Zürich Sozialversicherungsgericht 25.11.2014 UV.2013.00066

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2013.00066

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Locher Urteil vom 25. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

gegen

Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft Steinengraben 41, 4003 Basel Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft Rechtsdienst Wuhrmattstrasse 21, 4103 Bottmingen

Sachverhalt: 1. 1.1    Die 1946 geborene X.___ war bis zu ihrer Pensionierung im März 2010 (Urk. 1 S. 2, 3/6 und 7/K72a) als Verkäuferin bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: National) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch versichert (Urk. 7/UM1). Im Oktober 2001 stürzte sie und schlug mit dem Kopf auf dem Boden auf. Dabei zog sie sich eine Contusio cerebri mit akutem Subduralhämatom parietal links, eine Rissquetschwunde laterale Augenbraue links und eine distale Radiusfraktur links zu, nachdem sie bereits 1978 nach einem Sturz vom Pferd ein Schädelhirntrauma und im Mai 2001 nach einem weiteren Sturz eine Läsion der Rotatorenmanschette erlitten hatte (Urk. 1 S. 1, 7/M1 und 7/SI13). In der Folge erbrachte die Unfallversicherung die gesetzlichen Leistungen. Am 30. April 2003 und 5. März 2005 traten zwei epileptische Anfälle auf (Urk. 7/M10-11 und Urk. 7/M22). Gestützt auf das in ihrem Auftrag erstellte Gutachten von Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie, vom 23. Januar 2004 (Urk. 7/M19) samt Ergänzung vom 13. Juni 2005 (Urk. 7/M24) anerkannte die National die Epilepsie als Unfallfolge des Sturzereignisses vom Oktober 2001. Mit Verfügung vom 4. Januar 2007 sprach sie der Versicherten mit Wirkung ab 1. Juli 2005 eine auf einem Invaliditätsgrad von 60 % beruhende Rente sowie eine Entschädigung für eine Integritätseinbusse von 30 % zu. Zusätzlich gewährte sie Kostenübernahme für die medikamentöse antiepileptische Behandlung (Urk. 7/K57). 1.2    Am 29. Oktober 2010 meldete X.___ unter Hinweis auf einen Sturzunfall vom 24. September 2010 einen Rückfall (Urk. 7/K72). Mit Verfügung vom 29. Mai 2012 verneinte die National – mangels Versicherungsdeckung aufgrund der Pensionierung der Versicherten – ihre erneute Leistungspflicht (Urk. 7/K87). Die dagegen erhobenen Einsprachen der Versicherten vom 1. Juni 2012 (Urk. 7/K88) und des Krankenversicherers vom 6. Juni 2012 (Urk. 7/K90) wies sie mit Entscheid vom 28. Februar 2013 ab (Urk. 7/K92 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 28. Februar 2013 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 7. März 2013 Beschwerde und beantragte, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG – insbesondere Heilbehandlungskosten, eine Integritätsentschädigung und eine Hilflosenentschädigung leichten Grades – auszurichten (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2013 schloss die National auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Beschwerdeführerin das Doppel der Beschwerdeantwort zugestellt wurde (Urk. 8). Am 17. und 29. Mai 2013 sowie am 10. Februar 2014 legte die Versicherte neue Akten auf (Urk. 9-10/1-6, 13-14/1-2 und 19-20/1-3). Die Beschwerdegegnerin äusserte sich dazu am 7. Juni 2013 und 3. März 2014 (Urk. 17 und Urk. 23). Mit Verfügung vom 4. November 2014 gewährte das hiesige Gericht der Beschwerdeführerin das rechtliche Gehör zu von den Parteien bis anhin nicht thematisierten Rechtsfragen (Urk. 25). Dazu liess sich die Beschwerdeführerin am 14. November 2014 vernehmen (Urk. 27-28).

3.    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.    Streitig ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf neuerliche Leistungsausrichtung. Nachdem sie mit Eingabe vom 14. November 2014 präzisiert hat, dass sie keinen Anspruch auf Taggelder und Erhöhung der Invalidenrente erhebe (Urk. 27 Ziff. 2.2.4), ist einzig noch ihr Anspruch auf Gewährung von Heilbehandlungskosten und einer Integritäts- und Hilflosenentschädigung zu prüfen.

2.     2.1    Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) werden die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen – als besondere revisionsrechtliche Tatbestände (BGE 127 V 457 E. 4b mit Hinweis) – gewährt, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Art. 21 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG). 2.2    Laut Art. 21 Abs. 1 UVG werden der versicherten Person nach der Festsetzung der Rente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nur noch dann gewährt, wenn sie: -an einer Berufskrankheit leidet (lit. a); -unter einem Rückfall oder Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. b); -zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (lit. c); -erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. d).     Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird (Abs. 3). 2.3    Bei der Festsetzung der Integritätsentschädigung werden voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Art. 36 Abs. 4 UVV). 2.4    Gemäss Art. 26 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person bei Hilflosigkeit (Art. 9 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. 2.5    Die Hilflosigkeit gilt als leicht, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln (Art. 38 Abs. 4 UVV) - in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist oder (lit. a) - einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf oder (lit. b) - einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders aufwendigen Pflege bedarf oder (lit. c) - wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann (lit. d).     Die Bemessung der Hilflosigkeit und die Einteilung in drei Grade gemäss Art. 38 UVV folgt praktisch vollständig der Regelung gemäss Art. 37 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 172 mit Verweis auf BGE 116 V 41 E. 6b). 2.6    Die folgenden sechs Lebensverrichtungen stellen die alltäglichen Lebensverrichtungen dar: - Ankleiden, Auskleiden; - Aufstehen, Absitzen, Abliegen; - Essen; - Körperpflege; - Verrichten der Notdurft; - Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme mit der Umwelt. Dieser Katalog ist für die Bemessung der Hilflosigkeit in allen drei Hilflosigkeitsgraden massgebend, soweit dabei auf die alltäglichen Lebensverrichtungen verwiesen wird (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 172).

3. 3.1 3.1.1    Ob zwischen dem als Rückfall gemeldeten Treppensturz vom 24. September 2010 und dem Unfallereignis vom 17. Oktober 2001 ein kausaler Zusammenhang besteht, kann offen bleiben, falls selbst bei Annahme einer Kausalität für einen Leistungsanspruch keine Anspruchsgrundlage besteht. Hiezu ergibt sich Folgendes:     Da vorliegend Rückfallfolgen nach Zusprache einer Rente zu beurteilen sind, ist der Heilbehandlungsanspruch im Rahmen von Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG zu prüfen. Soweit die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang vorbringt, ein Bezug zur Erwerbstätigkeit könne aus der nämlichen Bestimmung nicht abgeleitet werden (Urk. 27 S. 2), kann ihr nicht gefolgt werden. Art. 21 UVG über die Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente bildet zu den Vorschriften der Art. 10 ff. UVG insofern ein Sonderregime, als Art. 21 UVG die Voraussetzungen umschreibt, die erfüllt sein müssen, damit nach Festsetzung der Rente Leistungen der Art. 10-13 UVG überhaupt wieder in Betracht kommen und gegebenenfalls zugesprochen werden können. Die Bedeutung von Art. 21 Abs. 1 UVG liegt demnach darin, dass der an einer Berufskrankheit leidende Rentner den Heilbehandlungsanspruch voraussetzungslos hat (lit. a), wogegen die übrigen Tatbestände in unterschiedlichem Masse eine erwerbliche (lit. b und c) oder gesundheitliche (lit. d) Eingliederungswirksamkeit voraussetzen (BGE 116 V 41 E. 3b; zu ergänzen ist, dass die [allgemein gehaltenen] rechtlichen Erwägungen auch dann ihre Gültigkeit haben, wenn der dem erwähnten Bundesgerichtsurteil zugrunde liegende Sachverhalt nicht mit dem vorliegenden vergleichbar ist [vgl. Urk. 27]). Sinn und Zweck der Bezugnahme auf die erwerbliche Eingliederungswirksamkeit in Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG kann daher nur sein, dass die Heilbehandlung nicht mehr gewährt wird, sobald der Rentenbezüger das Pensionsalter erreicht hat. So findet sich in den einschlägigen Materialien kein stichhaltiger Hinweis dafür, dass verunfallte Personen, die einen Rückfall erleiden – im Unterschied zu den in dieser Hinsicht privilegierten Opfern von Berufskrankheiten (Art. 21 Abs. 1 lit. a UVG) und bei Rentenfestsetzung vollinvaliden Unfallopfern (Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG) – über das Pensionierungsalter hinaus in den Genuss von Heilbehandlungsleistungen der Unfallversicherung kommen sollten (Botschaft zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976, BBl 1976 III S. 141 ff. bzw. entsprechender Sonderdruck). Zum unverändert ins Gesetz überführten und heute noch geltenden Entwurfstext von Art. 21 UVG (siehe zum Wortlaut BBl 1976 III S. 247 bzw. Botschafts-Sonderdruck S. 107) wurde in der bundesrätlichen Botschaft bloss erläuternd ausgeführt, die Möglichkeit der Gewährung einer notwendigen Heilbehandlung nach Zusprechung der Invalidenrente werde gegenüber dem geltenden Recht erweitert, wobei die eine Nachbehandlung rechtfertigenden Tatbestände abschliessend umschrieben würden: Berufskrankheiten, Rückfälle und Spätfolgen, Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder Verhinderung einer weiteren Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes (BBl. 1976 III S. 191 f. bzw. Botschafts-Sonderdruck S. 51 f.). Im Rahmen der parlamentarischen Beratung wurde der unveränderten bundesrätlichen Gesetzesvorlage ohne einschlägige Wortmeldung zugestimmt (vgl. Amtl. Bull. NR 1979 S. 136 ff., 159 ff., 249 ff. und 278 ff.; Amtl.Bull. NR 1981 S. 18 ff. und 30 ff.; Amtl.Bull SR 1980 S. 464 ff. und 493 ff.; Amtl.Bull. SR 1981 S. 54 ff. und 181). Immerhin kann der Pensionierungszeitpunkt im Einzelfall variieren, je nachdem, ob die versicherte Person über das ordentliche Rücktrittsalter hinaus arbeitet oder ohne Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weiter gearbeitet hätte. In diesem Sinne ist wohl der in der Botschaft enthaltene Hinweis zu verstehen, wonach den über das AHV-Rücktrittsalter hinaus weiter arbeitenden Unfallversicherten gegebenenfalls die Heilungskosten und allfällige Taggelder zu vergüten seien (BBl 1976 III S. 173 bzw. Botschafts-Sonderdruck S. 33).     Demnach fällt ein Heilbehandlungsanspruch der Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG ausser Betracht. 3.1.2    Zu keinem anderen Ergebnis führt Art. 21 Abs. 3 UVG. Der Sinn dieser Bestimmung ist darin zu erblicken, dass der Rentenbezüger zwar bei allen Tatbeständen nach Abs. 1 einen Anspruch auf Heilbehandlung besitzt; er muss jedoch in den Fällen von lit. a, c und d beim Versicherer ein Begehren stellen. Der Versicherer hat sodann zu prüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind und über die Bewilligung oder Ablehnung zu entscheiden. Jedenfalls bei Ablehnung muss er eine Verfügung erlassen. Der Rentenbezüger kann diese Verfügung gerichtlich anfechten. Mit der Heilbehandlung darf er jedoch erst beginnen, wenn sie ihm durch den Versicherer oder – im Prozessfall – durch den Richter bewilligt wird. Bei Rückfällen oder Spätfolgen kann der Rentenbezüger mit der Heilbehandlung hingegen wie nach einem Unfall sofort beginnen, ohne dass der Versicherer sie zuvor bewilligen müsste. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 27 S. 2) hat die besondere Erwähnung von Rückfällen und Spätfolgen in Abs. 3 nur diesen, nicht aber den weiteren Sinn, dass der Rentenbezüger die Heilbehandlung ohne die Einschränkung von Abs. 1 lit. b verlangen kann (vgl. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern 1989, S. 386 f.). Art. 21 Abs. 3 UVG kann folglich nicht losgelöst vom Gehalt von Art. 21 Abs. 1 (lit. b) UVG ausgelegt werden.     Angesichts dessen, dass die am 6. März 1946 geborene Beschwerdeführerin am 6. März 2010 das Rentenalter erreicht hat (Art. 21 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG]) und im gleichen Monat und damit sechs Monate vor dem als Rückfall gemeldeten Sturzereignis ihre Arbeitstätigkeit bei der Y.___ AG aufgab (Urk. 1 S. 2, 3/6 und 7/K72a), besteht kein Heilbehandlungsanspruch. 3.2 3.2.1    Die Beschwerdeführerin bringt vor, ihr Gesundheitszustand habe sich durch die Epilepsieanfälle in den Jahren 2010 und 2014 massiv verschlechtert, weshalb sie Anspruch auf eine höhere Integritätsentschädigung habe (Urk. 27 S. 2).     Diesbezüglich ist vorwegzuschicken, dass für die richterliche Beurteilung eines Falles grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend sind. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98). Der Anfang 2014 aufgetretene epileptische Anfall (Urk. 20/1-2) bildet daher nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, sodass sich entsprechende Weiterungen erübrigen. Prozessthema ist vorliegend lediglich das mit Meldung vom 29. Oktober 2010 geltend gemachte Ereignis vom 24. September 2010.  3.2.2    In der unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Verfügung vom 4. Januar 2007 wurde der Beschwerdeführerin eine Entschädigung für eine Integritätseinbusse von 30 % in der Höhe von Fr. 32‘040.-- zugesprochen. Gleichzeitig wurde in Nachachtung von Art. 36 Abs. 4 UVV festgehalten, dass im betreffenden Betrag eine mögliche Verschlimmerung bereits angemessen berücksichtigt ist (Urk. 7/K57). Vor diesem Hintergrund scheidet eine Erhöhung der Integritätsentschädigung aus, soweit nicht eine Verschlimmerung von grosser Tragweite eingetreten ist.     Es drängt sich eine Neufestsetzung der Entschädigung auch deshalb nicht auf, weil bereits bei der Festlegung der ursprünglichen Kapitalabfindung der voraussichtliche gesundheitliche Verlauf mitberücksichtigt wurde. Der ausbezahlte Betrag deckt folglich eine zukünftige Verschlechterung der Gesundheitsstörung – sofern sie nicht von grosser Tragweite ist – ab, weshalb Revisionen nur im Ausnahmefall möglich sind. Was das diesbezügliche Vorbringen der Beschwerdeführerin, die massive Verschlechterung ihres Gesundheitszustands sei darin zu erblicken, dass sie die vor dem Rückfall noch in kleinem Rahmen mögliche Arbeitstätigkeit nicht mehr ausüben könne (Urk. 27 S. 2), betrifft, geht aus den Akten hervor, dass die Anstellung der Beschwerdeführerin bei der Y.___ AG aufgrund der erbrachten Leistungen kaum mehr zumutbar war und eine Weiterbeschäftigung vorwiegend aus sozialen Gründen erfolgte. So bezeichnet der Geschäftsführer der Y.___ AG die Anstellung der Versicherten als Herzenssache, weil er sie aufgrund ihrer Arbeitsleistung entlassen müsste (Urk. 7/SI13). Er sieht darin eine Therapie zur Stärkung des Selbstwertgefühls der Beschwerdeführerin (Urk. 3/12 und Urk. 7/M21) und verzichtet aus Pietätsgründen auf eine Auflösung des Arbeitsverhältnisses (Urk. 7/K54). Selbst der Sohn der Beschwerdeführerin führte die Weiteranstellung der Versicherten auf den Goodwill des Arbeitgebers zurück, da ihre Fehler und ihre schlechte Leistung andernorts nicht akzeptiert würden. Er sprach sich zudem dafür aus, seine Mutter als vollständig invalid zu betrachten (Urk. 7/K44).     Unter diesen Umständen ist die eingetretene Verschlimmerung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin nicht von einer Erhöhung der Integritätsentschädigung rechtfertigender Tragweite, zumal sie nicht aus gesundheitlichen, sondern aus Altersgründen aus dem Erwerbsleben ausgeschieden ist. Hierfür spricht auch der von Dr. Z.___ bereits im Januar 2004 geschilderte Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mit Zunahme der Hirnleistungsstörungen (Urk. 7/M19), der sich bereits in der Höhe der Anfang 2007 zugesprochenen Integritätsentschädigung niederschlug. Die nach dem Sturzunfall im September 2010 eingetretene Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin war zudem nur vorübergehend, sodass mangels einer dauernden Schädigung der Integrität auch diesbezüglich kein Anspruch auf Erhöhung entstanden ist. So geht aus dem Bericht der Klinik A.___ hervor, dass die Beschwerdeführerin bei Austritt eine sichere Fussgängerin war. In den einfachen Alltagsaktivitäten konnte eine Selbständigkeit erreicht werden. Mit engmaschiger Betreuung komme sie in ihrem gewohnten häuslichen und sozialen Umfeld zurecht, auch wenn sie aufgrund ihrer starken Kommunikationsstörung auf vertraute Personen angewiesen sei (Urk. 3/5).     Mangels einer Verschlimmerung von grosser Tragweite besteht kein Anspruch auf eine höhere Integritätsentschädigung. 3.3    Was den Anspruch auf Hilflosenentschädigung betrifft, finden sich in den Akten, namentlich im Austrittsbericht der Klinik A.___ vom 14. Januar 2011 (Urk. 3/5 S. 3), keine Hinweise, die auf eine Hilflosigkeit der Beschwerdeführerin schliessen lassen. Hiervon geht auch die Beschwerdeführerin aus (Urk. 27 S. 2 Ziff. 4).

4.    Nach dem Gesagten kann offen bleiben, ob zwischen dem als Rückfall gemeldeten Geschehen und dem Unfallereignis vom 17. Oktober 2001 ein kausaler Zusammenhang besteht. Denn selbst bei Annahme eines solchen besteht kein Anspruch auf die anbegehrten Versicherungsleistungen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft unter Beilage einer Kopie der Urk. 27-28 - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLocher