Zürich Sozialversicherungsgericht 12.07.2009 UV.2007.00378

UV.2007.00378

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Heine Ersatzrichterin Maurer Reiter Gerichtssekretär Sonderegger Urteil vom 13. Juli 2009 in Sachen X.___   Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter Rechtsanwälte Pugatsch Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer Kaufmann Rüedi & Partner Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern

dieser vertreten durch Rechtsanwalt Christian Leupi Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte, Löwenplatz Zürichstrasse 12, 6004 Luzern

Sachverhalt: 1. 1.1     X.___, geboren 1977, arbeitete ab April 2001 als Lagerist bei der Y.___ und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 14. November 2001 stiess ein von hinten herannahendes Fahrzeug in das Heck des vom Versicherten gelenkten, in einer Kolonne stehenden Personenwagens (Urk. 9/III/1). Dr. med. Z.___, Facharzt für Innere Medizin, diagnostizierte am 16. November 2001 ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS). Ab dem 29. November 2001 war der Versicherte wieder zu 50 % und ab dem 18. Dezember 2001 zu 100 % arbeitsfähig. Danach wurde die Behandlung abgeschlossen (Urk. 9/III/2). 1.2     Am 16. April 2002 war der Versicherte, inzwischen bei der A.___ AG angestellt und dadurch wiederum bei der SUVA unfallversichert, erneut in einen Verkehrsunfall verwickelt, als ein hinter ihm folgender Lastwagen nicht mehr rechtzeitig bremsen konnte und auf seinen Personenwagen auffuhr (Urk. 9/I/1, Urk. 9/I/9). Dabei zog er sich laut Dr. med. B.___, praktischer Arzt, ein HWS-Distorsionstrauma zu (Urk. 9/I/5). Es bestand ab 17. April 2002 eine Arbeitsfähigkeit von 50 %, ab 26. April 2002 von 0 % und ab 13. Mai 2002 von 100 % (Urk. 9/I/6). Wegen persistierender linksbetonter Nacken- und Kopfschmerzen erfolgte am 31. Januar 2003 eine neurologische Abklärung am F.___ (Urk. 9/I/17). Im August 2003 kam es zu einer Exazerbation der Beschwerden (Urk. 9/I/16+18). Am 27. Oktober 2003 untersuchte der Kreisarzt Dr. med. C.___ den Versicherten und veranlasste ein MRI der Halswirbelsäule (Urk. 9/I/23, Urk. 9/I/27). Im Januar 2004 fand eine neuropsychologische Abklärung statt (Urk. 9/I/40).          Im August 2004 wurde wegen einer Verstärkung der Nackenschmerzen ein Rückfall gemeldet und der Versicherte ab dem 3. August 2004 arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 9/I/49-50, Urk. 9/I/53). Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumakrankheiten, diagnostizierte ein posttraumatisches myofasziales Schmerzsyndrom im Zervikalbereich und leitete eine Behandlung ein. Ab 8. September 2004 attestierte er dem Versicherten wieder eine volle Arbeitsfähigkeit und schloss am 27. September 2004 die Behandlung ab (Urk. 9/I/69, Urk. 9/I/71). Im weiteren Verlauf klagte der Versicherte über Verschlechterungen des Gesundheitszustandes und wies in diesem Zusammenhang auf Kündigungen seitens seiner Arbeitgeber hin (vgl. Urk. 9/112-113). Zeitweise wurden ihm Taggelder ausbezahlt (vgl. Urk. 9/I/122). Vom 30. Oktober bis 4. November 2005 erfolgte eine interdisziplinäre Begutachtung (MEDAS-Gutachten vom 6. Dezember 2005, Urk. 9/I/116). Daraufhin teilte die SUVA dem Versicherten mit Schreiben vom 19. Januar 2006 mit, ab 1. März 2005 bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten Tätigkeit (Urk. 9/I/122). 1.3     Am 11. Februar 2006 erlitt der Versicherte erneut einen Auffahrunfall. Ein nachfolgendes Fahrzeug fuhr in das Heck seines in einer Kolonne stehenden Wagens und schob diesen in das vor ihm stehende Fahrzeug (Urk. 9/II/15). Zu dieser Zeit war er als Arbeitsloser über die Arbeitslosenkasse E.___ bei der SUVA versichert (Urk. 9/II/2). Im Anschluss an den Unfall wurde wiederum ein HWS-Distorsionstrauma diagnostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 9/II/9). Am 15. Juni 2006 berichtete Dr. med. L.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, der Vorzustand sei wieder erreicht (Urk. 9/II/19). Gestützt darauf stellte die SUVA die Taggeldleistungen per 1. September 2006 ein (Urk. 9/II/20). Das MEDAS begutachtete den Versicherten ein zweites Mal anlässlich eines stationären Aufenthalts vom 14. bis 17. August 2006 (Gutachten vom 16. November 2006, Urk. 9/I/148 = Urk. 9/I/156).          Mit Verfügung vom 2. März 2007 stellte die SUVA die Heilbehandlungen per 1. April 2007 ein und hielt fest, dass die Taggeldleistungen bereits per 1. September 2006 eingestellt worden seien. Zur Begründung führte sie aus, die noch vorhandenen Beschwerden könnten nicht mit strukturellen Veränderungen begründet werden. Die adäquate Kausalität bezüglich der Unfälle vom 14. November 2001, 16. April 2002 und 11. Februar 2006 sei zu verneinen (Urk. 9/I/161). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 24. Juli 2007 fest (Urk. 2).

2.         Hiegegen liess X.___ mit Eingabe vom 6. September 2007 Beschwerde erheben und die Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen beantragen (Urk. 1 S. 2). Die SUVA schloss in der Beschwerdeantwort vom 13. November 2007 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 14, Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a). 1.3.2   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.          Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; - fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  - erhebliche Beschwerden; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a). 1.3.3   Als Ausnahme von dieser Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven physischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3 und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b).          Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen, psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). 1.3.4   Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, wie die Vorinstanz zutreffend festgehalten hat. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn die Unfälle verschiedene Körperteile betreffen und zu unterschiedlichen Verletzungen führen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b [U 213/95]; SVR 2003 UV Nr. 12 S. 36 Erw. 3.2.2 [U 78/02). Auch in Fällen, in welchen die versicherte Person mehr als einen Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung erlitten hat, ist die Adäquanz prinzipiell für jeden Unfall gesondert zu beurteilen (SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1 Erw. 3.2.2 und 3.3.2 [U39/04]). Nicht generell ausgeschlossen ist, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen. Letzteres ist insbesondere dann denkbar, wenn die Auswirkungen der verschiedenen Ereignisse auf gewisse Beschwerden und/oder auf Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht voneinander abgegrenzt werden können. Der hinreichend nachgewiesenen, durch einen früheren versicherten Unfall verursachten dauerhaften Vorschädigung der HWS kann diesfalls im Rahmen der Beurteilung der einzelnen Kriterien Rechnung getragen werden (zum Ganzen: SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1 Erw. 3.3.2 mit Hinweisen [U 39/04]). 2. 2.1     Zu prüfen ist, ob die nach den Leistungseinstellungen geltend gemachten Beschwerden in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit den Unfällen vom 14. November 2001, 16. April 2002 und 11. Februar 2006 stehen. 2.2     2.2.1         Hinsichtlich des Unfalls vom 14. November 2001 ist einzig das Arztzeugnis UVG von Dr. Z.___ bei den Akten. Darin wird als klinischer Befund ein Torticollis (muskulärer Schiefhals) angegeben. Die Röntgenbefunde werden als unauffällig bezeichnet (Urk. 9/III/2). 2.2.2   Im Zusammenhang mit dem zweiten Unfall vom 16. April 2002 berichtete der erstbehandelnde Arzt Dr. B.___ von einer eingeschränkten Kopfbeweglichkeit und von Nackenverspannungen. Er erwähnte, nach Angaben des Versicherten seien zwei bis drei Stunden nach dem Unfall Kopfschmerzen aufgetreten, und wies darauf hin, dass der Versicherte nervös, unruhig und gedanklich verlangsamt wirke. Neben seiner Diagnose eines HWS-Distorsionstraumas mit Kopfanprall äusserte er den Verdacht auf eine neuropsychologische Begleitsymptomatik. Die von ihm veranlassten Röntgenbilder zeigten keine Hinweise auf posttraumatische oder degenerative Veränderungen (Urk. 9/I/5). 2.2.3   Die am 31. Januar 2003 durchgeführte neurologische Abklärung am F.___ blieb unauffällig. Der untersuchende Arzt führte die bestehenden Nacken- und Kopfschmerzen auf eine myofasziale und muskuloskelettale Genese zurück (Urk. 9/I/17). 2.2.4         Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 27. Oktober 2003 erklärte der Versicherte, eine Beschwerdefreiheit seit dem Unfall vom 16. April 2002 habe nie bestanden. Zudem bestünden Müdigkeit, Lustlosigkeit, Gereiztheit und Merk- sowie Konzentrationsstörungen. Inspektorisch fand Dr. C.___ einen unauffälligen Schulter- und Nackenbereich bei uneingeschränkter Schulterfunktion beidseits, eher diffuse Schmerzangaben bei der Palpation der Dornfortsätze an der HWS, weiche und indolente kraniale Trapeziusanteile, eine unauffällige Paravertebralmuskulatur, freie nuchale Ansätze und eine uneingeschränkte aktive HWS-Funktion (Urk. 9/I/23). Die von ihm veranlassten MRI des Schädels und der Halswirbelsäule ergaben weder Hinweise für posttraumatische Veränderungen noch anderweitige Hinweise auf ein fassbares Korrelat für die persistierenden zervikozephalen Beschwerden (Urk. 9/I/27). 2.2.5   Am 29. Januar 2004 unterzog sich der Versicherte neuropsychologischen Testuntersuchungen. Die Ergebnisse wiesen auf leicht bis mittelstark ausgeprägte Hirnfunktionsstörungen hin. Die Neuropsychologin, Frau lic. phil. G.___, erklärte, es könne davon ausgegangen werden, dass diese neuropsychologischen Defizite im mehrheitlich selben Ausmass bereits vorbestehend gewesen seien. Sie hätten allerdings den Versicherten vor den Unfällen in seiner seinem Leistungsniveau entsprechenden privaten und beruflichen Lebens- und Alltagsbewältigung nur wenig behindert. Heute würde sich der Versicherte aufgrund der bestehenden Schmerzproblematik in seiner Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt erleben (Urk. 9/I/40). 2.2.6         Anlässlich der orthopädischen Begutachtung des Versicherten am MEDAS vom 31. Oktober bis 4. November 2005 konnten bis auf eine diskret nach rechts abgesenkte Kopfhaltung keine auffälligen Haltungs- oder Bewegungsmuster ausgemacht werden. Die Rotation, Inklination und Reklination der HWS gelang schmerzfrei. Gemäss Angaben des Versicherten bestanden üblicherweise Schmerzen im occipito-zervikalen Bereich. Am Untersuchungstag waren solche indessen nicht vorhanden. Palpatorisch fand sich eine Verspannung der hochzervikalen Muskulatur. Im Rahmen der neurologischen Untersuchung hielten die Ärzte eine Beweglichkeitseinschränkung der HWS sowie eine vermehrt gespannte paravertebrale Muskulatur mit palpablen Myogelosen fest. Die in Abhängigkeit von Nackenbeschwerden exazerbierenden Kopfschmerzen interpretierten sie als zerviko-zephal, wobei sie darauf hinwiesen, dass diese phänomenologisch bei starker Intensität einer Migräne ohne Aura entsprechen würden. Eine milde traumatische Hirnschädigung verneinten sie, zumal sich der Versicherte an die beiden Unfallereignisse erinnern könne. Allfällige neuropsychologische Defizite erachteten sie als vorbestehend oder im Zusammenhang mit der chronischen Schmerzproblematik stehend. Psychiatrischerseits diagnostizierten die Ärzte eine narzisstische Neurose (Code F60.8 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10) mit Exazerbation in Form einer depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode mit somatischem Syndrom (Code F32.01), und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (Code F45.4). Das psychische Beschwerdebild führten sie nur teilweise auf die beiden Unfälle vom 14. November 2001 und 16. April 2002 zurück und erklärten, es bestehe zweifellos eine negative Interferenz zwischen der Persönlichkeitsstörung und den Folgen der beiden HWS-Distorsionstraumen. In Bezug auf die Unfallkausalität erklärten die Verfasser des Gutachtens, es lägen typische Beschwerden nach einem HWS-Distorsionstrauma vor. Da der Versicherte im Zeitpunkt des zweiten Unfalls immer noch an den Beschwerden des ersten Unfalls gelitten habe, lasse sich eine exakte Aufteilung der Unfälle untereinander nicht bewerkstelligen (Urk. 9/I/116). 2.2.7   Im Rahmen der zweiten, vom 14. bis 17. August 2006 dauernden Begutachtung stellten die MEDAS-Gutachter einen therapiebedürftigen Schmerzmittelmissbrauch fest. Aus orthopädischer Sicht hielten sie fest, die Befunde seien im Vergleich zur letzten Begutachtung unverändert. Dabei hatten sie Kenntnis davon, dass der Versicherte am 11. Februar 2006 einen weiteren Unfall erlitten und dieser laut Angaben des Versicherten zu einer erneuten Verstärkung der vorbestehenden Nacken- und Kopfschmerzen geführt hatte. Den Integritätsschaden, welchen die Ärzte im Gutachten vom 6. Dezember 2005 angesichts des noch besserungsfähigen Beschwerdebildes noch offen gelassen hatten (Urk. 9/I/116 S. 31), schätzten sie auf 8 %. Als Bauarbeiter erachteten sie den Versicherten für nicht mehr arbeitsfähig, jedoch für eine körperlich leichte Tätigkeit ohne körperliche Zwangshaltung und ohne Überkopfarbeiten attestierten sie eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Neurologischerseits verneinten sie das Vorhandensein objektiv fassbarer Befunde und damit auch eine Schädigung der körperlichen Integrität. Aus psychiatrischer Sicht konnte keine Depression mehr festgestellt werden. Ansonsten bestätigten die Ärzte ihre bisherigen Diagnosen (Urk. 9/I/148).

3. 3.1         Posttraumatisch bedingte strukturelle Verletzungen als Ursache der vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden liessen sich weder mittels Röntgenbilder und MRI noch neurologisch nachweisen. Zwar besteht eine leichte bis mittlere Hirnfunktionsstörung. Diese ist jedoch nicht Folge einer traumatischen Hirnverletzung sondern vorbestehend. Der Beschwerdeführer weist zutreffend darauf hin, dass die MEDAS-Ärzte in den beiden Gutachten festhielten, die Nacken- und Kopfbeschwerden seien zumindest teilweise organischer Natur, und deswegen den unfallbedingten Integritätsschaden auf 8 % schätzten (Urk. 1 S. 4 f., Urk. 9/I/116 S. 26, Urk. 9/I/148 S. 22). Mit der organischen Genese der Beschwerden meinten sie die klinischen Befunde in Form eines Hartspanns der paravertebralen zervikalen Muskulatur links (Urk. 9/I/116 S. 28). Dabei handelt es sich indessen nicht um organische Befunde im Sinne der Rechtsprechung. Eine manuelle Untersuchung fördert klinische, nicht aber objektivierbare Ergebnisse zu Tage. Objektivierbar im Sinne der Rechtsprechung sind Ergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind (vgl. Dr. med. Urs Pilgrim, Nicht oder schwer objektivierbare Gesundheitsbeeinträchtigungen: Erfahrungen des Hausarztes und Rheumatologen, in: Erwin Murer [Hrsg.], Nicht objektivierbare Gesundheitsbeeinträchtigungen: Ein Grundproblem des öffentlichen und privaten Versicherungsrechts sowie des Haftpflichtrechts, Freiburger Sozialrechtstage 2006, S. 3 f.). Würde auf Ergebnisse klinischer Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, das eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse (vgl. BGE 128 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen). Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann vielmehr erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 9 Ingress S. 122, 117 V 363 Erw. 5d/aa; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 Erw. 5.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts in Sachen G. vom 7. August 2008, 8C_806/2007, Erw. 8.2).          Der Vollständigkeit halber ist sodann zu erwähnen, dass der Beschwerdeführer aus dem Urteil des deutschen Bundesgerichtshofs vom 20. November 2001 (VI ZR 77/00), auf welches er sich in diesem Zusammenhang beruft (Urk. 1 S. 6, Urk. 3/5), nichts zu seinen Gunsten ableiten kann. In diesem Urteil ging es primär um die Frage des leistungspflichtigen Versicherers bei mehreren Unfällen, wobei für die einzelnen Unfälle bei verschiedenen Versicherern Versicherungsdeckung bestand. Diese Problematik entspricht aber nicht vorliegender Konstellation. 3.2     Strittig ist, ob in Bezug auf die Unfälle vom 14. November 2001, 16. April 2002 und 11. Februar 2006 jeweils von einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule ausgegangen werden kann. Dies erfordert nebst der entsprechenden medizinischen Diagnose das Vorliegen eines für solche Verletzungen typischen Beschwerdebildes. Dazu gehört eine Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit oder Wesensveränderungen usw. (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts müssen Beschwerden und Befunde in der Halsregion oder an der Wirbelsäule im Anschluss an eine solche Verletzung binnen 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten (SVR 2007 UV Nr. 23 S. 75; RKUV 2000 Nr. U 259 S. 29).          Die Aktenlage hinsichtlich des ersten Unfalls vom 14. November 2001 ist dürftig. Aus dem Umstand, dass am 16. November 2001 ein Torticollis bestand, ist auf eine erhebliche Nackenverspannung zu schliessen. Damit dürften auch entsprechende Schmerzen einhergegangen sein. Über den weiteren Verlauf finden sich keine echtzeitlichen Berichte. Im Rahmen der ersten Begutachtung vom 31. Oktober bis 4. November 2005 berichtete der Beschwerdeführer von Übelkeit und vermehrter Ermüdbarkeit nach dem ersten Unfall. Bis zum zweiten Unfall seien die Beschwerden nie ganz abgeklungen beziehungsweise alsdann durch diesen verstärkt worden (Urk. 9/I/116 S. 10 f. und 16). Ob diese Angabe als zuverlässige Grundlage für die Annahme eines bunten Beschwerdebildes und damit eines Schleudertraumas genügen kann, erscheint fraglich. Hingegen ist hinsichtlich des Unfalls vom 16. April 2002 ein Schleudertrauma ausgewiesen. Schon kurz nach dem Unfall klagte der Beschwerdeführer über Nacken- und Kopfschmerzen sowie über Gedächtnisstörungen und Nervosität (Urk. 9/I/5). Gegenüber den MEDAS-Gutachtern bestätigte er zudem das Vorliegen von vermehrter Ermüdbarkeit, verminderter Belastbarkeit, erhöhter Reizbarkeit und Schlafstörungen seit dem zweiten Unfall (Urk. 9/I/116 S. 16, 19, 20 und 27). Nach dem Unfall vom 11. Februar 2006 klagte der Beschwerdeführer, soweit aktenkundig, einzig über Nacken- und Kopfschmerzen (Urk. 9/II/9), wobei er anlässlich der zweiten Begutachtung vom 14. bis 17. August 2006 eine Schmerzverstärkung der bestehenden Beschwerden seit dem dritten Unfall beklagte (Urk. 9/I/148 S. 8, 9 und 21).          Die Frage, ob nun für sämtliche Unfälle von einem HWS-Schleudertrauma ausgegangen werden kann, kann offen bleiben. Denn auch bei Annahme dessen ist in Anwendung der Schleudertrauma-Praxis die adäquate Kausalität zu verneinen, wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen. Abzugrenzen vom Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas, welches von den Gutachtern auf die drei Unfälle zurückgeführt wird (Urk. 9/I/116 S. 27 und 36, Urk. 9/I/148 S. 21), ist die vorbestehende Persönlichkeitsstörung des Beschwerdeführers. Diese Störung wurde durch die Unfallereignisse akzentuiert (Urk. 9/I/116 S. 36). Letztere stellen damit eine Teilursache dar, womit der natürliche Kausalzusammenhang auch in dieser Hinsicht zu bejahen ist. Diesbezüglich hätte die Adäquanzprüfung nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen gemäss BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 327). Eine separate Prüfung kann indessen unterbleiben, weil für deren Bejahung strengere Voraussetzungen gelten als bei Anwendung der Schleudertrauma-Praxis. 3.3 3.3.1   Bei den vom Beschwerdeführer erlittenen Unfällen vom 14. November 2001, 16. April 2002 und 11. Februar 2006 war stets die Halswirbelsäule betroffen. Gerade im massgebenden Zeitpunkt der Leistungseinstellungen lässt sich kaum unterscheiden, welche Beeinträchtigungen nun welchem Ereignis zuzuordnen sind. Unter diesen Umständen rechtfertigt es sich, eine gesamthafte Beurteilung vorzunehmen. 3.3.2         Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften (SVR 2008 UV Nr. 36 S. 138, Erw. 2.5.1). Für den Unfall vom 14. November 2001 wurde keine biomechanische Kurzbeurteilung angeordnet. Für den Unfall vom 16. April 2002 bestehen deren zwei. Die Arbeitsgruppe Unfallmechanik kam zum Schluss, die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung habe unterhalb oder innerhalb des Bereichs von 10 - 15 km/h gelegen (Bericht vom 12. Dezember 2003, Urk. 9/I/34). Die Unfallanalyse des Haftpflichtversicherers ergab eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 12.1 - 19.2 km/h (Unfallanalyse vom 23. Dezember 2004, Urk. 9/I/95). In Bezug auf den Unfall vom 11. Februar 2006 errechnete die Arbeitsgruppe Unfallmechanik eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von innerhalb oder oberhalb des Bereichs von 10 - 15 km/h. Der sekundären Frontalkollision massen sie nur untergeordnete Bedeutung zu (Bericht vom 6. Februar 2007, Urk. 9/II/32). Vor diesem Hintergrund sind zumindest der 2. und der 3. Unfall als mittelschwere, eher im mittleren als im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegende Ereignisse einzustufen. Nach den durch die Rechtsprechung entwickelten Massstäben (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 8C_508/2008 Erw. 5.2, 8C_ 623/2007 Erw. 7, U 587/06 Erw. 3.3, 3.3.1 und 3.3.2, U 515/06 Erw. 4.2.3, U 365/05 Erw. 5.1 und U 330/03 Erw. 2.3) scheidet eine Einordnung im Grenzbereich zu den schweren Unfällen klarerweise aus (Urteil des Bundesgerichts in Sachen G. vom 6. März 2008, 8C_875/2008, Erw. 5.1). Die Adäquanz wäre demnach zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien gegebenen wären (BGE 115 V 138 Erw. 6c/bb S. 140 f.). 3.3.3         Dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit waren bei keinem der drei Ereignisse gegeben. Die Tatsache allein, dass beim zweiten Unfall das auffahrende Fahrzeug ein Lastwagen war, ändert nichts daran, dass ein klassischer Auffahrunfall vorliegt (Urteil des Bundesgerichts in Sachen T. vom 13. Mai 2009, 8C_410/2008, Erw. 4.3). 3.3.4   Das Kriterium der besonderen Schwere oder Art der Verletzung wurde ursprünglich mit Bezug auf die physischen Unfallfolgen entwickelt und betrifft insbesondere die erfahrungsgemässe Eignung einer Verletzung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen (BGE 115 V 133 Erw. 6c/aa S. 140). Übertragen auf die Schleudertraumapraxis hat es dementsprechend als erfüllt zu gelten, wenn die durch den Unfall verursachte Verletzung in besonderer Weise geeignet ist, eine intensive, dem sogenannten typischen Beschwerdebild (BGE 119 V 338 Erw. 1) entsprechende Symptomatik zu bewirken (vgl. dazu BGE 117 V 369 Erw. 7b). Es entspricht allgemeiner Erfahrung, dass pathologische Zustände nach Verletzungen der HWS bei erneuter Traumatisierung ausserordentlich stark exazerbieren können. Eine HWS-Distorsion, welche eine bereits durch einen früheren Unfall vorbeschädigte HWS trifft, ist demnach speziell geeignet, die "typischen Symptome" hervorzurufen, und deshalb als Verletzung besonderer Art zu qualifizieren. Da bei den Unfällen vom 16. April 2002 und vom 11. Februar 2006 bereits eine Vorschädigung der HWS gegeben war, hat dieses Kriterium als erfüllt zu gelten (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen G. vom 26. Juni 2008, 8C_370/2007, Erw. 5.4.2; SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1 Erw. 3.4.2 [= U 39/04]). 3.3.5   Eine fortgesetzte, belastende ärztliche Behandlung ist nicht auszumachen. Der Beschwerdeführer war zwar bei verschiedenen Ärzten in Behandlung und wurde auch neuropsychologisch untersucht. Die Konsultationen fanden über einen längeren Zeitraum statt und dienten zu einem guten Teil - wie etwa die neuropsychologische Untersuchung - lediglich der Abklärung. Im Übrigen stellen weder eine medikamentöse Behandlung, noch die Verordnung von Physiotherapie, noch blosse ärztliche Verlaufskontrollen eine spezifische und speziell belastende ärztliche Behandlung dar (Urteil des Bundesgerichts in Sachen D. vom 16. Mai 2008, 8C_500/2007, Erw. 5.4 mit Hinweisen). Das Kriterium ist somit nicht erfüllt. 3.3.6   Die Erheblichkeit von ohne wesentlichen Unterbruch bestehenden gesundheitlichen Beschwerden beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.4). Dieses Kriterium kann in Anbetracht der geklagten Beschwerden als grundsätzlich erfüllt angesehen werden. Dies aber nicht besonders ausgeprägt, weil die Beschwerden jeweils schon bald wieder eine volle Arbeitsfähigkeit zuliessen (vgl. Erw. 3.3.9 hernach) und weder intensive und einschneidende Therapiephasen und Massnahmen noch wiederholte Rehabilitationsaufenthalte nötig machten. 3.3.7   Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht auszumachen. 3.3.8   Ebenso sind ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen zu verneinen. 3.3.9   Zu verneinen ist auch das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Unfallbedingte Arbeitsunfähigkeiten bestanden jeweils nur während kurzer Zeit. So war der Beschwerdeführer sowohl nach dem ersten Unfall vom 14. November 2001 als auch nach dem zweiten Unfall vom 16. April 2002 während rund einem Monat in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (Urk. 9/I/6, Urk. 9/III/2). Nach dem Rückfall war der Beschwerdeführer vom 3. August bis 8. September 2004 arbeitsunfähig (Urk. 9/I/50, Urk. 9/I/71), und nach dem Unfall vom 11. Februar 2006 bestand bis zum 28. Februar 2006 eine Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 9/II/4). Von einer erheblichen Arbeitsunfähigkeit kann unter diesen Umständen nicht gesprochen werden. 3.4         Insgesamt sind somit zwei der sieben Kriterien erfüllt, jedoch nicht in ausgeprägter oder auffallender Weise. Dies reicht zur Bejahung der Adäquanz praxisgemäss nicht aus (Erw. 3.3 hievor; Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 28. Juli 2008, 8C_821/2007, Erw. 5.3). Es hat demnach im Ergebnis mit dem vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden, womit die Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt: 1.         Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.         Das Verfahren ist kostenlos. 3.           Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter - Rechtsanwalt Christian Leupi - Bundesamt für Gesundheit 4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).            Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.            Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).