Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_17/2024
Urteil vom 9. Juli 2024
IV. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Métral,
Gerichtsschreiber Jancar.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Petrik,
Beschwerdeführerin,
gegen
AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung
(Unfallbegriff, natürlicher Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz
vom 9. November 2023 (I 2023 1).
Sachverhalt
A.
Die 1958 geborene A.________ war seit 2000 als diplomierte Pflegefachfrau HF im Spital B.________ angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) obligatorisch unfallversichert. Am 8. November 2015 verletzte sie sich beim Spazieren am rechten Knie. Am 7. Januar 2016 erteilte die AXA Kostengutsprache für eine Kniearthroskopie, die am 3. Dezember 2015 im Spital B.________ durchgeführt wurde. Am 18. April 2016 informierte A.________ die AXA, nach dem Unfall sei es infolge Überbelastung auch zu Beschwerden im linken Knie gekommen, die am 11. Januar 2016 operativ behandelt worden seien. Die AXA holte eine Stellungnahme des beratenden Arztes PD Dr. med. C.________, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 20. Juli 2016 ein. Am 11. August 2016 eröffnete sie der Versicherten, die Leistungen für das rechte Knie würden weiterhin übernommen, nicht jedoch diejenigen für das linke Knie. In der Folge holte die AXA ein Gutachten des Dr. med. D.________, FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 8. November 2017 ein. Am 29. und 31. Januar 2018 informierte sie A.________, sie sei weiterhin leistungspflichtig. Im Auftrag der AXA erstattete Dr. med. E.________, FMH Orthopädie und Traumatologie, am 17. Dezember 2020 eine Aktenbeurteilung. Mit Verfügung vom 9. Dezember 2021 stellte die AXA ihre Leistungen per sofort ein, da die Kniebeschwerden nicht natürlich unfallkausal seien. Sie verzichtete auf die Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen. Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 22. November 2022.
B.
Die hiergegen von A.________ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 9. November 2023 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, in Aufhebung des kantonalen Urteils sei die AXA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventuell sei die Sache zur Durchführung weiterer Abklärungen zurückzuweisen.
Die AXA schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2,
2.
Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie mit Blick auf das Ereignis vom 8. November 2015 eine Leistungspflicht der AXA für das Knieleiden rechts der Beschwerdeführerin verneinte.
2.1. Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt (vgl. Übergangsbestimmung in Art. 118 Abs. 1 UVG; BGE 143 V 285 E. 2.1). So verhält es sich hier, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat. Deshalb kommen das bisherige Recht und die dazu ergangene Rechtsprechung zur Anwendung.
2.2. Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen und die Rechtsprechung betreffend die Begriffe des Unfalls (Art. 4 ATSG; BGE 142 V 219 E. 4.3.1; 134 V 72 E. 4.1, 130 V 117 E. 2.1) und der unfallähnlichen Körperschädigungen (Art. 6 Abs. 2 UVG i.V. m. Art. 9 Abs. 2 UVV in der bis Ende 2016 gültig gewesenen Fassungen; BGE 139 V 327 E. 3.1, 129 V 466) sowie den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall bzw. der unfallähnlichen Körperschädigung und dem Gesundheitsschaden im Allgemeinen (BGE 134 V 109 E. 2.1; Urteil 8C_14/2021 3. Mai 2021 E. 9) richtig dargelegt. Gleiches gilt betreffend den Wegfall der Unfallkausalität bei Erreichen des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich auch ohne diesen ergeben hätte (Status quo ante vel sine; BGE 146 V 51 E. 5.1), den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1, Art, 61 lit. c ATSG), den massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 146 V 271 E. 4.4) und den Beweiswert von Arztberichten (BGE 145 V 97 E. 8.5; 142 V 58 E. 5.1; 137 V 210 E. 1.3.4; 135 V 465 E. 4.4 f.; 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen.
2.3. Zu ergänzen ist, dass der Unfallversicherer die vorübergehenden Leistungen ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund mit Wirkung für die Zukunft ("ex nunc et pro futuro") einstellen kann, etwa mit dem Argument, bei richtiger Betrachtung liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1), oder der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem leistungsbegründenden Gesundheitsschaden habe gar nie bestanden oder sei dahingefallen. Eine solche Einstellung kann auch rückwirkend erfolgen, sofern der Unfallversicherer keine Leistungen zurückfordern will (nicht publ. E. 3 des Urteils BGE 146 V 51, veröffentlicht in SVR 2020 UV Nr. 8 S. 23; Urteil 8C_101/2023 vom 2. Juni 2023 E. 2).
3.
Umstritten ist als Erstes, ob es sich beim Ereignis vom 8. November 2015 um einen Unfall im Rechtssinne handelte.
3.1.
3.1.1. Der äussere Faktor ist zentrales Begriffsmerkmal eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur - den Krankheitsbegriff konstituierenden - inneren Ursache (BGE 134 V 72 E. 4.1.1). Nach der Rechtsprechung ist der äussere Faktor ungewöhnlich, wenn er nach einem objektiven Massstab nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (BGE 134 V 72 E. 4.1). Das Tatbestandsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfalls nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt (BGE 142 V 219 E. 4.3.1; 134 V 72 E. 4.3.1).
3.1.2. Bei Schädigungen, die sich - wie hier - auf das Körperinnere beschränken, unterliegt der Nachweis eines Unfalls insofern strengen Anforderungen, als die unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders sinnfälligen Umständen gesetzt werden muss; denn ein Unfallereignis manifestiert sich in der Regel in einer äusserlich wahrnehmbaren Schädigung, während bei deren Fehlen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit rein krankheitsbedingter Ursachen besteht (BGE 99 V 136 E. 1; SVR 2022 UV Nr. 28 S. 113, 8C_589/2021 E. 5.4).
3.1.3. Wer Leistungen beansprucht, hat die einzelnen Umstände des als Unfall gemeldeten Ereignisses glaubhaft zu machen. Kommt die versicherte Person dieser Forderung nicht nach, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, so besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Insbesondere ist zu verlangen, dass die Schilderungen mit den vorhandenen Indizien im Wesentlichen übereinstimmen. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Beweise zu erheben und kann zu diesem Zweck auch die Parteien heranziehen. Wird aufgrund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht wenigstens mit Wahrscheinlichkeit erstellt - die blosse Möglichkeit genügt nicht -, so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der den Anspruch erhebenden Person auswirkt (BGE 116 V 136 E. 4b; SVR 2020 UV Nr. 3 S. 8, 8C_268/2019 E. 3; 2016 UV Nr. 44 S. 145, 8C_358/2016 E. 3.4).
3.2. Die Vorinstanz erwog zusammengefasst, dem Bericht des Dr. med. F.________, Chefarzt, Spital B.________, vom 18. November 2015 betreffend die vortags erfolgte Sprechstunde lasse sich als einziger Hinweis auf einen Unfall entnehmen, dass er die Unfallversicherung als Garanten aufgeführt habe. Dies allein vermöge einen Unfall nicht zu belegen. Im Übrigen ergebe sich aus diesem Bericht, dass die Beschwerdeführerin damals schon wegen anderer Beschwerden in Behandlung gewesen sei. Ob die Sprechstunde bei Dr. med. F.________ zu jenen Beschwerden oder wegen der Knieproblematik abgehalten worden sei (am 16. November 2015 sei ein MRI der Schulter gemacht worden), ergebe sich aus dem Bericht ebenso wenig wie ihm Hinweise auf eine Ursache der Beschwerden zu entnehmen wären. Der Vermerk des Dr. med. F.________ vom 18. November 2015, die Beschwerdeführerin verspüre die Beschwerden "seit etwa zwei Wochen", beweise einen Unfall vom 8. November 2015 auch nicht. Im Bericht des Spitals B.________ vom 18. (richtig: 19.) November 2015 (nach durchgeführtem Knie-MRI vom 17. November 2015) sei ein Distorsionstrauma des rechten Kniegelenkes beim Spazieren im Wald angegeben worden. Damit sei erstmals ein Ereignis erwähnt worden. Das Erleiden einer plötzlichen, nicht beabsichtigten schädigenden Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors sei damit aber nicht belegt. Der medizinische Begriff "Trauma" decke sich nicht mit dem Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG. Die weiteren Dokumentierungen eines Ereignisses seien sodann keineswegs einheitlich. In der Unfallmeldung vom 20. November 2015 sei von einem "Fehltritt" mit Verdrehen des Knies die Rede. Im Fragebogen der AXA vom 7. Dezember 2015 habe die Beschwerdeführerin von einem "Ausrutschen" und Verdrehen des Knies gesprochen, was mit einem Fehltritt nicht gleichgesetzt werden könne. Die Auskunftsperson G.________ habe dem Gericht mit Schreiben vom 29. September 2023 angegeben, er könne sich an ein Ausrutschen und einen Sturz mit Verletzung am rechten Bein erinnern. Insofern könne Dr. med. D.________ nicht beigepflichtet werden - so das Gericht weiter -, wenn er im Gutachten vom 8. November 2017 festgehalten habe, die Beschwerdeführerin sei am 8. November 2015 auf Laubblättern auf nassem Untergrund ausgerutscht/gestürzt und habe sich das rechte Knie verdreht, was sich mit den Angaben der Unfallmeldung decke. Vielmehr sei das Ereignis derart ungenau beschrieben, dass ein Unfall gemäss Art. 4 ATSG nicht bewiesen sei. Die Aussagekraft der Auskunft des G.________ sei beschränkt, da er der Lebenspartner der Beschwerdeführerin sei, das Ereignis rund acht Jahre zurückliege und - nicht zuletzt wegen Versicherungsfragen - immer wieder Thema zwischen den beiden gebildet habe. Da ein Unfall als Ursache der Beschwerden mithin nicht erstellt sei, entfalle eine Leistungspflicht der AXA.
4.
4.1. In der Unfallmeldung vom 20. November 2015 wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin habe am 8. November 2015 beim Spazieren einen Fehltritt gemacht und sich dabei das Knie verdreht (der Boden sei feucht gewesen). Am 7. Dezember 2015 beantwortete sie den Fragebogen der AXA betreffend das Ereignis vom 8. November 2015. Zum Unfallhergang hielt sie darin fest: "Beim Spazieren im U.________. Der Boden bedeckt mit Blättern, Untergrund war feucht. Ich bin ausgerutscht und habe mir dabei das rechte Knie verdreht". Diese Angaben zum Ereignis vom 8. November 2015 erscheinen als kohärent und glaubhaft. Sie werden gestützt durch das Schreiben des Lebenspartners der Beschwerdeführerin an die Vorinstanz vom 29. September 2023, worin er schilderte, sie hätten gemeinsam einen Spaziergang im nahegelegenen U.________ unternommen. Der Waldboden sei unter den Blättern feucht gewesen. In einem leicht abfallenden Waldstück sei die Beschwerdeführerin ausgerutscht und habe sich am rechten Bein verletzt.
Es besteht kein Grund zur Annahme, die Beschwerdeführerin und ihr Lebenspartner hätten den Unfallhergang nicht korrekt geschildert. Entscheidende Widersprüche können in ihren Angaben nicht erblickt werden. Die Unterschiede, dass das eine Mal von einem Fehltritt, das andere Mal von einem Ausrutschen auf nassem Untergrund gesprochen wird, machen die Aussagen nicht unglaubwürdig. Mit einem Ausrutschen können nämlich auch Fehltritte verbunden sein (vgl. Urteil U 39/92 vom 15. Oktober 1992 E. 3b).
Nach dem Gesagten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin am 8. November 2015 bei einem Spaziergang auf feuchtem Waldboden einen Fehltritt machte bzw. ausrutschte und sich dabei das rechte Knie verdrehte.
4.2. Mit dem Fehltritt bzw. Ausrutschen der Beschwerdeführerin auf dem nassen Waldboden mit Verdrehung des rechten Knies wurde der natürliche Ablauf ihrer Körperbewegung programmwidrig gestört. Das Ereignis vom 8. November 2015 ist somit entgegen der Vorinstanz als Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG zu qualifizieren (vgl. auch Urteil 8C_515/2011 vom 19. Oktober 2011 E. 4.1 mit Verweis auf BGE 130 V 117 E. 2; Urteile 8C_742/2017 vom 13. Juni 2018 E. 6, U 528/06 vom 29. Oktober 2007 E. 4.3 und U 362/06 vom 4. Juli 2007 E. 4.2.3).
An diesem Ergebnis ändert nichts, dass im Bericht des Spitals B.________ vom 19. November 2015 bloss vermerkt wurde, die Beschwerdeführerin habe am 8. November 2015 beim Spazieren im Wald ein Distorsionstrauma des rechten Kniegelenks erlitten, womit laut der Vorinstanz die schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht belegt sei. Denn in diesem Bericht wurde nicht näher zur Bedeutung des Unfallhergangs für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs Stellung genommen (vgl. auch Urteil 8C_717/2020 4. März 2021 E. 5). Hiervon abgesehen kommt medizinischen Feststellungen im Rahmen der Beweiswürdigung für oder gegen das Vorliegen eines unfallmässigen Geschehens in der Regel nur die Bedeutung von Indizien zu (BGE 134 V 72 E. 4.3.2.2). Auch deckt sich der medizinische Begriff des Traumas nicht mit dem versicherungsrechtlichen Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG (nicht publ. E. 1 des Urteils BGE 130 V 380; SVR 2022 UV Nr. 28 S. 113, 8C_589/2021 E. 5.5).
5.
Umstritten ist weiter, ob zwischen dem Unfall vom 8. November 2015 und der Knieverletzung rechts ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
5.1. Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, Dr. med. E.________ sei in der Aktenbeurteilung vom 17. Dezember 2020 zum Schluss gelangt, die beklagten Beschwerden/Symptome stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (< 50 %) im Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis vom 8. November 2015. Soweit die Beschwerdeführerin seiner Aktenbeurteilung jeglichen Beweiswert abspreche, könne dem nicht gefolgt werden. So seien die Diagnosen und Befunde unbestritten. Zu beurteilen sei die Frage der Unfallkausalität, was keiner persönlichen Untersuchung bedurft habe. Die Beurteilung des Dr. med. E.________ sei auf Grund der umfassenden Aktenlage erfolgt, was sich aus seiner Darstellung des aktenmässigen Verlaufes ohne Weiteres ergebe. Unbehelflich sei der Verweis der Beschwerdeführerin auf das Gutachten des Dr. med. D.________ vom 8. November 2017, demgemäss die erhobenen Befunde am rechten Kniegelenk im natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 8. November 2015 und der daraus folgenden Therapie stünden. Zu diesem Schluss sei er u.a. in der Annahme gelangt, die Beschwerdeführerin sei am 8. November 2015 ausgerutscht und habe sich dabei das rechte Knie verdreht und die Meniskusläsion zugezogen. Dies sei aber nicht ausgewiesen. Und selbst wenn ein Unfall vorläge, sprächen die weiteren Umstände gegen eine Unfallkausalität. Hierzu habe sich Dr. med. D.________ nicht geäussert. Selbst wenn sich am 8. November 2015 mithin ein Unfall im Rechtssinne ereignet hätte, seien die geklagten Kniebeschwerden, namentlich der Meniskusschaden Knie rechts, nicht darauf zurückzuführen. Eine Leistungspflicht der AXA bestehe somit nicht.
5.2.
5.2.1. Der Vorinstanz ist als Erstes entgegenzuhalten, dass Dr. med. D.________ im Gutachten vom 8. November 2017 zu Recht davon ausging, die Beschwerdeführerin sei am 8. November 2015 auf nassem Waldboden ausgerutscht und habe sich dabei das rechte Knie verdreht (vgl. E. 4.1 hiervor).
5.2.2. Dr. med. D.________ begründete im Gutachten vom 8. November 2017, weshalb aus seiner Sicht die natürliche Kausalität zwischen dem Unfall vom 8. November 2015 und den Befunden am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin zu bejahen sei. Dieser ist darin beizupflichten, dass sich Dr. med. E.________ in der Aktenbeurteilung vom 17. Dezember 2020 mit dem Gutachten des Dr. med. D.________ vom 8. November 2017 nicht auseinandersetzte, ja dieses nicht einmal erwähnte. Damit fehlt eine Stellungnahme des Dr. med. E.________ zu einer wichtigen Vorakte. Folglich erfüllt seine Aktenbeurteilung vom 17. Dezember 2020 nicht die praxisgemässen Voraussetzungen für eine beweiswertige medizinische Beurteilungsgrundlage (BGE 134 V 231 E. 5.1; SVR 2020 IV Nr. 38 S. 133, 9C_651/2019 E. 4.3 mit Hinweis), weshalb darauf nicht abgestellt werden kann.
5.2.3. Im Lichte der von der Vorinstanz aufgezeigten Vorbehalte gegen das Gutachten des Dr. med. D.________ vom 8. November 2017 und der widersprüchlichen Aktenlage kann die Frage der Unfallkausalität der Knieproblematik rechts aber auch nicht allein gestützt auf sein Gutachten beantwortet werden.
5.3. Insgesamt lässt sich aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten nicht zuverlässig feststellen, ob der Unfall vom 8. November 2015 zumindest eine Teilursache des strittigen Knieschadens rechts bildet. Der Sachverhalt wurde demnach nicht rechtsgenüglich abgeklärt, was den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1,
Es ist in erster Linie Aufgabe des Unfallversicherers, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Die Sache ist daher an die AXA zurückzuweisen, damit sie im Verfahren nach Art. 44 ATSG ein medizinisches Gutachten einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge (vgl. auch BGE 149 V 218 E. 5.7).
6.
Die Rückweisung der Sache an die AXA zu erneuter Abklärung gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten und der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen der Beschwerdeführerin nach Art. 66 Abs. 1 sowie
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 9. November 2023 und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 22. November 2022 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die AXA zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 9. Juli 2024
Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Wirthlin
Der Gerichtsschreiber: Jancar