Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2016.00102
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 21. Februar 2017 in Sachen X.___
Beschwerdeführer
gegen
Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1981 geborene X.___ war vom 1. Juni bis 1. September 2015 bei der Y.___ als Kundenmaler angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 17. Juni 2015 stürzte er mit dem Fahrrad und zog sich dabei eine Verletzung des rechten Knies zu (vgl. die Schadenmeldung der Arbeitgeberin vom 18. Juni 2015 [Urk. 6/1]). Gemäss Bericht des Z.___ vom 14. Juli 2015 über die Erstbehandlung vom 17. Juni 2015 erlitt der Versicherte ein Hyperflexionstrauma des rechten Knies (Urk. 6/11). Er hatte sodann bereits am 1. Juli 2008 ein Distorsionstrauma (vgl. Suva-Akten Schadennummer 08.51662.08.1 [Urk. 8/1-13; insbesondere Urk. 8/7]) und am 9. November 2011 ein Hyperextensionstrauma des rechten Knies erlitten (vgl. Suva-Akten Schadennummer 08.52645.11.3 [Urk. 7/1-25; insbesondere Urk. 7/10]). Die Suva kam für die Heilkosten auf und erbrachte Taggeldleistungen (Urk. 6/7-9). Am 30. Oktober 2015 musste sich der Versicherte einer Operation am rechten Knie unterziehen lassen (Operationsbericht vom 2. November 2015 [Urk. 6/33]). Der Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, gelangte in seiner Stellungnahme vom 25. November 2015 zum Schluss, die Operation sei einzig aufgrund einer Chondromatose erfolgt, wobei es sich um eine Erkrankung der Gelenks-Synovia handle, welche nicht unfallbedingt sei. Auch eine richtunggebende Verschlimmerung durch das Unfallereignis vom 17. Juni 2015 sei nicht eingetreten (Urk. 6/30). Mit Verfügung vom 30. November 2015 schloss die Suva den Fall per 1. Dezember 2015 ab und verneinte Leistungsansprüche über diesen Zeitpunkt hinaus sowie im Zusammenhang mit der Operation vom 30. Oktober 2015 (Urk. 6/35). Dagegen erhob der Versicherte am 3. Januar 2016 (Eingangsdatum; richtig: 4. Januar 2016) Einsprache (Urk. 6/39), woraufhin Dr. A.___ mit einer Aktenbeurteilung beauftragt wurde (vgl. kreisärztliche Beurteilung vom 2. Februar 2016 [Urk. 6/42]). Mit Entscheid vom 31. März 2016 wies die Suva die Einsprache vom 4. Januar 2016 ab (Urk. 2 [= Urk. 6/46]).
2. Dagegen erhob der Versicherte am 28. April 2016 (Poststempel) Beschwerde und beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen weiterhin auszurichten und die Operationskosten vom 30. Oktober sowie 2. und 5. November 2015 zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Juni 2016 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 6. Juni 2016 angezeigt wurde (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 17. Juni 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Beweislastregel, wonach der Unfallversicherer und nicht der Versicherte die Beweislast für das überwiegend wahrscheinliche Dahinfallen der natürlichen Unfallkausalität trägt, greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 61 lit. c ATSG) und der Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b in fine S. 264 mit Hinweisen). 1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.7 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in ihrem Einspracheentscheid vom 31. März 2016 (Urk. 2) im Wesentlichen, gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. A.___ sei die Einstellung der Versicherungsleistungen per 1. Dezember 2015 nicht zu beanstanden. Ohne nachweisbare traumatische Läsion sei der Status quo sine spätestens drei Monate nach dem Unfallereignis erreicht. Die Operation vom 30. Oktober 2015 sei demnach ausschliesslich krankheitsbedingt erfolgt. 2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), die behandelnden Ärzte des Z.___ hätten ihm gegenüber bestätigt, dass ein Kausalzusammenhang zwischen seinen Beschwerden und den Unfällen vom 1. Juli 2008 und vom 17. Juni 2015 bestehe. Vor dem Arbeitsunfall im Jahr 2008 habe er ein perfektes und unverletztes Knie gehabt. Einen Kausalzusammenhang habe auch die Suva in ihrem Schreiben vom 3. Juli 2015 bestätigt.
3. 3.1 Im Radiologiebericht des Z.___ vom 17. Juni 2015 (Urk. 6/12) über die gleichentags durchgeführte Untersuchung des rechten Knies wurde in Kenntnis der Voruntersuchung vom 9. November 2011 folgender Befund beschrieben: Vorbeschriebene, die Kniekapsel und den Recessus ausfüllende kortikalisierte und spongiös verkalkte Massen, passend zu einer primären synovialen Chondromatose. Gebogener, hyperluzenter Anteil im posterioren Tibiaplateau in der seitlichen Aufnahme, wahrscheinlich einer Überlagerung entsprechend. Fraktur nicht sicher auszuschliessen. Regelrechte Stellung und Artikulation im Kniegelenk. 3.2 Im Austrittsbericht des Z.___ vom 4. November 2015 (Urk. 6/34) wurden die folgenden Diagnosen aufgeführt: - Ausgeprägte synoviale Osteochondromatose mit Bewegungseinschränkung (Flexion/Extension 85-30-0°) Knie rechts - Hyperflexionstrauma am 17.06.2015 - Status nach zweimaliger Kniearthroskopie rechts, letztmalig am 24.07.2008 mit Entfernung eines freien Gelenkskörpers - Status nach Knieverletzung unklarer Art mit Kniearthroskopie 1993 in Deutschland 3.3 Dr. A.___ führte in seiner kreisärztlichen Beurteilung vom 2. Februar 2016 (Urk. 6/42) – auch unter Bezugnahme auf die beigezogenen Unfallakten der Suva mit der Schadennummer 08.52645.11.3 (Urk. 7/1-25 betreffend Unfall vom 9. November 2011) und 08.51662.08.1 (Urk. 8/1-13 betreffend Unfall vom 1. Juli 2008) – aus, die Diagnose einer Chondromatose sei bereits seit 2008 gestellt worden. Hierbei handle es sich um eine seltene Erkrankung der Synovia grosser Gelenke, bei der es zur Bildung multipler Chondrome in den Gelenken komme. Es handle sich hierbei um eine knorpelbildende Metaplasie. Eine Unfallkausalität bestehe nicht. Der Beschwerdeführer habe im Laufe der Jahre mehrere Traumata im Bereich des rechten Knies erlitten. Es habe sich jeweils nur um Kontusionen/Distorsionen gehandelt. Rein unfallbedingte strukturelle Läsionen seien seit 2008 bis anhin in den diversen bildgebenden Verfahren nicht festgestellt worden, auch im Bereich der lateralen Tibia habe es sich gemäss MRI vom 2008 um eine alte Fraktur gehandelt. Bereits 2011 sei ein OP-Termin wegen der Chondromatose festgelegt worden. Eine Operation habe jedoch nicht stattgefunden. Eine Unfallkausalität sei bereits in der kreisärztlichen Beurteilung von 2011 abgelehnt worden. Nach erneutem Trauma am 17. Juni 2015, wobei im Erstuntersuchungsbericht vom 17. Juni 2015 keine Hinweise für eine Binnenläsion des Knies beschrieben worden seien, sei wiederum die ausgeprägte Chondromatose diagnostiziert worden. Am 30. Oktober 2015 habe dann die Operation stattgefunden. Auch hier sei ausschliesslich die Chondromatose behandelt worden. Unfallbedingte strukturelle Läsionen seien im OP-Bericht nicht beschrieben und nicht behandelt worden. Da auch anlässlich der Arthroskopie vom 24. Juli 2008 lediglich freie Gelenkkörper entfernt worden seien, sei auch damals schon mit überwiegender Wahrscheinlichkeit lediglich die Chondromatose behandelt worden. Eine Behandlung unfallbedingter struktureller Läsionen sei nicht anzunehmen. Bei den jeweiligen Unfallereignissen bezüglich des rechten Knies hätten lediglich Kontusionen/Distorsionen stattgefunden ohne jegliche unfallbedingte strukturelle Läsion. Operiert worden seien jeweils die krankheitsbedingten Veränderungen der synovialen Chondromatose und keinerlei unfallbedingte Läsionen. Kontusionen/Distorsionen heilten nach allgemeiner Erfahrung innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten ab, so dass spätestens drei Monate nach erfolgtem Trauma von einem Status quo sine ausgegangen werden könne.
4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Einspracheentscheid vom 31. März 2016 auf die kreisärztliche Aktenbeurteilung von Dr. A.___ (E. 3.3). Dem ausführlichen und detaillierten Bericht erkannte die Beschwerdegegnerin vollen Beweiswert zu. Dies ist nicht zu beanstanden, erfüllt dieser doch die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche und beweiskräftige Expertise (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, vgl. E. 1.7). Konkrete Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit des Berichts von Dr. A.___ sprechen, sind nicht zu finden. Insbesondere trifft nicht zu, dass der Beschwerdeführer, wie er beschwerdeweise vorbrachte (Urk. 1), vor dem Unfall im Jahr 2008 (konkret am 1. Juli 2008; vgl. Urk. 8/1) ein perfektes und unverletztes Knie gehabt hätte. Zum einen hatte er sich bereits im Jahr 1993 eine Verletzung am rechten Knie zugezogen (vgl. Urk. 8/7). Zum anderen wurden im – im Zusammenhang mit dem am 1. Juli 2008 erlittenen Distorsionstrauma des rechten Knies erhobenen – Röntgenbefund des rechten Knies vom 11. Juli 2008 zahlreiche freie ossäre Gelenkskörper unterschiedlicher Grösse beschrieben. Differentialdiagnostisch wurden diese Veränderungen entweder einem alten Trauma oder einer Osteochondromatose zugeordnet (Urk. 8/2). Nach einer weiteren Kontusion des rechten Knies am 9. November 2011 wurde dieses gleichentags untersucht. Im entsprechenden Röntgenbefund wurden neu aufgetretene, ausgeprägte, die Kniekapsel und den Rezessus ausfüllende kortikalisierte und spongiosierte Verkalkungsmassen entdeckt (Urk. 7/10). Schliesslich wurde im Bericht der B.___ vom 1. Februar 2012, unter Verweis auf eine erneute radiologische Untersuchung des Knies vom 22. Dezember 2011 (vgl. Urk. 7/22), aufgrund des Befunds die Diagnose einer Osteochondromatose am rechten Knie gestellt, und es wurde eine Operation empfohlen (Urk. 7/23). Mit Schreiben vom 17. Februar 2012 teilte die Suva dem Beschwerdeführer in der Folge mit, dass diese Operation aus Krankheitsgründen erfolge, weshalb sie die Kosten nicht übernehmen werde und die Leistungen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. November 2011 per 21. Februar 2012 eingestellt würden (Urk. 7/25). Dies beanstandete der Beschwerdeführer nicht. Dr. A.___ hat den Sachverhalt somit korrekt wiedergegeben. Aufgrund der bereits im Jahr 2008 gestellten Verdachtsdiagnose einer Osteochondromatose, welche im Jahr 2011 bestätigt wurde, erscheint nachvollziehbar, dass die am 30. Oktober 2015 durchgeführte Operation, deren Indikation aufgrund der Osteochondromatose gegeben war (vgl. Urk. 6/33-34; vgl. im Übrigen bereits Urk. 7/23), aus krankheitsbedingten Gründen erfolgte. Auch erscheint schlüssig, dass bei fehlenden unfallbedingten Läsionen der Status quo sine spätestens drei Monate nach dem Hyperflexionstrauma des rechten Knies vom 17. Juni 2015 eingetreten ist. 4.2 Es liegen somit keine Umstände vor, welche die Beurteilung von Dr. A.___ in Frage stellen könnten. Insbesondere befinden sich bei den Akten auch keine anderslautenden ärztlichen Beurteilungen. Die Behauptung des Beschwerdeführers, die Ärzte des Z.___ hätten einen Kausalzusammenhang zwischen seinen Beschwerden und den Unfällen vom 1. Juli 2008 und 17. Juni 2015 bestätigt, wurde damit nicht belegt. 4.3 Der Beschwerdeführer vermag sodann aus dem Schreiben vom 3. Juli 2015 der Beschwerdegegnerin, worin diese erklärte, für die Heilkosten aufzukommen und Taggeldleistungen zu erbringen (Urk. 6/9), nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Dabei handelte es sich nicht um eine Schuldanerkennung. Voraussetzung für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (vgl. E. 1.3). Entfällt dieser, ist die Beschwerdegegnerin nicht mehr leistungspflichtig (vgl. E. 1.4). 4.4 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin mangels natürlichen Kausalzusammenhangs mit dem versicherten Unfallereignis vom 17. Juni 2015 nicht über den 1. Dezember 2015 hinaus Versicherungsleistungen zu erbringen. Sodann besteht auch für die Operation vom 30. Oktober 2015 und die in diesem Zusammenhang aufgetretenen Komplikationen (insbesondere Wundinfekt; vgl. Urk. 6/43) keine Leistungspflicht. Entsprechend ist die Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstMuraro