Zürich Sozialversicherungsgericht 24.02.2014 UV.2012.00195

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2012.00195

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom 24. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Bernhard Zollinger Rämistrasse 5, Postfach 462, 8024 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1961, arbeitete seit 1991 als Mitarbeiterin der Unterhaltsreinigung in der Y.___ und war damit bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 7. Oktober 2010 anlässlich eines Betriebsausflugs auf einer Sommerrodelbahn einen Auffahrunfall erlitt (Urk. 9/1 Ziff. 1-6). Im ärztlichen Zeugnis zu Handen der AXA nannte der erstbehandelnde Arzt als Diagnose ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, HWS (Urk. 9/M1 Ziff. 9, vgl. auch Urk. 9/M2). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen.     Mit Verfügung vom 12. März 2012 (Urk. 9/65) stellte die AXA ihre für das somatische Leiden erbrachten Leistungen per 1. Oktober 2011 ein und verneinte einen Anspruch auf Leistungen für das psychische Leiden. Zudem lehnte sie die Übernahme der Kosten im Zusammenhang mit der vom 8. bis 23. März 2011 erfolgten Hospitalisation der Versicherten im Spital Z.___ ab. Dagegen erhob der Krankenversicherer der Versicherten am 15. März 2012 Einsprache (Urk. 9/69), welche er am 20. März 2012 zurückzog (Urk. 9/71). Die von der Versicherten am 19. April 2012 erhobene Einsprache (Urk. 9/74) wies die AXA mit Entscheid vom 7. August 2012 (Urk. 9/78 = Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 7. August 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 5. September 2012 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die AXA habe ihre Leistungen weiterhin auszurichten. Sodann seien sämtliche unfallbedingten Kosten von der AXA zu tragen, insbesondere auch die Kosten für die Aufenthalte im Z.___ und in der A.___ sowie für die Behandlung bei Dr. med. B.___, Fachärztin FMH Psychiatrie und Psychotherapie (Urk. 1 S. 2 unten).     Am 8. Oktober 2012 zog die Beschwerdeführerin ihr Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung (vgl. Urk. 1 S. 2 unten) zurück (Urk. 6).     Mit Beschwerdeantwort vom 12. November 2012 (Urk. 8) schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 7. Dezember 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG), zum Unfallbegriff, zur Beurteilung der natürlichen und adäquaten Kausalität im Allgemeinen und bei Schleudertraumata im Besonderen sowie zum Zeitpunkt der Adäquanzprüfung sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 2.3.1). Das Gleiche gilt für die Ausführungen zum Beweiswert von ärztlichen Berichten (Urk. 2 S. 7 Ziff. 2.3.2.1). Darauf kann, mit nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2    Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b). 1.3    Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist wie folgt zu differenzieren (BGE 127 V 102 E. 5b/bb): Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung oder ein Schädelhirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/aa (sogenannte Psycho-Praxis) zur Anwendung. Bei Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie Schädelhirntraumen, welche mindestens den Schweregrad der Contusio cerebri erreichen (Urteil des Bundesgerichts 8C_270/2011 vom 26. Juli 2011 E. 2.1) wird hingegen auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet (sogenannte Schleudertrauma-Praxis; zum Ganzen: BGE 134 V 109 E. 2.1 mit Hinweisen). Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person ein Schleudertrauma, eine äquivalente Verletzung der HWS oder ein Schädelhirntrauma erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. BGE 119 V 337 E. 1, 117 V 359 E. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. In diesen Fällen ist die Beurteilung praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen (BGE 123 V 98 E. 2a; 127 V 102 E. 5b/bb). Ergibt sich, dass es an der Adäquanz fehlt, erübrigen sich auch Weiterungen zur natürlichen Kausalität (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67, U 183/93 E. 3c; Urteil des Bundesgerichts 8C_70/2009 vom 31. Juli 2009 E. 3 mit Hinweis).

2. 2.1    Streitig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung per Ende September 2011 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht und ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Hospitalisationen der Beschwerdeführerin im Z.___ und in der A.___ sowie der Behandlung bei Dr. B.___ aufzukommen hat. 2.2    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) gestützt auf die Beurteilungen durch ihre beratenden Ärzte davon aus, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und dem in Frage stehenden Unfallereignis überwiegend wahrscheinlich nicht (mehr) gegeben sei, womit ein Anspruch auf weitere Leistungen, insbesondere auch für die Hospitalisation im Z.___ vom 8. bis 23. März 2011, zu Recht verneint worden sei (S. 7 ff. Ziff. 2.3.2). Der adäquate Kausalzusammenhang sei bei Fehlen von objektivierbaren organischen strukturellen Veränderungen sowohl in Anwendung der  angesichts der bereits frühen psychischen Überlagerung wohl als massgebend zu erachtenden - Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 als auch in Anwendung der - für die Beschwerdeführerin vorteilhafteren - Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 109 zu verneinen (S. 9 ff. Ziff. 2.3.3). 2.3    Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) demgegenüber geltend, ihre chronischen Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren seien gemäss ärztlicher Feststellung auf den Unfall zurückzuführen. Der natürliche Kausalzusammenhang sei daher gegeben (S. 4 unten). Sodann habe die Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung der adäquaten Kausalität (nach der Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 109, vgl. Urk. 9/65 S. 2 ff.) das Kriterium der erheblichen Beschwerden zu Unrecht verneint beziehungsweise die Frage nach der Erheblichkeit offen gelassen. Tatsächlich leide sie an erheblichen Beschwerden, die besonders ausgeprägt seien. Daher sei auch die Adäquanz zu bejahen (S. 5 oben). 3. 3.1    Am 7. Oktober 2010 fuhren die Beschwerdeführerin als vordere und eine ihrer Arbeitskolleginnen als hintere Insassin auf einem zweiplätzigen Rodel eine Rodelbahn hinunter. Als sie den Rodel abbremsten, fuhr der hinter ihnen fahrende Rodel auf ihren Rodel auf, worauf die hintere Insassin mit dem Kopf gegen den Hinterkopf der Beschwerdeführerin prallte (vgl. Urk. 9/10 S. 2 unten, Urk. 9/M2 S. 1 Mitte und Urk. 9/M27 S. 1 Mitte). Die hintere Insassin erlitt dabei eine imprimierte dislozierte Jochbeinfraktur rechts (Austrittsbericht C.___ vom 8. Oktober 2010, Urk. 9/64 S. 6).     Betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin präsentiert sich die medizinische Aktenlage im Wesentlichen wie folgt: 3.2    In seinem Kurzbericht vom 7. Oktober 2010 (Urk. 9/M2) über die am Unfalltag erfolgte Erstkonsultation im D.___, Notfallaufnahme, nannte Dr. E.___, Assistenzarzt Chirurgie, als Diagnose einen Verdacht auf ein Schleudertrauma der HWS mit/bei Status nach Auffahrunfall von hinten (S. 1 unten). Dr. E.___ berichtete, anamnestisch sei die Beschwerdeführerin von der hinter ihr sitzenden Mitfahrerin am Hinterkopf getroffen und nach vorne geschleudert worden. Bewusstlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Schwindel habe sie verneint (S. 1 oben).     Als Befunde erhob Dr. E.___ eine Druck- und Klopfdolenz des Hinterkopfs rechtsseitig und der HWS. Er berichtete, die Rotation und Seitenneigung vor allem nach hinten und nach rechts seien schmerzhaft, passiv und aktiv aber fast zu 100 % möglich. Es bestünden Kopfschmerzen lokal occipital. Die Pupillen seien isokor, seitengleich sowie prompt lichtreagibel und die Hirnnerven intakt (S. 1 Mitte).     Im gleichentags abgegebenen Zeugnis zu Handen der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/M1), in welchem er als Diagnose ein Schleudertrauma der HWS nannte (Ziff. 9), hielt Dr. E.___ sodann fest, der Röntgenbefund der HWS in zwei Ebenen sei unauffällig (Ziff. 8). Es bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 12). 3.3    Am 8. Oktober 2010 wurde die Beschwerdeführerin durch die Ärzte des F.___, Klinik für Unfallchirurgie, untersucht, welche gleichentags berichteten (Urk. 9/M27) und eine HWS Distorsion Grad I diagnostizierten. Sie führten aus, der Kopf und die Wirbelsäule wiesen keine Prellmarken auf. Die Kalotte sei stabil, infraorbital beidseits und occipital sowie im Bereich der oberen HWS bestehe eine Druckdolenz (S. 1 unten). Die kraniale Computertomographie (CT; vgl. Urk. 9/M7) habe weder eine Blutung noch eine Fraktur ergeben. Die CT der HWS und des Abdomens (vgl. Urk. 9/M6) seien unauffällig ausgefallen (S. 2 oben). Vom 8. bis 13. Oktober 2010 attestierten die Ärzte der Beschwerdeführerin eine volle und bis 21. Oktober 2010 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 Mitte).     Im Dokumentationsfragebogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma (Urk. 9/M26) nannten die Ärzte des F.___ die Diagnose einer HWS-Distorsion Grad I als Verdachtsdiagnose. Sie gaben an, die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sofort nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindel, Übelkeit und Sehstörungen aufgetreten seien. Zudem habe sie ein leichtes Ohrgeräusch beklagt. Erbrechen, Hörstörungen und Schlafstörungen habe sie verneint (Ziff. 4). 3.4    Vom 18. bis 26. November 2010 war die Beschwerdeführerin im F.___, Klinik für Unfallchirurgie, hospitalisiert. In ihrem Bericht vom 30. November 2010 (Urk. 9/M4) nannten die Unfallchirurgen als Diagnose einen Status nach Auffahrunfall mit HWS-Distorsion Grad I und Verdacht auf chronische Schmerzentwicklung (S. 1 oben). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin klage über Kopfschmerzen, Schwindel und Kribbelparästhesien (S. 1 Mitte). Bei persistierenden Kribbelparästhesien sei neben der magnetresonanztomographischen Bildgebung der HWS und den Verlaufsschädelkontrollen auch eine neurologische Beurteilung durch PD Dr. G.___, Konsiliararzt Neurologie, erfolgt (vgl. Urk. 9/M20). Eine ursächliche Verbindung zwischen der aktuellen Symptomatik und den bildgebenden Befunden einer developmental venous anomaly (DVA) sowie einer Diskusprotrusion HWK5/6 (vgl. S. 2 oben, vgl. auch Urk. 9/M8-9) habe nicht hergestellt werden können. Bei deutlicher Überlagerung sei von der Hospitalisation aktuell eher keine Besserung zu erwarten (S. 2 Mitte). Einschränkungen, welche aus dem Unfall und den bildgebenden Befunden abzuleiten wären, bestünden keine. Weitere Nachkontrollen in der unfallchirurgischen Sprechstunde seien nicht geplant. Die Ärzte empfahlen eine Mobilisation nach Massgabe der Beschwerden sowie eine Zuweisung in eine geeignete psychosomatische ambulante Weiterbetreuung, um eine weitere Chronifizierung des Schmerzes zu vermeiden (S. 2 unten). Für die Zeit vom 18. November bis 1. Dezember 2010 attestierten sie der Beschwerdeführerin eine volle Arbeitsunfähigkeit (S. 3). 3.5    In seinem Bericht vom 17. Januar 2011 (Urk. 9/M17) diagnostizierte Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin am 20. und 28. Dezember 2010 untersucht hatte, funktionelle Dysästhesien der linken Körperhälfte (Differentialdiagnose: intermittierende Hyperventilationsbeschwerden), einen Status nach Auffahrkollision mit HWSDistorsion Grad I und chronischem vertebralem Schmerzsyndrom (S. 1 Mitte). Er führte aus, bei der Beschwerdeführerin fänden sich ein zervikales Schmerzsyndrom mit einer leichten Beeinträchtigung der Beweglichkeit, eine mässige muskuläre Verspannung und klinische Hinweise für eine intermittierende radikuläre Reizung der unteren zervikalen Wurzeln ohne sichere Hinweise für eine radikuläre Reiz- oder Ausfallsymptomatik. Das von der Beschwerdeführerin darüber hinaus angegebene sensible Hemisyndrom links deute er im Rahmen einer Schmerzausweitung und somit als funktionell. Eine relevante Encephalopathie oder eine relevante Schädigung der HWS sei bereits ausgeschlossen worden. Die somatosensorisch evozierten Potentiale ergäben keine Hinweise für eine Schädigung der Hirnstränge (S. 3 Mitte). Er empfehle die Behandlung mit einem Antidepressivum sowie die Weiterführung der physikalischen Therapie. 3.6    Am 28. Januar 2011 (Urk. 9/M46) berichtete Dr. med. I.___, Spezialärztin FMH für Ohren-, Nasen-, Halskrankheiten, die Beschwerdeführerin komme seit dem 8. Oktober 2010 praktisch jede Woche in ihre Behandlung. Sie klage jedes Mal über noch mehr Schmerzen, Parästhesien und Gefühllosigkeit im linken Arm und der Hand. Der Tinnitus sei auch zunehmend, links ununterbrochen, auch rechts bei Verstärkung der Schmerzen. Das Gehör der Beschwerdeführerin sei seit dem Unfall zunehmend schlechter, sodass das heutige Audiogramm eine mittelgradige Schwerhörigkeit zeige, was sie nicht erklären könne. Sie stelle fest, dass die Beschwerdeführerin in eine immer stärkere Depression falle. 3.7    Die am 9. Februar 2011 durchgeführten Magnetresonanztomographien (MRI) des Schädels und der HWS sowie des zervikothorakalen Übergangs (Urk. 9/M18) ergaben einen Normalbefund des Hirnparenchyms ohne Hinweis auf posttraumatische Veränderungen, in der Höhe HWK 5/6 eine breitbasige Retrospondylose ohne Kontakt zum Myelon, eine beidseitige, rechtsbetonte Einengung des Intervertebralkanals mit möglicher Irritation der Wurzel C6 rechts sowie im kaudalen Bewegungssegment eine chondrotische Höhenminderung des Bandscheibenfachs und beidseits eine geringe Unkarthrose.     In seinem Bericht vom 7. März 2011 (Urk. 9/M13) führte PD Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, insbesondere Wirbelsäulen-Chirurgie, welcher die Beschwerdeführerin am 4. März 2011 untersucht hatte, aus, durch das Distorsionsereignis der HWS sei es zu einer Manifestation mit pseudoradikulären Ausstrahlungen links ausgeprägter als rechts gekommen. Im MRI vom 9. Februar 2011 zeige sich eine Auflockerung der ligamentären Strukturen C5/6 dorsomedian als möglicher Ausdruck einer stattgehabten ligamentären Traumatisierung der Etage bei wahrscheinlich auch degenerativem Vorzustand, welcher sich auf C6/7 manifestiere. Aufgrund eines massiven Hartspanns der HWS sei eine Funktionsaufnahme zur Prüfung der Stabilität der HWS derzeit nicht möglich. Als Reinigungsangestellte sei die Beschwerdeführerin derzeit nicht einsatzfähig (S. 2 Mitte). 3.8    Dr. B.___ berichtete am 22. März 2011 (Urk. 9/M22). Sie nannte folgende Diagnosen (Ziff. 1): - mittelgradige depressive Episode mit ausgeprägten Ängsten und Schmerzproblematik (ICD-10 F32.10) - Differentialdiagnose: Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) - Differentialdiagnose: Agitierte Depression - zervikales Schmerzsyndrom (ICD-10 F54) - funktionelle Dysästhesie der linken Körperhälfte - Status nach Auffahrkollision mit HWS-Distorsion Grad I - chronisches vertebrales Schmerzsyndrom     Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin berichte von folgenden Beschwerden: intermittierende starke Schmerzen in der linken Körperhälfte inklusive Arm und Bein, mehrmals pro Tag sowie auch nachts, Weinausbrüche mehrmals pro Tag, Schwarzwerden vor den Augen, Augenflimmern mehrmals pro Tag und in der Nacht, Ameisenlaufen in den Armen, lautes Sprechen als Abwehr gegen Angst und Schmerzen, Logorrhoe, Schlafstörungen in Form von Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Lebensüberdruss, beeinträchtigter Appetit, schnelle Erschöpfbarkeit (Ziff. 2). Da sie die Beschwerdeführerin erst einmal gesehen habe, könne sie die psychischen Anteile an der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht mit Sicherheit beurteilen. Sie gehe von einer etwa 40%igen Arbeitsunfähigkeit aufgrund der psychischen Problematik aus (Ziff. 5). 3.9    Am 29. März 2011 berichteten die Ärzte des Z.___ (Urk. 9/M34), wo die Beschwerdeführerin vom 8. bis 23. März 2011 hospitalisiert war. Als Diagnosen nannten sie im Wesentlichen eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) mit hohem Stressniveau und Vermeidungsverhalten (ICD-10 F43.21) sowie eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion, ICD-10 F43.31 (S. 1 Mitte, vgl. auch Urk. 9/M23).     Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei zur stationären Therapie bei Zervikalsyndrom mit Schmerzausweitung zugewiesen worden (S. 1 unten, vgl. auch Urk. 9/M15). Nach dem Auffahrunfall vom 7. Oktober 2010 hätten sich im Verlauf eine Schmerz-Halbseitensymptomatik mit Hyposensibilität und Schwäche über der gesamten linken Körperseite, einem persistierenden Tinnitus links sowie Schwindel entwickelt. Die neurologische Untersuchung durch Dr. H.___ sei unauffällig gewesen. Bei Eintritt sei die HWS bei ausgeprägter Abwehrspannung kaum untersuchbar gewesen. Es habe sich die geschilderte diffuse Halbseitensymptomatik links mit Hyposensibilität und generalisierter Kraftminderung gezeigt (S. 2 oben). In der Bildgebung bestünden degenerative Veränderungen der HWS, welche die Beschwerden und subjektiven Einschränkungen nicht ausreichend erklären könnten. Die weitere Diagnostik mittels konventionellen Röntgenbildern und Sonographie der Schulter links sei ebenfalls unauffällig gewesen. Bei chronischer Schmerzstörung hätten sie der Beschwerdeführerin eine psychosoziale Rehabilitation in der A.___ vorgeschlagen und eine volle Arbeitsunfähigkeit bis und mit 22. März 2011 attestiert, wobei aus rheumatologischer Sicht keine Einschränkungen bestünden (S. 2 Mitte, S. 2 unten). 3.10    Am 24. Mai 2011 berichteten die Ärzte des F.___, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Urk. 9/M32). Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1 unten): - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) - chronisches Schmerzsyndrom (Rücken, Kopf, Arm-/Beinbereich links, Schwindel, Tinnitus) - differentialdiagnostisch organisch - differentialdiagnostisch anhaltende somatoforme Schmerzstörung - differentialdiagnostisch im Rahmen des depressiven Syndroms     Die Ärzte führten aus, Auslöser der depressiven Beschwerden sei der Unfall vom 8. (richtig: 7.) Oktober 2010 gewesen. Klinisch bestünden Müdigkeit, Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Angst, Schlafstörungen, Unruhe. Körperlich bestünden sehr diffuse und starke Dauerschmerzen des Kopfes und der linken Körperseite, zudem Schwindel, Tinnitus, Gangunsicherheit, verschwommenes Sehen (S. 2 oben). Aufgrund der zu kurzen Beobachtungszeit sei eine Aussage bezüglich Leistungs- und Arbeitsfähigkeit nicht möglich (Ziff. 6). 3.11    In seiner Stellungnahme vom 18. Juli 2011 (Urk. 9/M37) führte Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, aus, der Verlauf nach einer HWS-Distorsion Grad I sei bei der Beschwerdeführerin sehr auffällig. Die Ursache der vor allem in Schmerzen bestehenden Beschwerden werde sehr früh in der Psychosomatik vermutet. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sei naheliegend, begleitet von depressiven Symptomen unklaren Ausmasses. Unübersehbar sei eine Symptomausweitung bis hin zu einer eventuellen Aggravation mit Selbstlimitierung und fehlenden Coping-Strategien, Katastrophisierung und maladaptiven Bewältigungsversuchen (Ziff. 1). Es handle sich um eine sekundäre Gesundheitsstörung, die weit über die sogenannt üblichen psychischen Befindlichkeitsstörungen, wie sie bei einer (allerdings stärkeren) HWS-Distorsion auftreten könnten, hinausgehe (Ziff. 2). Die psychische Störung sei praktisch von Anfang an im Vordergrund gestanden (Ziff. 3). Der Zusammenhang zwischen dem psychischen Leiden und dem Unfall sei eher nicht überwiegend wahrscheinlich (Ziff. 4). 3.12    In seiner Stellungnahme vom 12. August 2011 (Urk. 9/M38) beurteilte Dr. med. L.___, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, die Beschwerden und insbesondere auch die in den Vorberichten diagnostizierte chronische Schmerzstörung und Anpassungsstörung überwiegend wahrscheinlich als unfallfremd (Urk. 9/M38 unten). 3.13    Vom 26. Dezember 2011 bis 14. Januar 2012 weilte die Beschwerdeführerin in der A.___. In ihrem Kurzbericht vom 11. Januar 2012 (Urk. 9/M43) nannten die dortigen Ärzte die bereits von den Ärzten des Z.___ im Bericht vom 29. März 2011 (Urk. 9/M34) genannten Diagnosen. 3.14    In ihrem Bericht vom 10. Februar 2012 (Urk. 9/M45) diagnostizierte Dr. I.___ einen Tinnitus sowie eine beidseitige Innenohrschwerhörigkeit leichten Grades, wobei sie beide Diagnosen als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bezeichnete (Urk. 9/M45 S. 1 unten).

4. 4.1    Zunächst ist zu prüfen, ob bei der Beschwerdeführerin organisch nachweisbare Unfallfolgeschäden bestehen (vgl. vorstehend E. 1.3). 4.2    Mittels den nach dem Unfallereignis vom 7. Oktober 2010 durchgeführten bildgebenden Untersuchungen des Schädels und der HWS konnten keine unfallbedingten strukturellen Schädigungen objektiviert werden. So fiel die vom erstbehandelnden Arzt veranlasste Röntgenuntersuchung der HWS unauffällig aus (vgl. vorstehend E. 3.2). Unauffällig waren auch die von den Unfallchirurgen des F.___ am Tag nach dem Unfallereignis veranlassten CT des Schädels und der HWS. Das CT des Schädels ergab weder eine Blutung noch eine Fraktur (vgl. vorstehend E. 3.3).     Die im November 2010 objektivierte DVA wurde von den Ärzten nicht in Zusammenhang mit dem in Frage stehenden Unfallereignis gebracht, ebenso wenig die bildgebend nachgewiesene Diskusprotrusion HWK5/6 (vgl. vorstehend E. 3.4). Es entspricht denn auch einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfall nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt (Urteil des Bundesgerichts 8C_794/2012 vom 26. November 2012 E. 2.2 mit Hinweisen), wovon vorliegend - mangels gegenteiligen Anhaltspunkten in den medizinischen Akten - nicht auszugehen ist. Abgesehen davon verneinten die Unfallchirurgen des F.___ aus dem Unfall und den bildgebenden Befunden resultierende Einschränkungen (vgl. vorstehend E. 3.4).     Das im Februar 2011 durchgeführte MRI des Schädels ergab ebenfalls keine posttraumatischen Läsionen und im MRI der HWS wurden erneut degenerative Veränderungen objektiviert (vgl. vorstehend E. 3.7). Dr. J.___ erachtete die im MRI der HWS sichtbare Auflockerung der ligamentären Strukturen C5/6 dorsomedian lediglich als möglichen Ausdruck einer stattgehabten ligamentären Traumatisierung der Etage und wies gleichzeitig auf den degenerativen Vorzustand hin (vgl. vorstehend E. 3.7). Gestützt auf diese zurückhaltend formulierte Einschätzung können traumatische Läsionen aber jedenfalls nicht als überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen erachtet werden, zumal solche von keinem der anderen Ärzte bestätigt wurden, insbesondere auch nicht von den Ärzten des Z.___, welche im März 2011 lediglich von degenerativen Veränderungen berichteten (vgl. vorstehend E. 3.9).     Sodann ergaben auch die neurologischen Abklärungen im F.___ und durch Dr. H.___ keine Hinweise auf unfallbedingte Schädigungen (vgl. vorstehend E. 3.4-5). 4.3    Was die von Dr. I.___ im Audiogramm vom Januar 2011 gemessene mittelgradige Schwerhörigkeit anbelangt (vgl. vorstehend E. 3.6), so konnte sich Dr. I.___ diese nicht erklären. Für die von der Beschwerdeführerin seit dem Unfall beklagte Gehörsverschlechterung fehlt somit ein nachweisbares organisches Korrelat. Abgesehen davon gilt es zu bemerken, dass ein Audiogramm auf den subjektiven Angaben der getesteten Person beruht, weshalb es sich rechtfertigt, die Messergebnisse zurückhaltend zu würdigen, was im Falle der Beschwerdeführerin umso mehr zu gelten hat, als Dr. I.___ in ihrem Bericht vom Januar 2011 (vorstehend E. 3.6) auf ein zunehmendes depressives Geschehen hinwies.     In Bezug auf den von Dr. I.___ diagnostizierten Tinnitus (vgl. vorstehend E. 3.6 und E. 3.14) geht aus ihren Berichten nicht hervor, dass dieser auf einen (hinreichend) nachweisbaren Organschaden zurückzuführen wäre, zumal Dr. I.___ den Tinnitus nicht explizit als Unfallfolge taxierte. 4.4    Nach dem Gesagten ergibt sich, dass den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden kein (hinreichend) nachweisbares organisches Substrat zu Grunde liegt, womit deren Adäquanz zu prüfen ist.

5. 5.1    Es stellt sich die Frage, ob der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den von der Beschwerdeführerin weiterhin geklagten Beschwerden und dem in Frage stehenden Unfallereignis nach der Schleudertrauma-Praxis oder nach der Psycho-Praxis zu prüfen ist (vgl. vorstehend E. 1.3). 5.2    Bei der Würdigung der medizinischen Akten fällt vorab auf, dass der die Beschwerdeführerin am Unfalltag erstbehandelnde Dr. E.___ die Diagnose eines Schleudertraumas der HWS in seinem Bericht vom 7. Oktober 2010 lediglich als Verdachtsdiagnose, im Zeugnis zu Handen der Beschwerdegegnerin demgegenüber als (gesicherte) Diagnose nannte (vgl. vorstehend E. 3.2). Auch die Unfallchirurgen des F.___, welche die Beschwerdeführerin einen Tag nach dem Unfall untersucht hatten, nannten die Diagnose einer HWS-Distorsion Grad I im Dokumentationsfragebogen für Erstkonsultationen nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma lediglich als Verdachtsdiagnose, während sie sie im Bericht vom 8. Oktober 2010 als (gesicherte) Diagnose nannten (vgl. vorstehend E. 3.3). Angesichts dieses Umstands bestehen gewisse Zweifel daran, ob die Diagnose einer HWS-Distorsion überhaupt als gesichert gelten kann. Diese Frage kann mit Blick auf die weiter zu prüfende Frage einer allfälligen Dominanz psychischer Beschwerden (nachstehend E. 5.4-5) jedoch letztlich offen gelassen werden. 5.3    Fest steht, dass die Beschwerdeführerin innert der massgebenden Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_849/2011 vom 29. Mai 2012 E. 5.2 mit Hinweis) über Kopf- und Nackenschmerzen klagte. Am Tag nach dem Unfall berichtete sie den Unfallchirurgen des F.___ gegenüber zudem von Schwindel, Übelkeit und Sehstörungen (vgl. vorstehend E. 3.3). Im weiteren Verlauf beklagte sie nebst Kopfschmerzen und Schwindel aber vor allem die linke Körperseite betreffende Kribbelparästhesien, Gefühlsstörungen, Schmerzen und Schwäche sowie Hörstörungen (vgl. vorstehend E. 3.4-6, E. 3.9), sodass fraglich erscheint, ob das typische bunte Beschwerdebild nach Schleudertrauma (vgl. vorstehend E. 1.2) überhaupt vorlag. Letztlich kann aber auch diese Frage mit Blick auf die weiter zu prüfende Frage einer allfälligen Dominanz psychischer Beschwerden (nachstehend E. 5.4-5) offen bleiben. 5.4    Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. K.___, wies in seiner Stellungnahme vom Juli 2011 (vorstehend E. 3.11) zutreffend darauf hin, dass die Ursache der vor allem in Schmerzen bestehenden Beschwerden der Beschwerdeführerin sehr früh in der Psychosomatik vermutet worden sei. So berichteten die Unfallchirurgen des F.___ bereits im November 2010 von einer deutlichen Überlagerung und empfahlen eine psychosomatische ambulante Weiterbetreuung. Im Januar 2011 deutete der Neurologe Dr. H.___ das von der Beschwerdeführerin unter anderem angegebene sensible Hemisyndrom links als funktionell und empfahl eine antidepressive Medikation. Damit im Einklang stehend konnte Dr. I.___ anlässlich der zwischen Oktober 2010 und Januar 2011 nahezu wöchentlichen Konsultationen der Beschwerdeführerin ein immer stärker werdendes depressives Geschehen feststellen. Diese Entwicklung führte letztlich dazu, dass sich die Beschwerdeführerin zu Dr. B.___ in psychiatrische Behandlung begab, welche im März 2011 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode mit ausgeprägten Ängsten und Schmerzproblematik stellte (vgl. vorstehend E. 3.8). Im März 2011 stellten die Ärzte des Z.___ nunmehr lediglich psychiatrische Diagnosen, nämlich eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren bei hohem Stressniveau und Vermeidungsverhalten sowie eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (vgl. vorstehend E. 3.9).     Vor dem Hintergrund dieser medizinischen Aktenlage vermag die Beurteilung durch Dr. K.___, wonach sich bei der Beschwerdeführerin eine sekundäre (psychische) Gesundheitsstörung entwickelt habe, die weit über die nach einem HWS-Trauma auftretenden üblichen psychischen Befindlichkeitsstörungen hinausgehe (vgl. vorstehend E. 3.11), ohne Weiteres zu überzeugen. 5.5    Damit steht fest, dass sich bereits kurz nach dem Unfall vom 7. Oktober 2010 eine erhebliche psychische Problematik manifestierte, welche im Zeitpunkt der Adäquanzprüfung klar im Vordergrund stand, weshalb die Beurteilung der adäquaten Kausalität - selbst bei Bejahung eines stattgehabten Schleudertraumas der HWS - in Anwendung der für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelten Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 zu erfolgen hat (vgl. vorstehend E. 1.3).

6. 6.1    Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 6.2    Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 6.3    Rechtsprechungsgemäss werden einfache Auffahrunfälle in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_470/2007 vom 15. Mai 2008 E. 5.2 mit Hinweisen). Ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf, insbesondere in Berücksichtigung des Unfallhergangs (vgl. dazu die Aussagen der Unfallbeteiligten und Zeugen im Rahmen der Regressabklärungen der Beschwerdegegnerin vom 9. November 2010, Urk. 9/10 S. 2), sind vorliegend keine Faktoren ersichtlich, welche zu einer anderen Beurteilung Anlass zu geben vermöchten. Die Unfalladäquanz des Beschwerdebildes der Beschwerdeführerin kann somit nur bejaht werden, wenn vier der sieben Adäquanzkriterien erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt (Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 7.2 mit Hinweisen). Bei der Prüfung der einzelnen Kriterien sind nur die organisch bedingten Beschwerden zu berücksichtigen, während die psychisch begründeten Anteile ausgeklammert bleiben (Urteil des Bundesgerichts 8C_104/2008 vom 18. März 2008 E. 4.2.2 mit Hinweisen). 6.4    Der in Frage stehende Unfall hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er objektiv betrachtet von besonderer Eindrücklichkeit. Die Beschwerdeführerin hat auch keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen herbeizuführen.     Ausgewiesen sind körperliche Dauerschmerzen, welche jedoch keinem somatischen Substrat zugeordnet werden können, womit das Kriterium zu verneinen ist.     Aus den Akten ergeben sich sodann keine Hinweise für eine Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat und mangels organischer Unfallfolgen ist auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen zu verneinen.     Während der erstbehandelnde Dr. E.___ der Beschwerdeführerin nicht einmal eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigte (vgl. vorstehend E. 3.2), attestierten ihr die Unfallchirurgen des F.___ vom 8. bis 13. Oktober 2010 eine volle und bis 21. Oktober 2010 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. vorstehend E. 3.3). In ihrem Bericht vom November 2010 (vorstehend E. 3.4) verneinten sie sodann aus dem Unfall und den bildgebenden Befunden resultierende Einschränkungen. Bereits damals stellten sie eine deutliche Überlagerung fest und empfahlen eine psychosomatische ambulante Weiterbetreuung, wobei sie der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 18. November bis 1. Dezember 2010 erneut eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierten. Vor dem Hintergrund dieser Beurteilung können aber jedenfalls die nach dem 1. Dezember 2010 weiterhin attestierten Arbeitsunfähigkeiten offensichtlich nicht mehr als somatisch bedingt gelten, was sich nicht zuletzt auch deutlich aus dem Bericht der Ärzte des Z.___ vom März 2011 (vorstehend E. 3.9) ergibt, welche rheumatologisch bedingte Einschränkungen verneinten. Damit ist auch das Kriterium des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt. 6.5    Zusammenfassend ergibt sich, dass keines der praxisgemässen Kriterien erfüllt ist, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den überwiegend psychischen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 7. Oktober 2010 zu verneinen ist. Damit erübrigen sich weitergehende Ausführungen zur natürlichen Kausalität (vgl. vorstehend E. 1.3).     Nachdem gestützt auf die Beurteilung der Unfallchirurgen des F.___ vom November 2010 (vorstehend E. 3.4) davon auszugehen ist, dass spätestens ab Dezember 2010 keine physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestand, ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per Ende September 2011 einstellte. 6.6    Die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Z.___ vom 8. bis 23. März 2011 schliesslich ist im Zusammenhang mit der psychischen Problematik zu sehen, da die seit November 2010 dokumentierten psychischen Beschwerden - bei uneingeschränkter Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht ab Dezember 2010 - zu diesem Zeitpunkt deutlich im Vordergrund standen. Grund der Zuweisung war denn auch die festgestellte Schmerzausweitung und die Ärzte des Z.___ vermochten lediglich psychiatrische Diagnosen zu stellen (vgl. vorstehend E. 3.9).     Nachdem die psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin - wie dargelegt (vorstehend E. 6.1-5) - nicht in adäquatem Zusammenhang zum Unfallereignis vom 7. Oktober 2010 stehen, hat die Beschwerdegegnerin ihre Pflicht zur Übernahme der Kosten für die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Z.___ zu Recht verneint. Das Gleiche gilt in Bezug auf die Kosten für die zur psychosomatischen Rehabilitation erfolgte Hospitalisation in der A.___ vom 26. Dezember 2011 bis 14. Januar 2012 (vgl. vorstehend E. 3.13) sowie die psychiatrischen Behandlungen bei Dr. B.___.     Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Bernhard Zollinger - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannRyf