Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2015.00246
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke Urteil vom 20. Juni 2017 in Sachen X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis Antoniadis Advokaturbüro Badenerstrasse 89, 8004 Zürich
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1951, ist seit dem 1. März 2008 mit einem Pensum von 80 % als Troubleshooter bei der Y.___ angestellt und damit obligatorisch bei der Unfallversicherung Stadt Zürich gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 25. September 2014 rutschte er auf dem Kaibab Trail im Grand Canyon aus, stürzte und verletzte sich am linken Knie (Urk. 6/G1 und 6/G7). Die Arbeitgeberin des Versicherten reichte am 9. Oktober 2014 eine Unfallmeldung für das Ereignis vom 25. September 2014 bei der Unfallversicherung Stadt Zürich ein (Urk. 6/G1), worauf diese für die Knieverletzung, eine Innenmeniskushinterhornschädigung, die Behandlungskosten übernahm (vgl. Urk. 1 S. 2 und 6/G10). Am 27. Oktober 2014 wurde der Versicherte notfallmässig ins Z.___ eingewiesen, wo multiple segmentale und subsegmentale Lungenembolien im Unterlappen beidseits diagnostiziert wurden (Urk. 6/M4 und 6/M6). Darüber setzte er die Unfallversicherung Stadt Zürich am 3. November 2014 telefonisch in Kenntnis und machte geltend, es handle sich hierbei ebenfalls um Folgen des Unfalls vom 25. September 2014 (Urk. 6/G3). Die Unfallversicherung Stadt Zürich nahm Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt (Urk. 6/M5) und stellte dem Versicherten darauf mit als Vorbescheid bezeichnetem Schreiben vom 9. Dezember 2014 in Aussicht, keine Versicherungsleistungen für die erlittenen Lungenembolien zu erbringen, da sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 25. September 2014 zurückgeführt werden könnten (Urk. 6/G10). Dagegen brachte der Versicherte vor, während des Heimflugs sei sein Knie stark angeschwollen gewesen und habe ihm Schmerzen bereitet. Er habe sein Bein somit sehr schlecht bewegen können. Das habe zur Folge gehabt, dass er während des gesamten Fluges mühsam in der gleichen Stellung im Sitzen verharrt habe. Normal sei es ja, dass er sich während eines langen Fluges gerade zur Vorbeugung einer Thrombose viel bewege, also aufstehe, Übungen mache und herumlaufe (Urk. 6/G12). Mit Verfügung vom 27. Januar 2015 verneinte die Unfallversicherung Stadt Zürich einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 25. September 2014 und den Lungenembolien (vgl. Urk. 6/G14). Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 26. Februar 2015 Einsprache (Urk. 6/J1). Die Unfallversicherung Stadt Zürich gab bei Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Angiologie, ein Gutachten in Auftrag (vgl. Urk. 6/G26 und 6/G27), das sie am 11. August 2015 erstattete (Urk. 6/M9). Am 18. September 2015 ersuchte die Unfallversicherung Stadt Zürich die Gutachten-Clearingstelle der Suva um eine Gutachtenevaluation (Urk. 6/G29), welche die Versicherungsmedizinerin B.___ am 29. Oktober 2015 vornahm (Urk. 6/M11). Mit Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies die Unfallversicherung Stadt Zürich die Einsprache ab (Urk. 2 = 6/J8).
2. Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis, mit Eingabe vom 30. November 2015 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten, unter Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Überdies wurde um die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss am 4. Januar 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5 S. 2). Mit Verfügung vom 5. Januar 2016 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und dem Beschwerdeführer Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt (Urk. 7). Diese Frist wurde auf Ersuchen bis zum 9. März 2016 erstreckt (Urk. 9). Die Replik wurde am 4. März 2016 erstattet (Urk. 10). Mit derselben wurde neu die Durchführung einer mündlichen öffentlichen Verhandlung beantragt (Urk. 10 S. 2). Die Beschwerdegegnerin reichte am 7. April 2016 ihre Duplik ein (Urk. 13). Davon wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 11. April 2016 Kenntnis gegeben (Urk. 14). Auf eine entsprechende gerichtliche Nachfrage hin bekundete Rechtsanwalt Christos Antoniadis die Vergleichsbereitschaft des Beschwerdeführers (Urk. 15), während die Beschwerdegegnerin am 19. Mai 2017 die Teilnahme an einer Instruktionsverhandlung ablehnte (Urk. 17). Auf die Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 25. September 2014, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob sich ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 25. September 2014 und den am 27. Oktober 2014 diagnostizierten Lungenembolien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen lässt (Urk. 1, 2, 5, 10 und 13). 3. 3.1 Den medizinischen Unterlagen lässt sich entnehmen, dass der Versicherte am 9. Oktober 2014 seinen Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, aufsuchte (Urk. 6/M2). Am 15. Oktober 2014 wurden im Z.___ MRI-Aufnahmen des linken Knies angefertigt, welche einen unterseitigen, nicht sicher in den Gelenkspalt laufenden Flapp-Riss im Innenmeniskushinterhorn und posterioren Korpus, eine 2c-Läsion im Aussenmeniskushinterhorn, eine komplexe septierte Bakerzyste mit leichter Ödematisierung bis an die Sartorius-Sehne und einen Kniegelenkserguss zeigten (Urk. 6/M3). 3.2 Am 27. Oktober 2014 wurde der Versicherte von seinem Hausarzt Dr. C.___ wegen seit etwa 24 Stunden bestehender allgemeiner Schwäche, Palpitationen und einem links-thorakalen Enge-Gefühl notfallmässig ins Z.___ überwiesen, wo gemäss dessen Bericht vom 11. November 2014 multiple segmentale und subsegmentale Lungenembolien im Unterlappen beidseits diagnostiziert wurden. Als Risikofaktoren wurden Nikotin und ein Langstreckenflug vermerkt. Überdies wurde festgehalten, der Versicherte habe keine Schwellung der Beine festgestellt (Urk. 6/M4 S. 1 = 6/M6 S.1). Zur Beurteilung wurde unter anderem ausgeführt, man gehe nach einem Langstreckenflug am ehesten von einer provozierten Lungenembolie aus (Urk. 6/M4 S. 2 = 6/M6 S. 2). Am 27. November 2014 wurde bestätigt, es handle sich um kein Unfallereignis (Urk. 6/M6 S. 1 und 3). 3.3 Bei einer radiologischen Untersuchung am 28. Oktober 2014 wurde keine tiefe Beinvenenthrombose links festgestellt (Urk. 6/M1). 3.4 In seinem Bericht vom 3. November 2014 diagnostizierte Dr. C.___ eine Innenmeniskushinterhornschädigung links und eine posttraumatische Unterlappenlungenembolie beidseits, bei welchen es sich ausschliesslich um Unfallfolgen handle. Er attestierte dem Versicherten ab dem 27. Oktober 2014 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, welche voraussichtlich bis Mitte November 2014 andauern werde (Urk. 6/M2). 3.5 Der beratende Arzt der Unfallversicherung Stadt Zürich, Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vertrat am 27. November 2014 die Auffassung, die Lungenembolie sei aufgrund der erhobenen medizinischen Befunde eher nicht auf das Ereignis vom 25. September 2014 zurückzuführen. Eine Kniedistorsion führe selten zu einer Thrombose in der Wade. Viel eher sei die Lungenembolie auf den Langstreckenflug zurückzuführen, wie dies auch im Bericht des E.___ erwähnt worden sei (Urk. 6/M5). 3.6 In einem Bericht vom 9. März 2015 beschrieb Dr. C.___ einen komplikationslosen Verlauf. Seit dem 18. November 2014 bestehe wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/M7 S. 1 f.; vgl. auch Urk. 6/T2 und 6/T5). Überdies erklärte Dr. C.___ – auf eine entsprechende Nachfrage der Unfallversicherung Stadt Zürich (Urk. 6/G23) – am 23. Juni 2015, er habe den Versicherten aufgrund der Lungenembolie vom 27. Oktober bis zum 17. November 2014 als zu 100 % arbeitsunfähig beurteilt (Urk. 6/T5). 3.7 Dr. A.___ führte in ihrem Gutachten vom 11. August 2015 die folgenden Diagnosen auf (Urk. 6/M9 S. 1): 1. Erstmalig bildgebend dokumentiertes venöses thrombo-embolisches Ereignis mit - 27.10.2014 computertomographisch dokumentierten subsegmentalen und segmentalen multiplen bilateralen Lungenarterienembolien in den Unterlappen beidseits - aufgetreten vier Wochen nach Kniedistorsion links mit Kniebinnenläsion und drei Wochen nach Langstreckenflug von San Francisco nach Zürich (zusätzlich immobilisiert durch die Knieverletzung) - sonographisch (28.10.2014 F.___) unauffällige Leitvenen links - sonographisch (11.08.2015 G.___) unauffällige Becken-Beinvenen inklusive Leitvenen und Muskelvenen beidseits, ohne Hinweise für eine frische oder durchgemachte Thrombose oder relevante Klappeninsuffizienzen - duplexsonographisch (11.08.2015) keine postphlebitischen Veränderungen in den oberflächlichen Venen bei varikös veränderter Vena saphena parva links 2. Übergewicht mit BMI 28,2 kg/m2, anamnestisch 194 cm, 105-107 kg 3. Nikotinkonsum bis 1985, circa 20py 4. Tätowierung des Unterschenkels rechts. Der Versicherte habe angegeben, am 25. September 2014 einen Unfall mit Kniedistorsion links mit nachfolgender Schwellung des Knies erlitten zu haben. Zirka eine Woche später sei er von San Francisco in der Economyclass direkt nach Zürich geflogen. Während des Fluges sei er wegen der Kniebeschwerden mehrheitlich immobilisiert gewesen (Urk. 6/M9 S. 2). Die nachfolgenden Abklärungen im Kniegelenksbereich, durchgeführt am 15. Oktober 2014 im Z.___, hätten einen gelenksspaltauslaufenden Flap-Riss im Innenmeniskushinterhorn und posterioren Korpus an der Hinterhorninsertion mit intaktem Bandapparat, aber einem Kniegelenkserguss mit komplexer septierter Bakerzyste gezeigt. Zwei bis drei Wochen nach der Rückreise mit dem Flugzeug und vier Wochen nach dem Unfallereignis hätten am 27. Oktober 2014 computertomographisch multiple segmentale und subsegmentale Lungenarterienembolien in den Unterlappen beidseits dokumentiert werden müssen. Eine orale Antikoagulation habe ambulant während sechs Monaten problemlos durchgeführt werden können (Urk. 6/M9 S. 2). Aus Sicht der venösen thrombo-embolischen Komplikation sei der Status quo sine erreicht (Urk. 6/M9 S. 7). Linksseitig sei am 28. Oktober 2014 in der F.___ eine Sonographie der tiefen Becken-Beinvenen inklusive Leitvenen, gemäss Befund ohne Muskelvenendarstellung, durchgeführt worden, ohne dass eine Thrombose habe nachgewiesen werden können. Die heutige Begutachtung habe ebenfalls einen unauffälligen Befund im Bereich der Becken-Beinvenen inklusive Leitvenen und Muskelvenen am Unterschenkel, ohne jegliche Hinweise für frische oder durchgemachte Thrombosen oder relevante Klappeninsuffizienzen ergeben (Urk. 6/M9 S. 2). Denkbar und am häufigsten im Zusammenhang mit Flugreisen träten Unterschenkelmuskelvenenthrombosen auf, welche umschrieben deutlich druckdolent seien und zu keiner Schwellung des Unterschenkels führten. Es brauche eine gewisse Erfahrung des Ultraschalluntersuchers, diese Thrombosen zu entdecken. Die Tatsache, dass heute keine postthrombotischen Veränderungen gefunden worden seien, auch nicht in diesem Bereich, schliesse nicht hundertprozentig aus, dass damals eine Muskelvenenthrombose stattgefunden und zur Lungenarterienembolie geführt habe (Urk. 6/M9 S. 2). Im oberflächlichen Beinvenensystem stelle sich die Vena saphena magna zartwandig und ohne Binnenechos dar. Die Vena saphena parva sei ab poplitealer Crosse dilatiert und im proximalen Stammbereich insuffizient und ergiesse den Reflux in einen Seitenast nach medial und in eine tibial-posteriore Perforansvene. Postphlebitische Veränderungen fehlten. Auch hier finde Dr. A.___ keine Embolie-Quelle für die stattgehabten Lungenarterienembolien im Oktober 2014 (Urk. 6/M9 S. 2). Rechtsseitig sei der Versicherte subjektiv immer asymptomatisch gewesen. Objektiv zeige sich duplexsonographisch ein unauffälliges Becken-Beinvenensystem inklusive Leitvenen und Muskelvenen am Unterschenkel, ohne Hinweise für frische oder durchgemachte Thrombosen oder relevante Klappeninsuffizienzen, und zartwandige nicht insuffiziente und nicht postphlebitisch veränderte oberflächliche Venen (Urk. 6/M9 S. 2). Zusammenfassend müsse man von einem erstmaligen venösen thrombo-embolischen Ereignis mit computertomographisch dokumentierten Lungenarterienembolien am 27. Oktober 2014 sprechen. Damals und heute habe man keine sichere Embolie-Quelle in den Beinvenen finden können (Urk. 6/M9 S. 2). Die Anamnese betreffend frühere thrombo-embolische Ereignisse sei bland. Es fehlten jegliche Hinweise für an anderen Stellen stattgehabte venöse thrombo-embolische Residuen. Ausserdem sei die Familienanamnese für venöse thrombo-embolische Ereignisse negativ. Somit sei das venöse Thromboembolierisiko für den Versicherten vor dem Ereignis im Herbst 2014 als nicht relevant erhöht im Vergleich zur Normalpopulation einzustufen, zumal er bereits 2007 und 2009 Operationen sowie mehrfach Langstreckenflüge ohne venöse thrombo-embolische Ereignisse hinter sich gebracht habe (Urk. 6/M9 S. 2). Es bestehe bekanntermassen ein direkter Zusammenhang zwischen Unfällen und Immobilität und dem Auftreten venöser Thromboembolien. Somit dränge sich zumindest eine Teilkausalität auf zwischen den erstmals aufgetretenen Lungenarterienembolien und der Knieverletzung und der relativen durch die Verletzung herbeigeführten zusätzlichen Immobilität anlässlich des Langstreckenfluges im Herbst 2014 (Urk. 6/M9 S. 2). Aktuell seien keine negativen Folgen mehr zu erwarten. Die Lungenarterienembolien schienen sich aufgelöst zu haben. Es fehlten jegliche Hinweise für eine Anstrengungsdyspnoe bei regelmässiger sportlicher Betätigung. Das Risiko für ein erneutes Auftreten von Lungenarterienembolien müsse als leichtgradig erhöht beurteilt werden. In Risikosituationen sei eine mechanische und medikamentöse venöse Thromboembolieprophylaxe sinnvoll (Urk. 6/M9 S. 2). Zur Kausalitätsfrage führte Dr. A.___ aus, die Lungenarterienembolien hängten eher überwiegend wahrscheinlich kausal mit dem Unfallereignis vom 25. September 2014 zusammen. Da bis jetzt nie Lungenarterienembolien ausserhalb des Knietraumas, auch anlässlich von Langstreckenflügen, aufgetreten seien, spielten traumatische oder posttraumatische unfallfremde Faktoren eher keine Rolle (Urk. 6/M9 S. 7). 3.8 Dr. H.___ führte am 29. Oktober 2015 die Gutachtenevaluation durch (Urk. 6/M11). Sie vertrat die Auffassung, es fehlten einige Inhalte oder die Inhalte folgten einander nicht logisch. Der Beweiswert sei erfüllt. Nicht alle Begriffe und Grundlagen würden einwandfrei angewandt. In fachlicher Hinsicht sei die Gutachtenqualität durchschnittlich (Urk. 6/M11 S. 1). Zur Begründung führte sie aus, im Gutachten und in den der Gutachterin vorliegenden medizinischen Unterlagen sei nirgendwo ein Hinweis auf eine tatsächlich objektivierte Quelle der Lungenembolie dokumentiert. Es sei eine medizinische Erfahrungstatsache, dass Kniegelenksdistorsionen zu Beinvenenthrombosen führen und dass Beinvenenthrombosen zur Quelle von Blutgerinnseln werden könnten, die in der Lunge zur Embolie führten. Gleichermassen stellten Langstreckenflüge ein erhöhtes Risiko für Beinvenenthrombosen und Lungenembolien dar. Bekannt sei auch, dass Beinvenenthrombosen folgenlos ausheilen könnten. Ferner sei bekannt, dass ein unbekannter Anteil von Emboli, welche die Lunge erreichten, nicht aus den Beinvenen, sondern aus den Venen des Verdauungstraktes stamme. Dort seien sie meistens unauffindbar oder sie seien – bei einer bestimmten Ausdehnung – primär, das heisst ohne nachfolgende Lungenembolie, tödlich. Basierend auf der mutmasslichen Faktenlage im Dossier, das Dossier liege Dr. H.___ nicht vor, bestehe somit ein Zustand der versicherungsmedizinischen Beweislosigkeit (Urk. 6/M11 S. 2). Die Aussage der Gutachterin zur Kausalitätsfrage stehe folglich als Behauptung ohne nähere Begründung im beweislosen Raum. Dr. H.___ wies darauf hin, sie hätte gerne gewusst, wie Dr. A.___ zu ihrer Feststellung gelangt sei (Urk. 6/M11 S. 2). Die Frage, welches Ereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Ursache der Lungenembolie gewesen sei, lasse sich mangels konkreter Fakten nicht versicherungsmedizinisch beantworten, zumal beide Ereignisse in einem engen zeitlichen Zusammenhang gestanden hätten. Die Distorsion und der Flug hätten innerhalb einer Woche stattgefunden. Betrachte man die Risiken jeweils einzeln, das heisst das Risiko, nach einem Langstreckenflug eine Lungenembolie zu erleiden, und das Risiko, nach einer Kniegelenksverletzung eine Lungenembolie zu erleiden, so sei letzteres um ein Mehrfaches höher als ersteres. Von 135‘000‘000 Passagieren, die in den Jahren 1993-2000 am Flughaften Paris Charles de Gaulle angekommen seien, hätten 4,8 pro 1 Mio. eine Lungenembolie nach einem Flug über mehr als 10‘000 km entwickelt. Insofern dürfte die gutachterliche Aussage von Dr. A.___ in dem Sinne zutreffend sein, dass beim Vergleich zweier Wahrscheinlichkeiten diejenige der verletzungsbedingten Verursachung der Lungenembolie grösser sei (Urk. 6/M11 S. 2).
4. 4.1 Die gutachterlichen Ausführungen Dr. A.___ beruhen auf einer fachärztlichen Untersuchung des Versicherten und den Vorakten. Zu Recht wurde nicht in Frage gestellt, dass das Gutachten die erforderlichen Voraussetzungen für seinen Beweiswert erfüllt und in fachlicher Hinsicht zu keinen Beanstandungen Anlass gibt (Urk. 6/M11 S. 1; vgl. auch Urk. 13 S. 3). Die bei der Begutachtung erhobenen Angaben bezüglich eines geschwollenen Knies (Urk. 6/M9 S. 2) stimmen mit den Untersuchungsergebnissen vom 15. Oktober 2014 überein (Urk. 6/M3). Es spielt deshalb keine Rolle, dass der Versicherte erst zu einem späteren Zeitpunkt entsprechende Sachverhaltsdarstellungen vortrug (vgl. Urk. 5 S. 3 und 13 S. 2). Die Feststellung Dr. A.___, die Quelle für die am 27. Oktober 2014 diagnostizierten Lungenembolien habe nicht gefunden werden können (Urk. 6/M9 S. 2), deckt sich mit den erhobenen Befunden (Urk. 6/M1 und 6/M9 S. 2) und insbesondere auch der Beurteilung durch Dr. H.___ (Urk. 6/M11 S. 2) und Dr. D.___ (Urk. 6/M5). Vor diesem Hintergrund erkannte Dr. H.___ zwar zutreffend, die Aussagen Dr. A.___ zur Kausalitätsfrage basierten – insoweit – nicht auf einer strikt bewiesenen Tatsache (Urk. 6/M11 S. 2). Dies ist indessen auch nicht erforderlich, gilt es doch – wie einleitend bemerkt – lediglich zu prüfen, was überwiegend wahrscheinlich erscheint. In diesem Sinne legte Dr. A.___ eingehend und nachvollziehbar dar, weshalb im hier zu beurteilenden Fall in erster Linie in den Beinen entstandene Thrombosen für die Genese der Lungenembolien in Betracht kommen, wobei sich aus dem Umstand, dass sich keine solchen nachweisen liessen, nicht folgern lässt, es habe sie nicht gegeben (Urk. 6/M9 S. 2). Deren mögliche Ursachen, namentlich die Flugreise und die Knieverletzung (vgl. auch Urk. 6/M3 und 6/M11 S. 2), wurden von Dr. A.___ ebenfalls ausführlich diskutiert. Dabei zog Dr. A.___ auch korrekt in Betracht, der Versicherte und seine Familienangehörigen wiesen bezüglich thrombo-embolischer Ereignisse blande Anamesen auf; insbesondere habe der Versicherte bereits zwei Operationen und mehrere Langstreckenflüge problemlos hinter sich gebracht (Urk. 6/M9 S. 2 und 7). Vor diesem Hintergrund erscheint es einleuchtend und schlüssig, dass Dr. A.___ zur Auffassung gelangte, ein Kausalzusammenhang zwischen der am 25. September 2014 erlittenen Knieverletzung und den später diagnostizierten Lungenembolien sei eher überwiegend wahrscheinlich (Urk. 6/M9 S. 7). 4.2 Es trifft zwar zu, dass das Z.___ (Urk. 6/M6 S. 1 und 3) und Dr. D.___ (Urk. 6/M5) anderslautende Kausalitätsbeurteilungen abgegeben haben (Urk. 5 S. 6 und 13 S. 2). In diesem Zusammenhang ist jedoch zu bemerken, dass die Knieverletzung des Versicherten in den Berichten des E.___ weder erwähnt noch als möglicher Risikofaktor diskutiert wurde (vgl. Urk. 6/M4 und 6/6). Aus diesem Grund erweist sich die Beurteilung durch das Z.___ als unvollständig und nicht massgeblich. Die Einschätzung Dr. D.___, eine Kniedistorsion führe selten zu einer Thrombose, weshalb die Lungenembolie auf den Langstreckenflug zurückzuführen sei (Urk. 6/M3), vermag ebenfalls nicht zu überzeugen, zumal sich Dr. D.___ nicht ansatzweise mit dem Umstand befasste, dass der Versicherte zuvor bereits mehrfach problemlos Langstreckenflüge absolviert hatte. Die Darlegungen des E.___ und Dr. D.___ führen folglich nicht dazu, an der Beurteilung durch Dr. A.___ Zweifel zu erwecken. 4.3 Vielmehr wird die von Dr. A.___ vertretene Auffassung durch die Ausführungen Dr. H.___ zusätzlich untermauert, wonach das Risiko einer Lungenembolie nach Kniegelenksverletzung um ein Mehrfaches höher sei als nach einem Langstreckenflug (Urk. 6/M11 S. 2). Sie wird auch durch die weiteren Darlegungen Dr. H.___ nicht in Frage gestellt. Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass Dr. H.___ als Einzige die Möglichkeit erwähnte, Emboli aus dem Verdauungstrakt könnten zur Lungenembolie geführt haben (Urk. 6/M11 S. 2). Es lässt sich indessen weder ihrem schriftlichen Bericht noch den Akten etwas entnehmen, weswegen ein entsprechender Verlauf als überwiegend wahrscheinlich betrachtet werden müsste. 4.4 Aus dem Gesagten folgt, dass gestützt auf die Ausführungen von Dr. A.___ und Dr. H.___ davon auszugehen ist, ein Kausalzusammenhang zwischen der durch den Unfall vom 25. September 2014 verursachten Knieverletzung und den am 27. Oktober 2014 diagnostizierten Lungenembolien sei überwiegend wahrscheinlich. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin auch dafür Versicherungsleistungen (in Form von Taggeldern und der Übernahme der Behandlungskosten) zu erbringen. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.
5. Mit Bezug auf die beantragte Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (Urk. 10 S. 2) bleibt festzuhalten, dass das kantonale Gericht von einer öffentlichen Verhandlung absehen kann, wenn es auch ohne eine solche allein aufgrund der Akten zum Schluss gelangt, es sei dem materiellen Rechtsbegehren der bezüglich der Verhandlung antragstellenden Partei zu entsprechen. In einer solchen Situation verdient die Forderung nach einer Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 EMRK - unter Vorbehalt gewichtiger öffentlicher Interessen - keinen Rechtsschutz, weshalb es dem erstinstanzlichen Gericht nicht verwehrt sein kann, von einem nachträglichen Verzicht auf die zunächst beantragte öffentliche Verhandlung auszugehen (BGE 122 V 47 E. 3b/ff.). Da der Beschwerdeführer obsiegt und keine gewichtigen öffentlichen Interessen eine öffentliche Verhandlung erfordern, ist auf die Durchführung einer solchen zu verzichten.
6. Das Beschwerdeverfahren ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Der obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf den Ersatz der Parteikosten (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 1‘500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 4. November 2015 aufgehoben und die Unfallversicherung Stadt Zürich verpflichtet, auch für die Lungenembolien als Folgen des Unfallereignisses vom 25. September 2014 Versicherungsleistungen zu erbringen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführereine Prozessentschädigung von Fr. 1‘500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Christos Antoniadis - Unfallversicherung Stadt Zürich - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke