf die mit VGE SCHG/2020/888 (act. I 20) erteilte Klagebewilligung vom 6. Mai 2021 – fristgerecht eingereichte Klage vom 29. Juli 2021 (Art. 45 Abs. 3 EG KUMV) ist somit einzutreten. 1.3 1.3.1 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage, und allenfalls, soweit zulässig, der Widerklage (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 84 Abs. 3 VRPG). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Parteien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). 1.3.2 Vorliegend machen die Klägerinnen zwei voneinander getrennte Ansprüche geltend, nämlich denjenigen auf Auskunftserteilung resp. Akteneinsicht und denjenigen auf Rückforderung zu Unrecht ausgerichteter Leistungen (Klage S. 3 ff. Rechtsbegehren 1 ff. und S. 20 Ziff. 18). Diese beiden materiell-rechtlichen Ansprüche sind zwar faktisch miteinander verbunden, indem der Rückforderungsanspruch je nach Umfang der Akteneinsicht in anderer Höhe geltend gemacht werden kann, rechtlich sind die Ansprüche jedoch selbstständig. Insbesondere ist die Akteneinsicht nicht Tatbestandselement des Rückforderungsanspruchs. Es rechtfertigt sich daher, vorerst ein eigenständiges Teilurteil (vgl. dazu MARKUS MÜLLER, in HERZOG/DAUM [Hrsg.], Kommentar zum Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege im Kanton Bern, 2. Aufl. 2020, Art. 49 N. 32) über den Anspruch auf Auskunftserteilung resp. Akteneinsicht zu fällen (vgl. diesbezüglich die prozessleitende Verfügung vom 2. August 2021). Nichts am materi-

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 7 ellen Gehalt dieses Anspruchs ändert, dass die Klägerinnen den entsprechenden Antrag zusätzlich als Verfahrensantrag stellen (Klage S. 6 f. Ziff. 8 resp. S. 26). Damit ist vorerst einzig zu prüfen, ob die Beklagte der tarifsuisse als Vertreterin der Klägerinnen sämtliche notwendigen Auskünfte über die Dossiers zu den Rechnungen 1 - 55 (act. I 9) zu erteilen hat. 1.4 Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem VRPG. Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. 1.5 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; BSG 161.1]; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG). 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 8 Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 2.2 Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten. Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Abs. 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips (Art. 42 Abs. 3bis KVG). Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG).

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 9 2.3 2.3.1 Gemäss Art. 84 Abs. 1 KVG sind die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) betrauten Organe befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren (lit. c) und um Statistiken zu führen (lit. g). 2.3.2 Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Organe, die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betraut sind, Daten in Abweichung von Art. 33 ATSG anderen mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG betrauten Organen bekannt geben, wenn die Daten für die Erfüllung der ihnen nach diesem Gesetz oder dem KVAG übertragenen Aufgaben erforderlich sind (Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG). Die Versicherer treffen die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes; sie erstellen insbesondere die gemäss Verordnung vom 14. Juni 1993 zum Bundesgesetz über den Datenschutz (VDSG; SR 235.11) notwendigen Bearbeitungsreglemente. Diese werden dem oder der Eidgenössischen Datenschutzund Öffentlichkeitsbeauftragten zur Beurteilung vorgelegt und sind öffentlich zugänglich (Art. 84b KVG). 2.4 Die Versicherer dürfen einem anderen Unternehmen der Versicherungsgruppe, einem Verband der Versicherer oder Dritten Aufgaben übertragen (Art. 6 Abs. 1 KVAG). Die Versicherer müssen sicherstellen, dass die Aufsicht über übertragene Aufgaben uneingeschränkt wahrgenommen werden kann (Art. 6 Abs. 3 KVAG).

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 10 Verträge oder sonstige Absprachen zur Übertragung von wesentlichen Aufgaben, namentlich der Leistungsprüfung, dem Inkasso, dem Rechnungswesen und der Policenverwaltung, müssen zwei Monate vor Beginn ihrer Gültigkeit bei der Aufsichtsbehörde eingereicht werden (Art. 7 Abs. 2 der Verordnung vom 18. November 2015 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsverordnung, KVAV; SR 821.121]). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerinnen und die Passivlegitimation der Beklagten sind vorliegend nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten; die Aktivlegitimation und die Passivlegitimation ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. 4. 4.1 Die Leistungserbringer in der Krankenversicherung dürfen als einzige Partei in der Schweiz echte Verträge zu Lasten Dritter abschliessen, indem sie mit Versicherten einen Behandlungsvertrag abschliessen, wobei die Kosten von den Versicherungen bezahlt werden müssen. Damit der zahlende Dritte die Begründetheit der geltend gemachten Forderungen – und im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung auch die Einhaltung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. Klage S. 20 f. Ziff. 19) – prüfen kann, hat er Einsichtsrechte resp. die Leistungserbringer haben Auskunftspflichten: Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Da nach Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG im System des tiers payant – wie hier (Klage S. 12 Ziff. 12) – der Versicherte eine Kopie der Rechnung erhält, bedeutet dies, dass der Krankenversicherer das Original dieser detaillierten

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 11 Rechnung erhält. Die Leistungserbringer haben nach Art. 42 Abs. 3bis KVG auf den Rechnungen die Diagnosen codiert anzubringen. Die Klägerinnen sind somit verpflichtet und befugt, zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen die notwendigen Daten zu erheben und in der Folge auch auszuwerten. Dies wird von der Beklagten denn auch nicht bestritten (partielle Klageantwort S. 5 Ziff. 14). Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG stellen im Übrigen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz (DSG; SR 235.1) dar (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N. 10; VOKINGER/ZOBL in: BLECHTA/ COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 42 KVG N. 22). 4.2 Vorliegend klagen die Klägerinnen jedoch nicht ein Akteneinsichtsrecht für sich selber ein, sondern sie beantragen, dass die Beklagte der tarifsuisse, welche sich im Auftrag der Klägerinnen unter anderem mit Tarifanwendungsfragen hinsichtlich der zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung fakturierenden Leistungserbringer befasst, Akteneinsicht zu 55 anonymisierten Rechnungen (act. I 9) zur Überprüfung der WZW- Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG zu gewähren habe (Klage S. 8 Ziff. 2 und S. 10 f. Ziff. 9). Dies wird von der Beklagten insbesondre aufgrund der fehlenden gesetzlichen Grundlage bestritten (partielle Klageantwort S. 11 Ziff. 31, S. 14 Ziff. 41). Die Krankenversicherer dürfen jegliche Aufgaben (mit Ausnahme der in Art. 6 Abs. 2 KVAG erwähnten, hier nicht massgebenden Aufgaben) an Dritte delegieren, ohne ihre Bewilligung zu verlieren; sie müssen die Aufsicht uneingeschränkt wahrnehmen können (Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; vgl. E. 2.4 hiervor). Damit dürfen sie auch die Rechnungsprüfung delegieren. Dies haben die Klägerinnen vorliegend getan und diese an die tarifsuisse übertragen (Klage S. 8 Ziff. 2, S. 11 Ziff. 10 und S. 22; vgl. auch act. I 3 und 11). Dies bedeutet in der Folge, dass gleichzeitig mit der Delegation die dafür notwendigen Massnahmen übergehen; der Dienstleister wird zur Hilfsperson des Krankenversicherers und Letzterer muss sich jedes Handeln des Dienstleisters anrechnen lassen, was auch allfällige Verletzungen

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 12 des Datenschutzes beinhaltet. Es ist denn auch nicht einsichtig, weshalb allein die Datenbearbeitung übergehen sollte, nicht aber der direkte Verkehr mit den Leistungserbringern inklusive der Datenherausgabe. Vielmehr würde durch den mehrstufigen resp. mehrfachen Datenverkehr (Leistungserbringer – Versicherer und Versicherer – Dritter) eine Gefahr für den Datenschutz entstehen. Damit sind die Risikosphären betreffend Datenschutz klar abgegrenzt. Im Übrigen wird die Datenherausgabe in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG (vgl. E. 2.2 hiervor) auch nicht auf den Kreis der Krankenversicherer beschränkt (anders in der partiellen Klageantwort S. 8 Ziff. 21 und S. 10 Ziff. 29), sondern vielmehr ist von "Schuldner" die Rede. In Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG werden die Leistungserbringer ermächtigt, Daten den Krankenversicherern auszuhändigen und diesen wiederum wird in Art. 84 lit. c und g KVG erlaubt, die Daten zu bearbeiten; dabei muss der Datenschutz sichergestellt sein (Art. 84b KVG; vgl. E. 2.3 hiervor). Entgegen der Auffassung der Beklagten (partielle Klageantwort S. 10 Ziff. 27 ff.) bedeutet die nicht explizite Erwähnung delegierter Tätigkeiten aber nicht, dass die Daten den Umweg über die Krankenkassen nehmen müssen, denn durch die Delegation geht – wie zuvor ausgeführt – auch das Recht auf Datenherausgabe über. Dem in der partiellen Klageantwort (S. 4 Ziff. 8) erwähnte Patientengeheimnis wird so Rechnung getragen. Anders als in der partiellen Klageantwort (S. 9 f. Ziff. 26) ausgeführt, ist die Delegation von Aufgaben denn auch nicht bewilligungspflichtig. Art. 7 Abs. 2 KVAV (vgl. E. 2.4 hiervor) verlangt keine Bewilligung der Delegation durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG), sondern allein eine rechtzeitige Information; eine Bewilligung bedürfte im Übrigen einer formellgesetzlichen Grundlage, eine Verordnung reicht dafür wohl nicht aus. Die in der partiellen Klageantwort (S. 11 Ziff. 30) erwähnten umfangreichen Pflichten bei der direkten Datenherausgabe an die tarifsuisse (die korrekte Delegation der Leistungsprüfung, deren Bewilligung durch das BAG, die ausschliessliche Nutzung der Daten zum in der Delegationsvereinbarung vorgesehenen Zweck, die Sicherheit der Datenbearbeitung und -aufbewahrung durch die tarifsuisse, die Sicherheit der Datenübermittlung an die tarifsuisse) wären – wie die Beklagte selber ausführt – unmöglich zu erfüllen; dies wäre aber in jedem Fall so, weshalb die gesetzlich vorgesehene Möglichkeit der Delegation illusorisch und unterlaufen würde. Die Beklagte hat

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 13 denn auch nicht alle von ihr erwähnten Umstände zu überprüfen; vielmehr geht die Pflicht zur Wahrung des Datenschutzes auf die Klägerinnen über, die – wie zuvor dargelegt wurde – für das Verhalten ihrer Hilfsperson tarifsuisse verantwortlich sind. Art. 59a Abs. 6 KVV schreibt – wie in der partiellen Klageantwort S. 8 Ziff. 22 erwähnt – zwar vor, dass Versicherer über eine zertifizierte Datenannahmestelle verfügen müssen. Aus der Marginalie der Norm ist jedoch klar ersichtlich, dass dies allein im Rahmen der Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell des Typus DRG gilt. Diese Voraussetzung hat wohl auch für den Dritten zu gelten, wenn an ihn Aufgaben delegiert werden. Diese Frage kann jedoch offen bleiben, denn hier handelt es sich nicht um ein Vergütungsmodell des Typus DRG (Eingabe der Klägerinnen vom 24. September 2021 S. 3 f. Ziff. 31 und S. 5 Ziff. 33), weshalb die Vorschrift des Art. 59a Abs. 6 KVV nicht zum Tragen kommt. 4.3 Soweit die Beklagte die Auffassung vertritt, dass die hochsensiblen medizinischen Unterlagen nur an einen vertrauensärztlichen Dienst der zuständigen Krankenkasse ausgehändigt werden dürfen (partielle Klageantwort S. 7 Ziff. 19), kann ihr nicht gefolgt werden. Gemäss Art. 42 Abs. 5 KVG wird dem Datenschutz Rechnung getragen, indem der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt ist, medizinische Angaben dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt zu geben (vgl. E. 2.2 hiervor). Da – wie zuvor dargelegt wurde (E. 4.2 hiervor) – gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG eine Delegation von Aufgaben zulässig ist, hat dies auch für die vertrauensärztliche Tätigkeit zu gelten, zumal diese in den Ausnahmen von Art. 6 Abs. 2 KVAG nicht aufgeführt ist. Damit kann auch diese delegiert werden. Wenn die tarifsuisse anbietet, die Daten seien ihrem Vertrauensarzt einzureichen (Klage S. 22), steht dies deshalb einer Herausgabe nicht entgegen. Dabei kann offen bleiben, ob die tarifsuisse überhaupt über einen Vertrauensarzt im Sinne des Art. 57 KVG verfügen kann (partielle Klageantwort S. 7 Ziff. 20); denn auch ein angestellter Arzt der tarifsuisse untersteht der beruflichen Schweigepflicht und ist sowohl durch seine Tätigkeit als auch durch seine Stellung einem Vertrauensarzt gleichgestellt. Eine direkte Herausgabe ist deshalb möglich und es muss – entgegen der Auffassung der Beklagten (partielle Klageantwort S. 7 Ziff. 19) – nicht der Umweg über den Vertrauensarzt der jeweiligen Krankenkasse gewählt werden.

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 14 4.4 Dass die Klägerinnen nicht abschliessend dargelegt haben, warum die eingeforderten Daten für die fragliche Wirtschaftlichkeitsprüfung geeignet und erforderlich seien, ändert vorliegend nichts (anders die Auffassung in der partiellen Klageantwort S. 14 Ziff. 40). Wenn – wie hier – eine Pflicht zur Datenherausgabe besteht, ist es irrelevant, ob die Klägerinnen diese Daten – hier 55 konkrete Rechnungen (act. I 9) – benötigen, um einzelne Positionen zurückzufordern oder um eine Hochrechnung zu erstellen (partielle Klageantwort S. 13 f. Ziff. 38); diese Frage resp. ob dies zulässig ist oder nicht, wird erst im späteren Verlauf des Verfahrens im Zusammenhang mit einer allfälligen Rückforderung zu prüfen sein. Es wird im Übrigen zu Recht nicht bestritten, dass die Unterlagen zu den 55 Rechnungen geeignet und erforderlich sind, um die WZW-Kriterien und damit die Leistungspflicht in diesen 55 Fällen zu prüfen (partielle Klageantwort S. 13 Ziff. 37). 4.5 Schliesslich stehen – entgegen der Auffassung in der partiellen Klageantwort (S. 2 Ziff. I 1, S. 4 f. Ziff. 10 f., S. 12 f. Ziff. 32 ff.) – auch die mit gewissen Klägerinnen abgeschlossenen Fallmanagement-Vereinbarungen, deren Ziel es unter anderem ist, Differenzen betreffend die WZW-Kriterien sowie Abrechnungsdifferenzen speditiv und in einem geregelten Verfahren zu bereinigen (partielle Klageantwort S. 4 Ziff. 10), der Aktenherausgabe an die tarifsuisse nicht entgegen. Denn einerseits ist in den Vereinbarungen keine Klausel enthalten, dass das darin enthaltene Vorgehen ausschliesslich sei (insbesondere Präambel und Art. 2 der Vereinbarungen zum administrativen Fall-Management; Akten der Beklagten im Verfahren SCHG/2020/888 [act. II] 1 – 3; jeweils S. 1 f.), und andererseits können diese Vereinbarungen eine zulässige Delegation von Aufgaben der Klägerinnen an Dritte nicht verhindern. 4.6 Aufgrund des Dargelegten ist die Beklagte in Gutheissung der Klage zu verpflichten, der tarifsuisse sämtliche notwendigen Auskünfte über die Dossiers zu den Rechnungen 1 - 55 gemäss Sammelurkunde 9 (act. I 9) zu erteilen, wobei die Herausgabe der Unterlagen an einen von der tarifsuisse bezeichneten Arzt zu erfolgen hat.

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 15 4.7 Durch die Gutheissung des Antrags auf Auskunftserteilung resp. Akteneinsicht wird der entsprechende Beweisantrag in der Klage (S. 6 Ziff. 8 resp. S. 26) gegenstandslos. 5. Angesichts des Umstandes, dass es sich vorliegend um ein Teilurteil handelt (vgl. E. 1.3.2 hiervor), werden sowohl die Verfahrenskosten wie auch die Parteientschädigung mit dem nachfolgenden Teilurteil über den Rückforderungsanspruch festzulegen und aufzuerlegen sein. Demnach entscheidet das Schiedsgericht: 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der tarifsuisse ag sämtliche notwendigen Auskünfte über die Dossiers zu den Rechnungen 1 - 55 gemäss Sammelurkunde 9 des Beweismittelverzeichnisses zu erteilen. Die Herausgabe der Unterlagen hat an einen von der tarifsuisse ag bezeichneten Arzt zu erfolgen. 2. Für dieses Teilurteil werden weder separate Verfahrenskosten erhoben noch wird eine separate Parteientschädigung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - Rechtsanwalt und Notar A.________ z.H. der Klägerinnen - Rechtsanwältin Dr. iur. C.________ z.H. der Beklagten - Bundesamt für Gesundheit Namens des Schiedsgerichts: Der Vorsitzende: Die Gerichtsschreiberin:

Teilurteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 27. Januar 2022, 200/21/552 Seite 16 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Teilurteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.