Seite 1/9 AR GVP 36/2024, Nr. 3875 KVG-Prämienverbilligung, Anspruchsbeurteilung gemäss Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG (bGS 833.14): Belegt eine gesuchstellende Person mittels geeigneter Unterlagen ein erhebliches Abweichen des aktuellen Einkommens im Jahr, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird, von demjenigen der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung, so hat die Ausgleichskasse gegebenenfalls unter Berücksichtigung der so nachgewiesenen aktuellsten Einkommensverhältnisse Prämienverbilligungen auszurichten, um damit den bundesgesetzlichen Vorgaben von Art. 65 Abs. 3 KVG (SR 832.10) ausreichend Rechnung zu tragen. Urteil des Einzelrichters des Obergerichts, 05.02.2024, ERV 23 36 Sachverhalt: Die Beschwerdeführerin beantragte individuelle KVG-Prämienverbilligung für das Jahr 2023. Die Ausgleichskasse Appenzell Ausserrhoden lehnte den Antrag ab, mit der Begründung, das massgebende Einkommen der Beschwerdeführerin übersteige die Obergrenze zur Bezugsberechtigung. Bei der Beurteilung der finanziellen Verhältnisse hatte die Ausgleichskasse auf die im Zeitpunkt des Entscheids aktuellste bereits vorliegende definitive Steuerveranlagung der Beschwerdeführerin abgestellt, welche die Steuerperiode 2020 betraf. Die Beschwerdeführerin war damit nicht einverstanden. Sie beschritt den Rechtsmittelweg und machte geltend, ihre aktuelle finanzielle Situation im Jahr 2023 entspreche nicht mehr der Situation im Jahr 2020. Es seien ihre aktuellen Einkommensverhältnisse als Massstab für die Beurteilung ihres Leistungsanspruchs zu berücksichtigen. Sowohl die Ausgleichskasse als auch die Rekursinstanz wiesen die Rechtsmittel ab, mit der übereinstimmenden Begründung, die Beurteilung des Leistungsanspruchs sei so vorgenommen worden, wie dies die gesetzlichen Grundlagen vorsehen würden. Entscheidend seien demnach die Einkommensverhältnisse, wie sie sich aus der aktuellsten rechtskräftigen Steuerveranlagung ergeben würden. Erst wenn das steuerbare Einkommen der späteren Steuerperioden ebenfalls definitiv feststehe, stehe es der Beschwerdeführerin frei, gegebenenfalls eine Neuberechnung zu verlangen. Der Einzelrichter hiess die dagegen beim Obergericht erhobene Beschwerde gut.
Aus den Erwägungen: Thema des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist der Anspruch auf Prämienverbilligung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 65 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Die von den Kantonen vorzunehmende Umsetzung der bundesrechtlichen Vorgaben zu den Prämienverbilligungen erfolgte im Kanton Appenzell Ausserrhoden im kantonalen Gesetz über die Einführung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EG zum KVG, bGS 833.14) bzw. in der kantonalen Verordnung zum Gesetz über die Einführung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Verordnung zum KVG, bGS 833.141). Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) finden im Bereich der Prämienverbilligungen keine Anwendung (Art. 1 Abs. 1 lit. c KVG). […]
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 2/9 2.1 Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG schreibt den Kantonen vor, Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren. Gemäss Art. 65 Abs. 3 KVG haben die Kantone sicherzustellen, "dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen." In Umsetzung dieser bundesrechtlichen Vorgaben formulierte der kantonale Gesetzgeber in Art. 11 EG zum KVG folgendes Ziel der Prämienverbilligung:
Art. 11 Zweck und Ziel
1 Die Prämienverbilligung soll Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, insbesondere Familien, Alleinerziehende, junge Erwachsene in Ausbildung sowie AHV-Bezügerinnen und -Bezüger, finanziell entlasten. 2 Bis zur Obergrenze der Bezugsberechtigung werden die Richtprämien für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung im Umfang des vom Regierungsrat festgelegten Prozentsatzes verbilligt.
Im kantonalen Recht finden sich, soweit im vorliegenden Beschwerdeverfahren von Relevanz, folgende Ausführungsbestimmungen zu den Prämienverbilligungen: Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung haben gemeinsam mit den unterhaltspflichtigen Eltern Anspruch auf Prämienverbilligung (Art. 17 Abs. 2 EG zum KVG). Die Obergrenze der Bezugsberechtigung ist in Art. 12 EG zum KVG festgelegt, wobei der Regierungsrat die Kompetenz hat, die Obergrenzen der Bezugsberechtigung in einem bestimmten Rahmen neu festzulegen. Für das hier betroffene Kalenderjahr 2023 hat der Regierungsrat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht (vgl. dazu den Beschluss des Regierungsrats vom 6. Dezember 2022, veröffentlicht im Amtsblatt von Appenzell Ausserrhoden Nr. 50 vom 9. Dezember 2022) und für Personen mit einem Kind folgende Obergrenzen vorgesehen: Obergrenze des massgebenden Einkommens für Alleinerziehende mit einem Kind Fr. 46'200.--; Obergrenze des massgebenden Einkommens für Verheiratete mit einem Kind Fr. 68'200.--. Die Obergrenze des steuerbaren Vermögens beträgt gemäss Art. 12 Abs. 1 lit. b EG zum KVG für Alleinstehende und Alleinerziehende Fr. 150'000.-- und für Verheiratete Fr. 250'000.--. Was unter dem "massgebenden Einkommen" im Sinn von Art. 12 Abs. 1 lit a EG zum KVG zu verstehen ist, wird in Art. 19 EG zum KVG definiert. Demgemäss entspricht das massgebende Einkommen "dem steuerbaren Einkommen nach der letzten rechtskräftigen ausserrhodischen Steuerveranlagung" zuzüglich verschiedener (hier vorläufig nicht weiter interessierenden) Positionen. Zudem ist in Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG Folgendes vorgesehen:
Art. 20 Änderung der Verhältnisse
1 Weicht das massgebende Einkommen mehr als 20 Prozent von dem der Berechnung der Prämienverbilligung zugrundeliegenden Einkommen ab, kann innert sechs Monaten nach Rechtskraft der ausserrhodischen Steuerveranlagung ein Antrag auf Nachvergütung gestellt oder von Amtes wegen eine Rückvergütung eingeleitet werden. 2 […]
2.2 Die Vorinstanz (sowie auch die verfügende Behörde) begründete die Ablehnung eines Anspruchs auf Prämienverbilligung 2023 in konkreten Fall der Beschwerdeführerin mit Verweis auf diese gesetzlichen Grundlagen im kantonalen Recht. Da in der im Verfügungszeitpunkt aktuellsten Steuerveranlagung 2020 der
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 3/9 Beschwerdeführerin ein steuerbares Einkommen von Fr. 80'400.-- ausgewiesen werde, sei der geltend gemachte Anspruch auf Prämienverbilligung im konkreten Fall abzuweisen, nachdem die vom Gesetzgeber bzw. Regierungsrat definierte Obergrenze für einen Prämienverbilligungsanspruch damit (deutlich) überschritten sei. Eine allfällige Nachvergütung sei allenfalls unter den Voraussetzungen von Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG möglich, sobald die Beschwerdeführerin für die späteren Steuerperioden ebenfalls rechtskräftig veranlagt worden sei. Diese vom kantonalen Gesetzgeber vorgesehene Umsetzung der Vorgaben des Bundes zur Prämienverbilligung sei bundesrechtskonform und nicht zu beanstanden. Die Beschwerdeführerin ist mit dieser Begründung nicht einverstanden und macht mit ihrer Beschwerde geltend, gemäss der bundesgesetzlichen Bestimmung von Art. 65 KVG sei der Kanton Appenzell Ausserrhoden verpflichtet, dafür zu sorgen, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen die aktuellsten Einkommensverhältnisse berücksichtigt werden. Die Kantone müssten explizit dafür sorgen dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Sie gehe davon aus, dass diese bundesrechtlichen Vorgaben auch für den Kanton Appenzell Ausserrhoden gelten. Die Ausgleichskasse bzw. die Vorinstanz hätten jedoch, anstatt ihre aktuellsten Einkommensverhältnisse zu berücksichtigen, auf die Steuerveranlagung 2020 abgestellt. Sie habe sowohl im Jahr 2020 als auch in den Folgejahren 2021 und 2022 so viel verdient, dass sie in jenen Jahren keine Prämienverbilligung benötigt habe. Im Jahr 2023 habe sich ihre wirtschaftliche Situation aber geändert und ihre Einkommensverhältnisse seien neu äusserst bescheiden. Es helfe ihr nichts, wenn sie frühestens im Jahr 2024, sobald die Steuern für die Steuerperiode 2023 verlangt worden seien, eine Nachvergütung beantragen könne, wie ihr das in Aussicht gestellt worden sei. Vielmehr sei ihr aufgrund ihrer aktuellen wirtschaftlichen Situation bereits zeitnah im Jahr 2023 die ihr zustehende Prämienverbilligung 2023 auszurichten.
2.3 Der Bundesgesetzgeber hat sich für eine föderalistische Ausgestaltung der Prämienverbilligung entschieden. So waren für die Durchführung der Prämienverbilligung von Anbeginn an die Kantone zuständig und es war ihre Sache, den Kreis der Begünstigten, die Höhe, das Verfahren und den Auszahlungsmodus für die Prämienverbilligung festzulegen. Gemäss Rechtsprechung geniessen die Kantone bezüglich Prämienverbilligung eine erhebliche Freiheit, indem sie insbesondere autonom festlegen können, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung stellen grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar, wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 145 I 26 E. 3.2 f.; 149 I 172 E. 5.3.2; Urteil des Bundesgerichts 8C_165/2022 vom 23. Mai 2022 E. 1.1).
2.4 Im konkreten Fall der Beschwerdeführerin stellt sich die Frage, ob die vom kantonalen Gesetzgeber in Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG vorgesehene Bestimmung den bundesgesetzlichen Vorgaben von Art. 65 Abs. 3 KVG genügt. Dazu zieht das Obergericht Folgendes in Erwägung: a. Die Regelung von Art. 65 Abs. 3 KVG wurde im Rahmen einer Teilrevision des KVG ins Gesetz aufgenommen und ist seit 1. Januar 2001 in unveränderter Form in Kraft (AS 2000 2305). In der Botschaft des Bundesrats vom 21. September 1998 (vgl. dazu BBl 1999 793 ff.) hiess es dazu: "Bei der Ermittlung der auf Prämienverbilligungen anspruchsberechtigten Versicherten stützen sich die Kantone grundsätzlich auf Steuerdaten. In einer ersten Bilanz über die Prämienverbilligungen konnte festgestellt werden, dass diese Steuerdaten als Bemessungsgrundlage in vielen Fällen zu wenig aktuell und daher bloss von provisorischem Nutzen sind. [...] So kann bei erheblichen Veränderungen der Veranlagung nicht flexibel genug reagiert werden und es kann ganz allgemein eine mangelnde Flexibilität und Aktualität der Bemessungsgrundlagen festgestellt werden. In Einzelfällen (Änderung des Zivilstandes, Geburt eines Kindes, Arbeitslosigkeit usw.) kann diese mangelnde Flexibilität zu einer nicht unerheblichen Benachteiligung der Betroffenen führen. Die Kantone sollen daher verpflichtet werden, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen jeweils grundsätzlich die aktuellsten Einkommensverhältnisse zu berücksichtigen sind. Dabei geht es nicht um den Verzicht auf die Steuerdaten https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2024&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=149+I+172+&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F145-I-26%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page26
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 4/9 als grundsätzliche Bemessungsgrundlage, sondern vielmehr um die Schaffung von Möglichkeiten, die es erlauben, dass bei einer Verschlechterung der wirtschaftlichen Verhältnisse oder der Änderung der Familienverhältnisse von Versicherten eine allfällige Anspruchsberechtigung aufgrund der aktuellsten Bemessungsgrundlagen erfolgt. [...] Für die betroffenen Versicherten bedeutet dies, dass sie die monatlichen Prämien grundsätzlich zuerst an den Krankenversicherer zu entrichten haben und u.U. erst Monate später die Prämienverbilligung rückwirkend ausbezahlt oder gutgeschrieben erhalten. Dies verursacht bei vielen Versicherten erhebliche finanzielle Schwierigkeiten. Um diese Schwierigkeiten zu verhindern, sollen die Kantone deshalb dafür sorgen, dass den Versicherten nach erfolgter Überprüfung der Anspruchsberechtigung und der Feststellung der Bezugsberechtigung die Prämienverbilligungsbeiträge so ausgerichtet oder gutgeschrieben werden sollen, dass die Anspruchsberechtigten ihre Prämien nicht vorschussweise zu bezahlen haben" (BBl 1999 844 f.). b. Diese Ausführungen in der Botschaft veranschaulichen die Art. 65 Abs. 3 KVG zugrunde liegende Problematik: Einerseits soll zwar verhindert werden, dass die Versicherten in erhebliche finanzielle Schwierigkeiten geraten, was mit dem Abstellen auf die aktuellsten wirtschaftlichen Verhältnisse bei der Beurteilung der Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung geschehen soll, andererseits wäre aber ein genereller Verzicht auf (bereits vorliegende) Steuerdaten als Bemessungsgrundlage im Rahmen der Massenverwaltung weder sinnvoll noch sachgerecht. c. Dieses Grundproblem wurde auch im kantonalen Gesetzgebungsprozess bei der Einführung der noch heute gültigen Vorschrift von Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG erkannt. Der Regierungsrat von Appenzell Ausserrhoden hatte im Rahmen der 1. Lesung zur Teilrevision des EG zum KVG darauf hingewiesen, dass man mit dem vorgeschlagenen Mittelweg versuche, den teils gegenläufigen Anforderungen der bundesrechtlichen Vorgaben, insbesondere zur vorschussweisen Bezahlung der Prämien, gerecht zu werden. Am Grundsatz, dass gemäss Art. 19 Abs. 1 EG zum KVG das "massgebende Einkommen" dem "steuerbaren Einkommen nach der letzten rechtskräftigen ausserrhodischen Steuerveranlagung" entsprechen soll, wurde schliesslich aber festgehalten. Vor dem Hintergrund der bundesrechtlichen Vorgaben wurde zwar in Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG neu konkreter definiert, was genau als wesentliche Einkommensabweichung gelte, die zu einer Nach- oder Rückvergütung von Prämienverbilligungen führen könne. Gemäss der vom kantonalen Gesetzgeber schliesslich verabschiedeten Bestimmung von Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG betreffend Änderung der Verhältnisse wurden aber – wie schon in Art. 19 Abs. 1 EG zum KVG – explizit und ausschliesslich die Steuerdaten (konkret: die rechtskräftige ausserrhodische Steuerveranlagung) für die Beurteilung des Prämienverbilligungsanspruchs als massgebend erklärt (vgl. dazu insbesondere den Bericht und Antrag des Regierungsrats vom 22. September 2015 […]). d. Dieses Abstellen auf Steuerdaten führt dazu, dass der Anspruch auf Prämienverbilligung für ein beliebiges Jahr x erst dann korrigiert werden kann, wenn die definitive Steuerveranlagung für das Jahr x vorliegt, was frühestens im Folgejahr (d.h. im Jahr x +1) der Fall sein kann. Somit ist gestützt auf die gesetzlichen Grundlagen im EG zum KVG eine allfällige Korrektur bei veränderten Einkommensverhältnissen zwar möglich, die Anpassung der Prämienverbilligung kann aber immer erst rückwirkend verlangt werden und nicht bereits in demjenigen Zeitpunkt, in dem das Geld tatsächlich fehlt (nämlich im Jahr x, wenn die Krankenkassenprämien bezahlt werden müssen). Die vom kantonalen Gesetzgeber vorgesehene Vorgehensweise zur Festlegung des Anspruchs auf KVG-Prämienverbilligung steht damit in einem Spannungsverhältnis zur klaren Stossrichtung von Art. 65 Abs. 3 KVG, welcher eine solche Vorschusszahlung durch die Versicherten genau vermeiden will und die Kantone dazu anhält, dafür zu sorgen, dass die anspruchsberechtigen Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Wie der Fall der Beschwerdeführer exemplarisch aufzeigt, ist die vom kantonalen Gesetzgeber in Appenzell Ausserrhoden zur Festlegung des Prämienverbilligungsanspruchs vorgesehene Vorgehensweise somit nicht geeignet, finanzielle Notlagen der versicherten Personen zeitnah zu vermeiden. e. Sowohl das Bundes- als auch verschiedene kantonale Gerichte haben sich bereits zu dieser – nicht nur im Kanton Appenzell Ausserrhoden zu unbefriedigenden Einzelfällen führenden – Problematik geäussert. Die nachfolgend zusammengefasste Rechtsprechung betrifft Ausführungsbestimmungen verschiedener anderer
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 5/9 Kantone, welche – wie dies auch im Kanton Appenzell Ausserrhoden der Fall ist – für die Beurteilung des Prämienverbilligungsanspruchs ein Abstellen auf Steuerdaten vorsehen: - So betonte das Bundesgericht in einem bereits älteren, den Kanton Basel Landschaft betreffenden Urteil aus dem Jahr 2000 noch, Art. 65 KVG würde die Kantone nicht verpflichten, die Anspruchsberechtigung in einem eigenständigen Verfahren abzuklären, sondern sie dürften an das Ergebnis des steuerrechtlichen Veranlagungsverfahrens anknüpfen. Da die Prämienverbilligung der Massenverwaltung zuzurechnen sei und im Einzelfall Beiträge in einer Höhe zugesprochen würden, für deren Ermittlung leicht höhere Administrationskosten entstehen könnten, wenn eine eigenständige Abklärung der Anspruchsberechtigung vorgenommen werden müsste, lasse sich nicht bestreiten, dass ernsthafte sachliche Gründe für die im Kanton Basel Landschaft getroffene schematische Regelung sprächen. Willkürlich sei diese Regelung nicht. Den Kantonen sei es nicht verwehrt, an das Ergebnis des steuerrechtlichen Veranlagungsverfahrens anzuknüpfen, auch wenn damit notwendigerweise verbunden sei, dass Steuerdaten Bemessungsgrundlage seien, welche nicht mehr die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse der betroffenen Person widerspiegelten. Das sei hinzunehmen, ergäbe sich doch sonst, dass nicht auf rechtskräftige Steuerdaten abgestellt werden könnte, was der Bundesgesetzgeber aber gerade nicht habe vorschreiben wollen. Verfassungswidrig wäre es gemäss Bundesgericht hingegen, wenn die Prämienverbilligung ohne jede Korrekturmöglichkeit auf bloss provisorischer Grundlage ermittelt würde. Nach Regelung des Kantons Basel-Landschaft seien indessen definitive Steuerfaktoren massgebend, die bei der steuerlichen Vergangenheitsbemessung notwendigerweise die wirtschaftlichen Verhältnisse eines Bemessungsjahres widerspiegelten, das nicht mit der Berechtigungsperiode für die Prämienverbilligung identisch sei. Dies verstosse aber weder gegen das Willkürverbot noch gegen den Grundsatz der derogatorischen Kraft des Bundesrechts (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 2P.18/2000 vom 25. April 2000 E. 2c/cc und dd). - Das Luzerner Kantonsgericht zog in einem neueren Urteil 5V 18 94 vom 13. September 2018 (LGVE 2018 III Nr. 6) in Erwägung, dass die letzte rechtskräftige Steuerveranlagung, die für die Bemessung der Prämienverbilligung herangezogen werde, zwar die Verhältnisse eines Bemessungsjahrs widerspiegle, welches in der Regel nicht mit dem Anspruchsjahr für die Prämienverbilligung identisch sei. Da die Behandlung von Prämienverbilligungsgesuchen in den Bereich der Massenverwaltung falle, sei es aber sachlich gerechtfertigt, dass die Ausgleichskasse die Anspruchsberechtigung aufgrund feststehender Bemessungsgrundlagen prüfen könne und nicht selbst umfangreiche Abklärungen zu treffen habe, weil andernfalls zeitliche Verzögerungen bei der Behandlung solcher Gesuche unvermeidlich wären. Das sei hinzunehmen, ergäbe sich doch sonst, dass nicht auf rechtskräftige Steuerdaten abgestellt werden könnte, sondern ein eigenständiges Abklärungsverfahren erforderlich würde, was der Bundesgesetzgeber aber gerade nicht vorschreiben wollte. Als Korrektiv zur Vermeidung stossender Resultate dieser Praxis sei die Ausnahmebestimmung von § 7 Abs. 6 des kantonalen Prämienverbilligungsgesetz (PVG-LU) zu beachten. Diese sehe vor, dass beim Entscheid über einen Anspruch auf Prämienverbilligung die tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse zu berücksichtigen seien, wenn mit dem Abstellen auf die Steuerwerte der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung der Zweck der Prämienverbilligung offensichtlich nicht erreicht werde. - Der Sozialgerichtshof des Kantonsgerichts Freiburg hatte sich im Urteil 608 2019 43 vom 22. Januar 2019 ebenfalls mit der Problematik zu befassen, wobei im dort zu beurteilenden Fall strittig war, ob für die Prüfung des Anspruchs auf Prämienverbilligung des Jahres 2019 auf die Steuerveranlagung 2017 oder 2018 abzustellen sei. Das Kantonsgericht erwog, gemäss Art. 14 Abs. 1 des kantonalen KVGG werde das anrechenbare Einkommen aufgrund der Kriterien berechnet, die sich aus der Veranlagung der letzten Steuerperiode ergäben. Eine Abweichung von den Steuerkriterien, wie sie früher bei offensichtlich ungerechten oder stossenden Ergebnissen möglich gewesen sei, sei im geltenden Recht so nicht mehr vorgesehen. Selbst wenn die Steuerveranlagung nicht immer die reale wirtschaftliche Lage der betroffenen Person widerspiegle, sei dieser Schematismus im Bereich der Prämienverbilligung aus
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 6/9 Praktikabilitätsgründen nicht zu beanstanden, wäre doch die genaue Berücksichtigung aller Einzelsituationen mit einem unverhältnismässigen, administrativen Aufwand verbunden. Es sei dem Gesetzgeber erlaubt, in gewissen Teilbereichen auf differenzierte Einzelregelungen zu verzichten und stattdessen schematische, aber einfacher und wirksamer anwendbare Vorschriften zu erlassen. Ein solcher Schematismus führe wohl zwischen den Prämienverbilligungsbezügern zu gewissen Ungleichbehandlungen, welche aber durchaus in einem verfassungs- und gesetzeskonformen Rahmen blieben. Das schematisierte Verfahren ermögliche zudem eine einfache und speditive Abwicklung der zahlreichen Gesuche, was wiederum ermögliche, den Anforderungen von Art. 65 Abs. 3 KVG zu entsprechen, welcher wolle, dass die Kantone ein Verfahren kennen, welches verhindert, dass die Versicherten die Prämien bevorschussen müssten. Über das Ganze gesehen resultiere eine generelle Gleichbehandlung der versicherten Personen, wäre doch die Berücksichtigung jeder individuellen Situation in der Praxis nicht realistisch. In aller Regel seien also die Einkommens- und Vermögensverhältnisse zu berücksichtigen, die der rechtskräftigen Steuerveranlagung des vorletzten Jahres entsprechen. Unter gewissen Umständen könne es auf Gesuch der betroffenen Person hin allerdings gerechtfertigt sein, dass ausnahmsweise auf die Steuerveranlagung des unmittelbaren Vorjahres abgestützt werde. Gemäss den kantonalrechtlichen Grundlagen werde hierfür vorausgesetzt, dass die betroffene Person in den zwei vorangehenden Jahren keine Prämienverbilligung erhalten habe und die finanzielle Situation aus dem Jahr, das der Prüfung des Anspruchs vorangeht, mindestens 30 Prozent vom anrechenbaren Einkommen im Sinn von Art. 5 Abs. 1 VKP abweiche. Das Kantonsgericht habe bereits mehrfach festgestellt, dass diese Verordnungsbestimmung, welche den Möglichkeiten, auf aktualisierte Einkommensverhältnisse abzustellen, enge Grenzen setze, bundesrechtskonform sei. - Im Leitentscheid BGE 149 I 172 (Urteil 8C_740/2021 vom 19. Januar 2023) hatte sich das Bundesgericht erneut mit dem Thema zu befassen. Es zog wiederum in Erwägung, dass die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht darstellen würden, wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt sei, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürften. Im konkreten Fall aus dem Kanton Zürich ging es um einen rückwirkenden Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020, der im Februar 2021 eingereicht worden war. Im Antragszeitpunkt anfangs 2021 lag im konkreten Fall bereits eine definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2020 vor. Dennoch wurde der Anspruch im konkreten Fall gestützt auf die für die Bemessung der Prämienverbilligung 2020 noch gültigen kantonalen Bestimmungen dadurch ermittelt, dass auf die im Zeitpunkt des Stichtags 1. April 2019 vorliegende aktuellste Steuerveranlagung 2017 abgestellt wurde, was zu einer Verneinung des Anspruchs führte. Die für das Jahr 2020 gültigen Bestimmungen sahen vor, dass die versicherte Person bei einer Abweichung der wirtschaftlichen Verhältnisse ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung bzw. Anpassung derselben verlangen könne; massgebend waren in diesem Fall gemäss den für das Jahr 2020 noch geltenden kantonalen Rechtsgrundlagen die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (hier konkret also die Steuerfaktoren 2019). Auch bei Abstellen auf die Werte gemäss der ebenfalls bereits vorhandenen Steuerveranlagung 2019 war jedoch im konkreten Fall ein Anspruch auf Prämienverbilligung ausgeschlossen. Ohne die Werte der bekannten Steuerveranlagung 2020 zu berücksichtigen, lehnten die Zürcher Behörden gestützt auf die kantonalen Gesetzesgrundlagen einen Anspruch auf Prämienverbilligung ab, was mit Beschwerde ans Bundesgericht gerügt wurde. Dieses gelangte zum Schluss, dass die Rüge der Bundesrechtswidrigkeit im konkreten Fall gerechtfertigt war: Im Zeitpunkt des Antrags auf Prämienverbilligung im Februar 2021 hätten die tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse des bereits abgeschlossenen Jahres 2020 nämlich anhand aktueller Ausweise über die finanzielle Situation ohne Weiteres festgestellt und der Bestimmung des Prämienverbilligungsanspruchs zugrunde gelegt werden können. Indem das kantonale Recht dies in der gegebenen Konstellation nicht zulasse, sondern explizit die Berücksichtigung der Steuerfaktoren 2019 vorsehe,
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 7/9 widerspreche es Sinn und Geist von Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG. Da die Bundesrechtswidrigkeit kantonaler Nomen deren Nichtanwendbarkeit im Einzelfall zur Folge hat, wurde die Sache zur erneuten Prüfung des Anspruchs unter Berücksichtigung der gemäss Bundesrecht relevanten Einkommens- und Vermögensverhältnisse (d.h. hier: die bereits vorliegende Steuerveranlagung 2020 und nicht die gemäss kantonalem Recht massgeblichen Steuerveranlagungen 2017 bzw. 2019) an die Stadt Zürich zurückgewiesen. f. Diese angeführten Beispiele aus der Rechtsprechung veranschaulichen die auch dem vorliegenden Fall der Beschwerdeführerin zugrunde liegende Problematik, die entstehen kann, wenn die schematische Berücksichtigung von Steuerdaten aus der Vergangenheit den tatsächlichen finanziellen Verhältnissen nicht gerecht wird. Dass die Überprüfung der Anspruchsberechtigung gemäss den kantonalrechtlichen Grundlagen in Appenzell Ausserrhoden im Regelfall basierend auf der "letzten rechtskräftigen ausserrhodischen Steuerveranlagung" erfolgt, wie dies Art. 19 EG zum KVG vorsieht, erscheint unter Berücksichtigung der Materialen zu Art. 65 KVG sowie der oben dargestellten Rechtsprechung zulässig (und im Rahmen der Massenverwaltung auch durchaus sinnvoll). Allerdings schreibt das Bundesrecht gleichzeitig eine Korrekturmöglichkeit bei erheblicher Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse vor. Dass die eingangs zitierte, vom kantonalen Gesetzgeber in Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG vorgesehene Korrekturmöglichkeit bei einer Änderung der Verhältnisse die Anpassungsmöglichkeit insofern einschränkt, als nur Einkommensabweichungen von mehr als 20 Prozent zu einer Anpassung führen sollen, erscheint unter Berücksichtigung der angeführten Rechtsprechung grundsätzlich sachgerecht und nicht problematisch, wohl aber die Tatsache, dass eine Nachvergütung immer erst nach Vorliegen der rechtskräftigen Steuerveranlagung des Anspruchsjahrs verlangt werden kann: Diese vom kantonalen Gesetzgeber so vorgesehene Lösung befriedigt deshalb nicht, weil es in der Regel selbst dann, wenn eine Person ihre Steuererklärung so früh wie möglich einreicht, eine Weile dauert, bis die definitive Veranlagung vorliegt. Somit ändert die im kantonalen Recht von Appenzell Ausserrhoden vorgesehene Korrekturmöglichkeit mit der Nachvergütung nichts daran, dass die Anspruchsberechtigten die Krankenversicherungsprämien trotz dafür fehlenden Mitteln zunächst vorschiessen müssen. Genau diesem Problem wollte der Bundesgesetzgeber aber mit dem Auftrag an die Kantone in Art. 65 Abs. 3 KVG begegnen. Dabei geht es nicht um eine Vorgabe, generell auf Steuerdaten als grundsätzliche Bemessungsgrundlage zu verzichten, sondern um die Schaffung von Möglichkeiten, die bei einer tatsächlichen Verschlechterung der wirtschaftlichen Verhältnisse eine Prüfung der Anspruchsberechtigung aufgrund der aktuellen Situation erlauben. g. Verschiedene Kantone, gemäss deren Ausführungsrecht zu Art. 65 KVG zwar im Regelfall ebenfalls die Steuerveranlagungen für die Beurteilung des Prämienverbilligungsanspruchs massgeblich sind, wurden genau aus diesem Grund ebenfalls Härtefallregelungen für den Fall vorgesehen, dass sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse erheblich verändern. Weil diese Veränderung der finanziellen Verhältnisse erst zeitverzögert in den Steuerveranlagungen ersichtlich werden, wurden dort aber – anders als vom Gesetzgeber im Kanton Appenzell Ausserrhoden – nicht (erneut) die Steuerdaten als Anknüpfungspunkt dafür vorgesehen, um zu entscheiden, ob ein Härtefall eine Abweichung vom Regelvorgehen erfordert, sondern es ist möglich, die Veränderung der finanziellen Verhältnisse auf andere Weise zu belegen. Als Beispiel sei etwa auf die von der oben angeführten Rechtsprechung betroffenen Kantone Luzern bzw. Zürich verwiesen: Anders als im Kanton Appenzell Ausserrhoden wird in der Ausnahmebestimmung des aktuell gültigen § 7 Abs. 6 PVG-LU nicht auf Steuerdaten, sondern generell auf die "tatsächlichen Einkommens- und Vermögensverhältnisse" verwiesen; es besteht keine Einschränkung, wonach der Nachweis einer Veränderung gestützt auf die erst später vorliegende definitive Steuerveranlagung zu erfolgen hätte. In § 7 Abs. 4 Satz 2 PVG-LU ist sogar explizit vorgesehen, dass bei Vorliegen genügend zuverlässiger (anderer) Grundlagen die Ausgleichskasse gestützt darauf die Prämienverbilligung ohne rechtkräftige Steuerveranlagung festlegen könne (§ 7 Abs. 4 Satz 2 PVG-LU). Auch die aktuelle Regelung im Kanton Zürich sieht in § 11 EG-KVG-ZH inzwischen losgelöst von Steuerdaten eine explizite Ausnahmeregelung für veränderte wirtschaftliche Verhältnisse vor. Grundsätzlich gilt zwar auch hier, dass bei Veränderung der Grundlagen zur Berechnung der Prämienverbilligung erst im Folgejahr eine Anpassung verlangt werden kann (§ 11 Abs. 1 EG-KVG-ZH), wobei auf die Steuererklärung (und nicht auf die erst
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 8/9 später vorliegende definitive Steuerveranlagung) für das betreffende Jahr oder ersatzweise auf andere Ausweise abgestellt wird (§ 11 Abs. 2 EG-KVG-ZH). In Härtefällen kann die verfügende Behörde die Prämienverbilligung aber auch bereits im Jahr, in dem die Änderung eingetreten ist, ganz oder teilweise anpassen (§ 11 Abs. 3 EG-KVG-ZH). Würde die Beschwerdeführerin im Kanton Zürich wohnen, wäre es somit gestützt auf letztere Härtefallregelung möglich gewesen, ihre veränderten Einkommensverhältnisse mittels anderer Unterlagen als der Steuererklärung bzw. Steuerveranlagungen darzulegen und so dank der zeitnahen Gewährung von Prämienverbilligungen nicht in eine finanzielle Notlage zu geraten. Auch gemäss der Regelung im Nachbarkanton St. Gallen wäre ihr der Nachweis einer Veränderung der finanziellen Verhältnisse mit anderen Belegen als der definitiven Steuerveranlagung des Jahres, für welches die Prämienverbilligung verlangt wird, offengestanden (Art. 11 Abs. 3 EG-KVG-SG), ebenso wie im Kanton Bern, wo die aktuell gültige Regelung Art. 8 KKVV-BE explizit vorsieht, dass in Sonderfällen, wo die Steuerdaten die (aktuellen) wirtschaftlichen Umstände nur ungenügend wiedergeben, für die Ermittlung der finanziellen Verhältnisse auch von den Steuerdaten abgewichen werden kann, wobei andere zuverlässige Grundlagen heranzuziehen sind. h. Der Gesetzgeber des Kantons Appenzell Ausserrhoden hat keine vergleichbare Regelung für Härtefälle vorgesehen, gemäss welcher die konkreten finanziellen Verhältnisse auch losgelöst von Steuerdaten belegt werden könnten, um zeitnah Prämienverbilligungen in Anspruch nehmen zu können und somit die Krankenkassenprämien nicht vorschiessen zu müssen. Eine solche Möglichkeit erscheint aber angesichts der klaren Vorgabe in Art. 65 Abs. 3 KVG mit dem expliziten Auftrag des Bundesgesetzgebers, wonach die Kantone dafür zu sorgen haben, "dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden", zwingend notwendig, weshalb die Beschwerdeführerin zu Recht rügt, dass die kantonale Ausnahmebestimmung von Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG der bundesrechtlichen Bestimmung von Art. 65 Abs. 3 KVG nicht genügend Rechnung trägt. Wie die oben angeführten Beispiele von Härtefallregelungen in anderen Kantonen zeigen, gäbe es durchaus Lösungen, um die bundesrechtliche Vorgabe umzusetzen. Die im Kanton Appenzell Ausserrhoden vom kantonalen Gesetzgeber vorgesehene Lösung, dass auch bei einer Veränderung der finanziellen Verhältnisse erst nach Vorliegen der Steuerveranlagung des Jahres, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird, die Möglichkeit offensteht, eine Nachvergütung zu verlangen, ist – wie der Fall der Beschwerdeführerin zeigt – nicht geeignet, in Härtefällen sicherzustellen, dass die Prämienverbilligung der anspruchsberechtigten Person zeitlich dann zukommt, wenn sie tatsächlich benötigt wird und die anspruchsberechtigte Person finanziell darauf angewiesen ist. Ein gewisser Zusatzaufwand zur Ermittlung der Anspruchsberechtigung lässt sich zwar nicht vermeiden, wenn in Einzelfällen nicht auf die Einkommensdaten aus der Steuerveranlagung, sondern stattdessen auf andere dazu geeignete Unterlagen abgestellt werden muss. Da es sich allerdings um Ausnahmefälle handelt (wobei die Abweichungsgrenze von 20 Prozent gemäss Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG sachgerecht erscheint und damit eine gewisse Erheblichkeit voraussetzt), würde dies einer bundesgesetzeskonformen Ausgestaltung einer Härtefallregelung, wie sie auch andere Kantone kennen, nicht entgegenstehen.
2.5 Zusammenfassend erweist sich die Nichtzusprache einer Prämienverbilligung an die Beschwerdeführerin für das Jahr 2023 unter Verweis auf die Einkommenszahlen der Steuerveranlagung 2020 als bundesrechtswidrig, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist. Kantonale Erlasse, die übergeordnetem Recht widersprechen, dürfen vom Regierungsrat und von den Gerichten nicht angewendet werden (Art. 61bis Abs. 2 Kantonsverfassung [bGS 111.1]). Die vom kantonalen Gesetzgeber in Art. 20 Abs. 1 EG zum KVG vorgesehene Regelung zur Bestimmung des Prämienverbilligungsanspruchs bei Änderung der Verhältnisse kann lediglich insofern angewendet werden, als eine Abweichung des massgebenden Einkommens von mehr als 20 Prozent von dem der Berechnung der Prämienverbilligung zugrundeliegenden Einkommens verlangt wird. Belegt eine gesuchstellende Person mittels geeigneter Unterlagen ein entsprechend erhebliches Abweichen des aktuellen Einkommens im Jahr, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird, von demjenigen der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung, so hat die Ausgleichskasse gegebenenfalls unter Berücksichtigung der so nach-
Gerichtsentscheid AR GVP 36/2024, Nr. 3875
Seite 9/9 gewiesenen aktuellsten Einkommensverhältnisse Prämienverbilligungen auszurichten, um damit den bundesgesetzlichen Vorgaben von Art. 65 Abs. 3 KVG ausreichend Rechnung zu tragen. Dementsprechend wird die Ausgleichskasse angewiesen, das Gesuch der Beschwerdeführerin um Ausrichtung einer Prämienverbilligung unter Berücksichtigung der Erwägungen in diesem Entscheid erneut zu prüfen und neu darüber zu verfügen.