33. Auszug aus dem Urteil vom 15. November 1995 i.S. Krankenkasse KKB gegen T.S. und Versicherungsgericht des Kantons Zürich

33. Auszug aus dem Urteil vom 15. November 1995 i.S. Krankenkasse KKB gegen T.S. und Versicherungsgericht des Kantons Zürich

Art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA : Prestation obligatoire. On ne peut dénier le caractère de prestation obligatoire à une opération de réduction de l'hypertrophie mammaire, pour le seul motif que la réduction de poids est inférieure à 500 grammes de chaque côté. En effet, le critère déterminant est toujours l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie mammaire et les troubles physiques ou psychiques. Dans cette mesure, le critère "environ 500 grammes ou plus de chaque côté" n'a qu'un caractère indicatif. Toutefois, si cette limite n'est de loin pas atteinte, ce n'est qu'en présence de circonstances tout à fait particulières que l'on peut admettre, en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, que les troubles physiques ou psychiques revêtent le caractère de maladie et qu'ils sont dus à l'hypertrophie mammaire.

Art. 12 cpv. 2 cifre 1 e 2 LAMI: Prestazione obbligatoria. Il fatto che il tessuto asportato nell'ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati e l'ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell'asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è manifestamente raggiunto, solo l'esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall'ipertrofia mammaria.