200 13 796 KV KOJ/GET/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 6. Januar 2014 Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiber Germann A.________ Beschwerdeführer gegen KPT Krankenkasse AG Recht, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 6. August 2013
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1986 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) stellte am 1. November 2011 bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend KPT bzw. Beschwerdegegnerin) einen Versicherungsantrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Versicherungsbeginn ab 1. Januar 2012. Dabei gab er auf dem entsprechenden Formular eine Adresse in B.________ und für die Rechnungsstellung eine davon abweichende Adresse in C.________ an (Akten der KPT, Antwortbeilage [AB] 18). Diesbezügliche Abklärungen der KPT bei der Einwohnergemeinde B.________ vom 31. Mai 2012 (AB 15) ergaben, dass der Versicherte per 6. Januar 2010 nach C.________ weggezogen sei. Auch die Einwohnerdienste der C.________ bestätigten der KPT am 2. Juli 2012 (AB 16) den Zuzug an eine Adresse in C.________ bereits per 4. Januar 2010. Mit Schreiben vom 22. Januar 2013 (AB 3) teilte die KPT dem Versicherten mit, dass er seine Grundversicherungsprämien nach einer Prämienregion zahle, in der er nicht mehr wohne und dass aufgrund dessen per 1. Juli 2012 Anpassungen entsprechend der Prämienregion seines aktuellen Wohnortes vorgenommen würden. Gleichzeitig teilte sie ihm mit, dass er mit der nächsten Prämienfakturierung eine Nachrechnung für die Zeit vom 1. Juli 2012 bis 28. Februar 2013 erhalten werde. Mit auch von seiner Mutter unterzeichnetem Schreiben vom 11. Februar 2013 (AB 4) teilte der Versicherte der KPT mit, sein Wohnort und Lebensmittelpunkt befinde sich seit Abschluss der Krankenversicherung bei seiner Mutter in B.________, was er auch so im Versicherungsantrag angegeben habe. Hierauf teilte die KPT dem Versicherten am 21. März 2013 (AB 5) mit, er sei Inhaber einer Einzelunternehmung mit Sitz in C.________ und überdies in C.________ gemeldet, womit er dort steuerrechtlichen und politischen Wohnsitz habe; aufgrund dieser Umstände sei auf C.________ als Lebensmittelpunkt zu schliessen und auf den entsprechenden Tarif abzustellen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 3 Nach einer zweiten erfolglosen Mahnung (vgl. AB 6) setzte die KPT mit Verfügung vom 30. April 2013 (AB 7) eine Prämiennachzahlung in der Höhe von Fr. 488.20 fest, wobei sie per 1. Juli 2012 von einem Wechsel in die Prämienregion der C.________ ausging. Hiergegen erhob der Versicherte am 21. Mai 2013 (AB 8) Einsprache und machte geltend, sein Wohnort und Lebensmittelpunkt befinde sich – wie er schon bei Abschluss der Krankenversicherung angegeben habe – in B.________ bei seiner Mutter. Seine Prämienregion sei nachträglich geändert worden, ohne dass sich sein „Wohnort/Wohnsitz“ geändert habe. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 6. August 2013. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 4 zu Recht für die Zeit ab Januar 2012 der höchsten Prämienregion zugeteilt hat. 1.3 Der Streitwert, welcher sich aus der seit 1. Januar 2012 aufgelaufenen Differenz der für B.________ und die C.________ geltenden Krankenkassenprämien bemisst, liegt offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) schreibt ein allgemeines Versicherungsobligatorium vor. Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG). 2.2 Gemäss Art. 61 Abs. 1 KVG legt der Versicherer die Prämien für seine Versicherten fest, wobei er von allen Versicherten grundsätzlich die gleichen Prämien erhebt. Der Versicherer kann die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest (Art. 61 Abs. 2 KVG). Wohnort ist der Ort, wo eine Person ständig wohnt, ohne dort notwendigerweise ihren Wohnsitz zu haben. Wohnort ist mithin ein Aufenthaltsort, an welchem eine Person längere Zeit effektiv lebt und der nach ihrem Willen während einer gewissen Zeit aufrechterhalten bleiben soll (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Rz. 31 zu Art. 61).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 5 2.3 2.3.1 Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Die Wiedererwägung dient der nachträglichen Korrektur einer ursprünglich unrichtigen Rechtsanwendung oder Sachverhaltsfeststellung durch die Verwaltung (BGE 117 V 8 E. 2c S. 17, 115 V 308 E. 4a cc S. 314). Nach der Rechtsprechung kann die Wiedererwägung rechtskräftiger Verfügungen nur in Betracht kommen, wenn es sich um die Korrektur grober Fehler der Verwaltung handelt (ZAK 1988 S. 555 E. 2b). Eine gesetzwidrige Leistungszusprechung gilt regelmässig als zweifellos unrichtig (BGE 126 V 399 E. 2b bb S. 401 ARV 2002 S. 181 E. 1a). Zweifellos ist die Unrichtigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss – derjenige auf die Unrichtigkeit der Verfügung – denkbar (BGE 138 V 324 E. 3.3 S. 328; SVR 2012 IV Nr. 18 S. 82 E. 3.2). 2.3.2 Die Verwaltung kann ohne Bindung an die Voraussetzungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision auf eine formlos zugesprochene Versicherungsleistung nur während eines Zeitraums zurückkommen, welcher der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entspricht. Zu einem späteren Zeitpunkt bedarf es hierfür eines Rückkommenstitels in Form einer Wiedererwägung oder einer prozessualen Revision. Dies gilt auch, wenn die faktische Verfügung von der versicherten Person noch beanstandet werden kann, mithin noch keine Rechtsbeständigkeit erreicht hat, die mit der bei formellen Verfügungen mit dem Ablauf der Beschwerdefrist eintretenden Rechtskraft vergleichbar wäre (BGE 129 V 110 E. 1.2.3 S. 112). 3. 3.1 Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer in seinem Versicherungsantrag vom 1. November 2011 (AB 18) einerseits eine An-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 6 tragstelleradresse in B.________ und andererseits eine Rechnungszustelladresse in C.________ angegeben hat. Gestützt darauf ist die Beschwerdegegnerin zunächst davon ausgegangen, dass der Beschwerdeführer in B.________ wohnhaft ist und hat die Krankenkassenprämien auf dieser Grundlage erhoben. Im Rahmen einer periodischen Überprüfung ihrer Versicherten mit abweichender Korrespondenzadresse stellte die Beschwerdegegnerin fest, dass der Beschwerdeführer effektiv in der C.________ wohnt. Dies ist nach Lage der Akten zutreffend: Zum einen belegt dies die zweifache Bestätigung der Gemeindeverwaltung B.________, wonach der Beschwerdeführer per 6. Januar 2010 nach C.________ weggezogen sei und sich dessen Schriften in C.________ befinden (AB 14, 15), und zum anderen die Bestätigung der Einwohnerdienste der C.________ (Zuzug per 4. Januar 2010 nach C.________ [AB 16]) sowie auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer sämtliche Korrespondenz (so auch im Verwaltungsund vorliegendem Beschwerdeverfahren) über die Adresse in C.________ führt(e). Für einen Wohnort in B.________ bestehen demgegenüber keinerlei stichhaltige Anhaltspunkte, woran auch das von der Mutter des Beschwerdeführers unterzeichnete Schreiben vom 11. Februar 2013, welches den angeblichen Wohnort und Lebensmittelpunkt des Beschwerdeführers in B.________ bestätigt, nichts ändert; diesem unterschriftlichen Attest der Mutter ist angesichts des nahen Verwandtschaftsverhältnisses zum Beschwerdeführer und dessen evidenten finanziellen Interessen nur eine geringe Beweiskraft beizumessen. Im Übrigen ist auch auf jenem Schreiben als Absender die C.________ Adresse des Beschwerdeführers aufgeführt. Der Beschwerdeführer belässt es mit Bezug auf den geltend gemachten Wohnort in B.________ denn auch bei einer blossen Behauptung und reicht keine aussagekräftigen Beweismittel ein, welche seinen beschwerdeweisen vorgebrachten Standpunkt zu untermauern vermöchten. 3.2 Somit beruht die anfängliche Einstufung des Beschwerdeführers in der günstigsten Prämienregion auf einer ursprünglich unzutreffenden Sachverhaltsfeststellung und war daher zweifellos unrichtig. Damit ist ein Wiedererwägungsgrund gegeben (vgl. E. 2.3.1) und die Verwaltung war berechtigt, auf die ursprüngliche Einstufung zurückzukommen und den Beschwerdeführer rückwirkend ab Versicherungsbeginn am 1. Januar 2012 in die für die C.________ geltende (höchste) Prämienregion einzuteilen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 7 3.3 Über die frankenmässige Mehrbelastung für den Beschwerdeführer wurde im angefochtenen Einspracheentscheid nicht entschieden. Den Nachzahlungsbetrag wird die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung des Wechsels des Beschwerdeführers von der Alterskategorie der 19- 25jährigen in jene der 26-99jährigen noch zu bestimmen haben. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - A.________ - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber:
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Jan. 2014, KV/2013/796, Seite 8 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.