Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2015.00220
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 18. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Y.___
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1962, war vom 4. Januar bis 30. Juni 2010 bei der Z.___ AG als Lastwagenchauffeur tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert, als er am 3. März 2010 einen Autounfall erlitt (Urk. 6/194). Die SUVA sprach ihm mit Verfügung vom 2. Februar 2015 eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 14 % ab Februar 2015 und eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 55 % zu (Urk. 6/410). Die dagegen vom Versicherten am 5. März und 22. April 2015 erhobene Einsprache (Urk. 6/430 und Urk. 6/435) wies sie mit Einspracheentscheid 29. September 2015 ab (Urk. 6/441 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. September 2015 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 2. November 2015 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die Behandlung und die kurzfristigen Leistungen auch über den 1. Februar 2015 hinaus zu gewähren, und über den Endzustand seines Gesundheitsschadens sei ein multidisziplinäres Gutachten einzuholen; eventuell seien ihm eine Invalidenrente auf der Basis einer 100%igen Invalidität und eine Integritätsentschädigung auf der gleichen Basis auszurichten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Die SUVA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 7. Dezember 2015 (Urk. 5) die Abweisung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer reichte in der Folge einen weiteren Arztbericht (Urk. 11 = Urk. 15) und am 2. Mai 2016 eine Replik (Urk. 14) ein. Die Beschwerdegegnerin reichte am 11. Mai 2016 eine Duplik (Urk. 18) ein, die dem Beschwerdeführer am 17. Mai 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3). 1.4 Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes „namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 1.5 Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 Urteil vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditätsbemessung der SUVA gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5). 1.6 Art. 21 Abs. 1 UVG regelt, unter welchen Umständen auch nach Zusprache einer Rente Anspruch auf Übernahme von Heilbehandlungskosten besteht. 1.7 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.8 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden (Rückenschmerzen, Hüftgelenksbeschwerden, Beschwerden am rechten Knie, Kurzatmigkeit) seien hinreichend abgeklärt beziehungsweise nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt (S. 3 ff. Ziff. 2a-d). Mangels relevanter unfallbedingter psychischer Beschwerden könne die Frage der Adäquanz offen bleiben (S. 5 lit. e). Der Zeitpunkt für die Einstellung der Kostenübernahme der Heilbehandlung und der Taggeldleistungen sowie den Rentenbeginn sei, da keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten sei, nicht zu beanstanden (S. 7 f. lit. c), ebenso der ermittelte Invaliditätsgrad (S. 9 lit. e). Die kreisärztliche Schätzung des Integritätsschadens sei schlüssig und überzeugend, abweichende ärztliche Beurteilungen seien nicht vorhanden (S. 10 lit. b). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), für die von ihm genannten Beschwerden sei eine völlig falsch angesetzte Beinprothese verantwortlich (S. 5 f. Ziff. 4), der Endzustand sei bei Verfügungserlass nicht erreicht gewesen (S. 6 Ziff. 5), und sein psychischer Gesundheitszustand sei völlig unabgeklärt (S. 6 Ziff. 6). 2.3 Strittig ist, ob im Zeitpunkt, auf welchen die Kostenübernahme der Heilbehandlung und die Taggeldleistungen eingestellt wurden (der zugleich den Beginn des Rentenanspruchs darstellt), der medizinische Endzustand erreicht war. 2.4 In formeller Hinsicht machte der Beschwerdeführer geltend, die Verfügung vom 2. Februar 2015 sei ungenügend begründet gewesen, was eine Gehörsverletzung darstelle (Urk. 1 S. 4 Ziff. 2.1). Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, das heisst eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Verwaltung ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 126 V 75 E. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 56 E. 5b). Der Mangel eines nicht oder nur ungenügend begründeten Entscheides kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Rechtsmittelverfahren geheilt werden, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der entscheidenden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen können und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 1). Von der Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 120 V 357 E. 2b, 116 V 182 E. 3c und d). Eine allfällige im Verwaltungsverfahren erfolgte Gehörsverletzung wäre gemäss der dargelegten Rechtsprechung mittlerweile als geheilt zu erachten; überdies würde eine Rückweisung vorliegend auch dem von der Rechtsprechung verpönten formalistischen Leerlauf gleichkommen. Ob die ursprüngliche Verfügung hinreichend begründet war oder nicht, kann deshalb offen bleiben.
3. 3.1 Laut Polizeirapport (Urk. 6/71) verlor der Beschwerdeführer am 3. März 2010 mit seinem mit Holzschnitzeln beladenen Lastwagen in einer Kurve vor einem Bahnübergang die Kontrolle über sein Fahrzeug, das mit den Rädern in die Bahngeleise geriet, mit der Transformatorenstation zur Steuerung des Bahnübergangs kollidierte und auf der Seite liegend zum stehen kam (S. 7 Mitte).
3.2 Der Beschwerdeführer war vom Unfalltag bis am 27. April 2010 in der Klinik für Unfallchirurgie des A.___ hospitalisiert, worüber am 27. April 2010 berichtet wurde (Urk. 6/24/1-4). Anamnestisch wurde festgehalten, die Fahrerkabine des Lastwagens sei total demoliert und der Patient eingeklemmt worden; nach schwieriger Bergung (55 Minuten) sei er mittels Rega eingeliefert worden (S. 2 Mitte). Als Diagnose wurde ein Polytrauma nach Verkehrsunfall am 3. März 2010 genannt, insbesondere (S. 1 Mitte): - Thoraxtrauma mit - Lungenkontusion rechts - Spannungspneumothorax rechts, entlastet am Unfallort mit Kanüle - Rippenserienfraktur 4-7 rechts ventral (7 disloziert) - Abdominaltrauma mit - multiplen Milzläsionen Moore I - Mesoruptur mittlerer Dünndarm und iliozökal - zentrale Leberruptur - Verdacht auf Läsion Vena femoralis oder iliaca externa links - Extremitätentrauma mit - Femurschaftfraktur rechts - Kniebinnenläsion rechts - medialer Schenkelhalstrümmerfraktur links - offener Unterschenkelfraktur links Gustilo 3c - Verdacht auf multiple Fussfrakturen links Am Unfalltag wurden folgende Operationen vorgenommen (S. 1 unten): Thoraxdrainage, Laparatomie mit Splenektomie, Dünndarmteilresektion, Unterschenkelamputation links, Fixateur externe Oberschenkel rechts, Steinmannnagel-Fixation Schenkelhals links. Der weitere stationäre Verlauf wurde als komplikationslos berichtet, so dass der Patient am 27. April 2010 schmerzkompensiert habe entlassen werden können (S. 3 Mitte). 3.3 Vom 27. April bis 29. Juli 2010 weilte der Beschwerdeführer in der Rehaklinik B.___, worüber am 27. August 2010 berichtet wurde (Urk. 6/65). Es wurden folgende, hier verkürzt angeführte Diagnosen genannt (S. 1): - offene Unterschenkeltrümmerfraktur links (Gustilo 3c) - mediale Schenkelhalstrümmerfraktur links - Femurschaftfraktur rechts - Thoraxtrauma mit Lungenkontusion rechts - Abdominaltrauma mit multiplen Milzläsionen Moore 1, Mesoruptur mittlerer Dünndarm und ileozökal, zentrale Leberruptur, Verdacht auf Läsion V. femoralis und V. iliaca externa links, Open Abdomen - Verdacht auf multiple Fussfrakturen - subsegmentale Lungenembolien im rechten Ober- und Unterlappen - Verdacht auf Mild Traumatic Brain Injury (MTBI) Als Probleme bei Austritt wurden Phantomschmerzen im Stumpf links und eine mässig eingeschränkte Mobilität mit Prothese genannt (S. 2 oben). 3.4 Am 21. September 2010 erfolgte eine ambulante Nachkontrolle in der B.___, worüber gleichentags berichtet wurde (Urk. 6/78). Dabei wurde ausgeführt, knapp 6 ½ Monate nach dem Unfall und 2 Monate nach stationärer Rehabilitation bestehe ein subjektiv als gut eingestufter Verlauf. Objektiv bestünden jedoch weiterhin einige Punkte, an die es therapeutisch heranzutreten gelte (S. 3). Am 16. November 2010 erfolgte eine weitere Nachkontrolle in der B.___, über welche am Folgetag berichtet wurde (Urk. 6/98). Dabei wurde unter anderem ausgeführt, bezüglich Amputation, Prothesentragdauer und Phantombeschwerden bestehe nach wie vor eine unbefriedigende Situation (S. 2 unten). 3.5 Am 20. Oktober 2010 berichteten die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie über die gleichentags nach Selbstzuweisung erfolgte Konsultation (Urk. 6/100). Der Patient sei am 17. Oktober 2010 rückwärts gestolpert und dabei mit dem Rücken an der Tischkante angestossen; seitdem klage er über Schmerzen im rechten Thorax (S. 1 unten). Als Diagnosen nannten sie einen Status nach Sturz am 17. Oktober 2010 mit gering dislozierter Fraktur 10. Rippe rechts dorsal und mit Verdacht auf eine beginnende Bronchopneumonie (S. 1 Mitte). Eine Arbeitsunfähigkeit werde nicht attestiert (S. 2 Mitte). 3.6 Am 13. Dezember 2010 fand eine weitere Verlaufskontrolle in der B.___ statt, über die gleichentags berichtet wurde (Urk. 6/104). Dabei wurde unter anderem ausgeführt, bezüglich Amputation sei der Verlauf an sich erfreulich. Wohl gebe der Patient nach 3 Stunden Tragdauer ein Gefühl des Unwohlseins an, aber keine eigentlichen Stumpf- oder Phantomschmerzen (S. 3 oben). Die Versorgung mit einer Ersatzprothese werde nächstes Jahr geplant werden müssen (S. 3 Mitte). Am 20. Januar 2011 fand eine weitere Verlaufskontrolle statt, über die am Folgetag berichtet wurde (Urk. 6/108). Dabei wurde der Verlauf allein bezogen auf die Unterschenkelamputation als soweit stabil bezeichnet. Aktuell scheine vielmehr die linke Hüfte Probleme zu machen (S. 3). Im Moment scheine die Schmerz- und psychische Situation teilkausal sicherlich auch mit einer psychosozialen Belastungssituation in Zusammenhang zu stehen (S. 3 Mitte). Wie mit dem Beschwerdeführer schon einmal angesprochen, werde aktuell von einer Arbeitsfähigkeit von mindestens 50 % in angepasster Tätigkeit (vornehmlich sitzend, keine unebenen Gelände, kein häufiges Treppensteigen, keine Gerüste oder Leitern) ausgegangen (S. 4 oben). 3.7 An einer Besprechung vom 9. Juni 2011 (Urk. 6/143) berichtete der Beschwerdeführer, die Phantomschmerzen seien in etwa gleich geblieben, zweimal pro Woche seien sie jedoch ganz schlimm. Er sei vom 17. April bis 23. Mai 2011 in den C.___ in den Ferien gewesen, er habe aber bereits nach einer Woche wieder nach Hause gewollt, da sein Gesundheitszustand schlecht gewesen sei. An guten Tagen könne er die Prothese 3 Stunden tragen, an schlechten gehe es gar nicht (S. 1 Mitte). Das Hauptproblem seit längerer Zeit seien aber ganz klar Beschwerden im Hüft- und Gesässbereich (S. 1). Von Januar bis März 2011 sei er wöchentlich in psychotherapeutischer Behandlung gewesen; diese sei aber seitdem abgeschlossen (S. 1 unten). Der behandelnde Psychotherapeut und der Hausarzt des Beschwerdeführers nannten in ihrem Bericht vom 6. Juli 2011 (Urk. 6/155) folgende Arbeitsdiagnose (S. 1 Mitte): - vereinzelte Symptome aus dem Symptomenkreis einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach schwerem Lastwagenunfall März 2010 - Verdacht auf paranoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.0) - sieben Jahre lang täglicher Opiatkonsum zwischen dem 19. und 26. Lebensjahr Sie führten unter anderem aus, eine klassische Gesprächs-Psychotherapie in der Praxis eines niedergelassenen Psychotherapeuten sei nicht indiziert (S. 2 oben). Psychopharmaka würden keine eingenommen; ein Schlafmittel habe der Beschwerdeführer wegen Nebenwirkungen schnell abgesetzt (S. 1 unten). Als gegenwärtige Symptome wurden genannt: schwere Schlafstörung, schwere somatische Schmerzen (Hüfte, Phantomschmerzen im amputierten Bein), Ein- und Durchschlafstörung, erhöhte Reizbarkeit, seelisch und körperlich von seinen Schmerzen, der Prothese und der Amputation überfordert (S. 1 Mitte). 3.8 Am 20. Oktober 2011 erfolgte eine Konsultation in der Klinik für Unfallchirurgie des A.___, über die gleichentags berichtet wurde (Urk. 6/169). Dabei wurde unter anderem ausgeführt, in der bildgebenden Diagnostik habe kein Korrelat zu den bestehenden chronischen Weichteilschmerzen gefunden werden können, so dass diese am ehesten im Rahmen einer atypischen Belastung der Hüftgelenke nach Unterschenkelamputation links interpretiert würden (S. 2 oben). 3.9 Am 23. Februar 2012 berichteten die Ärzte des Instituts für Anästhesiologie des A.___ über die vom 28. November 2011 bis 14. Februar 2012 erfolgten Konsultationen (Urk. 6/205). Der Beschwerdeführer habe, nachdem ihm wegen der Medikamenteneinnahme der Führerausweis entzogen worden sei, mitgeteilt, dass er seine Medikation sofort stoppen wolle (S. 1). Sie nannten die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen (S. 2 Mitte): - chronisches kombiniertes nozizeptives und neuropathisches Schmerzsyndrom mit / bei - Phantom- und Stumpfschmerz linke untere Extremität - Coxalgien beidseits - lumbospondylogenen Schmerzen - Status nach Polytrauma (Verkehrsunfall) vom 3. März 2010 - hochgradigem Verdacht auf ängstliche und depressive Komponente der Schmerzverarbeitung - Nikotinabusus, kumulativ 30 packyears - anamnestisch bekannte Winterdepression Die Behandlung sei wegen sehr fraglicher Compliance beendet worden (S. 2 unten Ziff. 1). 3.10 Am 14. März 2012 berichtete Dr. med. D.___, Leitender Arzt Hüft- und Beckenchirurgie, E.___, über die von ihm vorgenommene orthopädische Standortbestimmung (Urk. 6/211). Er führte unter anderem aus, eine einheitliche Beratung des Patienten sei sicherlich schwierig, weil die Probleme wechselnd seien und nicht alleine einer einzigen Struktur zugeordnet werden könnten. Rund zwei Jahre postoperativ könne sicherlich die Marknagelentfernung rechts erwogen werden, ebenso die Metallentfernung links. Betreffend Stumpf zeigten sich schöne Weichteilverhältnisse, jedoch mit deutlichen neuropathischen Schmerzen (S. 2). 3.11 Am 20. April 2012 berichtete Dr. phil. F.___, Fachpsychologin für Psychotherapie und Neuropsychologie FSP, über den Verlauf einer Psychotherapie (Urk. 6/217). Sie nannte folgende Diagnosen (S. 3 Mitte): - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21)
Seit der Erstkonsultation am 1. März 2012 hätten insgesamt vier Sitzungen stattgefunden (S. 1 Mitte). Nach der vierten Sitzung am 22. März 2012 (S. 2 unten) habe der Beschwerdeführer am 17. April 2012 angerufen und mitgeteilt, dass er die Therapie beenden wolle, sie bringe nichts (S. 3 oben). 3.12 Am 3. September 2012 berichtete Dr. med. G.___, Teamleiter technische Orthopädie, Universitätsklinik H.___, über seine am 28. August 2012 erfolgte Untersuchung (Urk. 6/239). Zusammenfassend empfahl er einen Schaftwechsel, allenfalls verbunden mit einem Wechsel zu einem Linersystem (S. 3 Mitte). Am 3. Juni 2013 erfolgte eine Konsultation in der Klinik für Unfallchirurgie des A.___, über welche am 6. Juli 2013 berichtet wurde (Urk. 6/303). Der Beschwerdeführer habe bei einem Sturz in seiner Wohnung eine Oberschenkel-Stumpfprellung erlitten (S. 1 Mitte). Das Attestieren einer Arbeitsunfähigkeit sei nicht notwendig gewesen (S. 2 Mitte). 3.13 Am 20. August 2013 erstattete Dr. med. I.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliarpsychiater der Beschwerdegegnerin, eine Beurteilung anhand der Akten (Urk. 6/294). In seiner Beurteilung führte er aus, hinsichtlich der Schmerzsymptomatik habe sich zunächst ein im Vordergrund stehender Phantomschmerz am amputierten linken Bein und zu einem späteren Zeitpunkt eine komplexe Schmerzsymptomatik unter Beteiligung des Hüftgelenkes entwickelt, die insgesamt bis heute nicht befriedigend therapeutisch hätten behandelt werden können. Aus psychiatrischer Sicht hätten sich über die Jahre zunehmende Schlafstörungen, depressive Einbrüche und dysphorische Verhaltensweisen entwickelt; zudem würden paranoide Inhalte erwähnt (S. 23 unten). Zusammenfassend könne gesagt werden, dass der Beschwerdeführer an Schmerzen komplexer Natur leide, wofür ein teilweiser Zusammenhang mit dem Unfall als wahrscheinlich angenommen werden könne. Auch für die beschriebenen affektiven Symptome sei ein teilweiser Zusammenhang mit dem Unfallereignis als wahrscheinlich anzunehmen. Zu den weiteren Symptomenkomplexen paranoides Denken und akzentuierte Persönlichkeit fehlten Angaben zur Vorgeschichte und zur Biographie (S. 27 unten). Zu einer definitiven Beurteilung fehlten somit noch erforderliche Angaben zur Biographie, zu Vorerkrankungen und insbesondere psychiatrischer Vorgeschichte, zur Persönlichkeitsentwicklung im sozialen Umfeld in verschiedenen Lebensphasen, zur Drogenanamnese und zum Gesamtkonsum von Substanzen sowohl früher als auch in der Zeit direkt vor dem Unfall (S. 27 f.). Deren Beschaffung dürfte allerdings aus näher dargelegten Gründen schwierig sein (S. 28 f.). 3.14 Am 17. Dezember 2013 berichtete Dr. G.___ (vorstehend E. 3.12) über seine am 13. Dezember 2013 erfolgte Untersuchung (Urk. 6/332). Er führte unter anderem aus, der Patient habe aktuell ein massives Problem mit seinen Prothesenpassteilen. Seines Erachtens sei der Patient zwingend auf ein computerassistiertes Kniegelenk angewiesen (S. 2 Mitte). 3.15 Im Rahmen einer Besprechung vom 30. Januar 2014 berichtete der Beschwerdeführer, er nehme ausser einem Medikament für den Magen keine Medikamente mehr, weder für die Schmerzen noch für die Phantomschmerzen; sie hätten ohnehin nichts gebracht, sondern ihn den Führerschein gekostet, den er jetzt aber wieder habe. Die Physiotherapie habe er im vergangenen Frühjahr eingestellt; auch zum Psychiater gehe er nicht mehr, da ihm dies nichts bringe (Urk. 6/337). 3.16 Am 3. April 2014 wurde über den Abbruch der vom 17. März bis 11. April 2014 geplanten Potenzialerhebung berichtet (Urk. 6/351) und unter anderem ausgeführt, der Beschwerdeführer habe in der Mitte der zweiten Woche die Massnahme abgebrochen. Als Grund habe er Schmerzen in der Hüfte und im Rücken sowie Schlafstörungen genannt; diese Beschwerden habe er bereits vor der Massnahme gehabt und habe sie nun immer noch, dies bringe nichts (S. 2 Ziff. 5). 3.17 Am 18. Juni 2014 berichtete Kreisarzt Prof. Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, über seine gleichentags erfolgte Untersuchung (Urk. 6/367). Er führte unter anderem aus, nach Kenntnis der medizinischen Befundberichte hätten sich die Funktionseinschränkungen im Vergleich zur heutigen Untersuchung nicht mehr wesentlich verändert, so dass vom medizinischen Endzustand auszugehen sei (S. 6 oben). Die vom Versicherten beklagten Rückenschmerzen seien nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen. Bezüglich der berichteten weiter bestehenden Schwierigkeiten im Gehen mit der Prothese könne kreisärztlich keine Ursache gefunden werden. Durch die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese würden sich die Probleme nicht minimieren lassen (S. 6 Mitte). Dem Versicherten könnten leichte Tätigkeiten ganztags überwiegend im Sitzen, mit gelegentlichem Stehen und Gehen, zugemutet werden (S. 6). 3.18 Am 20. Oktober 2014 berichtete Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Arbeitsmedizin, Abteilung Arbeitsmedizin der Beschwerdegegnerin, über seine am 14. Oktober 2014 erfolgte Untersuchung (Urk. 6/391). Er führte unter anderem aus, in anderen Berichten ausser dem von Prof. J.___ vom Juni 2014 fänden sich keine Angaben zu Atembeschwerden (S. 2 Mitte). Die Lungenfunktionsprüfung zeige eine relative Überblähung sowie eine grenzwertige Diffusionskapazität. Bei beiden Befunden sei ein Zusammenhang mit dem vor viereinhalb Jahren erlittenen Unfall nicht wahrscheinlich. Die Resultate der Lungenfunktionsprüfung würden auch bei grösseren körperlichen Anstrengungen als den vom schmerzlimitierten Versicherten unternommenen keine Einschränkung erwarten lassen (S. 3 unten). 3.19 Am 10. November 2014 nahm Kreisarzt Prof. J.___ zum Integritätsschaden Stellung (Urk. 6/396). Massgebend seien die Feinrastertabelle 4 und die medizinische Beurteilung der Chirurgen. Für eine Kniegelenksexartikulation sei die Integritätsschädigung mit 40 % anzusetzen. Bezüglich der Narbe und sowie der abdominalen Läsionen sei sie mit 15 % einzuschätzen. Hieraus ergebe sich eine Gesamt-Integritätsschädigung von 55 %. 3.20 Am 8. September 2015 führte Kreisarzt Prof. J.___ auf Nachfrage aus (Urk. 6/440), die Rückenschmerzen liessen sich vorliegend weder anhand der klinischen Befunde noch im Verlauf des Schadenfalles auf das Unfallereignis vom 3. März 2010 beziehen. Aus medizinischer Sicht seien Rückenschmerzen sehr weit verbreitet und hätten sehr zahlreiche Ursachen. Eine Verursachung durch das Unfallereignis könne aufgrund der dokumentierten medizinischen Untersuchungsbefunde nur als möglich festgestellt werden (Ziff. 1). Eine strukturell traumatische Läsion des rechten Kniegelenkes habe zu keinem Zeitpunkt belegt werden können. Hierzu gäben auch die vorliegenden medizinischen Berichte eindeutige Beweise. Aus seiner Sicht werde bezüglich der Diagnose „Kniebinnenläsion rechts“ von einem Schreibfehler ausgegangen (Ziff. 2). 3.21 Am 3. Dezember 2015 berichteten Dr. phil. L.___, Psychologin, und Prof. Dr. Dr. med. M.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Spezialambulatorium, Psychotherapeutisches Zentrum des Psychologischen Instituts, Allgemeine Psychotherapie und Schwerpunktambulatorien, A.___, über die Behandlung des Beschwerdeführers (Urk. 15). Sie führten aus, nach ersten Therapiegesprächen (insgesamt sieben psychotherapeutische und eine ärztliche Sitzung) sowie Studium der vorliegenden medizinischen Berichte kämen sie zu folgender Schlussfolgerung und Diagnose (S. 1 Mitte): - Der Patient leide unter einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), welche nach Angaben des Patienten und aktenanamnestisch bisher unbehandelt sei. - Die vom Patienten beschriebenen Phantomschmerzen liessen sich laut ICD-10-GM der Diagnose chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Anteilen (F45.41) zuordnen. - Sekundär, aufgrund der beiden erstgenannten Diagnosen, liege beim Patienten aktuell eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F32.2) vor. - Aktenanamnestisch Status nach schädlichem Gebrauch von Alkohol (F10.1) und Cannabis (F12.1), gegenwärtig abstinent. Sie führten unter anderem aus, sie empfählen eine längerfristige Psychotherapie von mindestens einem Jahr und ausserdem, da die psychische Beeinträchtigung als Unfallfolge bisher nicht berücksichtigt worden sei, eine Neueinschätzung unter anderem des Rentenanspruchs (S. 2 unten).
4. 4.1 Der Beschwerdeführer machte geltend, mit der Übernahme der Kosten einer neuen Prothese nach Verfügungserlass habe die Beschwerdegegnerin anerkannt, dass von einer weiteren Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten gewesen sei (Urk. 1 S. 4 Ziff. 1.1). Der Endzustand sei im Zeitpunkt des Verfügungserlasses längst nicht erreicht gewesen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 5). Der Einwand verkennt den Unterschied zwischen dem Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 UVG), der vorbehältlich der in Art. 21 Abs.1 UVG geregelten Ausnahmen (vorstehend E. 1.6) bis zum Erreichen des sogenannten medizinischen Endzustands dauert, und dem Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel gemäss Art. 11 UVG, der andere Anspruchsvoraussetzungen - namentlich dass das Hilfsmittel einfach und zweckmässig sein muss (Art. 11 Abs. 2 UVG) - kennt. Dass die Beschwerdegegnerin die Kosten einer neuen Prothese übernommen hat, lässt keine Rückschlüsse auf den medizinischen Endzustand und den Anspruch auf Heilbehandlung zu, auch nicht die vom Beschwerdeführer gezogenen. 4.2 Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, mit dem Fallabschluss ohne Vornahme weiterer Abklärungen habe die Beschwerdegegnerin gegen Art. 43 ATSG verstossen (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Die Beschwerdegegnerin hat - nach Eingang verschiedener Berichte von behandelnder Seite (vorstehend E. 3.9-12) - eine im August 2013 erstattete Aktenbeurteilung bezüglich der psychischen Beeinträchtigungen eingeholt (vorstehend E. 3.13), hat mit dem Beschwerdeführer im Januar 2014 eine Standortbestimmung vorgenommen (vorstehend E. 3.15), hat die - leider abgebrochenen - Eingliederungsbemühungen dokumentiert (vorstehend E. 3.16), hat eine im Juni 2014 erfolgte umfassende kreisärztliche Untersuchung (vorstehend E. 3.17) und zusätzlich eine im Oktober 2014 erfolgte Abklärung der neu geklagten Atembeschwerden (vorstehend E. 3.18) veranlasst. Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich und wurde vom Beschwerdeführer auch nicht näher dargelegt, welche zusätzlichen Abklärungen noch hätten getätigt werden sollen. Der entsprechende Rügepunkt ist unbegründet. 4.3 Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, seine Rücken-, Hüftgelenks- und Kniebeschwerden am linken Bein seien unabgeklärt (Urk. 1 S. 5 Ziff. 4). Worauf sich dieser - bemerkenswert pauschale - Vorwurf gründet, ist nicht ersichtlich. Vielmehr hat sich der Kreisarzt Prof. J.___ in seiner klinischen Untersuchung vom Juni 2014 (vorstehend E. 3.17) eingehend mit eben diesen Beschwerden befasst, und er hat betreffend Rückenschmerzen und Kniegelenk im September 2015 zusätzlich eine ergänzende Stellungnahme abgegeben (vorstehend E. 3.20). Sein dabei erfolgter Hinweis auf eine einem Schreibfehler geschuldete Seitenverwechslung im Bericht des A.___ (vorstehend E. 3.2) dürfte ebenfalls zutreffend sein, wie ein Vergleich mit dem Austrittsbericht der B.___ (E. 3.3) zeigt. 4.4 Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, auch sein psychischer Zustand sei völlig unabgeklärt (Urk. 1 S. 6 Ziff. 6). Der psychische Zustand des Beschwerdeführers ist gut dokumentiert, dies sowohl von - vorübergehend - behandelnder Seite (vorstehend E. 3.7 und 3.11) als auch dahingehend, dass der Beschwerdeführer selber auf diesbezügliche therapeutische Anstrengungen als nicht nutzbringend verzichtete, so nach rund drei Monaten im März 2011 (vorstehend E. 3.7) und nach rund 1 ½ Monaten im April 2012 (vorstehend E. 3.11), und dies auch im Januar 2014 bekräftigte (vorstehend E. 3.15). Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Aktenbeurteilung veranlasste, und auch die dort gezogenen Schlussfolgerungen (vorstehend E. 3.13) sind einleuchtend. Dass dabei auch einzelne Fragen offenblieben, ist in der Zurückhaltung des Beschwerdeführers beim Vermitteln anamnestischer Angaben begründet und kein Versäumnis der Beschwerdegegnerin; diese kann die Verhältnisse nur soweit abklären, wie dies der Beschwerdeführer zulässt. Schliesslich lässt auch der Umstand, dass auf Wunsch des Beschwerdeführers keine dauerhaften Therapiebemühungen unternommen wurden, auf eine entsprechend mässige Ausprägung eines allfälligen Leidensdrucks schliessen beziehungsweise darauf, dass es allfälligen psychischen Leiden nach den Massstäben der Rechtsprechung die anspruchsrelevante Erheblichkeit abgeht. Somit erweist sich auch dieser Einwand als nicht stichhaltig. Im Dezember 2015 wurde von bisher sieben psychotherapeutischen Konsultationen berichtet und eine bisher unbehandelte posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert (vorstehend E. 3.21). Von behandelnder Seite waren im Juli 2011 vereinzelte Symptome aus diesem Symptomenkreis (vorstehend E. 3.7), im April 2012 hingegen lediglich eine chronische Schmerzstörung (vorstehend E. 3.11) diagnostiziert worden. Wie es sich mit der Verlässlichkeit der nunmehr gestellten Diagnose, verbunden mit der Annahme, es habe bisher keine Behandlung stattgefunden, verhält, ist nicht im vorliegenden Verfahren zu prüfen. Der betreffende Bericht erging rund 10 Monate nach Verfügungserlass und rund drei Monate nach Erlass des hier angefochtenen Entscheids. Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit des angefochtenen Entscheids in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b). Die Beschwerdegegnerin wird prüfen, ob aus dem Bericht vom Dezember 2015 auf einen Rückfall oder eine Spätfolge zu schliessen ist, sofern der Beschwerdeführer ihr dies beantragt. 4.5 Zusammenfassend ergibt die Würdigung der medizinischen Akten, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers in hinreichender Breite und Tiefe abgeklärt wurde und dass im strittigen Zeitpunkt von der Fortsetzung einer - nicht näher spezifizierten - ärztlichen Behandlung keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands und der Arbeitsfähigkeit mehr zu erwarten war. Somit ist auch das medizinische Zumutbarkeitsprofil, von welchem die Beschwerdegegnerin ausgegangen ist, nicht zu beanstanden. 4.6 Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, dass ihn die Beschwerdegegnerin - sollte sein Gesundheitszustand tatsächlich nicht mehr besserungsfähig sein - mit einer Invalidenrente auf der Grundlage einer 100%igen Invalidität zu entschädigen habe (Urk. 1 S. 6 Ziff. 8). Es gebe auf dem offenen Arbeitsmarkt keinen Arbeitgeber, der es ihm ermögliche, leichte Tätigkeiten ganztags, überwiegend im Sitzen, mit gelegentlichem Stehen und Gehen mit Prothese, auszuüben (S. 7 Ziff. 8.1). Massstab für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist nicht ein vom Beschwerdeführer als solcher bezeichneter offener Arbeitsmarkt, sondern gemäss Art. 16 ATSG ein sogenannt ausgeglichener Arbeitsmarkt: Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrakter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxisgemäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invaliditätsgrades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzustellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeitskraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeitsplätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 13. März 2000 und U 176/98 vom 17. April 2000). Tätigkeiten, die dem für den Beschwerdeführer formulierten Anforderungsprofil entsprechen, sind auf dem so umschriebenen ausgeglichenen Arbeitsmarkt in hinreichender Anzahl anzunehmen, so dass das Invalideneinkommen auf dieser Grundlage ermittelt werden kann. Eben dies hat die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Invaliditätsbemessung (Urk. 6/408) gestützt auf DAP-Profile (Urk. 6/405) getan, so dass der von ihr ermittelte Invaliditätsgrad - zu dem im Übrigen keinerlei substantiierte Einwände gemacht wurden - nicht zu beanstanden ist. 4.7 Für den sinngemässen Antrag auf Zusprache einer höheren Integritätsentschädigung ist keine Begründung ersichtlich. Grundlage für deren Bemessung ist die ärztliche Schätzung der Integritätseinbusse (vorstehend E. 1.8). Derjenigen durch Kreisarzt Prof. J.___ (vorstehend E. 3.19) steht keine anderslautende ärztliche Beurteilung entgegen, so dass es mit ihr sein Bewenden hat. 4.8 Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als in jeder Hinsicht zutreffend, so dass die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher