Zürich Sozialversicherungsgericht 05.05.2015 UV.2014.00054

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2014.00054

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 5. Mai 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst Haftpflicht- und Versicherungsrecht, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich

gegen

Basler Versicherung AG Unfallversicherung Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil

Sachverhalt: 1.    Mit Urteil vom 10. Februar 2014 hiess das Bundesgericht die Beschwerde des Beschwerdeführers gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juli 2013 (Prozess-Nr. UV.2012.00067, Urk. 2/10), mit welchem eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 1. Januar 2012 hinaus verneint wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit es im Sinne von Erwägung 7 ein Gerichtsgutachten einhole und danach über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung ab dem 1. Januar 2012 neu entscheide (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1).

2.    Mit Beschluss vom 21. März 2014 (Urk. 3) ordnete das Gericht das Einholen einer Expertise an, formulierte die entsprechenden Fragen und schlug als Gutachter Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, A.___ Klinik, vor.     Nachdem die Parteien innert Frist keine Ablehnungsgründe geltend gemacht hatten, erteilte das Gericht am 2. Juni 2014 (Urk. 9) den Auftrag zur Begutachtung des Versicherten an Dr. Z.___. Dieser erstatte sein Gutachten am 27. Oktober 2014 (Urk. 12). Am 7. Januar 2015 nahm die Beschwerdegegnerin zum Gutachten von Dr. Z.___ Stellung (Urk. 17 und Urk. 18/1-2) und am 8. Januar 2015 ging die Stellungnahme des Beschwerdeführers ein (Urk. 19).     Mit Gerichtsverfügung vom 13. Januar 2015 wurde die Eingabe der Beschwerdegegnerin (Urk. 17 und Urk. 18/1-2) Dr. Z.___ zur Stellungnahme zugesandt, welche er mit Eingabe vom 30. Januar 2015 (Urk. 22, Urk. 23/1-2) einreichte. Am 18. März 2015 äusserte sich die Beschwerdegegnerin erneut (Urk. 27-28).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.    Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 29. Juli 2013 (Urk. 2/10) wurden die Bestimmungen und Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 S. 181), insbesondere auch bei krankhaften Vorzuständen (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9, 8C_354/2007 E. 2.2; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326 E. 3b S. 328; 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b), sowie zum Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gutachten (BGE 135 V 456 E. 4.3 S. 468 ff.; 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.) dargelegt, worauf verwiesen wird.

2.    Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zur Einholung eines Gerichtsgutachtens in seinem Urteil vom 10. Februar 2014 im Wesentlichen damit, dass sich nach den dargelegten Erwägungen anhand des Gutachtens des Vertrauensarztes Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, nicht hinreichend schlüssig beurteilen lasse, ob die anhaltenden Schulterbeschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen stünden (Urk. 1 E. 7).

3. 3.1    Der vom Gericht beauftragte Dr. Z.___ (Sachverhalt Ziff. 2) stellte in seinem Gutachten vom 27. Oktober 2014 (Urk. 12) folgende Diagnosen (S. 13): - schmerzhafte Belastungsintoleranz der rechten Schulter bei: - Status nach Schulterdistorsion am 20. Juli 2009, arthroskopischer und anschliessend offener Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion mit Acromioplastik und Co-Planung der lateralen Clavicula rechts am 14. September 2009 - postoperativ sehr wahrscheinlich oberflächlicher Wundinfekt - Status nach direkter Schulterkontusion rechts am 8. Mai 2010 im Rahmen einer Auseinandersetzung - offene Re-Rekonstruktion der Supraspinatussehne mit Acromioplastik und Verstärkung der Sehne mit Graft Jacket am 9. Juli 2010     Dr. Z.___ führte aus, zum Zeitpunkt der Untersuchung habe sich eine schmerzhafte Belastungsintoleranz der zweimal operierten rechten Schulter gezeigt, die sich vor allem auf und oberhalb der Horizontalen äussere. Unterhalb der Horizontalen seien der rechte Arm und die rechte Schulter gut einsetzbar. Klinisch und bildgebend habe sich eine stabile Heilung der zweifach operierten Supraspinatussehne gezeigt, solche Restbefunde, wie vom Patienten geschildert, seien jedoch durchaus üblich und im Sinne von postoperativen Vernarbungsschmerzen zu sehen. Der Beschwerdeführer könne mit dem jetzigen Zustand gut leben, so dass sich keine Indikation für eine Re-Intervention zeige. Dr. Z.___ führte aus, solche Befunde neigten dazu, sich längerfristig vor allem auf muskulärer Basis intermittierend zu verschlechtern. Dementsprechend sei eine längerfristige Unterstützung der muskulären Situation durch ein Krafttraining, das idealerweise gelegentlich physiotherapeutisch kontrolliert und unterstützt werde, im Sinne einer Medizinischen Trainings-Therapie (MTT) zu empfehlen. Damit sollte dann auch die Situation längerfristig stabil gehalten werden können (S. 13 unten). Eine langsame Verschlechterung der sichtbaren Knorpelschäden im MRI im Sinne einer langsam progressiven Arthrose sei möglich, könne aber nicht sicher prognostiziert und auch nicht durch medizinische Massnahmen verhindert werden (S. 14 oben).     Dr. Z.___ führte weiter aus, aufgrund des Trauma-Mechanismus und des klinischen Verlaufes bestünden keine Hinweise darauf, dass ein relevanter krankhafter Vorzustand vorgelegen hätte. Im MRI vom 29. Juli 2009 zeige sich eine breit abgerissene Rotatorenmanschette ohne Atrophie der Supraspinatus-Muskulatur und ohne fettige Infiltration. Eine geringfügige Verfettung des Infraspinatus könne auch bei intakter Rotatorenmanschette vorliegen im Sinne einer Traktions-Problematik auf den Nervus suprascapularis bei körperlich belastenden Überkopf-Arbeiten.     Die Supraspinatussehnenruptur sei komplett. Es bestünden keine intakten Fasern mehr, die eine Längsintegrität zwischen Tuberculum majus und der Supraspinatusmuskulatur herstellten. In dieser Situation wäre bei einer degenerativen Ruptur die über längere Zeit bestanden hätte, von einer Supraspinatusatrophie und meist auch fettigen Infiltration auszugehen. Da diese nicht vorliege, sei von einer relevanten Schädigung der Rotatorenmanschette beim Ereignis vom 20. Juli 2009 auszugehen (S. 14 Ziff. 3).     Der Status quo sine sei zwei Jahre nach der zweiten Operation vom 9. Juli 2010 per 9. Juli 2012 als erreicht zu betrachten (S. 14 Ziff. 4).     Die Folgen der beiden Unfall-Ereignisse könnten zwischenzeitlich als geheilt betrachtet werden. Es bestünden körperliche Einschränkungen im Sinne einer Belastungsintoleranz auf und oberhalb der Horizontalen, das bedeute, es könnten keine Arbeiten mit einer Belastung von mehr als 5 kg auf und oberhalb der Horizontalen durchgeführt werden. Diese Einschränkungen seien als Folge des initialen Ereignisses vom 20. Juli 2009 zu sehen. Wie oben erwähnt, fehlten Hinweise für einen relevanten krankhaften Vorzustand (S. 15 Ziff. 5).     Dr. B.___ gehe in seinem Bericht vom 16. Dezember 2011 davon aus, dass durch die durchgeführten Operationen in erster Linie ein degenerativer Vorzustand der Rotatorenmanschette habe saniert werden können, wobei durch die zweite Operation das zugrunde liegende subacromiale Impingement im erforderlichen Mass beseitigt worden sei. Er schliesse dies aus der Tatsache, dass die Kontinuität der Sehnen bis zu seiner Untersuchung erhalten geblieben, und dass nach zwei Jahren keine Atrophie des Supraspinatusmuskels erkennbar sei. Zudem beschreibe er in seinem Bericht ein Röntgenbild wenige Tage vor dem Unfall der rechten Schulter, weswegen Beschwerden bestanden haben müssten, die zu einem Arztbesuch geführt hätten.     Dr. Z.___ führte aus, er könne sich diesen Schlussfolgerungen von Dr. B.___ nicht anschliessen. So sei als Erstes ein Röntgenbild vor dem Ereignis vom 20. Juli 2009 nicht vorliegend. Es bestehe kein entsprechender Akteneintrag und ein Arztbesuch mit einer Röntgenbedürftigkeit vor dem Ereignis werde vom Patienten auch nach mehrmaliger Befragung verneint, da er vor diesem Ereignis keinerlei Schulterbeschwerden gehabt habe (S. 15 Ziff. 6).     Als Zweites sei die Argumentation von Dr. B.___ für ihn gerade ein klarer Hinweis darauf, dass es sich um eine traumatische Genese der Ruptur handle. So zeige eine Rotatorenmanschetten-Muskulatur, die nach einem Ereignis bei kompletter Ruptur der Supraspinatussehne voll erhalten sei an, dass diese Ruptur mit grosser Wahrscheinlichkeit traumatisch frisch entstanden sei, da sonst bei komplettem Abriss der Isertionszone der Supraspinatussehne von einer Atrophie und in den meisten Fällen auch von einer fettigen Infiltration auszugehen sei.     Was im ersten MRI vom 29. Juli 2009 fehle, sei ein Ödem im Tuberculum majus, das heisse in der Ausrisszone der Supraspinatussehne. Dies sei jedoch kein Beweis einer nicht traumatischen Genese (S. 16 oben).     Dr. Z.___ führte aus, er könne sich der Meinung von Dr. B.___ dahingehend anschliessen, dass höchstwahrscheinlich keine eindeutig nachweisbare Verschlechterung durch die Traumatisierung vom 8. Mai 2010 eingetreten sei. Das Impingement, welches Dr. B.___ für die Re-Operation verantwortlich mache, sei jedoch während der ersten Operation in Form einer Acromioplastik behandelt worden. Dr. Z.___ führte aus, seines Erachtens handle es sich um ein Nichteinheilen im Sinne einer failure to cure. Dadurch sei es zu einer starken Schmerzauslösung durch das Ereignis vom 8. Mai 2010 gekommen, welche ohne dieses Nichteinheilen wohl relativ schnell wieder abgeheilt wäre (S. 16 unten).     Weiter führte Dr. Z.___ aus, die akute Behandlung habe abgeschlossen werden können, und es bestehe keine Möglichkeit, durch medizinische Massnahmen den jetzigen Restbefund relevant zu verbessern. Der Gesundheitszustand sei zwei Jahre nach der zweiten Operation, das bedeute per 9. Juli 2012 als stabilisiert zu betrachten (S. 17 Ziff. 9).     Als bleibende gesundheitliche Einschränkung bestehe eine schmerzhafte Belastungsintoleranz für Belastungen auf und oberhalb der Horizontalen. Dadurch ergebe sich die Unmöglichkeit, Belastungen über 5 kg auf und oberhalb der Horizontalen zu tragen oder in diesem Bereich belastet zu arbeiten. Schlag- oder Vibrationsbelastungen würden ebenfalls schlecht toleriert. Häufig sei auch Kälteexposition ungünstig. Zudem bestehe eine erhöhte Ermüdbarkeit der Muskulatur auch für Tätigkeiten unter der Horizontalen. Aufgrund der genannten Einschränkungen bestehe in der körperlich sehr belastenden Tätigkeit als Monteur von Kinderspielplätzen, die vor dem ersten Ereignis vom 20. Juli 2009 ausgeübt worden sei, eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (S. 17 Ziff. 10 lit. a). Eine angepasste Tätigkeit sei eine Arbeit, die bis maximal 5 kg Belastung bis zur Horizontalen ausgeübt werde, wenn möglich mit Belastungen körpernah und nicht körperfern, unter Ausschluss von grossen Impuls- und Schlagbelastungen sowie Hebelbelastungen. Weiter müsse die Tätigkeit, die Möglichkeit für regelmässigen Lage- und Positionswechsel beinhalten, sowie für regelmässige kurze Ruhepausen für die operierte rechte Schulter. In einer solchen körperlich adaptierten Tätigkeit, wie sie zum Beispiel einer Bürotätigkeit auf Tischhöhe, bestehe eine zeitlich volle Arbeitsfähigkeit (S. 17 f. Ziff. 10 lit. b). 3.2    Am 15. Dezember 2014 führte Dr. B.___ (vorstehend E. 2) auf Anfrage der Beschwerdegegnerin aus (Urk. 18/1), das gesamte Röntgendossier sei dem Patienten schon vor der Fertigstellung des Berichtes vom 16. Dezember 2011 zuhanden des behandelnden Arztes übergeben worden, und er habe seit diesem Zeitpunkt keine Röntgenbilder mehr. Am 16. Juli 2009 seien auswärts (C.___?) Röntgenbilder der rechten Schulter angefertigt worden. Er habe diese gesehen und vermerkt, dass darauf keine wesentlichen Veränderungen zu sehen seien, was aber zum Beispiel vorbestehende Kapselbandverletzungen nicht ausschliessen lasse (S. 1 Ziff. 1-2). Dr. B.___ führte aus, es sei am 20. Juli 2009 zum Arbeitsunfall gefolgt von Schmerzen an der rechten Schulter gekommen. Erstaunlicherweise seien zu jenem Zeitpunkt keine Röntgenbilder gemacht worden, was dem traumatologischen Standard beispielsweise zum Ausschluss von Frakturen entsprechen würde (S. 1 Ziff. 3). Am 14. September 2009 sei am C.___ eine arthroskopische reine Weichteil-Operation gemacht worden. Die behandelten Veränderungen seien auf gewöhnlichen Röntgenbildern nicht zu sehen. Gemäss Operationsbericht habe es sich zum Teil um degenerative Veränderungen gehandelt (S. 1 Ziff. 4). Dr. B.___ führte aus, in seinem Bericht vom 16. Dezember 2011 habe er zum Thema „Vorzustand“ festgehalten, dass wenige Tage vor dem angegebenen Unfalldatum die rechte Schulter des Patienten geröntgt worden sei. Demzufolge habe der Beschwerdeführer wegen Beschwerden an dieser Schulter einen Arzt aufgesucht (S. 2 Ziff. 5). 3.3    Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Stellungnahme vom 7. Januar 2015 (Urk. 17) zum Gutachten von Dr. Z.___ aus, dieser habe offensichtlich nicht Einsicht in die gesamte ihm übergebene Röntgendokumentation gehabt. So hätten ihm die Röntgenbilder vom 16. Juli 2009, welche vier Tage vor dem angegebenen Unfallereignis erstellt worden seien, und welche Dr. B.___ gesehen habe, nicht vorgelegen. Auch wenn auf ihnen noch keine wesentlichen Veränderungen zu erkennen gewesen seien, belegten sie doch, dass der Versicherte bereits vor dem 20. Juli 2009 Beschwerden an der rechten Schulter gehabt habe. Der bereits am 16. Juli 2009 erhobene Röntgenbefund erkläre auch, weshalb anlässlich der Erstkonsultation vom 20. Juli 2009 nicht nochmals Röntgenbilder angefertigt worden seien. Das Gutachten von Dr. Z.___ beruhe daher auf einer unvollständigen Anamnese (S. 2 Ziff. 1).     Zudem habe Dr. Z.___ bei der Wiedergabe des Arthro-MRI-Befundes vom 29. Juli 2009 (Prof. Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, Uniklinik E.___,) folgende Hinweise nicht erwähnt: „…aufgrund der unscharfen Begrenzung zumindest teilweise neu“ sowie „Degeneration des restlichen Supraspinatus“. Dr. Z.___ übergehe damit wesentliche Befunde aus diesem Arthro-MRI (S. 2 Ziff. 2).     Dr. B.___ habe aus dem Operationsbericht vom 14. September 2009 auf zum Teil degenerative Veränderungen geschlossen. Im Gutachten vom 16. Dezember 2011 gehe er von einer Refixation eines Teilabrisses der Supraspinatussehne aus, was sich mit dem Befund vom Operationsbericht vom 14. September 2009 decke, wonach ein beträchtlicher Teil der Sehne noch am Tuberculum Majus inserierend sei.     Dagegen sei Dr. Z.___ von einer kompletten Supraspinatussehnen-Ruptur, das heisse ohne Verbleib intakter Fasern zwischen Tuberculum majus und Supraspinatussehnen-Muskulatur ausgegangen. Diese Beurteilung entspreche weder dem Befund im Operationsbericht noch dem Befund im Arthro-MRI vom 29. Juli 2009, wo die Läsion der Supraspinatussehne lediglich als „teilweise neu“ bezeichnet werde und von einer Degeneration des restlichen Supraspinatus gesprochen werde. Wäre die Ruptur laut Arthro-MRI komplett gewesen, so wäre als Befund statt einer blossen Läsion korrekterweise eine Ruptur angegeben worden (S. 3 Ziff. 3).     Weiter führte die Beschwerdegegnerin aus, es sei unklar, was Dr. Z.___ meine, wenn er einen „relevanten krankhaften Vorzustand“ verneine. Klar sei jedoch, dass aus dem Trauma-Mechanismus oder dem klinischen Verlauf nicht auf das Fehlen eines Vorzustandes geschlossen werden könne. Indem Dr. Z.___ auf den Trauma-Mechanismus verweise und vom Nichtbestehen einer degenerativen Ruptur spreche, verwechsle er offenbar die Frage, ob ein degenerativer Vorstand bestanden habe mit der Frage, ob die Sehne spontan (ohne sinnfällige äussere Einwirkung beziehungsweise anlässlich einer alltäglichen Belastung) gerissen sei. Die Frage sei jedoch, ob die Sehne aufgrund des Alters des Versicherten überwiegend wahrscheinlich derart vorgeschädigt oder geschwächt gewesen sei, dass sie auch ohne den Vorfall vom 20. Juli 2009 jederzeit hätte reissen können (S. 3 Ziff. 4).     Dr. Z.___ widerspreche sich. So erkläre er einerseits, der Status quo sine sei zwei Jahre nach der zweiten Operation vom 9. Juli 2010, also am 9. Juli 2012 erreicht, andererseits verneine er einen krankhaften Vorzustand, was widersprüchlich sei, wenn man von der Definition des Status quo sine als Zustand nach Wiedererlangung des schicksalsmässigen Verlaufs einer vorbestehenden krankhaften degenerativen Entwicklung ausgehe (S. 3 f. Ziff. 5).     Während Dr. B.___ die verbleibende Belastungsintoleranz aufgrund der gelungenen Wiederinstandstellung der Supraspinatussehne dem degenerativen Vorzustand zuschreibe, erachte Dr. Z.___ sie als Folge des Ereignisses vom 20. Juli 2009.      Dr. B.___ begründe seine Auffassung mit dem Hinweis auf die Vorunfallanamnese (Röntgenuntersuchung vom 16. Juli 2009, keine weitere Röntgendiagnostik anlässlich der Erstkonsultation am Unfalltag), dem Arthro-MRI-Befund vom 29. Juli 2009 und seine Schlüsse aus dem Operationsbericht vom 14. September 2009. Für seine Auffassung spreche zudem die Lehrmeinung von F.___, wonach Degenerationen mit Rissbildungen der Rotatorenmanschette vorwiegend bei Männern von etwa 50 Jahren sehr häufig, in der Regel aber symptomlos seien, während gesunde Sehnen nie rissen. Von einem degenerativen Vorzustand sei hier umso mehr auszugehen, als der altersbedingte Zustand offenbar nicht symptomlos gewesen sei.     Demgegenüber begründe Dr. Z.___ seine Auffassung, weshalb die verbleibende Belastungsintoleranz auf das Ereignis vom 20. Juli 2009 zurückzuführen sei, nicht, beziehungsweise lediglich mit dem Fehlen eines „relevanten krankhaften“ Vorzustandes und lasse offen, was er darunter verstehe. Angesichts des erwähnten Arthro-MRI-Befundes vom 29. Juli 2009, der Schlussfolgerungen von Dr. B.___ betreffend den Operationsbericht vom 14. September 2009 und der geschilderten Lehrmeinung von F.___, wäre die Einschätzung von Dr. Z.___ jedenfalls unzutreffend, wenn er damit einen altersbedingt degenerativen Vorzustand meinen würde, denn aktenkundig sei in casu die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass die Supraspinatussehne durch Rissbildungen vorgeschädigt gewesen sei. Abzustellen sei daher auf das Gutachten von Dr. B.___ (S. 4 f. Ziff. 6). 3.4    In seiner Stellungnahme vom 30. Januar 2015 (Urk. 22) zu der von der Beschwerdegegnerin an seinem Gutachten geäusserten Kritik (vorstehend E. 3.3) führte Dr. Z.___ aus, die Beschwerdegegnerin habe sich auf ein Röntgenbild, welches im Gutachten von Dr. B.___ erwähnt worden sei, bezogen. Leider gebe Dr. B.___ nicht an, wo dieses Röntgenbild angefertigt worden sei, sodass auch keine weitere Nachforschung über den Verbleib dieses Röntgenbildes gemacht werden könne. Dieser Beschrieb im Gutachten von Dr. B.___ sei der einzige Hinweis darauf, dass jemals ein solches Röntgenbild angefertigt worden sei. Es fehle ein Röntgenbefund und ein entsprechender Arztbericht, wo ein solches Röntgenbild erwähnt worden sei, und auch nach mehrmaliger diesbezüglicher Befragung des Beschwerdeführers habe dieser explizit angegeben, dass vor dem Ereignis vom 20. Juli 2009 keine ärztlichen Konsultationen stattgefunden hätten und auch kein Röntgenbild betreffend die rechte Schulter angefertigt worden sei. Er habe angegeben, dass er vor dem Ereignis nie Schulterschmerzen gehabt habe, die ihn bei der Belastung oder bei der Arbeit gehindert hätten. Es stehe hier also letztlich Aussage gegen Aussage.     Dr. Z.___ führte aus, die Schlussfolgerung der Beschwerdegegnerin, dass sein Gutachten auf einer unvollständigen Anamnese beruhe, sei nicht korrekt. Diese habe auf sämtlichen ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen und auf den Aussagen des Patienten beruht (S. 1 Ad 1).     Sollte nun tatsächlich eine solche Konsultation stattgefunden haben und ein Röntgenbild erstellt worden sein, was wie oben erwähnt, ausser im Gutachten von Dr. B.___, weder aktenkundig sei noch den Aussagen des Patienten entspreche, so sei eine degenerative Problematik der Rotatorenmanschette nur eine von sehr vielen Möglichkeiten, die zu Schulterschmerzen bei einem Patienten in diesem Alter führen könnten (S. 2 oben).     Dr. Z.___ führte aus, die Wiedergabe der Beschwerdegegnerin betreffend seine Beurteilung des Arthro-MRI vom 29. Juli 2009 sei zutreffend. So habe er auf eine komplette Wiedergabe des Befundes verzichtet. Allerdings übergehe die Beschwerdegegnerin auch einen wichtigen Teil des Befundes beziehungsweise der Beurteilung, welche er in seinem Gutachten ebenfalls nicht aufgeführt habe. In der Beurteilung beschreibe Prof. D.___ ein leichtes Denervations-Ödem des Infraspinatus. Dieses könne zum Beispiel nach einer frischen Traumatisierung auftreten. Dr. Z.___ führte aus, er wolle die Beurteilung des MRI noch um einige Bemerkungen ergänzen. Er verweise auf die Publikation von E. Bär et al in der Schweizerischen Ärztezeitung 200/81: Nr. 49 Seite 2785 bis 2789 mit dem Titel „Defekte der Rotatorenmanschette und unfallähnliche Körperschädigungen“. Es würden dabei Röntgen- und MRT-Befunde beschrieben, die für eine degenerative Erkrankung sprächen. Keine dieser Zeichen, die unter dem Punkt 6.3.2 und dem Punkt 6.3.3 sowie 6.4.2 erwähnt seien, lägen in den Röntgenbildern nach dem Ereignis noch im MRT vom 29. Juli 2009 vor. Hingegen lägen mehrere Merkmale vor, die in der Publikation unter Punkt 7 „Merkmale für eine unfallähnliche Körperschädigung“ aufgezeichnet seien. So sei es ein Defekt an der Rotatorenmanschette der vorne liege und das Intervall zwischen Supraspinatus und Subscapularis betreffe sowie ein transmuraler Riss, das heisse ein durchgreifender Riss der Sehne ohne Atrophie. Somit bestünden gemäss der Beurteilung von Prof. D.___ vom 29. Juli 2009 und seiner Beurteilung der MRT-Bilder wesentliche und deutliche Hinweise für eine traumatische Schädigung der Rotatorenmanschette, wohingegen der Befund „Degeneration des restlichen Supraspinatus“ eher willkürlichen Charakter aufweise, der nicht weiter belegt werden könne. Somit sei es wohl auch nicht statthaft, nur auf diesen Passus in den Befunden abzustellen, zumal er in der Beurteilung nicht aufscheine, was auch den Schluss nahelege, dass Prof. D.___ diesen Befund nicht als wichtig erachtet habe (S. 2 Ad 2).     Weiter habe die Beschwerdegegnerin den Operationsbericht zitiert, wonach ein beträchtlicher Teil der Sehne noch am Tuberculum majus inserierend gewesen sei und schliesse daraus, dass es sich nicht um eine komplette Ruptur der Supraspinatussehne handle. Zudem habe die Beschwerdegegnerin geschrieben, dass im MRI bei einer kompletten Ruptur, dies als komplette Ruptur im MRI-Befund angegeben worden wäre und nicht bloss als Läsion. Hier liege eine Missinterpretation der Befunde vor. Im MRI vom 29. Juli 2009 habe sich eine klare durchgreifende Ruptur der gesamten Supraspinatussehne gezeigt, was so auch von Prof. D.___ im Befund beschrieben werde. Läsion und Ruptur werde in diesen Befunden häufig gleichgestellt. Die Läsion werde mit einem Transversal-Durchmesser von 2 cm beschrieben, was der Breite des Supraspinatus entspreche und bedeute, dass die Sehne in der Kontinuität komplett durchgerissen sei. Im MRI habe sich ein relativ grosser Stumpf der Supraspinatussehne, die am Tuberculum majus fixiert sei, gezeigt. Der Riss habe im Zentrum der Sehne stattgefunden, was im Übrigen ebenfalls ein Hinweis für eine traumatische Genese sei. Degenerative Rupturen entstünden meistens direkt am Tuberculum majus, wo sich dann die Sehne sukzessive am Tuberculum löse und nach einer kompletten Ablösung der Sehne am Knochen kein Sehnengewebe mehr vorhanden sei.     Der Befund von Dr. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, über die initiale Arthroskopie vom 14. September 2009 beschreibe ebenfalls eine grosse transmurale Ruptur, das heisse eine durchgreifende Ruptur (Riss) im Bereich der Supraspinatussehne. Der beträchtliche Teil der Sehne, die noch am Tuberculum majus inserierend sei, beschreibe eben diesen Stumpf, der am Knochen befestigt sei. Diesen Stumpf sehe man arthroskopisch sehr gut. Die Ruptur befinde sich dann typischerweise medial, das heisse in Richtung der Muskulatur im Zentrum der Sehne (S. 3 Ad 3).     Dr. Z.___ führte aus, seine Beurteilung, dass kein relevanter krankhafter Vorzustand bestanden habe, verweise auf die Tatsache, dass sich aufgrund des Verlaufes und der klinischen Akten keine Hinweise dafür finden liessen, dass schon vor dem Ereignis Schulterbeschwerden bestanden hätten, die einen Krankhaftwert gehabt hätten. Der Beschwerdeführer habe stets arbeiten können und gebe an, dass er keine Schmerzen an der Schulter gehabt habe (S. 3 Ad 4).     Er gebe aber der Beschwerdegegnerin Recht, dass eine Begriffsverwechslung seinerseits stattgefunden habe. Da von ihm aus gesehen kein krankhafter Vorzustand vorgelegen habe, sei der Begriff „Status quo sine“ hier nicht anzuwenden und der „Status quo ante“ sei nicht wieder erreicht worden. Seine Zeitangabe zwei Jahre nach der zweiten Operation vom 9. Juli 2010, also der 9. Juli 2012, beziehe sich auf das Erreichen eines stabilen Zustandes, welcher jedoch, wie im übrigen Gutachten beschrieben, nicht dem „Status quo ante“ entspreche (S. 3 Ad 5).     Wie die Beschwerdegegnerin richtig erwähnt habe, erachte er die verbleibende Belastungsintoleranz als Folge des Ereignisses vom 20. Juli 2009. Die Beschwerdegegnerin habe in der Folge das Buch von Herr F.___ zitiert, dessen erste Auflage notabene auf die achtziger Jahre zurückgehe. Zitiert werde, dass Rissbildungen in der Rotatorenmanschette vorwiegend bei Männern von etwa 50 Jahren sehr häufig, in der Regel aber symptomlos seien, während gesunde Sehnen nie rissen (S. 3 Ad 6).     Dr. Z.___ führte aus, dies sei weder wissenschaftlich eine sehr genaue Aussage (sehr häufig) noch liesse es sich mit der heutigen Lehrmeinung in Übereinstimmung bringen (S. 4 oben).     Zusammenfassend bestünden für ihn aufgrund der Akten und der Schilderungen des Patienten keine Hinweise darauf, dass eine Vorschädigung der Rotatorenmanschette bestanden habe. Aufgrund seines Gutachtens und seiner oben aufgeführten Ergänzungen, sei er nach wie vor klar der Meinung, dass es sich hier um ein traumatisches Geschehen handle. Er habe vielmehr klar dargelegt, dass sowohl das traumatische Geschehen, der Verlauf, die MRI-Befunde und die intraoperativen Befunde klar für ein traumatisches Geschehen sprächen. Einziger Punkt der unklar bleibe, sei das besagte Röntgenbild vom 16. Juli 2009. Hier stehe klar Aussage gegen Aussage (S. 4 unten).

4. 4.1    Das orthopädische Gutachten von Dr. Z.___ vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.1) entspricht in sämtlichen Punkten den praxisgemässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise. Es beruhte auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen des Beschwerdeführers und ist für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend. So erklärte Dr. Z.___ doch ausführlich und schlüssig, ergänzt durch seine Stellungnahme vom 30. Januar 2015 (vorstehend E. 3.4), weshalb er das Bestehen eines krankhaften degenerativen Vorzustandes verneinte und weshalb er auf eine traumatische Genese der Schulterverletzung schloss. Das Gutachten wurde sodann in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt. Dr. Z.___ erklärte auch nachvollziehbar, weshalb er die Schlussfolgerungen im orthopädischen Gutachtens von Dr. B.___ nicht teile. 4.2    Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme vom Januar 2015 (vorstehend E. 3.3) kritisierte, Dr. Z.___ hätten nicht sämtliche Röntgenbilder vorgelegen und auf Röntgenbilder vom 16. Juli 2009 verwies, ist auszuführen, dass die besagten Röntgenbilder und allfällige in diesem Zusammenhang festgestellte Befunde bis dato nicht eingereicht wurden (vgl. Urk. 27 und Urk. 28) und der Beschwerdeführer seinerseits bestreitet, zu diesem Zeitpunkt überhaupt geröntgt worden zu sein.     Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 15. Dezember 2014 (vorstehend E. 3.2) aus, dass die nicht mehr vorliegenden Röntgenbilder der rechten Schulter, welche wenige Tage vor dem Unfall erstellt worden seien, Indiz dafür seien, dass schon vor dem Unfall relevante Schulterbeschwerden bestanden haben müssen, weswegen dann auch direkt nach dem Unfall nicht geröntgt worden sei. Gleichzeitig führte er jedoch aus, dass auf den Röntgenbildern keine wesentliche Veränderung zu erkennen gewesen sei, was er auch in seiner E-Mail vom 17. März 2015 erneut bestätigte (vgl. Urk. 28).     Ein vor dem Unfallereignis vom 20. Juli 2009 bestehender relevanter degenerativer Vorzustand ist demnach nicht belegt, und würde sich im Übrigen auch nicht aus einem Röntgenbild herleiten lassen, auf dem keine wesentlichen Veränderungen zu erkennen sind.     Wie Dr. Z.___ zu Recht bemerkte (vorstehend E. 3.4), hätten auch diverse andere Gründe als ein degenerativer Vorzustand, welcher dann zum Abriss der Supraspinatussehne führte, eine Röntgenaufnahme zur Folge haben können. Lediglich der Umstand, dass sich jemand Tage vor dem Unfall - was bestritten wird – röntgen lässt, lässt nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen krankhaften Vorzustand schliessen. 4.3    Aufgrund des Gesagten ist damit den Ausführungen von Dr. Z.___ folgend davon auszugehen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein relevanter krankhafter Vorzustand vorgelegen hat und die Verletzung der Schulter sowie die anhaltenden Einschränkungen auf das Unfallereignis vom 20. Juli 2009 zurückzuführen sind und der Endzustand zwei Jahre nach der zweiten Operation per 9. Juli 2012 erreicht wurde. Entsprechend ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Taggeldleistungen bis 9. Juli 2012 hat und der Rentenanspruch seitens der Beschwerdegegnerin ab 9. Juli 2012 zu prüfen ist.

5.     5.1    Zu prüfen bleibt weiter die dem Beschwerdeführer zustehende Integritätsentschädigung.     Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).     Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3). 5.2    Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).     Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 5.3    Dr. Z.___ hielt in seinem Gutachten vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.1) fest, dass sich eine schmerzhafte Belastungsintoleranz der rechten Schulter auf und oberhalb der Horizontalen zeige.     Demnach ist gemäss SUVA-Tabelle 1.2 bei Funktionsstörungen der Schulter bei einer Beweglichkeit bloss bis zur Horizontalen von einem Integritätsschaden von 15 % auszugehen. Der Integritätsschaden beim Beschwerdeführer ist demnach mit 15 % festzusetzten, auf welcher Basis die Berechnung der Entschädigung durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen hat.

6.    Zur Festsetzung und Berechnung des Anspruchs auf Taggeldleistungen bis 9. Juli 2012 (vgl. vorstehend E. 4.3, Art. 16 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 UVG), der Integritätsentschädigung ausgehend von einem Integritätsschaden von 15 % (vorstehend E. 5.3), sowie zur Prüfung und Festsetzung des Rentenanspruchs ab 9. Juli 2012 ist das Verfahren an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

7. 7.1    Gemäss der verbindlichen Einschätzung des Bundesgerichts wäre bereits im 2013 entschiedenen Verfahren ein Gerichtsgutachten einzuholen gewesen. Die Frage der Kostentragung richtet sich demgemäss nach BGE 139 V 469 und ist so zu entscheiden, dass die Kosten von insgesamt Fr. 6‘169.50 (vgl. Urk. 31/1-3) der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. Soweit aus dem eingereichten Kontoblatt (Urk. 31/3) ersichtlich, wurden Fr. 5‘521.50 bereits von der Beschwerdegegnerin direkt bei der Gutachterstelle beglichen. Die Beschwerdegegnerin ist daher aufzufordern, den ausstehenden Restbetrag von Fr. 648.-- ebenfalls an die Gutachterstelle zu überweisen. 7.2    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).     Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem durch eine Rechtsschutzversicherung vertretenen Beschwerdeführer eine angemessen erscheinende Prozessentschädigung (auch für das 2013 abgeschlossene Verfahren) in der Höhe von Fr. 2‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt: 1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 14. Februar 2012 aufgehoben, und die Sache wird mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Taggelder bis 9. Juli 2012 und auf eine Integritätsentschädigung für eine Einbusse von 15 % hat, an die Beschwerdegegnerin zur Festlegung der betraglichen Höhe der Taggelder, der Integritätsentschädigung und zur Prüfung und Festsetzung von Rentenleistungen zurückgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.    Die Kosten der Begutachtung von insgesamt Fr. 6‘169.50 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.     Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den noch nicht beglichenen Restbetrag für die Begutachtung von Fr. 648.-- an die Gutachterstelle zu überweisen. 5.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG unter Beilage des Doppels von Urk. 27 und Urk. 28 - Rechtsanwalt Adelrich Friedli - Bundesamt für Gesundheit 6.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan