Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
ZL.2016.00045
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Fraefel
Urteil vom 9. Mai 2017 in Sachen X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Y.___
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Amtshaus Werdplatz Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, ist Bezügerin von Zusatzleistungen. Mit Verfügung vom 9. Mai 2014 (Urk. 7/V/82) bezahlte das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (im Folgenden: AZL) ihre Rechnung vom 15. April 2014 betreffend eine Unterkiefer-Kunststoffprothese von Z.___, Zahnprothetiker, im Betrag von Fr. 4‘313.40 (Urk. 7/V/82, Urk. 7/216). Am 13. Mai 2015 reichte die Versicherte dem AZL einen Kostenvoranschlag ihres Zahnarztes Dr. med. dent. A.___ vom 6. Mai 2015 betreffend die Anfertigung einer Unterkiefer-Modellgussprothese im Betrag von Fr. 3‘592.85 ein (Urk. 7/230/8). Nach Einholung eines Berichts der Vertrauenszahnärztin Dr. med. dent. B.___ vom 9. September 2015 (Urk. 7/230/4) teilte das AZL der Versicherten mit Schreiben vom 16. September 2015 mit, es genehmige den Kostenvoranschlag nicht (Urk. 7/230/3). Nachdem sich die Versicherte zwischenzeitlich ab 21. August 2015 die Unterkiefer-Modellgussprothese hatte anfertigen lassen, ersuchte sie das AZL um Vergütung der Rechnung von Dr. A.___ vom 23. Oktober 2015 im Betrag von Fr. 3‘528.85 (Urk. 7/230/2). Dieses Gesuch wies das AZL mit Verfügung vom 16. November 2015 ab (Urk. 3/5). Daran hielt es nach ergangener Einsprache vom 7. Januar 2016 (Urk. 3/3) mit Entscheid vom 10. Februar 2016 fest (Urk. 2).
2. Dagegen liess die Versicherte am 4. April 2016 Beschwerde erheben (Urk. 1, 7/V) mit dem Antrag auf Vergütung der Rechnung von Dr. A.___ vom 23. Oktober 2015 im Betrag von Fr. 3‘528.85, eventualiter im Umfang von Fr. 3‘000.-. In der Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2016 schloss das AZL auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. 2.1 Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen - sind seither im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In § 8 ZLV, der die Vergütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bis zu diesem Zeitpunkt gültig gewesene Bundesregelung von Art. 8 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) im Wesentlichen wörtlich übernommen, weshalb auch die bisherige Rechtsprechung und Praxis zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Januar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahnbehandlungskosten weiterhin analog angewendet werden können. 2.2 Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen (Abs. 3 Satz 1). Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die Fr. 3‘000.- übersteigenden Kosten nur übernommen werden, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war (Abs. 3 Satz 2). Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (Abs. 4). 2.3 Nach der bisherigen Praxis zu Art. 8 ELKV waren ausgewiesene Kosten für Reparaturen von Hilfsgeräten, auf die ein Anspruch im Rahmen der Ergänzungsleistungen bestand, insoweit grundsätzlich zu vergüten, als sie nicht durch ein grobes Verschulden der besitzenden Person verursacht worden waren (Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL] des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV], Stand 1. Januar 2007, Rz 5083).
3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen für die Kostenübernahme für die Anfertigung der Unterkiefer-Modellgussprothese als Ersatz der ursprünglich bezahlten Unterkiefer-Kunststoffprothese im Betrag von Fr. 3‘528.85 erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin verneinte dies im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) gestützt auf den Bericht von Dr. B.___ vom 9. September 2015 im Wesentlichen mit der Begründung, die einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung hätte darin bestanden, die nicht zufriedenstellende Kunststoffprothese aufgrund von Garantiearbeiten anpassen zu lassen. Da die Beschwerdeführerin davon keinen Gebrauch gemacht habe, habe sie die Kosten für die Modellgussprothese selber zu tragen. 3.2 Die Beschwerdeführerin macht unter Hinweis auf den Bericht von Dr. A.___ vom 8. Dezember 2015 (Urk. 7/231a) zusammengefasst geltend, entgegen den Vorbringen der Beschwerdegegnerin habe sie die Garantieleistungen in Anspruch genommen. Die Situation habe sich aber damals insoweit verändert, als sie die Prothese verloren habe, weshalb danach keine weiteren Garantiearbeiten mehr hätten ausgeführt werden können. Zudem sei es nicht möglich gewesen, die Unterkiefer-Kunststoffprothese ihrem Zweck entsprechend, nämlich schmerzlos essen können, anzupassen. Daran hätten auch hundert Nachbesserungen nichts geändert. 4. 4.1 Unbestritten ist, dass es nach der Anschaffung der Unterkiefer-Kunststoffprothese einen Anpassungsbedarf gab, dass die Versicherte zur Behebung dieser Mängel im massgebenden Zeitraum einen Garantieanspruch (kostenloser Nachbesserungsanspruch) gegenüber dem Zahnprothetiker Z.___ hatte und dass die Beschwerdeführerin in erster Linie dieses Garantieversprechen auszuschöpfen hatte. Die Beschwerdeführerin brachte jedoch bereits in ihrer Einsprache vom 7. Januar 2016 vor (Urk. 3/3), dass die ursprüngliche Unterkieferprothese ständig Schmerzen verursacht habe und dermassen instabil auf den noch vorhandenen Zähnen gewesen sei, dass sie schlussendlich – als sie einmal habe erbrechen müssen – in die Toilette gefallen und verloren gegangen sei. In der Folge habe sie aufgrund der fehlenden Beissmöglichkeit sowie in Anbetracht eines schwankenden Körpergewichts von nur wenig über 40 kg trotz der fehlenden Kostengutsprache in die (absolut notwendige) Behandlung bei Dr. A.___ eingewilligt. Auf diese Einwände ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid jedoch nicht ein; vielmehr wiederholte sie darin bloss die Argumentation der Verfügung vom 16. November 2015, wonach die einfache und wirtschaftliche Behandlung in der Anpassung der Unterkieferprothese bestanden habe, verbunden mit dem Hinweis, die Beschwerdeführerin habe von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht. 4.2 4.2.1 Wie erwähnt bringt die Beschwerdeführerin vor, sie habe das Garantieversprechen des Zahnprothetikers schon allein deshalb nicht weiter ausschöpfen können, weil sie die Unterkiefer-Kunststoffprothese auf einer Toilette beim Erbrechen verloren habe. 4.2.2 Zum Verlust einer Prothese äussern sich Gesetz und Verordnung nicht. In Anlehnung an § 8 Abs. 1 ZLV und Rz 5083 WEL ist jedoch davon ausgehen, dass bei einem Verlust einer über die Ergänzungsleistungen bezahlten Prothese während ihrer Funktionsdauer grundsätzlich dann ein Vergütungsanspruch für eine Ersatzprothese besteht, wenn die versicherte Person nachweisen kann, dass sie den Verlust der Prothese nicht durch grobes Verschulden verursacht hat. Analog zur Rechtsprechung zum Ersatz von Hilfsmitteln in der Invaliden-versicherung ist dabei vom Begriff der Grobfahrlässigkeit auszugehen, wobei ein strenger Massstab anzulegen ist. Grobfahrlässig handelt nach ständiger Rechtsprechung, wer jene elementaren Vorsichtsgebote unbeachtet lässt, die jeder verständige Mensch in der gleichen Lage und unter den gleichen Umständen befolgt hätte, um eine nach dem natürlichen Lauf der Dinge voraussehbare Schädigung zu vermeiden (BGE 133 V 511 E. 5.1 mit Hinweis). 4.3 Der direkte Nachweis des Verlusts einer Zahnprothese ist naturgemäss nur schwer zu erbringen. Anderseits ist es keineswegs ungewöhnlich, dass eine Prothese - zumal eine schlecht sitzende - beim Erbrechen herausfällt. Die Beschwerdeführerin bringt indes einzig vor, sie habe auf einem Zollamt, als eine Bekannte sie zum Einkaufen mit nach Deutschland genommen habe, erbrechen müssen und dabei die Unterkieferprothese verloren (Urk. 1 und 3/3). Weder nennt sie das Datum und das Zollamt, noch macht sie genaue Angaben zum Hergang, der zum Verlust der Prothese führte. Auch den Namen ihrer Bekannten, der sie den Verlust umgehend mitgeteilt haben will, gab sie nicht bekannt. Gestützt auf ihre Angaben kann nicht beurteilt werden, ob der Beschwerde-führerin ein grobfahrlässigen Verhalten, das einen Ersatz der Prothese schon aus diesem Grund ausschliesst, vorzuwerfen ist oder nicht. Dies wird das AZL, das auf die entsprechenden Vorbringen der Beschwerdeführerin mit keinem Wort eingegangen ist und damit deren rechtliches Gehör verletzt hat, und an welches die Sache zurückzuweisen ist, abzuklären haben. Gemäss den Ausführungen in der Einsprache muss die Beschwerdeführerin häufig erbrechen (Urk. 3/3). Es ist daher vorab zu klären, ob ihr die Prothese dabei schon mehrmals herausgefallen ist. Trifft dies zu, wäre es der Beschwerde-führerin wohl zumutbar gewesen, die Prothese vor dem Erbrechen aus dem Mund zu nehmen, es sei denn, die Übelkeit kam so überraschend, dass dazu keine Zeit mehr blieb. Weiter wird das AZL zu prüfen haben, ob und inwie-weit die Beschwerdeführerin zumutbare Massnahmen ergriff, um die Prothese wieder aus der Toilette zu holen, wobei insbesondere an das Verständigen des Reinigungsdienstes zu denken ist. Erst wenn diese Fragen geklärt sind, kann beurteilt werden, ob der Beschwerdeführerin ein grobfahrlässiges, leistungsausschliessendes Verhalten vorzuwerfen ist. Trifft dies zu, wird die Beschwerdegegnerin auch zu prüfen haben, ob eine Nachbesserung der Kunststoffprothese überhaupt in dem Sinne möglich gewesen wäre, dass die Beschwerdeführerin wieder schmerzfrei hätte essen können. Ist dagegen ein grobfahrlässiges Verhalten der Beschwerdeführerin zu verneinen, wird die Beschwerdegegnerin zu prüfen haben, ob der Einsatz der Unterkiefer-Modellgussprothese unter den gegebenen Umständen eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung darstellte. Hernach wird sie über die Kostenvergütung und deren Umfang neu zu befinden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5. Das Verfahren ist kostenlos. Die Beschwerdeführerin liess sich im Beschwerdeverfahren durch eine Privatperson vertreten (Vollmacht Urk. 7V) und macht im Falle des Obsiegens die Zusprechung einer Parteientschädigung geltend (Urk. 1). Da weder vorgebracht wird noch Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Vertretung gegen Entgelt erfolgte, und die Prozessentschädigung grundsätzlich nur die im Rahmen des Prozesses angefallen Parteikosten zu decken hat (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht), ist die der Beschwerdeführerin zuzusprechende Prozessentschädigung ermessensweise auf Fr. 300.-- anzusetzen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid der Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, vom 10. Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Vergütung der Kosten für die Unterkiefer-Modellgussprothese erneut befinde. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess-entschädigung von Fr. 300.-- zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
GrünigFraefel