Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2023.00176
V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Curiger Sozialversicherungsrichter Kübler Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 18. September 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Diane Günthart ADVOMED Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1982, ist seit 1. November 2014 als wissenschaftlicher Mitarbeiter für die Y.___ AG tätig. Über dieses Anstellungsverhältnis ist er bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 14. April 2023 wurde dieser mitgeteilt, der Versicherte habe sich am 8. April 2023 beim Squash den Meniskus gerissen (Urk. 9/1). Anlässlich der umgehend erfolgten Erstbehandlung in der Notfallaufnahme der Z.___Klinik war zunächst eine Distorsion des rechten Kniegelenks rechts mit Innenbandzerrung diagnotiziert worden (Urk. 9/8). Hernach hatte die A.___ bei Verdacht auf eine vordere Kreuzbandruptur am rechten Kniegelenk (Urk. 9/12) das MRI vom 13. April 2023 (Urk. 9/15) veranlasst. Bei komplexer Läsion des medialen Meniskus rechts mit Korbhenkelläsion (Urk. 9/10) liess der Versicherte am 19. April 2023 letztlich eine Kniearthroskopie rechts mit medialer Teilmeniskektomie in der Universitätsklinik B.___ durchführen (Urk. 9/6-7). Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos (Urk. 9/17). Gestützt auf die Beurteilung des sie beratenden Facharztes für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Dr. med. C.___ (Urk. 9/16), verneinte die Helsana mit Verfügung vom 14. Juni 2023 eine Leistungspflicht für das Ereignis vom 8. April 2023 mit der Begründung, es liege kein Unfall im Rechtssinne vor und die Meniskusverletzung sei degenerativ bedingt (Urk. 9/18). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/31) unter Beilage einer Stellungnahme der Universitätsklinik B.___ vom 3. Juli 2023 (Urk. 9/32), wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 15. November 2023 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Günthart, mit Eingabe vom 11. Dezember 2023 Beschwerde (Urk. 1) mit dem Antrag, den angefochtenen Entscheid aufzuheben und ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks Einholung eines orthopädisch-radiologischen Gutachtens an die Helsana zurückzuweisen; alles unter Entschädigungsfolgen zulasten der Helsana (Urk. 1. S. 2). Dazu reichte er eine Stellungnahme des Facharztes für Radiologie, Dr. med. D.___, vom 5. Dezember 2023 ein (Urk. 3). Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2) unter Beilage einer aktuellen Stellungnahme von Dr. med. E.___, einer weiteren sie beratenden Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (Urk. 9/35). Mit Verfügung vom 22. Februar 2024 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 10). In der Replik vom 7. März 2024 (Urk. 13) und der Duplik vom 26. April 2024 (Urk. 16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Letztere wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 29. April 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 17).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss BGE 146 V 51 hat der Unfallversicherer nach Meldung einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Sind hingegen nicht sämtliche Kriterien des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für eine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (E. 9.1). Der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers ist erbracht, wenn die Listendiagnose zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung beruht (E. 8.2.2.1, E. 8.6; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_462/2022 vom 22. Februar 2023 E. 4.1.1). 1.2 Aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises ergibt sich weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versicherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so vereinfacht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen (E. 8.6; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 8C_52/2023 vom 6. Juli 2023 E. 2.2 und 8C_25/2023 vom 26. April 2023 E. 2.3). 1.3 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2. Vorliegend sind sich die Parteien einig, dass das Ereignis vom 8. April 2023 den Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG nicht erfüllt, jedoch eine Meniskusläsion nach Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG vorliegt (Urk. 2 E. 8; Urk. 1 Rz 12). Es kann ohne Weiterungen auf die Ausführung der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid verwiesen werden (Urk. 2 E. 4-5 und 8). Die Beschwerdegegnerin beurteilte die Meniskusläsion alsdann gestützt auf die Stellungnahmen der sie beratenden Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie explizit in Nachachtung des initial leichten Ereignisses und der bildgebenden sowie intraoperativen Befunde als degenerativ bedingt (Urk. 8 Ziff. 5 f.). Der Beschwerdeführer hielt indessen dafür, die Bildbefunde liessen gemäss radiologischer Beurteilung auf eine traumatische Genese schliessen (Urk. 1 Rz 19). Die Meniskusnaht sei an der Grösse des Risses gescheitert (Urk. 1 Rz 22). Es gelte insgesamt zu beachten, dass er relativ jung sei, keine knieverschleissenden Aktivitäten ausübe, Rissform und Lokalität für eine traumatische Genese sprächen und bildgebend keine erheblichen, sondern nur beginnend degenerative Befunde vorlägen. Eine Seitenbandzerrung als Begleitverletzung sei nicht widerlegt und spreche, wie das Spiel Squash an sich, für eine gewisse Krafteinwirkung. Aufgrund der Schmerzen und Einschränkungen sei auch umgehend medizinische Hilfe nötig gewesen (Urk. 1 Rz 20 und 15; Urk. 13 Rz 5-21). Darüber hinaus aber sei der Entstehungsmechanismus bei einer Listendiagnose nicht von Bedeutung (Urk. 1 Rz 17). Bei Zweifeln an den versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bedürfe es vorliegend somit weiterer Abklärungen (Urk. 13 Rz 22).
3. 3.1 Ende Mai 2023 legte die Beschwerdegegnerin die Akten dem sie beratenden Dr. C.___ vor. Er führte aus, im MRI des rechten Knies vom 13. April 2023 habe man eine komplexe Meniskusläsion medial mit eingeschlagenem Korbhenkel und eine Zerrung des medialen Seitenbandes gesehen. Die Meniskusrisse und Bandläsionen seien Listenverletzungen, wobei es sich bei der Seitenbandzerrung medial und dem eingeschlagenen Korbhenkel medial um frische Verletzungen handle. Als Vorzustand bestanden habe eine mässige Meniskusqualität medial. Eine solche komplexe Meniskusläsion könne nicht durch ein einmaliges Ereignis entstehen, sondern chronisch degenerativ durch wiederholte Traumatisierungen. Solche chronischen Meniskuseinrisse könnten durchaus klinisch stumm sein. Bei der Kniearthroskopie sei nach der Reposition des Korbhenkels wenig Ringspannung vorhanden gewesen. Eine Meniskusnaht medial sei nicht möglich gewesen. Das Meniskusgewebe sei von mässiger Qualität gewesen. Die Nähte seien ausgerissen. Ein normales Meniskusgewebe hätte indessen genäht werden können. Angesichts der schlechten Meniskusqualität sei eine Teilmeniskektomie medial erfolgt (vgl. Urk. 9/16/2-3). 3.2 In der hierauf vom Beschwerdeführer eingeholten Stellungnahme der Universitätsklinik B.___ vom 3. Juli 2023 wies der behandelnde Chirurg darauf hin, dass der Beschwerdeführer über eine relevante Distorsionskomponente beim Squash bei unerwartetem Schmerz berichtet habe, so dass die Voraussetzung für einen Unfall gegeben sei. Die Problematik, dass ein gewisser Vorschaden des Meniskus durchaus gegeben sein könne, sei mit ihm nochmals besprochen worden. Bei Korbhenkelläsion und Impactsport sollte jedoch nochmals geprüft werden, ob nicht ein Unfall gegeben sei (vgl. Urk. 9/32). 3.3 Auf Ersuchen des Beschwerdeführers anhand der MRT-Untersuchung vom 13. April 2023 ebenfalls Stellung zur Frage, ob die Innenmeniskusläsion vorwiegend degenerativer Natur sei oder nicht, nahm am 5. Dezember 2023 der Radiologe Dr. D.___. Er führte aus, es zeige sich eine Kaliberverschmälerung des Innenmeniskus im Hinterhorn, der Pars intermedia und im Vorderhorn. Es liege ein vollständiger longitudinaler Defekt des Innenmeniskus mit nach zentral disloziertem Fragment im Sinne eines Korbhenkelrisses vor. Die Rissform sei im Vorderhorn und [dem vorderen Anteil] der Pars intermedia vertikal, im Hinterhorn und im hinteren Anteil der Parts intermedia schrägverlaufend – ausgehend von der Unterfläche. Die vertikale, longitudinale Mensikusläsion und als Spezialfall der Korbhenkelriss seien überwiegend traumatisch bedingt und nicht als degenerative Meniskusläsion einzuordnen. Der schräge Rissverlauf entlang der Hinterhornablösung sei sehr typisch, ebenso wie die horizontal-schräg verlaufende Läsion des Restmeniskus, die als Begleitdefekt und in die Entität des Korbhenkelrisses einzuordnen und nicht als separater degenerativ bedingter Defekt zu betrachten sei. Als Zweitläsion finde sich ein eng umschriebener Defekt des trochlearen Knorpels (4 x 9 mm) mit scharfen Knorpelrändern, die zum Teil unterminiert seien. Der direkt an den Defekt angrenzende Knorpel zeige keine Verschmälerung oder Chondroulzerationen, die Knorpelbreite sei vollständig erhalten. Sowohl die Pathomorphologie des Knorpeldefekts als auch die Verteilung (eng umschriebene, begrenzte Läsion) seien richtungsweisend für eine vorgängige traumatische Genese und völlig atypisch für eine degenerative Knorpelläsion. Die übrigen intraartikulären Strukturen seien unauffällig abgebildet – ohne Hinweis auf eine degenerative Veränderung. Mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit liege somit eine Meniskusverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG vor, die nicht vorwiegend (mindestens 50 %) auf Abnutzung oder Erkrankung zurückzuführen, sondern einem vorausgegangenen Trauma/ Ereignis zuzuordnen sei (Urk. 3). 3.4 3.4.1 Im Februar 2024 holte die Beschwerdegegnerin daher eine ausführliche Beurteilung der sie beratenden Dr. E.___ ein. Sie erläuterte, damit eine überwiegend wahrscheinlich traumatische Meniskusruptur im Korbhenkelsinne entstehe, müsse eine ausserordentliche Kraft (High-Energy-Trauma) einmalig von aussen auf das Knie einwirken – meist im Rotationssinne mit seitlicher Achsenabweichung, ruckartig und plötzlich bei belastetem Knie. Gemäss seiner Darstellung vom 23. April 2023 habe der Beschwerdeführer beim Einspielen mit dem Ball das Knie leicht verdreht, was kein adäquates Trauma darstelle. Akute Meniskusrupturen im Korbhenkelsinne würden sich bei jungen Athleten ausschliesslich bei High-Energy-Ereignissen ereignen und seien sehr häufig mit Verletzungen des vorderen Kreuzbandes assoziiert. Zudem würden traumatische Meniskusrupturen sofort zu einer Bewegungseinschränkung/Blockade und einem erheblichen Kniegelenkerguss führen – bei randständigen Rupturen in der rot-roten Zone ergebe sich auch ein Hämarthros. Gemäss Befund vom 8. April 2023 sei das Kniegelenk reizfrei ohne Erguss gewesen und es habe lediglich bei den letzten 10° Extension eine Schmerzhaftigkeit bestanden. Ein (Druck-)Schmerz am medialen Kniegelenkspalt und über dem Seitenband sei angegeben worden, aber keine Aufklappbarkeit. Ebenso wenig habe sich im Untersuch vom 12. April 2023 ein Erguss gezeigt. Ein beim Squashspiel aufgetretener akuter Schmerz bestätige keine traumatische Ursache der Meniskusläsion. Vielmehr sei es überwiegend wahrscheinlich, dass ein durch rezidivierende Mikrotraumen oder degenerative Veränderungen geschädigter Meniskus bei einer üblichen Bewegung, die kein Trauma darstelle, im morphologischen Zusammenhang getrennt werde. Der Riss sei dann keine Ruptur, sondern eine degenerative Läsion – ein kontinuierlich entstandener Substanzdefekt. Dies gelte auch für eine Korbhenkelkomponente. Das mittlere Alter des Beschwerdeführers, die niedrige Energie beim «Ereignis» und der Vorzustand würden eine degenerative Ursache stützen (vgl. Urk. 9/35/2). 3.4.2 Für eine erhebliche, degenerative Schädigung des Innenmeniskus sprächen verschiedene Faktoren. (1) Im Röntgen vom 8. April 2023 habe sich mit einer beginnenden medialen Gelenkspaltverschmälerung und Zuspitzung der Eminentia intercondylaris eine mediale Degeneration des Kniegelenks gezeigt, wobei eine degenerative Meniskusläsion immer als eines der ersten Zeichen bei beginnender Arthrose zu werten sei. (2) Die horizontalen Läsionen im Hinterhorn des Innenmeniskus gemäss MRI vom 14. April 2023 (nach interkondylär dislozierter Korbhenkel gestielt in der hinteren Wurzel und im Vorderhorn sowie eine schräg horizontal verlaufende Ruptur des Restmeniskus posteromedial) seien immer Zeichen von degenerativen Veränderungen und abnützungsbedingter Zusammenhangstrennung. (3) Alle Behandler ausser Dr. F.___ hätten den Meniskusschaden als Läsion, nicht als Ruptur bezeichnet. (4) Der Chirurg habe gemäss Bericht vom 18. April 2023 und Indikation im Operationsbericht eine Meniskusnaht aufgrund der Konfiguration und Horizontalläsion im Hinterhornbereich bereits präoperativ als fraglich möglich erachtet, d.h. die komplexe Zusammenhangstrennung – die für eine degenerative Meniskusläsion spreche – bereits präoperativ erkannt. (5) Intraoperativ habe sich gezeigt, dass der Meniskus im Bereich der Pars intermedia durch eine zusätzliche radiäre Komponente ziemlich ausgedünnt sei, was für eine degenerative komplexe Zusammenhangstrennung spreche. Aufgrund dieser Komponente, wenig Ringspannung des reponierten Meniskus, seiner mässigen Qualität und aufgrund dessen ausgerissener Fäden sei der Meniskus letztlich rezesiert worden. Die Refixation sei nicht deshalb nicht gelungen, weil das Fragment gross, sondern weil es in sich zerschlissen gewesen sei. (6) Die von der Unterfläche ausgehende Horizontalläsion des Innenmeniskus als dorsalem Ausgangspunkt der Korbhenkelläsion sei eine ganz typische degenerative Läsion. Bei akuten, traumatischen Rupturen präsentiere sich der abgerissene Meniskus im Korbhenkelsinne typischerweise mit intakter Randleiste und/oder intaktem Hinterhorn sowie guter Meniskusstruktur, ein Fragment in einem Stück. (7) Dass im Operationsbericht eine Verlaufskontrolle mit Orthodiagramm empfohlen werde bedeute ferner, dass eine Varusachse mit medialseitiger Überlastung verdächtigt werde, die Meniskusläsion hervorgerufen zu haben (vgl. Urk. 9/35/3). 3.4.3 Die trochleäre Knorpelläsion habe alsdann die typische Lokalisation und Form eines degenerativen Knorpelschadens. Ein traumatischer Knorpelschaden trete nicht in der Konkavität der Trochlearinne auf, sei scharf begrenzt bis ausgestanzt mit voller Knorpeldicke am Rand, zirkulär umschrieben, eventuell als osteochondrale Fraktur. Zumindest zeige ein akuter traumatischer Knorpelschaden ein deutliches subchondrales Knochenmarködem. Für einen akuten traumatischen Schaden mit Defekt brauche es zwingend ein freies Flake. Alle diese Voraussetzungen seien vorliegend nicht gegeben. Die im MRI beschriebene Läsion sei typisch degenerativ, eine repetitive Schädigung, zentral dünn auslaufend, unterminierte Ränder bis zum erhaltenen Knorpel in ursprünglicher Dicke in der weiteren Umgebung. Diese Veränderungen würden häufig bei Sportlern mit Sprung- oder Stop-and-Go-Sportarten gesehen, solange der retropatellare Knorpel intakt sei, seien diese klinisch meist stumm (vgl. Urk. 9/35/3). 3.4.4 Daraus folgernd hielt sie der Argumentation von Dr. D.___ entgegen, der Rissrand sei im Hinterhorn schräg und ausgehend von der Unterfläche. Das restliche Hinterhorn zeige ebenfalls eine schräg horziontale Begleitläsion ausgehend von der Unterseite des Meniskus. Dies seien typisch degenerative Läsionen, die sich aus mukoider Degeneration entwickeln würden; darüber sei sich die Fachwelt inzwischen einig. Die Schlussfolgerung, der Korbhenkel sei wegen der vertikalen longitudinalen Ausdehnung traumatisch, sei somit nicht korrekt. Der Anfang dieses Korbhenkels sei wie beschrieben ausgehend von dieser degenerativen Zusammenhangstrennung des Hinterhornes. Auf den beigelegten MRI-Screenshots auffällig sei zudem, dass der mediale Knorpel eher dünn erscheine und es sich nicht wie beschrieben um den kompletten Meniskus handle, der korbhenkelartig nach zentral liege, sondern ein sehr grosser Restmeniskus im Hinterhornbereich stehe mit klar erkennbarer Horizontalläsion. Diese sei nicht typisch für traumatische Korbhenkelrupturen, die einen erheblichen bis subtotalen Anteil der Meniskussubstanz ausmachen würden. Der Restmeniskus zeige die typische degenerative Horizontalläsion bis zur Unterfläche reichend. Der Knorpelschaden in der Trochlearinne, längsverlaufend mit unterminierten Rändern, relativ scharf begrenzt, zeige keine Zeichen einer akuten Ursache (Ödem, ausgestanzter Rand, freies Flake, reichlich Erguss). Retropatelläre Beschwerden bestünden klinisch nicht. Die beginnend irregulär konturierte subchondrale Grenzlamelle spreche für eine chronische Veränderung, auch wenn sich ein diskretes «flaues» Knochenmarksödem zeige. Traumatische Knorpelschäden in der Konkavität der Trochlearinne seien selten bis unmöglich, insbesondere nicht durch «leichtes Verdrehen des Knieglenks» hervorzurufen (vgl. Urk. 9/35/4). 3.4.5 Dr. E.___ fügte an, die im MRI ohne weitere morphologische Beschreibung (Ödem etc.) erwähnte mediale Seitenbandläsion sei in den Untersuchungsbefunden als auch im Verlauf nicht mehr erwähnt worden. Eine Seitenbandzerrung sei keine radiologische Diagnose, sondern in Zusammenschau mit dem MRI eine klinische Diagnose und könne aus der Diskussion komplett ausgeschlossen werden (vgl. Urk. 9/35/3). Eine solche werde von Dr. D.___ ebenfalls nicht bestätigt (vgl. Urk. 9/35/4).
4. 4.1 Zusammenfassend nannte Dr. C.___ (vgl. E. 3.1) explizit frische Verletzungen im Sinne einer Meniskus- und Seitenbandläsion, schloss aufgrund der (von ihm nicht näher umschriebenen) Komplexität der Meniskusläsion jedoch ein einmaliges Ereignis als deren Ursache aus und betonte, eine solche werde nur durch wiederholte Traumatisierung hervorgerufen. Damit bestätigte er einerseits das leichte Verdrehen des Knies am 8. April 2023 als initiales Ereignis und stellte andererseits klar, dass dieses nicht die Hauptursache, sondern nur eine von vielen kleinen Traumatisierungen darstellte. Dazu erklärte er, dass chronisch bedingte Meniskusrisse durchaus klinisch stumm sein können. Dass der Beschwerdeführer vor besagtem Squashspiel beschwerdefrei war, schliesst einen relevanten degenerativen Vorzustand demnach nicht aus. Daneben hob Dr. C.___ die nur mässige Qualität des Meniskusgewebes hervor, die einen intraoperativ gesicherten Befund darstellt und woran entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 Rz 14) nichts ändert, dass er teils als «schön» oder «sehr ordentlich» beschrieben wurde. Die Gewebequalität spielte, wie der vom Beschwerdeführer zitierte Operationsbericht zeigt (vgl. Urk. 1 Rz 2 «trotz mässiger Meniskusqualität») eine entscheidende Rolle für die Meniskusnaht. Die Fixation wurde – bei relativ grossem Fragment – dennoch versucht. 4.2 Dr. C.___s Einschätzung wurde von Dr. E.___ (vgl. E. 3.4) geteilt und in verschiedener Hinsicht präzisiert. So erwähnte sie zum Vorzustand neben der mässigen Qualität des Meniskus auch eine Ausdünnung desselben im Bereich der Pars intermedia durch eine zusätzliche radiäre Komponente. Dass sie eine erst «beginnende» mediale Gelenkspaltverschmälerung und Zuspitzung der Eminentia intercondylaris beschrieb, ist entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 13 Rz 12) insoweit belanglos, als sie klarstellte, dass eine degenerative Meniskusläsion gerade am Anfang einer Arthrose auftritt. Aufgrund des Alters des Beschwerdeführers erscheint eine Meniskusläsion degenerativer Natur zudem nicht unwahrscheinlich. Eingehend setzte sich Dr. E.___ auch mit der Rissform auseinander und erläuterte damit die allseits anerkannte Komplexität der zu beurteilenden Meniskusläsion. Demnach stellt die von der Unterfläche ausgehende Horizontalläsion des Innenmeniskus – als dorsalem Ausgangspunkt der Korbhenkelläsion – eine typisch degenerative Läsion dar. Das restliche Hinterhorn zeigte ebenfalls eine schräg horizontale Begleitläsion ausgehend von der Unterseite des Meniskus. Zudem hat der Restmeniskus in jenem Bereich als atypisch gross für ein traumatische Ruptur zu gelten. Aus diesen Gründen lässt sich aus Sicht von Dr. E.___ aus der im vorderen Teil vertikalen longitudinalen Ausdehnung des Meniskusrisses nicht auf eine traumatische Korbhenkelruptur schliessen. 4.3 Bloss ein weiteres, nicht etwa das allein massgebende Element in der Begründung von Dr. E.___ bildet zu Recht der Ereignishergang (vgl. E. 3.4). Mit Blick auf die Argumentation des Beschwerdeführers, wonach keine natürliche Kausalität vorausgesetzt sei (vgl. Urk. 1 Rz 17), ist dabei vorweg zu bemerken: Kann ein Unfallversicherer anhand der medizinischen Abklärungen nachweisen, dass die Listenverletzung nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum ankernannten Unfallereignis steht, so ist damit gleichzeitig erstellt, dass die Listenverletzung vorwiegend, d.h. zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist, soweit kein anderes initiales Ereignis zur Diskussion steht (vgl. BGE 146 V 51 E. 9 und 10). Weiter ist festzuhalten, dass Menisken für eine Vielzahl von Funktionen ausgelegt sind und für die Beschränkung der Gelenkbewegung vorwiegend die Kapselbandstrukturen verantwortlich sind. Daraus resultiert, dass Meniskusverletzungen grundsätzlich nur als Begleitverletzungen bei knöchernen und/oder ligamentären Schäden zu diskutieren sind. Eine isolierte Verletzung des Meniskus ist lediglich dann erklärbar, wenn eine auf das Kniegelenk einwirkende Gewalt ausschliesslich die Menisken und nicht die Begleitstrukturen treffen würde, dies scheint jedoch nur beim sogenannten Drehsturz der Fall zu sein. Darunter wird ein Mechanismus verstanden, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unterschenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen wird, so dass die physiologische Schlussrotation nicht ablaufen kann, und der Meniskus bzw. die Menisken zwischen Oberschenkelgelenkkörper und Schienbeinkopfplateau geraten, eingeklemmt und dadurch geschädigt werden. Erforderlich ist, dass eine feste Fussfixierung, wie in einer Wagenfurche, besteht. Alleine das Auftreten mit einer Pseudofixierung mittels Fusssohle erklärt die entsprechende Fixierung nicht (Hempfling/Krenn, Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band 2: Meniskus, Diskus, Bandscheiben, Labrum, Ligamente, Sehnen, Berlin/Boston 2017, S. 46, S. 48 «Zu 2» und S. 50 f.; ergänzend Ludolph [Hrsg.], Der Unfallmann, 14. Aufl., Berlin 2022, S. 564-567 «Anatomie und Funktion des Meniskus» und «Drehsturz»). Insoweit hob Dr. E.___ zu Recht hervor, dass der Beschwerdeführer sich nach eigenen Angaben beim Einspielen (bzw. Retournieren mit der Rückhand) das Knie leicht verdreht hatte (vgl. Urk. 9/14/1), was kein adäquates High-Energy-Trauma darstellt und schon gar keinen Drehsturz im oben beschriebenen Sinn indiziert. Ebenso wenig zu beanstanden ist, dass sie eine aussagekräftige Hauptverletzung mit Bezug auf das vordere Kreuzband verneinte. Eine in den Akten erwähnte blosse Seitenbandzerrung, welche Dr. E.___ in Frage stellte, wäre nach dem vorstehend Ausgeführten – entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 Rz 15 und 18) – wohl zu geringfügig, um einen traumatischen komplexen Meniskusriss als Begleitverletzung nach sich zu ziehen; dementsprechend wurde sie von keinem einzigen Arzt, auch nicht den Behandlern, als Indiz für ein Trauma angeführt. Nachvollziehbar erörterte Dr. E.___ zudem die degenerative Natur der Knorpelläsion anhand ihrer Lokalisation (Konkavität der Trochlearinne) und Form (dünn auslaufend mit unterminierten Ränder bis zum erhaltenen Knorpel ursprünglicher Dicke) sowie fehlenden weiteren Anzeichen eines Traumas wie subchondrales Knochenmarködems, Erguss und freies Flake. 4.4 Der behandelnde Chirurg (vgl. E. 3.2) liess die Natur der Meniskusläsion offen. Einen «gewissen Vorschaden» stellte er dabei nicht in Abrede. Soweit er sich für weitere Abklärungen im Hinblick auf ein relevantes Trauma aussprach, argumentierte er zunächst, mit einem berichteten, unerwarteten Schmerz. Nach Dr. C.___s Erläuterungen schliesst die frühere Beschwerdefreiheit vorbestehende chronische Meniskusrisse als Hauptursache indessen nicht aus. Zudem ist eine Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 5.1 mit Hinweisen). Mit dem Stichschmerz lässt sich somit zwar ein initiales Ereignis eruieren, jedoch kein Trauma als Hauptursache erstellen. Trotz Impactsport und Distorsionskomponente ist vorliegend aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers und bei fehlenden Anzeichen für ein Hämatom etc. kein heftigeres Ereignis ausgewiesen. Dass nachträglich behauptet wurde, beim Einspielen werde mit der gleichen Intensität gespielt, erscheint als blosse Schutzbehauptung (vgl. Urk. 13 Rz 6 und 9 f.). Weshalb ein Korbhenkelriss an sich oder im konkreten Fall auf ein Trauma als Hauptursache schliessen liesse, tat der Behandler zudem nicht dar. 4.5 Nicht zu überzeugen vermag auch die Argumentation von Dr. D.___ (vgl. E. 3.3), der geltend machte, die Horizontalläsionen seien als Begleitdefekte und nicht als separate degenerativ bedingte Defekte zu sehen (vgl. auch Argumentation des Beschwerdeführers Urk. 13 Rz 21). Dass ein leichtes Verdrehen des Knies den Meniskus zu einer derart komplexen Meniskusläsion führt, wie sie nach einhelliger Auffassung der Ärzte vorliegt, erscheint indessen mit Dr. C.___ und Dr. E.___ wenig nachvollziehbar. Dr. D.___ ist zudem der einzige Arzt, der die Knorpelläsion als Indiz für ein Trauma erachtete, während Dr. E.___ überzeugend darlegte, dass der Defekt eben gerade nicht wie ausgestanzt sei, sondern dünn auslaufend und die Ränder unterminiert bis zum Knorpel ursprünglicher Dicke, was bei Stop-und-Go-Sportarten häufig gesehen werde und keine Beschwerden verursache, solange der retropatellare Knorpel intakt sei. Typische Anzeichen für ein Trauma (Ödem, freies Flake, Erguss), wie sie Dr. E.___ verneinte, wurden auch von Dr. D.___ keine beschrieben. Im Übrigen setzte er sich als Radiologe nicht damit auseinander, ob der konkrete Ereignishergang überhaupt geeignet war, die behaupteten Strukturschäden zu bewirken. Ebenso wenig äusserte er sich zur Tatsache, dass die Meniskusnaht an der intraoperativ festgestellten mässigen Meniskusqualität scheiterte. 4.6 Beizupflichten ist dem Beschwerdeführer zwar (vgl. Urk. 13 Rz 7 und 11), dass er durchaus Beschwerden und Einschränkungen in einem Ausmass verspürte, das ihn veranlasste, umgehend den Notfall aufzusuchen. Indessen haben Dr. C.___ und Dr. E.___ dargetan, dass der massgebliche Vorzustand ohne weiteres klinisch stumm sein konnte; dementsprechend werden in der Literatur auch bei chronischen Meniskusschäden plötzliche Schmerzen und Blockaden beschrieben (vgl. Debrunner, Orthopädie, orthopädische Chirurgie: patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates, 4. vollständig neu bearbeitete., Aufl. 2002, S. 1058). Auch dies weckt somit keine Zweifel an der Beurteilung der beratenden Ärzte.
5. Zusammenfassend ist somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in einer Gesamtschau der bildgebenden, klinischen und intraoperativen Befunde sowie des Ereignishergangs auf eine überwiegend wahrscheinlich degenerative Ursache schloss. Es präsentierte sich ein typischer chronischer Riss ohne Unfall bzw. bei geringfügigem Trauma, der nicht mehr genäht werden konnte (vgl. Debrunner, a.a.O, S. 1057). Indizien, die für ein massgebliches Trauma sprächen und an der Zuverlässigkeit der Beurteilungen der beratenden Ärzte zweifeln liessen, vermochten die Behandler nicht aufzuzeigen. Damit ist der Beschwerdegegnerin der Entlastungsbeweis gelungen, dass die zu beurteilende Meniskusläsion zu mehr als 50 % auf Abnützung und degenerative Veränderungen zurückzuführen ist, weshalb sie ihre Leistungspflicht zu Recht verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Diane Günthart - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti