Zürich Sozialversicherungsgericht 08.12.2014 UV.2013.00161

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2013.00161

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom 8. Dezember 2014 in Sachen

X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Yves Minnier WEISSBERG Advokatur - Notariat Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne

gegen

AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    Die 1985 geborene X.___ war als kaufmännische Angestellte für den Kanton Y.___ tätig und bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 24. Juli 2007 in einer Reithalle vom Pferd stürzte und mit Rücken und Steissbein auf dem Boden aufschlug. Seither leidet sie an einer Lähmung des linken Beines sowie an einer Blasenstörung. Die AXA Versicherungen AG gewährte die gesetzlichen Leistungen, darunter Kostengutsprache für Hilfsmittel. Mit Verfügung vom 24. August 2012 stellte sie die Versicherungsleistungen mangels eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges rückwirkend per 31. Dezember 2007 unter Verzicht auf eine Rückforderung der zu viel ausgerichteten Leistungen ein und bestätigte dies mit Einspracheentscheid vom 27. Mai 2013 (Urk. 10/A126, Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 24. Juni 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um weitere Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, eventualiter um Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme weiterer Abklärungen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2013 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 13. Januar 2014 unter Festhalten an den gestellten Anträgen Stellung (Urk. 14). Mit Eingabe vom 4. Februar 2014 nahm die Beschwerdegegnerin das ihr gewährte rechtliche Gehör wahr und bestätigte die beantragte Beschwerdeabweisung (Urk. 18). Darüber wurde die Beschwerdeführerin am 7. Februar 2014 orientiert (Urk. 19).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.3    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).     Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 8C_691/2013 vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 134 V 231 E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1).

2. 2.1    Streitig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem am 24. Juli 2007 erlittenen Reitunfall stehen. 2.2    Die Beschwerdegegnerin bringt zur Begründung der rückwirkenden Leistungseinstellung vor, die Erstbefunde, der zeitliche Verlauf sowie die zahlreichen fachärztlichen Abklärungen zeigten auf, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht oder nicht mehr organischen Ursprungs seien. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Ereignis vom 24. Juli 2007 sei ebenso wenig gegeben wie der adäquate Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 4 ff.). Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, der Sachverhalt sei nicht umfassend festgestellt und die Akten willkürlich gewürdigt worden. Insbesondere habe die Beschwerdegegnerin trotz Vorliegens eines Gutachtens weitere Abklärungen durchgeführt, bis sie eine für sie günstigere Stellungnahme erhalten habe, anstatt eine erneute umfassende Abklärung in Auftrag zu geben. Das Gutachten von Prof. Dr. med. Z.___ vom Spital A.___ sei - aus einzeln genannten Gründen - weder nachvollziehbar noch schlüssig, weshalb die Sache weiter abzuklären sei (Urk. 1 S. 5 ff.).     Die Beschwerdegegnerin vertrat sodann die Auffassung, auf das Gutachten von Prof. Dr. Z.___ und den damit im Wesentlichen deckungsgleichen Berichten von Dr. med. B.___ und Dr. med. C.___ sei abzustellen (Urk. 9 S. 7 f.). Dagegen komme dem MEDAS-Gutachten, auf das sich die Beschwerdeführerin berufe, wie auch den Berichten der behandelnden Ärzte kein Beweiswert zu (Urk. 9 S. 12). Im Weiteren legte sie im Einzelnen dar, weshalb nach der sogenannten Psycho-Rechtsprechung die Adäquanz der geklagten Beschwerden zu verneinen sei (Urk. 9 S. 13 f.; vgl. auch Urk. 18).     Die Beschwerdeführerin brachte replicando zudem vor, sie leide nach wie vor an einer Lähmung des linken Beines sowie an einer Blasenfunktionsstörung, weswegen sie bloss zu 80 % arbeitsfähig sei (Urk. 14 Art. 12). Falls wider Erwarten Prof. Dr. Z.___ zu folgen und anzunehmen wäre, ihre Beschwerden seien zu einem überwiegenden Anteil psychogenen Ursprungs, würde es sich um eine Konversionsneurose im Sinne einer durch den Unfall ausgelösten dissoziativen Störung handeln, welche in adäquatem Kausalzusammenhang zum Unfall stehe (Urk. 14 Art. 13 f).

3. 3.1    Laut Bericht über die Erstbehandlung im Spital D.___ vom 31. Juli 2007 (Urk. 10/M1) klagte die Beschwerdeführerin bei Eintritt am 25. Juli 2007 über Schmerzen im Kreuzbein, Parästhesien in den Beinen und Dysurie. Mittels konventionellen Röntgens sowie einer Computertomographie der Lendenwirbelsäule und des Sakrums am 25. Juli 2007 habe eine ossäre Verletzung ausgeschlossen werden können. Gestützt darauf diagnostizierten die Spitalärzte einen Verdacht auf Läsion des Plexus lumbosacralis links mit/bei Sturz vom Pferd am 24. Juli 2007 und Sakrumkontusion (vgl. dazu auch Bericht vom 21. Februar 2008, Urk. 10/M16). 3.2    Am 27. Juli 2007 wurde die Beschwerdeführerin infolge Zunahme der Beinparese links ins Zentrum für Paraplegie der Klinik E.___ (damals F.___) verlegt. Eine erste neurologische und neurophysiologische Untersuchung am darauffolgenden Tag führte gemäss Bericht vom 31. Juli 2007 (Urk. 10/M2) zur Diagnose einer Contusio spinalis mit stark linksbetonter Paraparese, inkomplett mit diffusem thorakalem Niveau. Weiter wurden keine massgeblichen Blasen- oder Mastdarmstörungen festgestellt.     Eine erneute neurologische und neurophysiologische Untersuchung zwei Tage später ergab laut Bericht vom 7. August 2007 (Urk. 10/M3) keine pathologisch sicher verwertbaren Befunde, weshalb die berichtende Spitalärztin von einer funktionellen Ausgestaltung, allenfalls von einer leichten Contusio spinalis, ausging.     Im Austrittsbericht vom 17. September 2007 (Urk. 10/M4) wurde nach der bis 13. September 2007 dauernden Hospitalisation lediglich die Diagnose einer schlaffen sensomotorischen Parese des linken Beines ohne organisches Korrelat und die Differenzialdiagnose einer Contusio spinalis oder eines Konversionssyndroms gestellt.     Am 26. Oktober 2007 wurde die Beschwerdeführerin in der Klinik E.___ nochmals neurologisch und neuropsychologisch untersucht. Laut Bericht vom 31. Oktober 2007 (Urk. 10/M6) war ein lumbales Schmerzsyndrom infolge eines Sturzes nach hinten auf eine Stuhlkante am 13. Oktober 2007 aufgetreten. Im Gegensatz zur Voruntersuchung vom 30. Juli 2007 fänden sich nun floride, mässig ausgeprägte Denervierungszeichen im Musculus tibialis anterior links, im Musculus extensor hallucis longus links sowie im Musculus gastrocnemius caput medialis links. Entgegen der initialen Einschätzung einer ausschliesslich zentralen spinalen Genese der Paraparese im Sommer und der persistierenden Beinparese links sei eine zusätzliche Schädigung des Nervus tibialis beispielsweise im Rahmen des Sturzes auf Rücken und Gesäss im Sommer 2007 anzunehmen. Sicherheitshalber sei mit der Frage einer lumbalen Schädigung beim Sturz zweieinhalb Wochen zuvor eine Magnetresonanztomographie (MRI) der Lendenwirbelsäule (LWS) sowie eine Bildgebung des kleinen Beckens zu veranlassen. Weiterhin bestehe kein Nachweis für eine Läsion spinal oder des Plexus lumbosacralis, so dass davon auszugehen sei, dass die Symptomatik im Rahmen einer traumatisch bedingten, inkompletten peroneal betonten Ischiadikusläsion links zu sehen sei. 3.3    Im Gutachten der MEDAS G.___ vom 23. September 2008 (Urk. 10/M27) wurden folgende Diagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 37): Status nach Sturz vom Pferd am 24.07.2007 -schlaffe Parese der linken unteren Extremität infolge traumatisch bedingter peroneal betonter Nervus ischiadicus-Läsion links -möglicherweise initiale Contusio spinalis mit passagerer Paraparese -unklare Harnblasenstörung -rezidivierende Harnwegsinfekte anamnestisch -passagerer rotatorischer Nystagmus unklarer Genese -Kontusion von Sakrum und LWS -chronisches spondylogenes und vertebragenes lumbosakrales Schmerzsyndrom linksbetont     Laut Gutachten klagte die Beschwerdeführerin hauptsächlich über die lumbosakralen Schmerzen und die Beinlähmung links. Daneben bestünden eine Blasenentleerungsstörung mit häufigem Harndrang sowie Sehstörungen, kognitive Störungen und erhöhte Müdigkeit (S. 28 f.).     Weiter stellten die Gutachter fest, dass weder ein Vorzustand noch ein psychisches Leiden am aktuellen Beschwerdebild beteiligt sei. Die Beschwerdeführerin leide aktuell überwiegend wahrscheinlich an posttraumatischen organischen Folgen des Reitunfalls. Der neurologische Konsiliarius sei darum bezüglich der späteren Rückenprellung an der Tischkante davon ausgegangen, dass dieses Ereignis wohl kaum geeignet gewesen sei, die vorliegende Nervenverletzung zu verursachen. Neurologischerseits liege nach wie vor eine unfallbedingte schlaffe Parese des linken Beines infolge einer peroneal betonten Läsion des Nervus ischiadicus links vor. In diagnostischer Hinsicht sei aber das volle Ausmass der heute noch geklagten Beschwerden nicht allein auf die durchgemachte spinale Kontusion beziehungsweise auf die Ischiadikusläsion zurückzuführen. Unklar bleibe zudem die andauernde Störung der Harnblasenfunktion. Der psychiatrische Konsiliararzt habe im Hinblick auf eine dissoziative Störung weder eine typische prätraumatische Vulnerabilität und peritraumatische Konflikte feststellen noch habe er überhaupt irgendeine manifeste psychische Krankheit oder eine Persönlichkeitsstörung mit Krankheitswert diagnostizieren können. Die geklagten kognitiven Defizite seien im psychiatrischen Interview nicht aufgefallen. Somit bleibe in pathophysiologischer Hinsicht eine gewisse Erklärungslücke bestehen. Aus rheumatologischer Sicht liege im Wesentlichen ein spondylogenes und vertebragenes lumboiliakales Schmerzsyndrom linksbetont vor. Dabei hätten die radiologisch-fassbaren leichten degenerativen Veränderungen nicht als relevante Schmerzursache aufgeführt werden können. Ohne die Beinlähmung links und dem damit im Zusammenhang stehenden hinkenden Gang wäre die Beschwerdeführerin am Bewegungsapparat schmerzfrei. Schliesslich habe der Augenarzt keine Unfallfolgen feststellen können (S. 35 f.).     Gestützt darauf kamen die Gutachter zum Schluss, dass der stehend-gehende Anteil in der aktuell ausgeübten Tätigkeit wegen der Beinparese längerfristig nicht mehr zumutbar sei. In einer adaptierten, sitzenden Tätigkeit bestehe dagegen eine 70 %ige Arbeitsfähigkeit. Dabei sei die ganze, somatisch begründete, Arbeitsunfähigkeit überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Man könne weder einen interferierenden Vorzustand noch ein relevantes psychopathologisches Geschehen als kausalen Faktor im aktuellen Krankheitsbild feststellen (S. 36 ff.). 3.4    Im Aktengutachten vom 30. Januar 2009 (Urk. 10/M33) nahm Dr. med. C.___, Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation, zum neurologischen Teil des MEDAS-Gutachtens vom 23. September 2008 Stellung. Dabei führte sie aus, im klinischen neurologischen Status fänden sich keinerlei Angaben zum spontanen Bewegungsverhalten. Es fehlten Angaben zum Muskeltonus, speziell auch der Oberschenkelmuskulatur links, bezüglich trophischer Störungen und vegetativer Auffälligkeiten. Auf die vielfältigen geschilderten weiteren Beschwerden, wie Schmerzen, Blasenstörung, Fieber, Schweissausbrüche, sei nicht eingegangen worden. Diskrepante Befunde wie Reflexstatus, Lähmungsbild und Ausmass der funktionellen Beeinträchtigung seien nicht diskutiert worden (S. 17). Bei allseits symmetrischen Muskeleigenreflexen, fehlenden Pyramidenbahnzeichen, isolierter Kraftminderung im linken Bein und normalem rectalem Sphinktertonus gemäss Untersuchungsbefund bei Eintritt im Spital D.___ am 25. Juli 2007 fänden sich keine Anhaltspunkte für einen spinalen Schock beziehungsweise eine akute Konus-Kauda-Läsion. Weiter würden die im neurologischen Gutachten dokumentierten klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde durch die Diagnose einer traumatisch bedingten peroneal betonten Läsion der Nervus ischiadicus links nicht erklärt (S. 18).     Aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen sei hinreichend belegt, dass Art und Ausmass der von der Beschwerdeführerin gezeigten motorischen und sensiblen Ausfälle und vegetativen Störungen, die damit einhergehende schwere Gangstörung und die erheblichen Beeinträchtigungen im privaten und beruflichen Alltag durch eine unfallbedingte Nervenläsion nicht erklärbar seien. Auf neurologischem Fachgebiet gebe es aktuell an objektiven Befunden den pathologischen Befund der Elektromyographie (EMG) vom 26. Oktober 2007 mit mässiggradig ausgeprägter pathologischer Spontanaktivität in der Unterschenkelmuskulatur links, der mit einem im Seitenvergleich abgeschwächten Triceps-surae-Reflex (ASR) links korreliere und auf eine partielle axonale periphere Nervenläsion der Nervus tibialis und Nervus peronaeus hinweise. Differenzialdiagnostisch liege eine Ischiadikusläsion beziehungsweise eine radikuläre Läsion L5/S1 vor. Vor dem stattgehabten Reitunfall vom 24. Juli 2007 und dem anschliessenden Verlauf dürfte diese Nervenläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sein. In dieser Situation sollte eine erneute neurologische Abklärung erfolgen (S. 24 f.). 3.5    Auch Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie, kam in seinem Aktengutachten vom 16. Juli 2011 (Urk. 10/M46) zum Schluss, dass viele Unklarheiten bestünden. Er sei sich nicht sicher, ob ein kleinerer Teil der Beschwerde durch eine peroneal betonte partielle Ischiadikusläsion mitbedingt sei. Der grösste Teil der Beschwerden dürfte jedoch einer psychogenen Parese entsprechen und sei organisch nicht zu erklären. Gestützt darauf schloss er sich der Meinung von Dr. C.___ an und empfahl eine erneute konsiliarische neurologische Untersuchung oder ein Gutachten auf der Abteilung für Elektroneuromyographie im A.___ (S. 10). 3.6    Am 28. Juni 2012 erstattete Prof. Dr. Z.___, Leitender Arzt an der Universitätsklinik für Neurologie des A.___, ein neurologisches Gutachten (Urk. 10/M53).     In seiner Beurteilung führte er aus, die Beschwerdeführerin habe über eine Lähmung des linken Beins, über Schmerzen im Bereich des linken Iliosakralgelenks sowie über Probleme mit Wasserlösen und Stuhlgang geklagt. Bei der Untersuchung finde sich eine Plegie (vollständige Lähmung, ohne jegliche auch noch so kleine Muskelkontraktion) fast aller Muskelgruppen des linken Beines. Nur im Hüftbereich seien minime Rotationsbewegungen möglich. Gleichzeitig sei die Sensibilität des linken Beines deutlich vermindert. Diese Ausfallserscheinungen beruhten vorwiegend nicht auf einer Verletzung von peripheren Nerven oder von Nervenbahnen des Rückenmarks oder des Gehirnes. Sie seien zu einem überwiegenden Anteil nicht-organisch beziehungsweise psychogenen Ursprunges. Diese Beurteilung lasse sich mit mehreren Befunden untermauern (S. 22 ff.): 1)Die Muskeleigenreflexe des linken Beines seien erhalten. Wäre eine Verletzung peripherer Nerven die Ursache der Plegie der Beinmuskeln, müssten diese Reflexe fehlen. Wäre eine Läsion des Rückenmarkes oder des Gehirnes Ursache der Plegie, so müssten diese Reflexe gesteigert sein. Beides sei nicht der Fall. 2)Zwar liege eine gewisse Atrophie der Muskeln des linken Beines vor. Diese sei aber für eine Nervenverletzung viel zu gering ausgeprägt. Es handle sich vom Ausmass her eher um eine Inaktivitätsatrophie, wie sie bei jeder länger andauernden Inaktivität von Muskeln entstehe. Dies spreche gegen eine Verletzung von peripheren Nerven inklusive des lumbalen beziehungsweise lumbosakralen Plexus als Ursache der Atrophie. 3)Das Ausfallsmuster entspreche nicht einer Funktionsstörung eines einzelnen Nervs wie zum Beispiel des Nervus ischiadicus oder des Nervus femoralis. 4)Die aktuelle elektrophysiologische Untersuchung zeige weder eine periphere, noch eine zentrale Leitungsstörung. Mehrere Nerven des linken Beins wiesen normale Leitverhältnisse auf. Mehrere klinisch völlig gelähmte Muskeln führten durch elektrische Stimulation des sie versorgenden Nervs ganz normale Muskelzuckungen aus. Wäre es in der Vergangenheit zu einer vollständigen Durchtrennung peripherer Nerven ohne spätere Regeneration gekommen, könnte eine elektrische Stimulation keine Zuckung und auch keine elektrophysiologische Reizantwort hervorrufen. Eine Verletzung eines peripheren Nervs könnte theoretisch auch nadelmyographisch festgestellt werden durch das Vorliegen von Spontanaktivität (Denervationszeichen). Solche Denervationszeichen seien in keinem der drei untersuchten Muskeln (Musculus tibialis anterior, Musculus vastus lateralis und Musculus gastrocnemius links) in signifikantem Ausmass festgestellt worden. 5)Die elektrophysiologische Untersuchung des H-Reflexes zeige seitengleiche Reflexantworten. Beim H-Reflex werde nicht nur der motorische Nevenanteil untersucht, dessen Schädigung zur Muskelschwäche führe), sondern auch der sensible Nervenanteil, dessen Schädigung zur Gefühlslosigkeit führe. Damit entspreche der Befund nicht dem klinischen Befund einer deutlichen Sensibilitätsverminderung des linken Beines und weise darauf hin, dass nicht eine Verletzung peripherer Nerven die Ursache der Gefühlsstörung am linken Bein sei. 6)Die motorisch evozierten Potentiale fielen auf beiden Seiten normal aus. Damit sei belegt, dass die Nervenbahnen vom Hirn bis zum Muskel funktionsfähig seien, war in starkem Gegenspruch zu einer vollständigen Lähmung stehe. Auch hier seien Zuckungen der Muskeln zu sehen, welche durch den am Hirn applizierten Reiz ausgelöst werden könnten. Der Befund ergänze die Untersuchungen der peripheren Nerven: Er belege, dass auch keine zentrale Leitungsunterbrechung vom Hirn über das Rückenmark (und weiter bis zum Muskel) vorliege, welche die Plegie des linken Beines erklären könnte. 7)Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe nicht zu einer peripheren Nervenlähmung: Wäre ein peripherer Nerv verletzt worden, so wäre es in der Folge zu einer Rückbildung der Ausfälle gekommen. Diese Rückbildung wäre unter Umständen nicht vollständig gewesen, doch sei es absolut untypisch, dass es  wie hier  zu keinerlei Verbesserung gekommen sei. 8)Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe auch nicht zu einer Verletzung von Rückenmarksbahnen. Hätte eine Commotio spinalis vorgelegen, so hätten sich die Lähmungserscheinungen nach spätestens 40 Stunden erholt. Wäre eine Contusio spinalis eingetreten, d.h. eine mechanische Verletzung des Rückenmarks, so hätte sich diese unter Umständen nicht verbessert. Im vorliegenden Fall sei es aber zu einem schwankenden Verlauf (direkt nach dem Unfall vollständige Lähmung des linken Beins, bei der Kontrolle im Oktober 2007 bis auf eine Fussheberschwäche links normale seitengleiche Kraft, beim neurologischen Konsiliararzt der MEDAS G.___ 2008 Schwächen der Kniestreckung und Beugung von M3-4, aktuell wieder Plegie M0). Dies entspreche nicht dem Lähmungs- verlauf aufgrund einer organischen Rückenmarksverletzung. 9)Eine Contusio spinalis sei auch in Anbetracht der normalen Resultate der bildgebenden Verfahren, in welchem man keine Hinweise auf eine Verletzung des Rückenmarkes gefunden habe, sehr unwahrscheinlich.     Zusammengefasst gebe es eine überwältigend klare Evidenz dafür, dass die hier vorliegenden Störungen des linken Beines zu einem deutlich überwiegenden Anteil nicht organischen Ursprungs seien (S. 24).     Prof. Dr. Z.___ räumte sodann ein, dass einige Untersuchungsbefunde und anamnestische Details es möglich erscheinen liessen, dass dennoch eine organische Teilursache vorliege, wenn auch in geringem Umfang (S. 24 f.): 1)Im Oktober 2007 seien elektrophysiologisch Denervationszeichen in einigen Muskeln des linken Beins gefunden worden. Dieser Befund sei in seiner Wertigkeit zwar nicht ganz sicher einzuordnen, jedoch könnte er einer damals bestehenden peripheren Nervenschädigung entsprechen. Diese sei aufgrund der Befundbeschreibung aber leichtgradig und habe schon damals die bestehenden schweren klinischen Lähmungserscheinungen nicht erklären können. 2)Bei der Untersuchung sei das linke Bein etwas kälter als das rechte gewesen. Dieser Befund könnte auf eine partielle Nervenschädigung hinweisen, sei aber von seiner Signifikanz insofern nicht ganz sicher, als die Beschwerdeführerin ihre beiden Beine aufgrund der Schiene links nicht gleich bekleide. 3)Der Seitenunterschied der Muskeleigenreflexe zu Ungunsten links beruhe wahrscheinlich auf der Inaktivitätsatrophie des linken Beins. Es sei aber möglich, dass eine partielle Nervenschädigung dazu beitrage. Diese wäre allerdings aufgrund des Ausmasses der Reflexdifferenz nur geringgradig ausgeprägt.     Im Übrigen verwies Prof. Dr. Z.___ auf die als ausgezeichnet bewertete Analyse von Dr. C.___ (Aktengutachten vom 30. Januar 2009, E. 3.5). Weiter führte er aus, mit Bezug auf die Lähmungen des linken Beines liege möglicherwiese eine geringgradige organische Teilursache vor, welche als Unfallfolge betrachtet werden könnte. Diesem Anteil an den Gesamtbeschwerden entspringe aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesentliche Einbusse der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit (S. 25 f.).     Etwas komplizierter sei die Beurteilung der Unfallkausalität der Blasenfunktionsstörung. Hier liege ein Befund vor, welcher wahrscheinlich organischen Ursprunges sei (beigezogener Befund der Klinik E.___ vom 1. Dezember 2011, Urk. 10/M56). Gegen die Unfallkausalität dieses Befundes spreche aber stark der Umstand, dass die Blasenstörungen unmittelbar nach dem Unfall nur wenig stark ausgeprägt gewesen seien. Einige zeitnahe Dokumente erwähnten keine Blasenstörung beziehungsweise verneinten diese sogar aktiv. Die Symptomatik habe sich etwa im September 2007 entwickelt (vgl. Bericht der Klinik E.___ vom 6. November 2007; Urk. 10/M21). Der Befund der Klinik E.___ vom 1. Dezember 2011 (Urk. 10/M56) sei der erste neuro-urologische Befund, welcher eine organische Störung nahelege, während vorherige Befunde keine organische Ursache der Blasenstörung festgestellt hätten. Insgesamt lasse sich daraus schliessen, dass kurz nach dem Unfall am 24. Juli 2007 keine relevante Blasenstörung vorgelegen habe. Diese habe sich subjektiv erst frühestens zwei Monate später entwickelt. Dabei handle es sich um eine Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie. Der Verlauf sei mit einer Unfallverursachung kaum vereinbar, hätte doch eine Blasenstörung bei einer Unfallverursachung von Beginn an auftreten müssen. Damit sei für diesen Symptomenkomplex eine Unfallkausalität nicht wahrscheinlich (S. 26 f.).     Mit Bezug auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 (Urk. 10/M27) erklärte Prof. Dr. Z.___, dass die neurologische Beurteilung insoweit fachlich falsch sei, als die damals bestandenen neurologischen Lähmungen  selbst unter Annahme einer organischen Natur  nicht auf eine „peroneal betonte Ischiadikusverletzung“ hätten zurückgeführt werden dürfen, weil viele der vom neurologischen Konsiliararzt als gelähmt beschriebenen Muskeln nicht vom Nervus ischiadicus versorgt würden, so insbesondere die Knie- und Hüftstrecker sowie die Hüftbeuger (S. 27).     Hinsichtlich der natürlichen Kausalität fasste Prof. Dr. Z.___ zusammen, die Beinlähmung sei in zeitlichem Zusammenhang mit dem Unfall aufgetreten. Hätte der Unfall nicht stattgefunden, so wäre es wahrscheinlich nicht zu dieser Beinlähmung gekommen. Insofern bestehe ein natürlicher Kausalzusammenhang. Allerdings sei die aktuell bestehende Beinlähmung zu einem weit überwiegenden Teil nicht Folge einer direkten Schädigung einer Nervenbahn (Rückenmark oder periphere Nerven). Die Störung der Blasenfunktion sei erst Monate nach dem Unfall aufgetreten. Der Unfall habe auch keine nachweisbare Läsion des Rückenmarks verursacht, welche zu der Art der hier diagnostizierten Blasenfunktionsstörung führen könnte, weshalb für diesen Teil der Beschwerden kein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe (S. 29).     Abschliessend schloss Prof. Dr. Z.___, dass keine unfallbedingte neurologische Krankheit vorliege, welche die Tätigkeit als Vollzugsbeamtin oder eine weitere, angepasste Tätigkeit einschränke. Auch bestehe keine unfallbedingte neurologische Krankheit, welche dauernder Behandlung und Pflege bedürfte (S. 31 f.). 3.7    Am 23. Juli 2012 nahm Vertrauensarzt Dr. B.___ zur Aktenlage erneut Stellung (Urk. 10/M57). Dabei hielt er fest, die aktuell bestehende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dürfe gänzlich als durch unfallfremde Befunde bedingt erklärt werden. Es sei auch nicht so, dass der Unfall zu einer psychiatrischen Veränderung beziehungsweise zu einer erhöhten Bereitschaft einer Konversionssymptomatik geführt hätte, so dass dem Unfall vom 24. Juli 2007 eine Mitursache an der heutigen Symptomatik anzulasten wäre. Durch den Unfall seien keine bleibenden strukturellen Veränderungen entstanden. Es sei eine vorübergehende Läsion im Sinne einer Commotio spinalis denkbar. Ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe heute nicht mehr. 3.8    Am 5. September 2012 nahm Dr. med. H.___, damals Oberarzt (heute leitender Arzt) am Zentrum für Paraplegie der E.___, zur Frage der Kausalität Stellung (Urk. 10/M58) und führte aus, der am 24. Juli 2007 unvermittelt erfolgte Sturz vom Pferd, über dessen Kopf hinweg und mit Aufprall auf den Rücken und Gesäss, sei forensisch gesehen durchaus geeignet, wesentliche Schädigungen an knöchernen Strukturen des Rückens/Beckens oder deren Weichteile hervorzurufen. Für das protrahierte Auftreten der Lähmungen komme am ehesten eine Quetschung der Weichteile im linken Gesäss, beziehungsweise eine sekundäre lokale Einblutung und Kompromittierung von Nervenstrukturen in diesem Bereich (Plexus sacralis/Ischiasnerv) in Frage. Insgesamt sehe er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen direkten Zusammenhang des aktuellen Beschwerdebildes mit dem Unfallereignis vom 24. Juli 2007 in Form einer „conditio sine qua non“. Inwiefern eine psychosomatische Ausweitung der Symptomatik erfolgt sei, lasse sich aufgrund von rein klinischen Befunden nicht beurteilen.

4. 4.1    Das neurologische Gutachten von Prof. Dr. Z.___ vom 28. Juni 2012 erfüllt die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage: Es beruht auf einer eingehenden klinischen neurologischen und elektrophysiologischen Untersuchung, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich damit ausführlich auseinander. Weiter leuchtet das Gutachten in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge sowie in Bezug auf die gezogenen Schlussfolgerungen ein. Der Gutachter nimmt zu den wesentlichen bisher erhobenen Befunden und den von den übrigen involvierten Ärzten zur Erklärung der Beschwerden aufgestellten Hypothesen Stellung. Insbesondere schloss er eine Verletzung von peripheren Nerven, von Nervenbahnen des Rückenmarks oder des Gehirnes als Ursache der angegebenen Beinlähmung links aus. Seine ausführliche Begründung dafür beruht auf den fachärztlich erhobenen Untersuchungsbefunden sowie auf dem sich aus den Vorakten ergebenden Beschwerdeverlauf. Prof. Dr. Z.___ Überlegungen sind klar formuliert und für den Rechtsanwender nachvollziehbar. Der Gutachter äussert sich mit der im vorliegenden Fall gebotenen Vorsicht und verzichtet auf über seinen Fachbereich hinausgehende Mutmassungen. Damit bleibt die Genese der Beinlähmung in dem Ausmass, wie sie sich bei der Beschwerdeführerin präsentiert, weiterhin im Dunkeln, zumal trotz allseitigen fachärztlichen Untersuchungen keine relevante organische Ursache ausgemacht werden konnte und aus psychiatrischer Sicht keine krankheitswertigen Auffälligkeiten festgestellt wurden. Diese Umstände zeigte Prof. Dr. Z.___ transparent auf. 4.2    Gegen das Gutachten von Prof. Dr. Z.___ vom 28. Juni 2012 wendet die Beschwerdeführerin zunächst ein, es handle sich lediglich um eine neurologische Beurteilung, obwohl sie unter Einschränkungen orthopädischer beziehungsweise neurologisch-paraplegiologischer Natur leide. Möglicherweise könnten auch psychische beziehungsweise psychosomatische Umstände eine Rolle spielen (Urk. 1 S. 7 f.).     Dem ist entgegen zu halten, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall am 24. Juli 2007 im Zentrum für Paraplegie der E.___ behandelt wird. Eine Behandlung oder zumindest eine konsiliarische Untersuchung in der hausinternen Orthopädie sind nicht aktenkundig. Wurde im Behandlungssetting auf eine orthopädische Stellungnahme verzichtet, ist nicht davon auszugehen, dass eine orthopädische Begutachtung im heutigen Zeitpunkt zu neuen Erkenntnissen führen würde. Weiter wurde selbst in dieser auf Paraplegien spezialisierten Klinik trotz verschiedensten Untersuchungen kein Nachweis für eine spinale Läsion oder eine Läsion des Plexus lumbosacralis gefunden. Die von den Klinikärzten postulierte traumatisch bedingte, inkomplette peroneal betonte Ischiadikusläsion links könnte höchstens einen kleinen Teil der Beschwerden erklären, was bereits im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 festgestellt (Urk. 10/M27 S. 36) und von den Dres. C.___ und B.___ sowie von Prof. Dr. Z.___ bestätigt wurde. Sodann legt die Beschwerdeführerin nicht dar, welche Beschwerden paraplegiologischer Natur vorliegen, die nicht zum Fachgebiet der Neurologie gehören. Solches lässt sich auch den zahlreichen medizinischen Akten nicht entnehmen. Mit Bezug auf eine allfällige psychische Erkrankung konnten weder die behandelnden Ärzte noch der psychiatrische Konsiliarius der MEDAS G.___ Hinweise für ein krankheitswertiges Leiden feststellen. Zur Abklärung der von der Beschwerdeführerin präsentierten Beschwerden war somit eine reine neurologische Begutachtung ausreichend.     Diese war darüber hinaus notwendig, weil die Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin, Dres. C.___ und B.___, Unstimmigkeiten im neurologischen Teil des MEDAS-Gutachtens vom 23. September 2008 mit überzeugenden, auf ihr Fachwissen abgestützten Argumenten bemängelten. Von einer unzulässigen second opinion kann daher nicht die Rede sein (Urk. 1 S. 6 f.). 4.3    Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 8) setzte sich Prof. Dr. Z.___ eingehend mit den früheren ärztlichen Stellungnahmen auseinander, unter anderem auch mit der abweichenden neurologischen Beurteilung der MEDAS G.___. Auch liegt hinsichtlich der natürlichen Kausalität der Beschwerden kein erheblicher Widerspruch zwischen dem MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 und Prof. Dr. Z.___ Gutachten vom 28. Juni 2012 vor (Urk. 1 S. 9), denn in beiden Gutachten  wie übrigens auch seitens Dr. H.___ (Urk. 10/M58 S. 2)  wird ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 24. Juli 2007 und der Beinlähmung im Sinne einer conditio sine qua non bejaht. Auch hinsichtlich der Nichtorganizität eines Grossteils der Beschwerden besteht Einigkeit zwischen den beiden Gutachten (Urk. 10/M27 S. 36 und S. 39, Urk. 10/M53 S. 29).     Auch im Übrigen sind keine Gründe ersichtlich, welche geeignet sind, die Beweiskraft des neurologischen Gutachtens von Prof. Dr. Z.___ vom 28. Juni 2012 zu schmälern, weshalb darauf abzustellen ist.

5.    Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass mit Bezug auf die Blasenfunktionsstörung kein kausaler Zusammenhang zum erlittenen Unfall ausgewiesen ist, weshalb für diese Beschwerden eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bereits mangels natürlicher Kausalität zu verneinen ist.     Hinsichtlich Beinlähmung links ist lediglich für einen kleinen Teil der Beschwerden eine organische Ursache ausgewiesen. Diese  neurologisch erklärbaren  Beschwerden wirken sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus und bedürfen keiner weiteren Behandlung (Urk. 10/M53 S. 30 ff.), weshalb insoweit ebenfalls keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht.

6.    Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. Mai 2013 wandte die Beschwerdegegnerin mit Bezug auf den organisch nicht nachweisbaren Teil der Beinbeschwerden die Kriterien für die Prüfung der Adäquanz bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall an. Mangels ausgewiesenen psychischen Folgeschäden des Reitunfalls vom 24. Juli 2007 liegt kein Grund für die Prüfung der Adäquanz im Rahmen von BGE 115 V 133 vor; ebenso wenig wie für die organisch nicht nachweisbaren Beschwerden. Demnach hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht über den 31. Dezember 2007 hinaus zu Recht verneint.     Dies führt zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Yves Minnier - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMeier-Wiesner