Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2024.00066
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 28. Oktober 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld Werdstrasse 36, Postfach, 8036 Zürich
gegen
Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Der im Jahre 1979 geborene X.___ war ab dem 17. Januar 2020 bei der Y.___ AG im Rahmen eines Einsatzvertrages für maximal drei Monate als Baufacharbeiter angestellt und als solcher bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 9/1). Bei einem Arbeitsunfall am 13. März 2020 zog sich der Versicherte eine Kniedistorsion rechts zu; die Erstbehandlung erfolgte am Universitätsspital Z.___, Institut für Notfallmedizin, am 14. März 2020 (konservative Behandlung; Urk. 9/15). Mit Schreiben vom 18. März 2020 teilte die Suva mit, die Versicherungsleistungen für die Folgen des Berufsunfalls vom 13. März 2020 zu übernehmen (Urk. 9/5). Nach einer ersten versicherungsmedizinischen Einschätzung (Urk. 9/44) informierte die Suva mit Schreiben vom 14. Juli 2020 über die Leistungsein-stellung per 28. Juli 2020 (Urk. 9/46). 1.2 Infolge persistierender Beschwerden unterzog sich der Versicherte am 12. August 2020 einem operativen Eingriff am rechten Knie (Urk. 9/70). Nach weiteren versicherungsinternen medizinischen Beurteilungen vom 15. Oktober 2020 (Urk. 9/78) sowie 19. März 2021 (Urk. 9/92) bestätigte die Suva mit Verfügung vom 24. März 2021 die Leistungseinstellung per 28. Juli 2020 (Urk. 9/95). Mit Einspracheentscheid vom 20. November 2021 hielt die Suva an der Verfügung vom 24. März 2021 fest (Urk. 9/108). Am 31. Januar 2022 wurde das rechte Knie mittels einer patellofemoralen Endoprothese operativ versorgt (vgl. Urk. 4/4 S. 1). 1.3 Die gegen den Einspracheentscheid vom 20. November 2021 erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 28. September 2022 in dem Sinne gut, dass es die Sache zur externen medizinischen Begutachtung an die Suva zurückwies (Urk. 9/134). In der Folge gab diese bei Prof. Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (B.___), ein orthopädisch-chirurgisches Gutachten in Auftrag (Gutachten vom 2. Juli 2023, Urk. 9/163). Mit Verfügung vom 7. September 2023 führte die Suva aus, dass die heute bestehenden Beschwerden am Knie rechts nicht mehr unfallbedingt seien. Der Status quo sine sei spätestens am 13. September 2020 erreicht worden, auf welchen Zeitpunkt die Leistungen eingestellt würden (Urk. 9/169). An dieser Einschätzung hielt die Suva mit Einspracheentscheid vom 26. März 2024 fest (Urk. 2).
2. Dagegen erhob der Vertreter des Beschwerdeführers am 19. April 2024 Beschwerde und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer auch über das Datum des 28. Juli 2020 die gesetzlichen Leistungen, namentlich ein Taggeld, auszurichten. Weiter sei der Fall bezüglich aller in Frage stehenden Leistungsarten (Rente, Integritätsentschädigung) weiter abzuklären. Dem mittellosen Beschwerdeführer sei in der Person des Unterzeichneten ein unentgeltlicher Rechtsvertreter beizugeben; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2024 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 11. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. A.___ vom 2. Juli 2023 die Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens nach sechs Monate keine Rolle mehr gespielt hätten (Urk. 2 S. 8). Die heute vorliegende Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit beruhe allein auf den Folgen der Erkrankung des rechten Kniegelenks und der erfolgten Operationen. Diese liessen sich nicht als unfallbedingte Gesundheitseinschränkungen verstehen, sondern seien als Folge der vorbestehenden Pathomorphologie zu interpretieren (S. 9). Dementsprechend sei die per 13. September 2020 erfolgte Leistungseinstellung zu Recht erfolgt (S. 10). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass die Leistungspflicht stets auch unter dem Aspekt der Teilursächlichkeit zu prüfen sei. Weiter finde die Tatsache, dass eine Prothese implantiert worden sei, im Gutachten vom 2. Juli 2023 keine Erwähnung (Urk. 1 S. 3). Ohne den Unfall wäre der Verlauf völlig anders gewesen, weiter lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass es auch ohne Unfall zu einer prothetischen Versorgung gekommen wäre (S. 4).
3. 3.1 Am 18. März 2020 wurde ein erstes MRI des rechten Knies erstellt. Der involvierte Facharzt beurteilte die Sachlage aufgrund der angetroffenen Befunde wie folgt: - Zustand nach Patellaluxation mit typischen Kontusionsödemen bei Patella Alta als prädisponierendem anatomischem Faktor. - Verdacht auf begleitende Ruptur des medialen femoropatellären Ligaments im Bereich der femoralen Insertion. - Intakte Abbildung der Menisci, Kreuz- und Kollateralbänder. - Femoropatelläre Knorpelschäden im Bereich der lateralen Anteile, sonst gut erhaltener Gelenkknorpel (Urk. 9/68). 3.2 Am 4. Juni 2020 wurde erneut ein MRI des rechten Knies erstellt. Die involvierten Fachärzte konnten dabei die folgenden Befunde ermitteln (Urk. 9/32 S. 3): - Medial: Meniskus intakt. Geringe Signalalteration des tiefen Blattes des medialen Kollateralbandes. Im Übrigen normaler femorotibialer Gelenkkopf. Kleinste Impression am anterioren Aspekt der Femurcondyle und minimes angrenzendes Knochenmarködem. - Lateral: Signalalterierte Wurzel des Vorderhorns des Meniskus. Kollateralband intakt. Popliteussehne intakt. Bizepssehne intakt. Geringe Konturirregularität des Femurcondylus hier ebenfalls mit zentral kleinstem Knochenmarködem. - Intercondylär: Vorderes und hinteres Kreuzband intakt. Kleinvolumiges intraossäres Ganglion am Ansatz des VKB in der Tibia. - Femoropatellar: Aufgehobener Gelenkknorpel der lateralen Patellafacette am inferioren Aspekt. Kein Gelenkerguss. In Kontinuität erhaltenes Retinakulum patellae. Trochleadysplasie. TAGT von 2 cm. Femurantetorsion von 8°. Ausgehend von den angeführten Befunden sei von folgender Beurteilung auszugehen: - Breitflächige tiefe Knorpeldefekte lateral an der Patella und am Femurcondylus bei Trochleadysplasie mit Lateralisierung der Patella. - Signalalterierte Meniskus-Vorderhornwurzel lateral, DD: Wurzelteilausriss. 3.3 Dem Operationsbericht vom 12. August 2020 sind die folgenden Diagnosen zu entnehmen: - Verdacht auf traumatische Patellasubluxation rechts vom 14. März 2020 mit/bei: - Breitflächigen tiefen Knorpeldefekten retropatellär, betont der lateralen Facette - Patella alta (Caton Deschamps Index 1.48) - Trochleadysplasie Déjour C mit Lateralisierung der Patella - TAGT 20 mm - Femorale Antetorsion 8° - Traumatisierung laterales Meniskusvorderhorn mit möglichem partiellem Ausriss - Persistierendes Streckdefizit. Im Rahmen der Operation wurden die folgenden Eingriffe durchgeführt: - Kniearthroskopie, Débridement Knorpel retropatellär und Aussenmeniskusvorderhorn - Laterale Patellafacettektomie und laterales Lengthening, Abtragung supratrochleärer Spur - Medialisierende Tuberositasosteotomie - Mobilisation in Narkose Knie rechts. Femoropatellär habe sich eine Chondropathie Grad IV flächig der betonten lateralen Facette und gegen medial hätten sich instabile Knorpelschäden Grad II-III gezeigt. Die laterale Trochlea habe kranial eine Schleifspur mit Chondropathie Grad II-III aufgewiesen. Beim medialen Kompartiment sei der Meniskus intakt gewesen, Chondropathie femoral Grad I, tibial Grad 0, interkondylär intaktes VKB und HKB. Beim lateralen Kompartiment seien die Knorpelverhältnisse intakt gewesen, das laterale Vorderhorn habe eine Einblutung gegen die Insertion des VKB hin gezeigt, hier einzelne lose Fasern (Urk. 9/70 S. 2 f.). 3.4 In seinem Gutachten vom 2. Juli 2023 führte Prof. Dr. A.___ aus, dass beim Beschwerdeführer bereits vor dem Ereignis vom 13. März 2023 (richtig: 2020) die folgenden unfallfremden Faktoren vorgelegen hätten (Urk. 9/163 S. 8): - Patella alta (Caton Deschamps Index 1.42, Isall Salvati Index 1.38, Normwert 0.8 – 1.2) - Erhöhter TTTG-Abstand von 16 mm, Normwert 10 +- 1mm - Trochlea Dysplasie Typ B nach Dejour - Verminderte femorale Antetorsion von 5° (gemessen anhand der MRIUntersuchung vom 4. Juni 2020) Der erhöhte TTTG-Abstand sei mit der Operation vom 12. August 2020 normalisiert worden. In der gleichen Operation hätte prinzipiell auch die Patella alta durch eine Distalisierung der Tuberositas korrigiert werden können. Hierauf sei aber aufgrund der bereits relevanten Knorpelschäden bewusst verzichtet worden. Die Trochleadysplasie sei letztlich mit der Implantation der patellofemoralen Prothese behandelt worden. Die Knorpelschäden an der medialen Patella und am lateralen Kondylus hätten überwiegend wahrscheinlich bereits vor dem Unfallereignis bestanden. Zudem hätten sich bildgebend ein geringer Gelenkerguss und eine zystische Signalalteration des Aussenmeniskusvorderhorns nahe der Aussenmeniskuswurzel ohne Anzeichen für eine Meniskusruptur gezeigt. Bei einem traumatischen Meniskusschaden wäre eine Rissbildung und ein vermehrter Kniegelenkerguss zu erwarten gewesen, so dass auch die Meniskusläsion überwiegend wahrscheinlich nicht traumatischer Ursache gewesen sei. Auch im Operationsbericht werde keine traumatische Rissbildung beschrieben. Die ebenfalls beschriebene Einblutung am Aussenmeniskusvorderhorn sei nicht als Folge des Unfalls zu sehen, welcher zu diesem Zeitpunkt bereits 5 Monate zurückgelegen habe. Eine solche Einblutung wäre aufgrund des Zeitablaufs überwiegend wahrscheinlich nicht mehr nachweisbar gewesen (S. 8). Beim Unfallereignis sei es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer vollständigen Luxation der Patella gekommen. Die MRI-Befunde würden für eine stattgehabte Subluxation der Patella sprechen, in deren Rahmen es zu einer Partialläsion des MPFL gekommen sei. In der MRI-Untersuchung vom 4. Juni 2023 (richtig: 2020) zeige sich die Partialläsion des MPFL abgeheilt bei strukturell intaktem MPFL. Auch könne es zu einer Knorpelkontusion des retropatellären Knorpels der lateralen Patella und der kranialen Anteile des lateralen Kondylus gekommen sein. Die Knorpelschäden an der medialen Patella und am lateralen Kondylus hätten aber überwiegend wahrscheinlich bereits vor dem Unfallereignis vorgelegen und seien nicht auf dieses zurückzuführen. So würden keine scharf begrenzten fokalen Knorpeldefekte oder osteochondralen Schäden vorliegen, wie sie bei traumatischen Knorpelschäden zu erwarten wären. Auch das Knochenmarködem des anterolateralen Kondylus und der lateralen Patellafacette könne Zeichen einer chronischen Knorpelschädigung sein (S. 9). Per 4. Juni 2020 sei – wie im MRI vom selben Tag ersichtlich – von einer strukturell intakten Abheilung des MPFL auszugehen, wobei es auch danach noch zu Schmerzen kommen könne. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sollten die Unfallfolgen im Beschwerdebild nach spätestens 6 Monaten keine Rolle mehr gespielt haben, womit der Endzustand erreicht worden sei. Danach hätten die Unfallfolgen keinen Einfluss mehr auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers gehabt. Weiter sei es durch den Unfall nicht zu einer dauerhaften Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität gekommen. Nicht unfallbedingt sei dabei die vorbestehende Pathomorpholgie des Patellofemoralgelenkes beziehungsweise der hierdurch bedingten Degeneration des Patellofemoralgelenkes. Auch die gelenkerhaltende Operation vom 12. August 2020 und die in der Folge durchgeführte endoprothetische Versorgung sowie die arthroskopische Revision hätten die vorbestehende Pathomorpholgie des Patellofemoralgelenkes beziehungsweise deren Folgen adressiert (S. 10).
4. 4.1 In seinem Gutachten vom 2. Juli 2023 legt Prof. Dr. A.___ den medizinischen Sachverhalt in einer schlüssigen und nachvollziehbaren Weise dar. Entgegen den Ausführungen in der Beschwerde würdigt er dabei die vorhandenen medizinischen Akten unter Berücksichtigung der erfolgten Operationen. Auch was eine mögliche Teilursache des Unfalls betrifft, äussert sich Prof. Dr. A.___ eindeutig. So sieht er insbesondere die Verletzung am MPFL als unfallbedingt an und äussert sich zu deren Abheilung und damit zum Erreichen des Status quo sine innert 6 Monaten nach dem Unfallereignis. Auch beantwortet er in schlüssiger Weise die im Rückweisungsentscheid des hiesigen Gerichts vom 28. September 2022 als nicht abschliessend beurteilbar erachtete Kausalitätsfrage (Urk. 9/134/10) bezüglich eines Schadens im Vorderhorn des lateralen Meniskus (Urk. 9/163/8) und der Knorpelschädigungen (Urk. 9/163/9). 4.2 Zusammenfassend ergeben sich keine Anhaltspunkte, um von den Ausführungen von Prof. Dr. A.___ abzuweichen. Die Leistungseinstellung per 13. September 2020 erfolgte demnach zu Recht. Bei diesem medizinischen Sachverhalt ist weiter weder eine Invalidenrente noch eine Integritätsentschädigung geschuldet, da nach der Leistungseinstellung keine unfallbedingten Schädigungen mehr vorgelegen haben.
5. Was das Gesuch betreffend Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung betrifft, ist anzumerken, dass dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 23. April 2023 eine Frist von 30 Tagen angesetzt wurde, um zu erklären, ob er über eine Rechtsschutzversicherung verfügt, und bei bestehender Versicherung anzugeben, aus welchem Grund eine Kostenübernahme abgelehnt wurde. Damit verbunden wurde die Säumnisandrohung, dass bei fehlender Erklärung davon ausgegangen werde, dass eine Rechtsschutzversicherung allfällige Vertretungs- und Gerichtskosten deckt (Urk. 5). Der Vertreter des Beschwerdeführers liess sich zur Frage einer bestehenden Rechtsschutzversicherung innert Frist nicht vernehmen, so dass androhungsgemäss von einer Kostendeckung auszugehen ist. Das Gesuch betreffend Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung ist demzufolge abzuweisen.
Das Gericht beschliesst: Das Gesuch vom 19. April 2024 betreffend Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung wird abgewiesen,
und erkennt sodann: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Ausfeld - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty