Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2016.00016
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard Werdstrasse 36, Postfach 9562, 8036 Zürich
gegen
Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1962, war seit dem 20. Juni 2012 bei der Y.___ als Betriebsmitarbeiterin tätig und damit bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als sie sich am 2. Juli 2012 eine Stichverletzung an der linken Hand zuzog (Urk. 9/1 Ziff. 1-6 und 9). Die Suva stellte mit Verfügung vom 24. August 2015 (Urk. 9/254) die bis dahin erbrachten Taggeldleistungen per 1. September 2015 ein (S. 2 Mitte) und lehnte es ab, eine für die Folgen eines 2002 erlittenen Unfalls zugesprochene Invalidenrente von 15 % (S. 1 Mitte) zu erhöhen (S. 2). Die dagegen am 24. September 2015 erhobene Einsprache (Urk. 9/255) wies sie am 30. November 2015 ab (Urk. 9/258 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 30. November 2015 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 18. Januar 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-29). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 22. März 2016 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 14. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde, wobei gleichzeitig antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 3 oben) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt wurde (Urk. 14). Am 25. Mai 2016 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ein (Urk. 19); die Beschwerdegegnerin erstattete innert der angesetzten Frist keine Duplik (Urk. 20-21).
3. Die Invalidenversicherung sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 17. August 2015 eine befristete ganze Rente vom August 2013 bis März 2014 zu (Urk. 9/251 S. 1), was das hiesige Gericht mit Urteil vom 17. Januar 2017 im Verfahren Nr. IV.2015.00987 bestätigte. Dieses Urteil ist rechtskräftig.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.3 Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.4 Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung hätten (längstens) keine somatischen Restfolgen des Unfalls vom 2. Juli 2012 mehr vorgelegen; insbesondere habe auch ein chronic regional pain syndrome (CRPS) zu keinem Zeitpunkt nachgewiesen werden können (S. 4 Ziff. 2c). Die Adäquanz allfälliger psychischer Folgen des als leicht einzustufenden Unfalls sei zu verneinen (S. 4 f. Ziff. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe den initialen Verlauf zu wenig sorgfältig abgeklärt (S. 5 ff. Ziff. 4); die bisherigen Beurteilungen eines CRPS beruhten nicht auf vollständigen Akten, weshalb sie nach Vervollständigung der Akten bei einem (bestimmten) Handchirurgen zu begutachten sei (S. 7 Mitte). Die erfolgte Leistungseinstellung sei nicht gerechtfertigt, die Leistungen seien weiter auszurichten und nach Erreichen des Endzustandes seien die weiteren Ansprüche zu prüfen (S. 7 Ziff. 5). Die von der Beschwerdegegnerin angeführten Beurteilungen, in welchen ein CRPS verneint worden sei, seien insofern nicht schlüssig beziehungsweise überholt, als sie vor dem Gutachten ergangen seien, das die Beschwerdegegnerin unter anderem zur Abklärung eines CRPS veranlasst habe (Urk. 18 S. 2); das Gutachten seinerseits sei nicht beweiskräftig, weil es auf unvollständiger und nicht transparenter Aktenlage beruhe (Urk. 18 S. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen ist hauptsächlich, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch unfallkausale Beschwerden bestanden, und ob dies gestützt auf die dokumentierten Abklärungen beurteilt werden kann.
3. 3.1 Am 29. August 2014 erstatteten Dr. med. Z.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, Oberärztin, PD Dr. med. A.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Chefarzt, Dr. med. B.___, Assistenzärztin Orthopädie, und PD Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie für Handchirurgie, stellvertretender Teamleiter Handchirurgie, Universitätsklinik D.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/2061-32). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 3 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 16 f.), die von ihnen am 18. März 2014 (S. 1 Mitte) erhobenen Befunde (S. 18 ff.), den Bericht vom 9. April 2014 über eine neurologische und neurophysiologische Untersuchung (Urk. 9/206/36-37) und ein von PD Dr. C.___ und Dr. B.___ am 23. Mai 2014 erstattetes Teilgutachten (Urk. 9/206/40-45). 3.2 Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen (S. 30): - chronisches Schmerzsyndrom der linken oberen Extremität mit Funktionsstörung des Daumens mit/bei - Status nach Stichverletzung Daumen links mit EPL-Sehnenverletzung mit Adduktor-Hoodverletzung Dig. I Hand links am 2. Juli 2012 - Status nach Wundrevision, Strecksehnennaht der EPL-Sehne links am 3. Juli 2012 - mässiggradige Rhizarthrose links - Status nach Malleolarfraktur Typ Weber B rechts am 23. Januar 2002 - initial konservative Behandlung mittels Gipsruhigstellung - Status nach Osteotomie medialer Malleolus, Entfernung eines osteochondralen Flakes, Pridi-Bohrungen, Osteosynthese medialer Malleolus rechts bei Osteochondrosis dissecans Talus medialis rechts am 22. November 2001 - Status nach Osteosynthesematerialentfernung Malleolus medialis rechts am 4. März 2003
3.3 Sie führten unter anderem aus, gemäss der handchirurgischen Beurteilung bestünden im Bereich der ehemaligen Sehnenverletzung/-rekonstruktion regelrechte Verhältnisse (S. 23 Ziff. 3.3) und aus neurologischer Sicht gebe es keinen Hinweis für das Vorliegen einer peripheren Nervenläsion nach Schnittverletzung (S. 23 Ziff. 3.4). 3.4 Im Rahmen ihrer Beurteilung nannten sie einleitend die Punkte, die zur Diagnosestellung eines CRPS erfüllt sein müssten (S. 24). Sie nahmen Bezug auf die Berichte über die Erstbehandlung (Operation einen Tag nach dem Unfall am 3. Juli 2012), die erste postoperative Kontrolle am 21. August 2012, über ein Interview mit der Versicherten 11 Wochen postoperativ und über die Nachkontrolle 12 Wochen postoperativ sowie auf ein am 1. Oktober 2012 ausgestelltes Zeugnis (S. 25 Mitte) und führten aus, in der Gesamtschau bestünden basierend auf den vorliegenden Akten bis mindestens 12 Wochen postoperativ keine Anhaltspunkte, dass das Ereignis vom 2. Juli 2012 und/oder die nachfolgende Operation unmittelbar die Entwicklung eines CRPS nach sich gezogen hätten (S. 25). Die Verdachtsdiagnose eines CRPS sei erstmals mit einer Latenzzeit von 17 Wochen nach beiden potentiell auslösenden Ereignissen (Unfall und Operation) erwähnt worden (S. 25 unten). Erst im November 2012, also 4 ½ Monate nach dem potentiell auslösenden Ereignis‚ sei von einem ‚ausgeprägten CRPS‘ die Rede gewesen (S. 26 oben). Die Ärztin des Schmerzzentrums des E.___ habe in ihrem Bericht vom 4. September 2013 die Diagnose eines CRPS der linken Hand üF.___ommen. Aus näher dargelegten Gründen seien aber die Kriterien für die Diagnose eines CRPS weiterhin nicht erfüllt gewesen (S. 27 oben). Die rheumatologische Standortbestimmung im E.___ im Oktober/November 2013 habe korrekterweise zum Schluss geführt, dass die Diagnose eines CRPS zum aktuellen Zeitpunkt aufgrund der mangelnden objektivierbaren Kriterien nicht gestellt werden könne und es sich am ehesten um ein Schmerzsyndrom mit sekundärer Generalisierung im Sinne einer zentralen Schmerzverarbeitungsstörung handle (S. 27 Mitte). Aus näher dargelegten Gründen gingen sie insgesamt höchstens von einem vorübergehenden, möglichen CRPS der linken Hand aus (S. 28 oben). 3.5 Anlässlich der Begutachtung am 18. März 2014 habe sich kein klares Korrelat für die beklagten Beschwerden ergeben (S. 28 Mitte). Insgesamt seien die Beschwerden auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom an der linken oberen Extremität zurückzuführen. Differentialdiagnostisch könne am ehesten eine mässige Rhizarthrose links in Betracht gezogen werden. Die beschriebenen degenerativen Veränderungen würden das Ausmass der sich präsentierenden Symptomatik nicht erklären. Die im Rahmen der Begutachtung durchgeführten Abklärungen hätten keine Hinweise auf ein florides CRPS, eine entzündlich rheumatische beziehungsweise neurologische Erkrankung ergeben (S. 29 unten). 3.6 Ihres Erachtens sei das medikamentöse und physio- beziehungsweise ergotherapeutische Behandlungspotential zurzeit ausgeschöpft (S. 28, S. 29 unten). 3.7 Zur Zumutbarkeit führten sie aus, die Untersuchungen hätten keine Anhaltspunkte für strukturelle Unfallresiduen ergeben, klinisch imponiere jedoch eine ausgeprägte, glaubhafte Funktionseinschränkung der linken Hand, vor allem in Form einer Bewegungseinschränkung und Kraftlosigkeit des Daumens, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu werten sei. Daraus resultiere folgende Zumutbarkeit: sehr leichtes Heben und Tragen (bis 1 kg) in Form einer Zudientätigkeit der linken adominanten Hand, leichte manuelle Tätigkeiten ohne Daumen-Spitzgriff (S. 28 unten, S. 29 unten, S. 31 f. Ziff. 7). Sollte eine geeignete Tätigkeit gefunden werden, werde empfohlen, mit einem Pensum von 50 % (halbtags) zu beginnen und im Verlauf dann sukzessive auf ein volles Pensum zu steigern (S. 32 oben).
4. 4.1 Im Auftrag der Invalidenversicherung war die Beschwerdeführerin in der Medizinischen Abklärungsstelle F.___ orthopädisch, neurologisch, psychiatrisch und internistisch begutachtet worden. In ihrem Gutachten vom 21. Juli 2014 (Urk. 9/209/2-53) nannten die verantwortlichen Ärzte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 32 lit. E): - beginnende OSG-Arthrose rechts bei Status nach Malleolarfraktur und Osteochondrosis dissecans vom 23. Januar 2002 - Rhizarthrose links - chronisches Schmerzsyndrom Hand links bei Status nach Wundversorgung, Naht der EPL-Sehne links vom 2. Juli 2012 ohne klinische und radiologische Zeichen für ein CRPS - lumbospondylogenes Syndrom bei/mit Osteochondrose L5/S1, Spondylarthrosen L3-S1 Der neurologische Gutachter führte aus, es könnten keine Befunde objektiviert werden, welche eine Einschränkung des Fähigkeitsprofils begründen könnten. Auch sei die Arbeitsfähigkeit sowohl in der angestammten als auch in einer Verweistätigkeit als normal zu bewerten. Auch unter Einbezug der Aktenlage gebe es keine Hinweise auf eine retrospektiv längerdauernde Arbeitsunfähigkeit auf Grundlage objektiver Befunde (S. 41 f. lit. D unten). Die psychiatrische Gutachterin berichtete, an klinischen Symptomen zeige die Beschwerdeführerin eine sehr leidende Mimik, eine Minderbewegung der linken Hand, die in unbeobachteten Momenten deutlich geringer ausgeprägt sei (S. 46 lit. C). Die geklagte Schmerzsymptomatik mit einem Schmerz von 7 bis 10 auf der visuellen Analogskala lasse sich weder aus Mimik noch Gestik ableiten. Ebenfalls auffällig sei, dass die Symptome aufsteigend seien und nunmehr auch die kontralaterale Kopfseite betreffen würden und die Beschwerdeführerin im Wesentlichen in einer Passivität verharre. Bisher durchgeführte medikamentöse Behandlungen hätten wenig Besserung gebracht. Diesbezüglich sei jedoch anzumerken, dass im Rahmen der durchgeführten Bestimmungen der Medikamentenspiegel im Serum für Saroten und auch für Lyrica jeweils kein Nachweis gelungen sei. Eine Einnahme dieser Medikation könne damit nicht objektiviert werden. Psychosoziale Faktoren spielten beim Unterhalt der Symptomatik sicher mit eine Rolle. Ausser einigen leichten Auffälligkeiten im psychiatrischen Befund fänden sich keine wesentlichen Hinweise auf relevante Einschränkungen im täglichen Leben (S. 47). Zusammenfassend gingen die Ärzte von einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % in der bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin in einer Holzfabrik mit überwiegend feinmotorischen Aktivitäten aus. In einer Verweistätigkeit im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils sei die Beschwerdeführerin hingegen vollständig arbeitsfähig. Nicht mehr zumutbar seien das Heben und Tragen von Lasten von mehr als einem Kilogramm links sowie von 10 kg rechts. Das Hantieren mit vibrierenden, stossenden und schlagenden Maschinen sei links nicht mehr zumutbar, rechts jedoch möglich. Feinmotorische Arbeiten mit links seien nicht mehr zumutbar. Zudienende Tätigkeiten mit links seien sicherlich noch möglich. Rein stehende und rein gehende Arbeiten, Arbeiten auf unebenem Gelände und Arbeiten in gebückter und gehockter Haltung seien nicht zumutbar (S. 32). Aus orthopädischer Sicht bestehe in der angestammten Tätigkeit keine verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr, da die linke Hand dafür in der Lage sein müsste, kräftig zuzupacken (S. 33 unten). In einer Verweistätigkeit im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils bestehe hingegen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 34 oben). 4.2 Dr. med. G.___, Fachärztin für Neurologie, Leiterin Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 14. Oktober 2014 im Rahmen einer neurologischen Beurteilung eine Evaluation des Gutachtens der Ärztinnen und Ärzte der Universitätsklinik D.___ (Urk. 9/212). Sie führte unter anderem aus, die Gutachter setzten sich sehr intensiv und anhand des Standards der Budapestkriterien überzeugend und nachvollziehbar mit den Beschwerden und dem Verlauf der Beschwerden auseinander und kämen zu dem Ergebnis, dass ein CRPS nicht vorliege (S. 1 unten). Wie mehrfach aus dem Gutachten hervorgehe, gingen die Gutachter davon aus, dass keine strukturellen Unfallresiduen vorlägen und sie das vorliegende ‚chronifizierte Schmerzsyndrom an der linken oberen Extremität‘ nicht mit einer strukturellen Läsion, einem floriden CRPS, einer entzündlichen rheumatischen beziehungsweise neurologischen Erkrankung erklären könnten; klinisch imponiere jedoch eine ausgeprägte, glaubhafte Funktionseinschränkung der linken Hand, welche sich vor allem in Form einer Bewegungseinschränkung und Kraftlosigkeit des Daumens manifestiere. Die versicherungsmedizinischen Schlussfolgerungen würden aufgrund dieser Erkenntnis gezogen. Aus welchen Gründen die Gutachter dazu kämen, die Beschwerden für glaubhaft zu halten, werde nicht aufgeführt. Es seien nicht - wie in der Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen gefordert - Konsistenzkriterien hinterlegt, die den Leser nachvollziehen lassen könnten, warum die Gutachter von dem Vorliegen der Schmerzen überzeugt seien. Auch die daraus gezogenen Schlussfolgerungen hinsichtlich Arbeitsfähigkeit würden nicht begründet (S. 2 oben). Zusammenfassend könne aufgrund des Gutachtens keine administrative Entscheidung abgeleitet werden. Die Gutachter könnten sich die geklagten Beschwerden zwar medizinisch nicht erklären, hielten sie aber für glaubhaft. Aufgrund fehlender Darstellung von Plausibilitätskriterien wie anamnestische Erfragung der quantitativen Schmerzaspekte und der psychosozialen Funktionsfähigkeit, Schilderung des Verhaltens der Versicherten in der Untersuchungssituation, Umfangmessung der oberen Extremitäten im Seitenvergleich als Hinweis auf Inaktivität der betroffenen linken oberen Extremität, Medikamentenspiegel zur Überprüfung der Compliance, überzeuge dies nicht. Da die Beschwerden gemäss Angaben der Versicherten in der Untersuchungssituation unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten seien - hier wiesen die Gutachter auf einen Widerspruch zwischen der Aktenlage und den Angaben der Versicherten hin - hielten die Gutachter die Unfallkausalität der Beschwerden für überwiegend wahrscheinlich. Die Schlussfolgerungen hinsichtlich Arbeitsfähigkeit beruhten ausschliesslich auf den subjektiven Angaben der Versicherten in der Untersuchungssituation. Einzig die Argumentation, dass kein CRPS vorliege, könne nachvollzogen werden (S. 2 Mitte).
4.3 In einer am 29. Dezember 2014 dem Hauptgutachter zugestellten Gutachtenevaluation durch einen Facharzt des Teams Gutachten-Clearing der Beschwerdegegnerin wurden die allgemeinen und fallspezifischen Ausführungen über das CRPS als ausgezeichnet, überzeugend und nachvollziehbar bezeichnet. Dazu stünden leider die Ausführungen im Abschnitt über den Endzustand in komplettem Widerspruch, aus denen wiederum die versicherungsmedizinischen Schlussfolgerungen hergeleitet würden. Die Beschwerden würden als glaubhaft bezeichnet, ohne dass deren Konsistenz vorher überprüft beziehungsweise diskutiert worden sei. Es werde auf die im Widerspruch zu den Akten stehenden Ausführungen der Versicherten hingewiesen und letztlich auch auf die fehlenden objektiven Befunde (Urk. 9/226 S. 2). 4.4 In einem Überweisungsschreiben vom 12. November 2014 ersuchte Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie, Dr. med. I.___, Facharzt für Anästhesiologie, um die Evaluation einer interventionellen Schmerztherapie ‚bei neuropathischen Schmerzen im Bereich der linken Hand und CRPS-Symptomatik‘ bei Status nach Schnittverletzung im Bereich des linken Daumens am 2. Juli 2012 (Urk. 9/230 S. 1 Mitte). Dr. I.___ berichtete am 19. Februar 2015 (Urk. 9/234) und am 4. März 2015 (Urk. 9/237) über erfolgte Behandlungen. Unter dem Titel „Befunde“ nannte er ein therapierefraktäres Schmerzsyndrom Hand/Vorderarm links, DD (Differentialdiagnose) CRPS I (Urk. 9/234). Die Schmerzscores NRS hätten vor der Intervention 6-7 in Ruhe und unter Belastung betragen, nach der zweiten Behandlung, je in Ruhe und unter Belastung, im Nacken 8 und im Arm 0 (Urk. 9/237 S. 1 unten). Am 4. Dezember 2015 berichtete Dr. H.___ an die Beschwerdegegnerin über am 29. Mai, am 26. Juni, am 23. September und am 21. Oktober 2015 erfolgte Konsultationen (Urk. 9/259).
5. 5.1 Beim Unfall vom 2. Juli 2012 verletzte sich die Beschwerdeführerin mit einem Stechbeutel an der linken Hand (Urk. 9/1 Ziff. 6 und 9). Gemäss dem Bericht über die am Folgetag erfolgte operative Versorgung handelte es sich bei der Verletzung um eine rund 1 cm messende, quere Wunde auf der Höhe MCP Dig. I; als Diagnose wurde eine Teilruptur der Extensor pollicus longus (EPL-) Sehne auf Höhe MCP-Gelenk links genannt, und es erfolgte eine Wundrevision und Strecksehnennaht der EPL-Sehne links (Urk. 9/17 S. 1 Mitte). 5.2 Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (1. September 2015) noch Beeinträchtigungen an der linken Hand bestanden haben, die in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen. Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit dem Argument, es hätten keine somatischen Restfolgen mehr vorgelegen und bezüglich allfälliger psychischer Folgen sei die Adäquanz zu verneinen (vorstehend E. 2.1). Die Beschwerdeführerin bejahte es mit dem Argument, aus näher dargelegten Gründen sei davon auszugehen, dass in den Wochen nach dem Unfall ein CRPS aufgetreten sei, weshalb die späteren, ein CRPS verneinenden Beurteilungen unzutreffend seien (Urk. 1 S. 5 ff. Ziff. 4). 5.3 Das D.___-Gutachten vom 29. August 2014 basierte auf im März und April 2014 erfolgten Untersuchungen (vorstehend E. 3.1). Bezogen auf diesen Zeitpunkt kamen die Gutachterinnen und Gutachter zum Schluss, die Beschwerden an der linken oberen Extremität seien auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom zurückzuführen. Es habe sich kein klares Korrelat für die beklagten Beschwerden ergeben, differentialdiagnostisch könne am ehesten eine mässige Rhizarthrose links in Betracht gezogen werden. Die Abklärungen hätten keine Hinweise auf ein florides CRPS, eine entzündlich rheumatische beziehungsweise neurologische Erkrankung ergeben (vorstehend E. 3.5). Die Gutachter der Medas F.___ nannten im Juli 2014 als Diagnosen unter anderem eine Rhizarthrose links und ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Hand, letzteres ausdrücklich ohne klinische und radiologische Zeichen für ein CRPS (vorstehend E. 4.1). 5.4 Aufgrund dieser unabhängig voneinander abgegebenen und im Ergebnis übereinstimmenden gutachterlichen Beurteilungen steht fest, dass im Jahr 2014, abgesehen von einer allfälligen (unfallfremden) Rhizarthrose, kein organisches Korrelat für die Beschwerden an der linken Hand zu finden war; es waren weder ein florides CRPS noch eine entzündlich rheumatische noch eine neurologische Erkrankung feststellbar. Dieser Befund wurde auch beschwerdeweise nicht in Frage gestellt. Die mit der Beschwerde erhobenen Einwände betreffen ausschliesslich die Frage, ob der Beurteilung im D.___-Gutachten zu folgen sei, wonach auch in den Wochen nach dem Unfall kein CRPS aufgetreten sei, beziehungsweise dass höchstens von einem vorübergehenden, möglichen CRPS auszugehen sei (vorstehend E. 3.4). Was dazu ausgeführt wurde, ändert nichts an der Tatsache, dass bereits 2014 weder ein CRPS noch - mit Ausnahme einer allfälligen Rhizarthrose - eine andere organische Ursache für die Beschwerden bestanden hat. 5.5 Dem steht nicht entgegen, dass der behandelnde Neurologe im November 2014 als Überweisungsgrund neuropathische Schmerzen und eine CRPS-Symptomatik nannte, denn dabei handelt es sich um eine lediglich beschreibende Formulierung, die weder einer gesicherten noch einer nachvollziehbar begründeten Diagnose gleichgesetzt werden kann. Der weiterbehandelnde Anästhesiologe sprach denn auch von einem therapierefraktären Schmerzsyndrom und erwähnte – wiederum ohne weitere Begründung - ein CRPS lediglich als Differentialdiagnose (vorstehend E. 4.4). Auch dass die D.___-Gutachter ausführten, es bestehe eine glaubhafte Funktionseinschränkung der linken Hand, die als unfallkausal zu werten sei, führt zu keinen anderen Einsichten, hielten sie doch gleichzeitig ausdrücklich fest, es hätten sich keine Anhaltspunkte für strukturelle Unfallresiduen ergeben (vorstehend E. 3.7). Für ihre Kausalitätsbeurteilung fehlt eine nachvollziehbare Begründung; in diesem Punkt vermag das Gutachten aus den auch aus ärztlicher Sicht dargelegten Gründen (vorstehend E. 4.2) nicht zu überzeugen. 5.6 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, wonach im massgebenden Zeitpunkt keine somatischen Restfolgen des Unfalls mehr bestanden haben, durch die vorhandenen medizinischen Beurteilungen vollumfänglich gestützt wird. 5.7 Es verbleibt die Möglichkeit psychischer Unfallfolgen. Sie begründen eine Leistungspflicht, sofern sie in natürlichem und auch adäquatem Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehen (vorstehend E. 1.3). Die Beschwerdegegnerin hat das Unfallereignis als leicht qualifiziert (Urk. 2 S. 5 Ziff. 3b), was rechtsprechungsgemäss dazu führt, dass die Adäquanz ohne Weiterungen zu verneinen ist (vorstehend E. 1.4). Dagegen wurde in der Beschwerde nichts eingewendet und die Einstufung als leichter Unfall ist auch angesichts des Ereignishergangs (vorstehend E. 5.1) nicht zu beanstanden. Auch wenn der Unfall als mittelschwer im Grenzbereich zu einem leichten eingestuft würde, wäre die Adäquanz zu verneinen, dies aus den von der Beschwerdegegnerin dargelegten Gründen (Urk. 2 S. 5 Ziff. 3b). 5.8 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass im massgebenden Zeitpunkt keine somatischen und keine adäquat kausalen psychischen Unfallfolgen mehr bestanden haben. Dies lässt jegliche weitergehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfallen. Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 6. Der unentgeltliche Rechtsvertreter wurde am 28. März 2017 aufgefordert, seine Honorarnote einzureichen (Urk. 22). Nachdem dies unterblieben ist, ist seine Entschädigung ermessenweise festzusetzen, und zwar beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 2‘400.-- (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) zulasten der Gerichtskasse.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, wird mit Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dominique Chopard - Rechtsanwalt Reto Bachmann - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher