16. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. Spital A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
16. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. Spital A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
Art. 32 al. 1, art. 56 al. 1, art. 59 al. 1 let. b LAMal; restitution dans le cadre d'un contrôle des factures fondé sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif. Généralités sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif, telle qu'elle doit être effectuée ici dans le cadre d'un contrôle des factures (consid. 7.3 et 7.4; voir également consid. 7.2 pour son application dans le cadre d'un contrôle du caractère économique). Pour un ensemble de référence de 10'793 cas (dans lesquels, outre la position tarifaire 39.5050 "IRM du neurocrâne, vue d'ensemble", la position tarifaire 39.5070 "IRM des os de la face, cavités sinusales" est également comptabilisée), il ne suffit pas d'examiner un échantillon de 40 cas (dont il n'est de surcroît pas clair s'ils ont été sélectionnés de manière aléatoire) sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité et d'extrapoler le résultat pour exiger d'un fournisseur de prestations la restitution d'honoraires pour violation des principes d'adéquation et d'économicité ainsi que des règles sur la structure tarifaire (consid. 7.5).
Art. 32 cpv. 1, art. 56 cpv. 1, art. 59 cpv. 1 lett. b LAMal; restituzione nell'ambito di un controllo delle fatture fondato sull'estrapolazione di un campione rappresentativo. Generalità sull'estrapolazione di un campione rappresentativo, così come deve essere qui effettuato nell'ambito di un controllo delle fatture (consid. 7.3 e 7.4; cfr. anche consid. 7.2 sull'applicazione nell'ambito di un controllo dell'economicità). Con un gruppo di riferimento di 10'793 casi (in cui, oltre alla voce tariffaria 39.5050 "IMR panoramica del neurocranio", anche la voce tariffaria 39.5070 "IMR massiccio facciale/seni paranasali" viene contabilizzata), non è sufficiente analizzare un campione di 40 casi (per il quale, inoltre, non è chiaro se siano stati estratti in modo aleatorio) dal punto di vista dei criteri dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità ed estrapolarne il risultato per richiedere la restituzione dell'onorario a un fornitore di servizi per violazione del principio di appropriatezza e di economicità, nonché delle regole della struttura tariffaria (consid. 7.5).