UV.2007.00367
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Walser Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtssekretär Wilhelm Urteil vom 24. Februar 2009 in Sachen A.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsdienst Integration Handicap Bürglistrasse 11, 8002 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. A.___, geboren 1970, leidet an Lyme-Borreliose, verursacht durch einen Zeckenbiss im Jahr 1988. 1999 sprach ihm die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) eine Invalidendente der Unfallversicherung als Komplementärrente zur bereits 1996 zugesprochenen Rente der Invalidenversicherung und eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 9/95). Am 26. Januar 2000 erhöhte die SUVA die Integritätsentschädigung (Urk. 9/106). Zusätzlich leistete die SUVA Kostenvergütungen für die medizinischen Behandlung des Versicherten, insbesondere für physiotherapeutische Massnahmen (vgl. Urk. 9/108). Ab November 2004 überprüfte die SUVA die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der physiotherapeutischen Behandlung des Versicherten (vgl. Urk. 9/111, Urk. 9/113). Zu diesem Zweck holte die SUVA Berichte beim behandelnden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Innere Medizin FMH (Urk. 9/115), und bei SUVA-Arzt Dr. med. C.___ (Urk. 9/119, Urk. 9/130) ein. Am 13. März 2007 verfügte die SUVA, dass künftig anstatt zwei Sitzungen pro Woche nur noch drei Serien von je neun Sitzungen Physiotherapie pro Jahr zu Lasten der Unfallversicherung übernommen würden (Urk. 9/139). Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 30. März 2007 Einsprache (Urk. 9/141). Gestützt auf eine erneute Stellungnahme von Dr. C.___ vom 17. April 2007 (Urk. 9/143) wies die SUVA die Einsprache am 3. August 2007 ab (Urk. 9/146 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. August 2007 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 30. August 2007 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids seien dem Beschwerdeführer weiterhin zwei Physiotherapiesitzungen pro Woche zu Lasten der Unfallversicherung zu gewähren (Urk. 1). Die SUVA beantragte in der Vernehmlassung vom 9. November 2007 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). In Replik (Urk. 13) und Duplik (Urk. 19) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Am 17. März 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 20).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch auf Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach der Festsetzung einer Invalidenrente gemäss Art. 21 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend umschrieben (Urk. 2 S. 3 Ziff. 2). Darauf ist zu verweisen.
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stützt sich für ihren Entscheid auf die Beurteilung durch Dr. C.___. Dieser sei nach Durchführung gründlicher fachärztlicher Untersuchungen und unter Berücksichtigung der massgebenden medizinischen Vorakten, insbesondere unter Berücksichtigung eines Gutachtens des D.___ aus dem Jahr 1997 und von Berichten von Dr. B.___ und vom behandelnden Physiotherapeuten zum Schluss gekommen, dreimal neun Sitzungen Physiotherapie pro Jahr stellten eine zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen dar. Eine weitergehende Behandlung zu Lasten der Unfallversicherung sei nicht geboten. Die Schlussfolgerungen von Dr. C.___ seien objektiv begründet und nachvollziehbar. Die Stellungnahmen von Dr. B.___ vermöchten dagegen nicht zu überzeugen. Zur Therapieindikation habe sich Dr. B.___ in den verschiedenen Berichten widersprüchlich geäussert. Der Beschwerdeführer könne nicht belegen, dass die notwendige Behandlung in erster Linie nur mit passiven Massnahmen gewährleistet werden könne. Nebst solchen passiven Massnahmen (Stretching, Massagen) beinhalteten die Physiotherapiesitzungen auch ein aktives Trainingsprogramm. Dem Beschwerdeführer sei es zumutbar, aktive Trainingseinheiten selbständig zu Hause durchzuführen. Die Frage sei nicht, ob häufigere Physiotherapie dem Beschwerdeführer einen Nutzen bringe. Massgebend sei die Frage, in welchem Umfang physiotherapeutische Behandlung nötig sei, um den erwerbsunfähigen Beschwerdeführer im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG vor wesentlichen Beeinträchtigungen zu bewahren (Urk. 2 S. 5 f. Ziff. 3 f., Urk. 19 S. 1 ff.). 2.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei auch weiterhin auf ein bis zwei Sitzungen Physiotherapie pro Woche angewiesen, zum einen zwecks passiver Therapie, die er nicht alleine durchführen könne, und zum anderen, weil eine Reduktion der Therapiesitzungen zu einer Beschwerdezunahme führe. Die Physiotherapie beinhalte nebst der Gangschulung, dem Aufbau der Gesamtkondition und der Rumpfkräftigung Stretching und Massage zur Detonisierung der verspannten Muskulatur. Das Ziel sei eine grössere Belastbarkeit, besseres Wohlbefinden und eine bessere Körperwahrnehmung. Stretching und Massage könne der Beschwerdeführer nicht selber an sich ausführen. Die Reduktion der physiotherapeutischen Behandlung führe zu einer unzumutbaren Beschwerdezunahme und einer Einschränkung der Gehfähigkeit. Durch regelmässige physiotherapeutische Behandlung könne eine derartige Verschlechterung verhindert werden (Urk. 1 S. 3, Urk. 13 S. 2 ff.).
3. 3.1 Das Gutachten des D.___ vom 26. März 1997 (vgl. Urk. 9/36), hat die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid, soweit es die Indikation von Physiotherapie zur Behandlung des Residualzustandes des Beschwerdeführers betrifft, zutreffend zusammengefasst (Urk. 2 S. 3 Ziff. 3.a). Darauf ist zu verweisen. Detailliert zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin ferner die beiden Gutachten von Dr. C.___ vom 2. März 2005 (Urk. 9/119) und vom 10. November 2006 (Urk. 9/130). Auf die entsprechenden Ausführungen im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 3.b u. d) ist ebenfalls zu verweisen. 3.2 Nur rudimentär wiedergegeben hat die Beschwerdegegnerin die Stellungnahmen von Dr. B.___ vom 3. Oktober 2006 (Urk. 9/125) und vom 29. März 2007 (Urk. 9/140; vgl. Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 3.c u. e). Somit sind diese näher wiederzugeben. Am 3. Oktober 2006 führte Dr. B.___ im einzelnen aus, die Physiotherapie bestehe in erster Linie aus Streckübungen und Muskelmassagen. Hierzu sei ein Therapeut nötig. Die verlängerten Behandlungsintervalle hätten dazu geführt, dass die Schmerzen und die Spastizität in den Beinen massiv zugenommen habe. Der Beschwerdeführer habe sich nur noch über geringste Distanzen selber fortbewegen können und habe wegen der schmerzhaftbedingten Minderbewegung 10 kg zugenommen. Der Beschwerdeführer benötige wie früher zwei Therapiesitzungen pro Woche (Urk. 9/125). Am 29. März 2007 wies Dr. B.___ erneut darauf hin, aufgrund der passiven Übungen benötige der Beschwerdeführer ein- bis zweimal pro Woche physiotherapeutische Behandlung. Dass der Beschwerdeführer täglich ein Heimprogramm absolviere, sei längst Standard. Dass der Beschwerdeführer die Behandlung für gelegentliche Reisen in seine südliche Heimat unterbreche, sei verständlich. Wegen zunehmender Beschwerden habe der Beschwerdeführer habe verschiedentlich schon seine Ferien verkürzen müssen (Urk. 9/140). Am 31. Dezember 2007 führte Dr. B.___ auf Anfrage des Beschwerdeführers zu Handen der Beschwerdegegnerin aus, die Zunahme von Beschwerden während behandlungsfreier Intervalle von drei Monaten sei zu erheblich, als dass die eingetretene Verschlechterung innerhalb nützlicher Frist wieder behoben werden könnte. Es müsse dann quasi immer wieder von vorn begonnen werden. Zustandsverschlechterungen seien nur reversibel, wenn die Unterbrüche nicht länger als zwei Wochen dauerten (Urk. 14 S. 1 f.).
4. 4.1 Bei der Würdigung der verschiedenen ärztlichen Stellungnahmen fällt die dramatische Schilderung von Dr. B.___ auf (massive Zunahme der Spastizität in den Beinen, unzumutbare Schmerzzunahme, Einschränkung der Gehfähigkeit). Der Beschwerdeführer selber schilderte die Situation Dr. C.___ vergleichsweise harmlos. Zwar vertrat der Beschwerdeführer die Meinung, er benötige zweimal pro Woche eine physiotherapeutische Behandlung, gab zur Frage des zumutbaren Unterbruchs aber an, das hänge von der Dauer seiner Ferien ab. Zum Therapieunterbruch zwischen November 2005 und September 2006 gab der Beschwerdeführer an, er sei immer wieder weg gewesen (Weihnachten, Ostern, Sommerferien). Relativierend fügte er bei, künftig wolle er nicht mehr drei Monate in den Ferien weilen, begründete dies aber nicht mit gesundheitlichen Beschwerden, sondern mit dem Umstand, dass er nun eine Freundin habe (Urk. 9/130 S. 2). Die Darstellung des Beschwerdeführers steht im Widerspruch zu dem, was sein behandelnder Arzt Dr. B.___ ausführte. Vor diesem Hintergrund sind die Empfehlungen von Dr. B.___ entsprechend zurückhaltend zu würdigen. Es ist in diesem Zusammenhang auf den Grundsatz hinzuweisen, dass in Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen darf und soll, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). 4.2 Unterschiedliche Darstellungen liegen auch zur Frage des Heimprogramms vor. Während Dr. B.___ betonte, es sei längst Standard, dass der Beschwerdeführer täglich ein Heimprogramm absolviere, konnte der Beschwerdeführer anlässlich der Untersuchung bei Dr. C.___ am 9. November 2006 konkret nur gerade zwei Übungen demonstrieren und führte dazu aus, dass er solche Übungen, einschliesslich der Benützung des Hometrainers, nicht länger als 5 Minuten pro Tag absolviere (Urk. 9/130 S. 2). Bei der Untersuchung vom 24. Februar 2005 hatte er angegeben, ein selbständiges Übungsprogramm zu Hause habe er nicht. Er habe einen Hometrainer, den er höchstens während 10 Minuten pro Tag benütze (Urk. 9/119 S. 3). Ein konkretes und insbesondere effektives Trainings- und Übungsprogramm führt der Beschwerdeführer zu Hause offensichtlich nicht durch. 4.3 Dr. B.___ betonte mehrfach, der Beschwerdeführer benötige passive physiotherapeutische Behandlung, die nur ein Therapeut durchführen könne. Gemäss dem Bericht des behandelnden Physiotherapeuten E.___ beinhalten diese passiven Übungen in erster Linie das Stretching der Beine und Massagen zur Detonisierung der verspannten Muskulatur (vgl. Urk. 9/126). Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer die erwähnten Massnahmen benötigt. Indessen belegt dies noch nicht, dass dafür zweimal wöchentlich eine Sitzung nötig ist. Es ist den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der Duplik beizupflichten, der Physiotherapeut weise zwar darauf hin, dass sich der Beschwerdeführer nach den Behandlungen jeweils deutlich besser fühle, jedoch lasse sich dem Bericht des Therapeuten nicht entnehmen, dass dies einzig durch die passiven Massnahmen bewirkt werde. Die Sitzungen würden jeweils auch ein selbständiges medizinisches Training beinhalten und es könne davon ausgegangen werden, dass auch dieses zur Besserung beitrage (vgl. Urk. 19 S. 1 f.). 4.4 Leistungspflichtig ist die Beschwerdegegnerin nach Massgabe von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG nur für Massnahmen, die den Versicherten vor einer wesentlichen Beeinträchtigung der Gesundheit bewahren. Dies ist auch mit dem reduzierten Behandlungsintervall von drei Serien à je neun Sitzungen pro Jahr gewährleistet, zumal eine Verschlechterung des Gesamtzustandes seit 1997 nicht gegeben ist. Dr. C.___ konnte keine Verschlechterung feststellen (vgl. Urk. 9/119 S. 4), und auch der Beschwerdeführer geht offensichtlich nicht davon aus. Den seitens der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon zur Standortbestimmung lehnte er ab (vgl. Urk. 9/130 S. 2). Dr. B.___, der häufigere Behandlungen als nötig erachtet, vermochte die effektiv benötigte Anzahl Physiotherapiebehandlungen nicht zu benennen. Einmal gab er an, der Beschwerdeführer benötige weiterhin zwei Therapiesitzungen pro Woche, später gab er an, nötig seien ein bis zwei Sitzungen pro Woche. Gleichzeitig erachtete er aber auch Unterbrüche von zwei Wochen als durchaus vertretbar. Die Beschwerdegegnerin fasste seine unterschiedlichen Angaben in der Duplik detailliert zusammen (Urk. 19 S. 2). Darauf ist zu verweisen. Abschliessend ist festzuhalten, dass die von der Beschwerdegegnerin getroffene Regelung es dem Beschwerdeführer im Ergebnis erlaubt, sich alle 2 Wochen physiotherapeutisch behandeln zu lassen und somit die Behandlungsunterbrüche gering zu halten. Auf diese Betrachtungsweise (vgl. Urk. 19 S. 2 Mitte) kann sich der Beschwerdeführer nötigenfalls berufen. Es ist daher festzustellen, dass die reduzierte Kostenübernahme für drei Sitzungsintervalle von je neun Therapiesitzungen pro Jahr nicht zu beanstanden ist. Die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde ist demzufolge abzuweisen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsdienst Integration Handicap - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).