UV.2006.00397
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtssekretärin Fehr Urteil vom 24. April 2008 in Sachen C.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Vogel-Etienne Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach 2217, 8021 Zürich
gegen
Basler Versicherungs-Gesellschaft Unfallversicherung Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller Wengistrasse 7, Postfach, 8026 Zürich
Sachverhalt: 1. C.___, geboren 1978, erlitt am 27. Juni 2002 einen Auffahrunfall. Als sie im Begriff war, mit ihrem Fahrzeug nach links abzubiegen, fuhr ein Fahrzeug auf ihr stehendes Auto auf (Urk. 13/2/1, Urk. 13/8/7). Die Basler Versicherungen (im Folgenden: „Basler“), bei der C.___ als Arbeitnehmerin der Firma A.___, B.___, D.___, gegen Unfall versichert war, erbrachte Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Mit Verfügung vom 29. November 2005 stellte die Basler ihre Leistungen auf Ende August 2005 (Heilbehandlung) bzw. auf Ende Oktober 2005 (Taggelder) ein, da die weiter geltend gemachten Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien. Gemäss dem Gutachten des Inselspitals E.___ (MEDAS) vom 3. Oktober 2005 sei davon auszugehen, dass bereits ab Anfang Juli 2003 nicht mehr von Unfallfolgen gesprochen werden könne. Auf eine Rückforderung von Leistungen verzichtete die Basler (Urk. 13/5/3). Die Versicherte erhob gegen diese Verfügung am 4. Januar 2006 Einsprache (Urk. 13/5/4), die mit Einspracheentscheid vom 20. September 2006 abgewiesen wurde (Urk. 13/5/13= Urk. 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 20. Dezember 2006 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids und die Einholung eines Zusatzgutachtens bei Dr. F.___, G.___ Klinik, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Basler (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. April 2007 (Urk. 11) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 13. Juli 2007 (Urk. 14) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin hat in der Verfügung vom 29. November 2005 die Rechtsgrundlagen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zutreffend dargelegt (Urk. 13/5/3 S. 2 f.), worauf verwiesen werden kann (BGE 129 V 177 Erw. 3.1, BGE 117 V 359).
2. Sowohl in der angefochtenen Verfügung (Urk. 13/5/3 S. 3) als auch im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 3 f.) verneinte die Beschwerdegegnerin die natürliche Kausalität der weiter geltend gemachten Beschwerden der Beschwerdeführerin ab Juli 2003. Sie prüfte daher die Adäquanz gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu Verletzungen der Halswirbelsäule („HWS-Praxis“ gemäss BGE 117 V 359) nicht mehr.
3. 3.1 Die Beschwerdeführerin beanstandete das Gutachten der MEDAS sowohl formal als auch inhaltlich. Es sei daher ein Zusatzgutachten bei der behandelnden Ärztin der G.___ Klinik, Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, einzuholen. Zum einen seien der Beschwerdeführerin vor der Begutachtung die Namen der begutachtenden Ärzte nicht bekanntgegeben worden (Urk. 1 S. 7 f.), und die Begutachtung habe sich weit über ein Jahr hingezogen. Die abschliessende interdisziplinäre Fallbesprechung habe sehr viel später als ein Jahr nach Beginn der ersten Untersuchung stattgefunden (Urk. 1 S. 5). Zum andern sei das Gutachten inhaltlich widersprüchlich und unvollständig; es habe nicht einmal die Röntgenbilder, die unmittelbar nach dem Unfall erstellt worden seien, berücksichtigt. Auch hätten sich die Gutachter mit den gegenteiligen Einschätzungen der behandelnden Ärztin nicht auseinandergesetzt und sie hätten es unterlassen, aktuellere Berichte der G.___ Klinik zur Kenntnis zu nehmen. Es sei schliesslich nicht nachvollziehbar begründet, weshalb die Beschwerdeführerin - entgegen den begründeten Einschätzungen der G.___ Klinik - ab Juli 2003 wieder zu 100 % in ihrem Beruf als Coiffeuse arbeitsfähig sein könne (Urk. 1 S. 8 f.). 3.2 Die Beschwerdegegnerin brachte vor, die interdisziplinäre Begutachtung sei im Einverständnis mit der Beschwerdeführerin erfolgt (Urk. 11 S. 3). Es genüge in formeller Hinsicht, wenn die Namen der Gutachter der versicherten Person erst zu einem späteren Zeitpunkt bekannt gegeben würden. Die Teilgutachten seien jeweils unmittelbar nach dem Untersuch verfasst worden; die interdisziplinäre Fallbesprechung habe bereits zwei Tage nach der letzten Teilbegutachtung stattgefunden (S. 7). Auch die behandelnde Ärztin Dr. F.___ habe - im Einklang mit den Gutachtern - festgestellt, dass die Beschwerdeführerin bei normaler Belastung im Alltag beschwerdefrei sei (S. 9). Ihre vom orthopädischen Teilgutachten abweichende Einschätzung betreffend die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrem angestammten Beruf als Coiffeuse habe Dr. F.___ nicht begründet und basiere im Wesentlichen auf den naturgemäss subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin (S. 15). Es sei nicht nur der natürliche, sondern auch der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den nach August bzw. Oktober 2005 geltend gemachten Beschwerden zu verneinen (S. 18).
4. 4.1 Vorweg werden die formellen Einwände der Beschwerdeführerin gegen das Zustandekommen des polydisziplinären Gutachtens geprüft. Gemäss BGE 132 V 93 kommt der Anordnung eines Gutachtens gemäss Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kein Verfügungscharakter zu. Hingegen sind Verfügungen, mit denen substantiiert vorgetragene gesetzliche Ausstands- oder Ablehnungsgründe vorgetragen werden, selbstständig anfechtbar. Dies muss auch gelten, wenn hiezu keine Gelegenheit gegeben wurde, da der Namen der begutachtenden Person (noch) unbekannt ist. Art. 44 ATSG gilt auch für Begutachtungen durch die Medizinischen Abklärungsstellen (MEDAS). Es muss dort aber nicht gleichzeitig mit der Anordnung auch der Name der begutachtenden Person bekannt gegeben werden; dies kann auch zu einem späteren Zeitpunkt geschehen. In BGE 132 V 376 wird ausgeführt, dass im Zeitpunkt des Gutachtensauftrags ein Hinweis der Verwaltung genüge, dass die begutachtenden Personen zu einem späteren Zeitpunkt direkt von der Begutachtungsstelle mitgeteilt würden und die versicherte Person dannzumal Einwendungen der Verwaltung gegenüber geltend machen könne. Dies ist in diesen Fällen ein übliches Vorgehen, in denen der Verwaltung bei Anordnung des Gutachtens die Namen der Gutachter noch nicht bekannt sind. 4.2 Die Beschwerdegegnerin teilte der Beschwerdeführerin am 12. Februar 2004 mit, dass eine MEDAS-Begutachtung im Inselspital E.___ in die Wege geleitet werde; einen Fragenkatalog legte sie bei (Urk. 3/4 und Urk. 13/4/1). Der Vertreter der Beschwerdeführerin fragte am 20. Februar 2004 nach, durch welche Ärzte welcher Fachrichtungen die Beschwerdeführerin begutachtet werde (Urk. 3/5 = Urk. 13/4/4). Es folgte die Mitteilung, dass ein interdisziplinäres Gutachten geplant sei (Urk. 3/6 = Urk. 13/4/5). Am 27. Februar 2004 fragte der Vertreter nochmals nach Namen und Fachrichtungen der begutachtenden Ärzte (Urk. 3/7 = Urk. 13/4/12). Am 3. März 2004 antwortete die Beschwerdegegnerin, dass sicher neurologische, rheumatologische und psychiatrische Abklärungen stattfinden würden. Der Einbezug weiterer Fachrichtungen bliebe dem Gutachter vorbehalten (Urk. 3/8 = Urk. 13/4/13). Am 7. April 2004 teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin persönlich mit, dass sie eine neutrale Begutachtung bei der MEDAS E.___ in die Wege geleitet habe (Urk. 3/9 = Urk. 13/4/8). Am 5. Juli 2004 gab die MEDAS gegenüber der Beschwerdegegnerin die Namen der begutachtenden Ärzte samt Fachgebiet bekannt (Urk. 13/4/20). Nach Lage der Akten leitete die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin diese Information nicht weiter. Es folgten die folgenden Aufforderungen und Mitteilungen an die Adresse der Beschwerdeführerin persönlich: · Am 14. Juli 2004 erhielt die Beschwerdeführerin persönlich ein Aufgebot zur Untersuchung vom 3. August 2004 - ohne Angabe des untersuchenden Arztes und des medizinischen Fachbereichs (Urk. 13/4/21); · am 10. August 2004 erging das Aufgebot an die Beschwerdeführerin persönlich zur psychiatrischen Untersuchung vom 19. August 2004 mit Angabe des Gutachters Dr. H.___ (Urk. 13/4/22); · am 1. November 2004 erging das Aufgebot an die Beschwerdeführerin persönlich zur rheumatologischen Untersuchung vom 18. November 2004 durch Dr. I.___ (Urk. 13/4/26); · am 27. Januar 2005 erging das Aufgebot an die Beschwerdeführerin persönlich zur neurologischen Untersuchung vom 14. Februar 2005 durch Dr. J.___ (Urk. 13/4/27); · am 29. Juli 2005 erging das Aufgebot an die Beschwerdeführerin persönlich zur orthopädischen Untersuchung vom 29. August 2005 durch Dr. K.___ (Urk. 13/4/29). Mit diesem Vorgehen hat die Beschwerdegegnerin die rechtsprechungsgemäss geforderten Informationen mangelhaft eingehalten. Insbesondere hat sie, als sie die Namen der begutachtenden Ärzte wusste, diese nicht umgehend an die Beschwerdeführerin weitergeleitet (Urk. 13/4/20). Anderseits hat die Begutachtungsstelle die Namen von vier der fünf begutachtenden Ärzten der Beschwerdeführerin vor dem jeweiligen Untersuch jeweils persönlich mitgeteilt, was zeitlich noch knapp genügt, um allfällige Einwände zu erheben. Allerdings ist es als Mangel zu bezeichnen, dass die Bekanntgabe der Namen nicht (auch) an den Vertreter der Beschwerdeführerin gingen. Aufgrund der Akten ist jedoch anzunehmen, dass der Vertreter von den Gutachterernennungen wusste; davon zeugt seine Eingabe vom 16. August 2004 (Urk. 13/4/23). Jedenfalls ist es in der Regel nicht so gewesen, wie die Beschwerdeführerin behauptet (Urk. 3/20 S. 2), dass sie die Gutachternamen erst bei der Begrüssung zur Untersuchung erfahren habe. Im Stadium vor der Begutachtung hätte somit die Möglichkeit bestanden, Einwände zu erheben; dies ist nicht geschehen. Was schliesslich den Einwand der Beschwerdeführerin betrifft, zwischen den einzelnen Untersuchungen habe eine (zu) grosse zeitliche Latenz bestanden, so trifft dies zu: die erste medizinische Untersuchung datiert vom 3. August 2004 (Urk. 13/4/34 S. 1, 11, Urk. 13/4/21); die letzte fand am 29. August 2005 statt (Urk. 13/4/34 S. 1: Angabe vom 31.8. unzutreffend im Lichte von Urk. 13/4/33 und Urk. 13/4/29). Die interdisziplinäre Fallbesprechung fand unmittelbar nach der letzten (orthopädischen) Untersuchung - deren Notwendigkeit offenbar erst im Laufe der vorangegangenen Untersuchungen sichtbar wurde - am 1. September 2005 statt (Urk. 13/4/34 S. 1). Es ist naheliegend, dass wegen dieser Zusatzuntersuchung eine weitere zeitliche Verzögerung entstand. Es ist indes nicht ersichtlich, dass aufgrund dieser doch eher langen Dauer der Begutachtung unzutreffende Schlussfolgerungen gemacht worden wären. Zusammenfassend kann nicht gesagt werden, dass das Gutachten wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs an einem unheilbaren Mangel leidet. Die Beschwerdeführerin hatte die Möglichkeit, vor den jeweiligen Untersuchungen Einwände gegen die vorgeschlagenen Ärzte zu erheben, und die Tatsache der langen Begutachtungsperiode allein vermag keine wesentlichen Zweifel an den einzelnen Untersuchungsbefunden bzw. an der gemeinsamen Schlussfolgerung zu begründen. Allein aus diesen formellen Gründen rechtfertigt es sich daher nicht, eine Neubegutachtung zu veranlassen.
5. 5.1 Zu prüfen ist im Weiteren, ob die medizinischen Grundlagen ausreichend sind und - wenn ja - ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungen per Ende August 2005 (Heilbehandlung) bzw. per Ende Oktober 2005 (Taggelder) eingestellt hat. 5.2 Nach dem Auffahrunfall am 27. Juni 2002 begab sich die Beschwerdeführerin in ärztliche Behandlung zuerst ins Kreisspital L.___ (Urk. 13/3/7), dann zu Dr. med. M.___, FMH Allgemein Medizin sowie Kinder- und Jugendmedizin (Urk. 13/3/10, Urk. 13/3/15). Ab Februar 2004 begab sie sich in Behandlung der G.___ Klinik, zuerst im Ambulatorium Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie (Urk. 13/3/16), ab Mai 2004 im Ambulatorium Sportmedizin (Urk. 13/3/19), wo unter anderem Infiltrationen stattfanden (für viele: Urk. 3/13/42) und eine langsame Besserung konstatiert wurde. Im Oktober 2004 war eine Rückbildung der Verhärtung der Muskulatur zu beobachten (Urk. 13/3/42, 44). Die Beschwerdeführerin wurde angeleitet in rückenstärkenden Übungen, und es wurde ihr Physiotherapie verschrieben (Urk. 13/3/55). Dem letzten ausführlicheren aktenkundigen Bericht der behandelnden Dr. F.___, Chefärztin Sportmedizin, G.___ Klinik, vom 26. September 2005 (Urk. 13/3/72) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin als Coiffeuse nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig sei, weil die Armhaltung in 90°, wie dies beim Haare schneiden notwendig sei, nicht mehr durchgeführt werden könne. Dies führe zur Verstärkung der Schmerzen mit Einschränkung der Beweglichkeit und massivem paravertebralem Muskelhartspann. Eine angepasste Tätigkeit sei hingegen zu 100 % möglich, zum Beispiel in einem Tankstellenshop, in einem Selbstbedienungsrestaurant (Abräumen nicht zu schwerer Tableaux), die Arbeit an einem Computer, an einem Empfang u.a. Die Beschwerdeführerin führe regelmässig ein Trainingsprogramm durch, was zu einer zunehmenden Beschwerdereduktion geführt habe. Sie sei im Alltag bei normaler Belastung mehrheitlich beschwerdefrei. Ungewöhnliche Belastungen und Wetterwechsel führten periodisch zu Exacerbation von Beschwerden. 5.3 Die Schlussfolgerungen im polydisziplinären Gutachten MEDAS des Inselspitals E.___ sind nachvollziehbar begründet und stehen in der entscheidenden Frage nach der unfallbedingten Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Einklang mit der Einschätzung der behandelnden Rheumatologin der G.___ Klinik. Dem Gutachten kann trotz der angeführten formalen Unvollkommenheiten dennoch volle Beweiskraft zukommen. Die Gutachter diagnostizierten (Urk. 13/4/34 S. 17/18): 1. zervikospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits - Streckfehlhaltung der Halswirbelsäule und Hypermobilität der mittleren zervikalen Bewegungssegmente ohne Instabilität - muskuläre Dysbalance 2. lumbospondylogenes Syndrom bei muskulärer Insuffizienz der Haltemuskulatur 3. ausgedehntes Weichteilschmerzsyndrom 4. Zustand nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma Quebec Task Force (QTF) II am 27. Juni 2002 5. einfache Migräne 6. Zustand nach Thrombophlebitis Bein links 2004 Insgesamt, so die Gutachter, zeige sich eine Diskrepanz zwischen den geschilderten Beschwerden und den diskreten objektiven Befunden. Die Beschwerdeführerin habe am 27. Juni 2002 ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma vom Schweregrad II der gebräuchlichen Klassifizierung nach QTF erlitten. Daraus ergebe sich eine traumatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von maximal 12 Monaten. Spätere Einschränkungen wie auch die aktuell geklagte Symptomatik, namentlich das im rheumatologischen Zusatzgutachten beschriebene Weichteilschmerzsyndrom, seien nicht mehr dem Ereignis vom 27. Juni 2002 zuzuordnen. Dementsprechend würden sich weitere medizinische Massnahmen zur Beseitigung von Traumafolgen erübrigen. Wenn sich die interdisziplinäre Beurteilung des kausalgenetischen Zusammenhanges weitgehend der Meinung des orthopädischen Gutachters anschliesse, so deshalb, weil dieser seinerseits seine Folgerungen auf Resultate validierter Untersuchungen stütze und sich an die heute allgemeingebräuchliche Klassifizierung der QTF halte. Aus medizinischer Sicht bestehe bei der Beschwerdeführerin keine Kontraindikation zur Steigerung sowohl der körperlichen als auch der geistigen Arbeitsfähigkeit. Auch ein weiteres Hinauszögern der Reintegration in den Arbeitsprozess könne medizinisch nicht begründet werden. Wenn die an der aktuellen Abklärung beteiligten medizinischen Disziplinen die Beschwerdeführerin für die bisherige Tätigkeit einer Coiffeuse als eher ungeeignet betrachten, seien hierfür konstitutionelle, nicht aber traumabedingte Gründe ausschlaggebend (S. 21). Die in den gutachterlichen Schlussfolgerungen erwähnte „Nachschrift des Rheumatologen vom 28.6.2005“ (S. 22) war nicht aktenkundig und wurde vom Gericht nachträglich beigezogen (Urk. 15b). Sie enthält eine bekräftigende Einschätzung des Rheumatologen Dr. I.___ bezüglich der Kausalität der Weichteilschmerzen der Beschwerdeführerin, wie er diese bereits im Gutachten dargelegt hatte (Urk. 13/4/34 S. 16 und Urk. 13/4/30 S. 3 Ziff. 5.1). 5.4 Das MEDAS-Gutachten berücksichtigt die vorhandenen Akten, es beruht auf mehrfachen spezialärztlichen Untersuchungen der Beschwerdeführerin. Es beinhaltet eine umfassenden Anamnese, einen internistischen Status, Berichte über eine neurologische, rheumatologische, psychiatrische und schliesslich eine orthopädische Untersuchung. Das Gutachten ist in umfassender Kenntnis der Leiden der Beschwerdeführerin entstanden, und die Schlussfolgerungen, welche die einzelnen Gutachter gemeinsam zogen, sind nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abgestellt werden kann. Es steht zudem - entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin - in der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht im Gegensatz zur Einschätzung durch Dr. F.___ (Urk. 13/3/72), die im September 2005 ebenfalls von einer vollen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in angepasster Tätigkeit ausging. Die Gutachter beantworteten die Schlussfrage nach der unfallbedingten vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit im Beruf als Coiffeuse dahingehend, dass diese in abgestufter Intensität ein Jahr daure (Urk. 13/4/34 Frage 7 S. 23). Im Kontext gelesen äusserten die Gutachter aber gerade nicht, dass die Beschwerdeführerin ab Juli 2003 wieder vollständig in ihrem Beruf tätig sein könne, sondern, dass die verbliebenen Beeinträchtigungen nach Juli 2003 in ihrer Tätigkeit als Coiffeuse konstitutionell, also nicht traumabedingt seien (Frage 8.1.1 S. 23 und S. 21). Diese Einschätzung machte auch Dr. F.___ - allerdings ohne sich zur Kausalität klar zu äussern. Ihr Hinweis, dass die Körperhaltung bei der Arbeit - Heben der Arme im 90°-Winkel und über Kopf - erst nach dem Unfall nicht mehr möglich bzw. nur mit Schmerzen ausführbar sei, reicht zur Begründung einer massgeblichen Kausalität nicht aus. 5.5 Daher ist gestützt auf die medizinischen Einschätzungen im MEDAS-Gutachten davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin ab Juli 2003 nicht mehr unfallbedingt arbeitsunfähig war. Dies bedeutet, dass die Leistungseinstellung per August 2005 (Heilbehandlung) bzw. per Ende Oktober 2005 (Taggeld) grosszügig war. Aus diesen Gründen ist der angefochtene Einspracheentscheid zu be-stätigen und ist die Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Ueli Vogel-Etienne - Rechtsanwalt Oskar Müller - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).