200 13 951 UV SCI/BOC/MAA Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 25. März 2014 Verwaltungsrichter Schwegler, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Grütter, Verwaltungsrichter Ackermann Gerichtsschreiberin Bossert A.________ vertreten durch Dr. iur. B.________ Beschwerdeführerin gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 25. September 2013
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1969 geborene A.________ (nachfolgend: Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist durch ihre Arbeitgeberin bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie gegen Berufskrankheiten versichert. Am … Februar 2013 stürzte sie auf verschneiter Strasse, wobei sie in der Bagatell-Unfallmeldung vom 21. Februar 2013 Schmerzen am Steissbein und nach einigen Stunden aufgetretene Kopfschmerzen, Schwindel und Unwohlsein angab (Akten der Visana, Antwortbeilage [AB] 1 f.). Mit Schreiben vom 26. Februar 2013 anerkannte die Visana das Ereignis vom … Februar 2013 als Unfall und stellte der Versicherten die Ausrichtung von Versicherungsleistungen in Aussicht (Akten der Versicherten, Beschwerdebeilage [BB] 8). Nachdem die Visana das Dossier ihrem beratenden Arzt Dr. med. C.________ unterbreite hatte (AB 17), verneinte sie mit Verfügung vom 10. Juli 2013 den Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom … Februar 2013, da von Beginn weg der natürliche Kausalzusammenhang nicht gegeben gewesen sei. Gleichzeitig verzichtete sie auf die Rückforderung der allenfalls bereits erbrachten Leistungen und entzog einer allfälligen Einsprache die aufschiebende Wirkung (AB 18). Mit der dagegen am 14. August 2013 erhobenen Einsprache beantragte die Versicherte neben der Aufhebung der Verfügung und der Zusprache der Leistungen die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Einsprache (AB 19). Letzteres lehnte die Visana mit Zwischenverfügung vom 2. September 2013 ab (AB 20). Nachdem die Visana eine weitere Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. med. C.________ eingeholt hatte (AB 21), wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 25. September 2013 ab (AB 24), da initial der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom … Februar 2013 und den geltend gemachten Beschwerden zu verneinen sei.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 3 B. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Dr. iur. B.________, am 28. Oktober 2013 Beschwerde. Sie stellt die folgenden Rechtsbegehren: 1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 25. September 2013, einschliesslich deren Verfügung vom 10. Juli 2013, soweit darin nicht auf die Rückforderung allenfalls erbrachter Leistungen verzichtet wird, sei aufzuheben. 2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle mit dem Unfall der Beschwerdeführerin vom … Februar 2013 ausgelösten Versicherungsleistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen. 3. Das Verfahren sei für die Beschwerdeführerin kostenlos. Mit Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2014 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 4 kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 25. September 2013 (AB 24). Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Unfallversicherung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom … Februar 2013. 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20]). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). 2.2 Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 5 das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Steht aufgrund einer speziellen Adäquanzprüfung fest, dass ein allfällig bestehender natürlicher Kausalzusammenhang nicht adäquat und damit nicht rechtsgenüglich wäre, braucht die Frage, ob der natürliche Kausalzusammenhang tatsächlich besteht, nicht geprüft zu werden (BGE 135 V 465 E. 5.1 S. 472). 2.3 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2). Ob beim Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist. Dabei hat die Beantwortung der Frage nach der Adäquanz von Unfallfolgen als einer Rechtsfrage – im Gegensatz zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang – nicht nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erfolgen (BGE 112 V 30 E. 1b S. 33). 2.4 Nach der Schleudertrauma-Praxis ist analog zu den bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätzen (BGE 115 V 133) für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 6 ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften (SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.4) – zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Dabei können die erlittenen Verletzungen Rückschlüsse auf die Kräfte, die sich beim Unfall entwickelt haben, gestatten (SVR 2011 UV Nr. 10 S. 37 E. 4.2.2). Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126). Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist. Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist. Liegt im eigentlichen mittleren Bereich keines der Einzelkriterien in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise vor, so müssen für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs drei Kriterien erfüllt sein (SVR 2012 UV Nr. 2 S. 7 E. 3.5). Handelt es sich um einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen müssen für die Bejahung der Adäquanz vier Kriterien gegeben sein (SVR 2010 UV Nr. 25 S. 102 E. 4.5). Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 117 V 359 E. 6 S. 366, 117 V 369 E.4c S. 384). In Präzisierung der Rechtsprechung hat das Bundesgericht den Katalog der adäquanzrelevanten Kriterien (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367, 117 V 369 E. 4b S. 383) in BGE 134 V 109, E. 10.2 S. 127 und E. 10.3 S. 130, neu gefasst, wobei die Aufzählung der Kriterien abschliessend ist:
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 7 - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; - fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; - erhebliche Beschwerden; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Im Rahmen der Schleudertrauma-Praxis wird bei der Beurteilung der vorstehend genannten Kriterien auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, weil hier nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organisch und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 359 E. 5d aa S. 364 und E. 6a S. 367; RKUV 1999 U 341 S. 409 E. 3b, 1997 U 272 S. 174 E. 4a). Voraussetzung für die Anwendung dieser Praxis ist aber, dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (SVR 2001 UV Nr. 13 S. 48 E. 3b). Diese Rechtsprechung betrifft nicht nur „klassische“ Schleudertraumen (d.h. Beschleunigungsmechanismen der Halswirbelsäule ohne Kopfanprall mit der Diagnose einer Distorsion der Halswirbelsäule bzw. des Nackens), sondern auch „äquivalente“ Unfallmechanismen, wenn es zum Kopfanprall mit Abknickung der Halswirbelsäule kommt. Voraussetzung ist jedoch, dass Beeinträchtigungen bestehen, die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (vgl. BGE 117 V 359 E. 4b S. 360) gehören (SVR 1997 UV Nr. 95 S. 346 E. 2a). Auch wenn und soweit sich die Folgen eines Schädel-Hirntraumas mit jenen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule vergleichen lassen, rechtfertigt es sich, die zu Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung sinngemäss anzuwenden (BGE 117 V 369 E. 4b S. 382; SVR 2001 UV Nr. 1 S. 2 E. 3). Erreicht ein allfälliges Schädel-Hirntrauma höchstens den Schweregrad einer Commotio cerebri nicht im Grenzbereich zu einer Contusio cerebri, so genügt dies grundsätzlich nicht für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis (SVR 2008 UV Nr. 35 S. 135 E. 4.1.3).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 8 2.5 Der Unfallversicherer hat die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen, d.h. den Fall abzuschliessen, dies mit der Begründung, ein versichertes Ereignis liege – bei richtiger Betrachtungsweise – gar nicht vor. In gleichem Sinne ist auch hinsichtlich der Prüfung der adäquaten Kausalität zwischen Unfall und Gesundheitsschaden zu entscheiden. Danach kann der Unfallversicherer trotz vorheriger Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld ohne Berufung auf Wiedererwägung oder prozessuale Revision die Adäquanz verneinen und gestützt hierauf die Leistungen ex nunc einstellen. Nur im Rahmen einer allfälligen Leistungsrückerstattung sind die Rückkommensvoraussetzungen zu beachten (vgl. BGE 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384). 3. Im Zusammenhang mit dem Ereignis vom … Februar 2013 ist den Akten zum Unfallgeschehen und in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen: 3.1 In der Unfallmeldung vom 21. Februar 2013 (AB 1) wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin habe ihren Sohn in die … gebracht. Auf dem Weg zurück zum Auto sei sie auf der verschneiten Strasse ausgerutscht und sie sei ohne Abstützen aufs Steissbein gefallen. Während einiger Sekunden habe sie nur noch Sternchen gesehen. Nebst dem Schmerz am Steissbein seien nach einigen Stunden Kopfschmerzen, Schwindel und Unwohlsein aufgetreten. Mit Schreiben vom 25. März 2013 (AB 11) machte die Beschwerdeführerin einen Nachtrag zur Umschreibung des Unfallgeschehens und führte aus, auf dem kurzen Weg die Strasse hinunter zum Auto sei sie auf der vereisten Strasse ausgerutscht und sei hingefallen. Sie habe das Bewusstsein verloren. Als sie wieder zu sich gekommen sei, habe sie sich im Vierfüsser-Stand vorgefunden. Etwas weiter entfernt habe sie
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 9 einige Eltern in ein Gespräch vertieft gesehen. Diese habe sie rufen wollen, um ihr beim Aufstehen behilflich zu sein. Sie habe jedoch keinen Ton herausgebracht. Etwas später habe sie langsam aufstehen und sich zum Auto begeben können. In diesem Moment habe sie einen starken Schmerz im Steissbein und am Hinterkopf verspürt. Die starken Kopfschmerzen und der Schwindel hätten im Laufe der Zeit zu- und die Schmerzen im Steissbein abgenommen. Auch nach sechs Wochen leide sie noch stark an Kopfschmerzen und Schwindel. In der Einsprache (AB 19) wie auch in der Beschwerde wurde zum Unfallhergang ausgeführt, auf dem Rückweg zum Fahrzeug sei die Beschwerdeführerin plötzlich auf der vereisten Strasse ausgelitten und sei zu Boden gestürzt. Wie sie genau gefallen sei, wisse sie nicht mehr; einen Moment lang habe sie nur noch Sternchen gesehen und müsse das Bewusstsein verloren haben. Als sie wieder zu sich gekommen sei, sei sie auf allen Vieren am Boden gewesen. Sie habe einige etwas von ihr entfernt stehende Leute um Hilfe rufen wollen, doch sie habe keinen Ton herausgebracht. Etwas später habe sie wieder aufstehen können; dabei habe sie einen starken Schmerz am Steissbein und am Hinterkopf verspürt. 3.2 Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt im Arztzeugnis vom 24. Mai 2013 (AB 14) fest, es habe ein Sturz auf Glatteis stattgefunden, zudem erwähnte er eine Schädelkontusion, eine kurze Bewusstlosigkeit, Verwirrtheit, Desorientierung, in der Folge Schwindel, Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen. Dr. med. D.________ führte die folgenden Diagnosen auf: Commotio cerebri: Cervicocephales Syndrom, postkontusionelles Syndrom. Es wurde ab dem 26. Februar 2013 eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert, ab dem 25. April 2013 habe die Beschwerdeführerin die Arbeit wieder voll aufgenommen. 3.3 Die Beschwerdeführerin suchte auf Zuweisung von Dr. med. D.________ Dr. med. E.________, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie FMH, auf, welcher im Bericht vom 21. März 2013 (AB 8) den dringenden Verdacht auf ein HWS-Schleudertrauma diagnostizierte. Bezüglich der Anamnese hielt Dr. med. E.________ fest, die Beschwerdeführerin sei am
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 10 … Februar 2013 enorm heftig auf ihr Gesäss gestürzt und habe sich eine Steissbeinprellung zugezogen. Für einige Sekunden bestehe eine Amnesie. … Tage nach dem Unfall habe sie Dr. med. D.________ aufgesucht, sie habe Schmerzen im Bereich Nacken und Schultern gehabt, eine gewisse Steifigkeit der HWS, ein dauerndes Benommenheitsgefühl mit Konzentrationsschwächen, angedeutete Wortfindungsstörungen und ein allgemeines Schwächegefühl. Dr. med. E.________ führte aus, die Befunde passten perfekt zu einem HWS-Schleudertrauma, welches es ja juristisch gesehen gar nicht mehr gebe. Aus Sicht des Fachgebiets HNO sei die Beschwerdeführerin eigentlich gesund. Wegen des Protein S Mangels und der Zunahme der Beschwerden mit Kopfschmerzen werde noch ein MRI des Endocraniums zum Ausschluss von Gefässveränderungen durchgeführt. Dieses ergab keinen Nachweis einer intrakraniellen Blutung, Ischämie oder Dissektion; es handelte sich um ein altersentsprechendes unauffälliges MRI des Neurokraniums (AB 10). 3.4 Am 21. März 2013 suchte die Beschwerdeführerin das Notfallzentrum des Spitals F.________ auf (AB 9), wo unter anderem ein neurologisches Konsilium durchgeführt wurde. Zur Anamnese wurde diesbezüglich festgehalten, am … Februar 2013 habe ein Sturz auf das Steissbein mit vermutlich kurzer Bewusstlosigkeit ohne klaren Sturz auf den Kopf stattgefunden. Seither bestünden mit gewisser Latenz aufgetretene Beschwerden mit Schwindel wechselnder Qualität (initial Benommenheitsgefühl, am letzten Wochenende Drehschwindel) und wechselnder Ausprägung. Es komme zu einer Verschlechterung beim Blick nach unten und Kopfwendungen nach rechts. Die Beschwerdeführerin habe Mühe beim Lesen kleingedruckter Schrift (Konzentrationsanstrengung), es bestehe allgemein eine geringere Leistungsfähigkeit, eine schnellere Ermüdung und eine leichtere Überforderung durch multiple Tasks. Es bestünden Kopfschmerzen im Nacken- /Hinterkopfbereich etwas rechtsbetont. Zuletzt sei die Beschwerdeführerin so eingeschränkt gewesen, dass die Arbeit für zwei Wochen nicht mehr habe ausgeübt werden können und vermehrt Ruhephasen notwendig gewesen seien. Zudem hätten Ein-/Durchschlafschwierigkeiten an einigen Tagen bestanden. Es seien keine psychosozialen Belastungsfaktoren bis auf einen Unfall vor 24 Jahren mit Koma für sieben Tage und multiplen Frakturen erhebbar. Es wurde bis und mit 31. März 2013 eine 100 %-ige
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 11 Arbeitsunfähigkeit attestiert, danach habe in Rücksprache mit dem Hausarzt ein schrittweiser Wiedereinstieg zu erfolgen. Dabei sollte in dieser gesamten Zeit eine Überforderung vermieden werden, ein angemessenes Mass an körperlicher, geistiger und sozialer Aktivität in steigendem Masse sei aber anzustreben. 3.5 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. C.________ hielt in der Stellungnahme vom 27. Juni 2013 (AB 17) fest, mit einem Sturz auf das Sacrum könne biomechanisch keine Commotio cerebri ausgelöst werden. Möglich sei eine kurzzeitige schmerzbedingte Bewusstseinsstörung. Ein Hirnschaden könne biomechanisch aufgrund eines Gesässaufpralls weder pathophysiologisch noch biomechanisch überwiegend wahrscheinlich begründet werden, zumal zwischen Ereignis und Erstkonsultation eine Latenz von über einem Monat bestehe. Insofern bestünden mit den angegebenen Konzentrationsstörungen bzw. den kognitiven Defiziten Beschwerden, die mit dem Ereignis vom … Februar 2013 nicht begründet werden könnten. Da die natürliche Kausalität des vorliegenden Beschwerdespektrums nicht mit einer Sacrumkontusion begründet werden könne, entfalle die Leistungspflicht. Kontusionsbedingte Beschwerden des Sacrums könnten sicher mehrere Wochen anhalten. Wobei bereits keine unfallbedingten Symptome im Bereich des Sacrums bzw. des Gesässes bei den Untersuchungen bestanden hätten, so dass zum Zeitpunkt der ärztlichen Abklärungen und Behandlungen vom 21. März 2013 von einem status quo ante auszugehen sei. 3.6 Dr. med. D.________ führte am 15. Juli 2013 aus (Beilage zu AB 19), im Wissen um die Bedeutung einer genauen Unfallanamnese habe er die Beschwerdeführerin im Laufe des protrahierten Verlaufes mit Schwindel, Konzentrationsstörung, Müdigkeit und unklarem Sehen beim Versuch zu lesen nach dem Erstbesuch vom 20. Februar 2013 nochmals genauer befragt und auf die Wichtigkeit, sich an Details zu erinnern, hingewiesen. Dabei sei Folgendes herausgekommen. Im Moment des Sturzes habe sie heftigste Schmerzen im Steissbein verspürt. Sie wisse dann aber nicht, wieso sie zu einem Zeitpunkt X auf allen Vieren gewesen sei und dabei auch Schmerzen im Hinterkopf verspürt habe. In dieser Stellung habe sie aus der Ferne Stimmen gehört und sei unfähig gewesen, die Leute um Hil-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 12 fe zu rufen. Es sei also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit so, dass die Beschwerdeführerin beim Sturz ohne Abstützung auf die Hände nicht nur auf das Steissbein gefallen, sondern auch mit dem Kopf aufgeschlagen und für kurze Zeit bewusstlos gewesen sei. Zumindest habe sie nicht gewusst, wie sie von der Fallposition in den Vierfüsserstand gekommen sei. Es müsse also mindestens von einer Bewusstseinstrübung oder starken Benommenheit ausgegangen werden, um hierfür eine Erklärung zu haben. Der Unfallmechanismus und die von der Beschwerdeführerin geschilderten Tatsachen sprächen für eine Commotio cerebri. Die in der Folgezeit aufgetretenen Beschwerden seien durch ein solches Ereignis hinlänglich erklärt. 3.7 In einer weiteren Stellungnahme vom 5. September 2013 (AB 21) hielt der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. C.________ fest, zur Beurteilung der Kausalität spiele es keine Rolle, ob im Arztzeugnis UVG vom 24. Mai 2013 als Erstbehandlungsdatum fälschlicherweise der 21. März 2013 anstatt der 20. Februar 2013 angegeben worden sei. Denn eine eindeutige Commotio cerebri Symptomatik führe initial zu einer notfallmässigen Behandlung. Mit einer Commotio cerebri sei es nicht möglich, am nächsten Tag arbeiten zu gehen. Eine Arbeitsunfähigkeit sei aus nicht erklärbaren Gründen jedoch erst ab dem 20. Februar 2013 attestiert worden. Zum Zeitpunkt der Erstkonsultation rund … Tage nach dem Ereignis sei die Symptomatik weitgehend abgeklungen gewesen. Äussere Prellmarken seien nicht gefunden worden. Weiter hielt Dr. med. C.________ fest, der geltend gemachte Kopfsturz sei möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich. Aus den Unterlagen ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin nur auf das Steissbein gefallen sei. Daher sei von einer Kontusion des Schädels mit kurzzeitiger Schwindelsymptomatik auszugehen. Klinische Kriterien für eine Commotio cerebri lägen nicht vor. Die späteren Abklärungen bezögen sich nicht auf die Sacrumkontusion. Eine damit verbundene Symptomatik habe bereits bei den späteren Abklärungen beim Hausarzt am 21. Februar 2013 nicht mehr im Vordergrund gestanden. Die Beschwerdeführerin schildere Symptome, die mit einem Sturz auf das Sacrum nicht ausreichend begründet werden könnten. Weder die in der Einsprache vom 14. August 2013 vorgebrachten Gründe noch die Ergänzungen des Hausarztes vom 15. Juli 2013 führten zu einem anderen Ergebnis.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 13 4. 4.1 Einleitend ist festzuhalten, dass zwischenzeitlich erstellt und unbestritten ist, dass die Erstbehandlung beim Hausarzt Dr. med. D.________ am 20. Februar 2013 (AB 24 S. 2; Beschwerdeantwort S. 3 und 7) und nicht erst am 21. März 2013 stattgefunden hat (vgl. AB 18). Es ist zu Recht unbestritten, dass das Ereignis vom … Februar 2013 einen Unfall im Rechtssinn darstellt. Jedoch ist umstritten, ob zusätzlich zum Sturz auf das Steissbein ein Kopfanprall erfolgte und welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Unfall ausgelöst und wie lange die Beschwerdegegnerin Leistungen zu erbringen hat. 4.2 Hinsichtlich des Unfallereignisses vom … Februar 2013 hat die Beschwerdeführerin in der Bagatell-Unfallmeldung vom 21. Februar 2013 (AB 1) ausgeführt, sie sei auf der verschneiten Strasse ausgerutscht und ohne Abstützen aufs Steissbein gefallen. Während einiger Sekunden habe sie nur noch Sternchen gesehen. Nebst dem Schmerz am Steissbein seien nach einigen Stunden Kopfschmerzen, Schwindel und Unwohlsein aufgetreten. Diese Schilderung durch die Beschwerdeführerin ist einlässlich und konsistent. Dass die Beschwerdeführerin abweichend davon im Schreiben vom 25. März 2013 (AB 11) wie auch einsprache- (AB 19) und beschwerdeweise geltend macht, bereits kurze Zeit nach dem Sturz einen Schmerz am Hinterkopf verspürt zu haben, ist mit Zurückhaltung zu würdigen. Denn es ist zu beachten, dass die sogenannten spontanen "Aussagen der ersten Stunde" in der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a S. 47, 115 V 133 E. 8c S. 143; RKUV 2004 U 515 S. 420 E. 1.2). In der ersten Unfallschilderung finden sich jedenfalls keinerlei Angaben über einen Kopfanprall. Dass die Beschwerdeführerin nach einigen Stunden Kopfschmerzen verspürte, ändert daran nichts, denn Kopfschmerzen bedeuten nicht, dass ein Kopfanprall stattgefunden hat. Von einem solchen kann nicht ausgegangen werden, denn ein derartiges Ereignis hätte beim Aufschlagen auf die Strasse zweifellos zu einer schmerzhaften
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 14 Stelle (insbesondere etwa Prellmarken, „Beule“ oder ähnlichem) geführt. Die Beschwerdeführerin hätte einen Kopfanprall oder eine schmerzhafte Stelle am Kopf bei ihrer bereits initial einlässlichen Schilderung mit Sicherheit erwähnt, was sie jedoch nicht getan hat. Dass Dr. med. D.________ im Arztzeugnis vom 24. Mai 2013 (AB 14) auf der Basis der Schilderungen der Beschwerdeführerin eine Schädelkontusion erwähnt, ist mit Blick auf die erste Unfallschilderung der Beschwerdeführerin und das Schreiben von Dr. med. D.________ vom 15. Juli 2013 (Beilage zu AB 19) als Vermutung und nicht als Schilderung einer klar wahrgenommenen Tatsache zu qualifizieren. Auch gegenüber Dr. med. E.________ hat die Beschwerdeführerin allein eine Steissbeinprellung angeführt. Dieser Arzt hat die Beschwerden in der Folge einem „klassischen HWS-Schleudertrauma“ zugeschrieben (AB 8). Wenn Dr. med. D.________ ausführt (Beilage zu AB 19), im Verlauf der späteren Behandlung seien auf Nachfrage weitere Umstände geschildert worden, so kann darauf nicht abgestellt werden. Ein solches Vorgehen schliesst Suggestion wie auch Projektion nicht aus. Abgesehen davon können diese späteren Aussagen mit dem Umstand, dass anlässlich der Erstbehandlung keine äusseren Verletzungsspuren erhoben werden konnten und Kopfschmerzen erst Stunden nach dem Sturz aufgetreten sind, nicht in Übereinstimmung gebracht werden. Hinsichtlich des Unfallereignisses ist damit allein ein Sturz auf das Steissbein erstellt. Weder gestützt auf die unmittelbar am Unfallereignis liegenden Schilderungen zum Ereignis selbst noch auf der Basis der geklagten Beschwerden kann eine Commotio cerebri angenommen werden. Abklärungsmöglichkeiten, die weitergehende Klarheit bzw. restlose Sicherheit schaffen könnten, bestehen nicht. Es hat damit sein Bewenden, dass eine Commotio cerebri nicht mit mindestens dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) nachgewiesen ist bzw. nachgewiesen werden kann. 4.3 In medizinischer Hinsicht konnten keine Folgen des Sturzes bildgebend oder in anderer Weise apparativ nachgewiesen werden. Im Gegenteil waren die entsprechenden Erhebungen ohne Befund. Sowohl der untersuchende HNO-Facharzt (AB 8) wie auch das Notfallzentrum des Spitals F.________ (inklusive neurologischem Konsilium [AB 9]) konnten keine
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 15 massgeblichen Befunde erheben. Das Spital F.________ hat insoweit am 21. März 2013 allein den Verdacht auf ein postkontusionelles Syndrom gestellt, eine entsprechende Medikation mit abnehmender Arbeitsunfähigkeit (bis 31. März 2013 100 %) attestiert (AB 9) und eine kontinuierliche und rasche Wiederaufnahme des Aktivitätsniveaus empfohlen. Ein allfälliger Zusammenhang zum Unfall vor 24 Jahren mit Koma für sieben Tage und multiplen Frakturen (vgl. AB 9) wurde weder seitens des Spitals F.________ noch seitens der anderen behandelnden Ärzte je hergestellt, so dass sich diesbezüglich keine weiteren Abklärungen aufdrängen. Es bestehen dementsprechend keine Anhaltspunkte für eine richtunggebende Verschlechterung eines Vorzustands. Abgesehen davon wird auch von den behandelnden Ärzten ein beeinträchtigender Vorzustand ausdrücklich verneint (vgl. insbesondere Schreiben von Dr. med. D.________ vom 15. Juli 2013 [Beilage zu AB 19]). Dies bedeutet jedoch nicht den Nachweis der Unfallkausalität der geklagten Beschwerden. Eine gesundheitliche Schädigung gilt nicht schon dann als durch einen Unfall verursacht, wenn sie nach diesem aufgetreten ist (Unzulässigkeit der Formel "post hoc, ergo propter hoc"; BGE 119 V 335 E. 2b bb S. 341; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 36 E. 4.2.3). Die somatischen Beschwerden zufolge des Sturzes (Steissbeinbeschwerden) sind rasch abgeklungen. Die weitergehenden Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit usw. traten rasch (d.h. bereits innert Stunden bzw. Tagen) an deren Stelle. Bereits anlässlich der Erstkonsultation beim Hausarzt am 20. Februar 2013 waren es diese weitergehenden Beschwerden, die thematisiert wurden (vgl. AB 14). Damit liegt, wie vom HNO-Facharzt Dr. med. E.________ plakativ festgehalten (AB 8), ein klassischer HWS-Fall vor. Wenn Dr. med. E.________ geltend macht, diese Erkrankung gebe es (juristisch gesehen) nicht mehr, so verkennt er jedoch, dass es bei dieser seiner Auffassung nicht um die medizinische Beurteilung geht, sondern um die Frage der sozialversicherungsrechtlichen Relevanz der gesundheitlichen Beeinträchtigung. Es handelt sich mithin um eine rechtliche Fragestellung, die zu beantworten Aufgabe der Versicherung bzw. im Bestreitungsfall des Gerichts ist. Dementsprechend kann hier die Frage nach der natürlichen Kausalität zwischen den geklagten (nicht mehr objektivierbaren) Beschwerden offen gelassen werden, wenn bereits die adäquate Kausalität fehlt (vgl. E. 2.2 hiervor).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 16 4.4 Bei der Adäquanzprüfung ist zuerst die Schwere des Unfallereignisses zu bestimmen, wobei bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und den Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden kann (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126; vgl. auch BGE 115 V 133 E. 6a S. 139). Beim Ereignis vom … Februar 2013 handelt es sich um einen solchen leichten Unfall. Selbst wenn ein mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen vorliegen würde, wäre die Adäquanz hier zu verneinen, da entweder ein einziges Adäquanzkriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt oder vier der Kriterien gegeben sein müssten (vgl. E. 2.4 hiervor), was hier klar nicht der Fall ist; keines der Adäquanzkriterien (vgl. E. 2.4 hiervor) ist auch nur ansatzweise erfüllt. 4.5 Nach dem Ausgeführten sind die über den Zeitpunkt der Erstkonsultation bei Dr. med. D.________ vom 20. Februar 2013 hinaus geklagten Beschwerden nicht mehr unfallkausal und die Leistungseinstellung auf den genannten Zeitpunkt hin ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. 5. 5.1 Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). 5.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2014, UV/13/951, Seite 17 Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - Dr. iur. B.________ z.H. der Beschwerdeführerin - Visana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.