UV.2002.00127
Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich III. Kammer Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer M?ller
Gerichtssekret?rin Condamin
Urteil vom 28. M?rz 2003 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis R?merstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdef?hrerin
gegen
Allianz Versicherung (Schweiz) AG Badenerstrasse 694, Postfach, 8048 Z?rich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1.?????? Die 1950 geborene A.___ arbeitete als kaufm?nnische Angestellte bei der G.___ SA und war bei den ELVIA-Versicherungen im Rahmen des Bundesgesetzes ?ber die Unfallversicherung (UVG) versichert. Am 13. M?rz 2001 erlitt sie infolge eines Misstritts beim Verlassen der Wohnung eine Distorsion des linken Knies, und es traten Schmerzen und eine Schwellung auf (Urk. 6/1, 6/10, 6/15). Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH f?r Chirurgie, Unfall- und Sportchirurgie, diagnostizierte eine traumatisierte Pangonarthrose links und bescheinigte der Versicherten bis am 27. M?rz 2001 eine volle, danach bis Ende April 2001 eine 50%ige Arbeitsunf?higkeit (Urk. 6/3, 6/7-8, 6/10). Nachdem A.___ am 18. Juni 2001 erneut 100%ig arbeitsunf?hig geworden war, erfolgte am 27. Juni 2001 in der Klinik C.___, eine Arthroskopie des linken Kniegelenks. Ab 1. August 2001 bestand wieder eine volle Arbeitsf?higkeit (Urk. 6/14, 6/18). ???????? Nach Beizug einer Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH f?r Chirurgie (Urk. 6/20), informierte die ELVIA die Versicherte mit Schreiben vom 31. August 2001, dass die Leistungen infolge Erreichens des Vorzustandes eingestellt w?rden (Urk. 6/21). Nach Beizug weiterer medizinischer Unterlagen (Urk. 6/23-24) best?tigte sie mit Verf?gung vom 5. Dezember 2001 die per Ende August 2001 erfolgte Leistungseinstellung (Urk. 6/25). Dagegen erhob der Krankenversicherer, die SWICA Gesundheitsorganisation, am 21. Dezember 2001 Einsprache (Urk. 6/27). Diese wurde von der Rechtsnachfolgerin der ELVIA, der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Allianz Suisse, vgl. Urk. 6/30), mit Einspracheentscheid vom 10. Juli 2002 abgewiesen. 2.?????? Die SWICA Gesundheitsorganisation erhob gegen diesen Einspracheentscheid am 5. September 2002 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, dieser sei aufzuheben und die Allianz Suisse sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Mit Verf?gung vom 9. September 2002 (Urk. 3) wurde die Allianz Suisse zur Beschwerdeantwort aufgefordert und der Versicherten A.___ Frist zum Prozessbeitritt angesetzt. A.___ liess diese unbenutzt verstreichen. Die Allianz Suisse schloss mit Eingabe vom 9. Oktober 2002 (Urk. 5) auf Beschwerdeabweisung. Nachdem die SWICA auf die Erstattung einer Replik verzichtet hatte (Urk. 8, 9), wurde der Schriftenwechsel am 26. November 2002 geschlossen (Urk. 10).
Das Gericht zieht in Erw?gung: 1.?????? Strittig ist, ob die Allianz Suisse nach Ende August 2001 f?r die Beschwerden des linken Knies weiterhin Leistungen zu erbringen hat. Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 und somit vor dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und der Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind. 2.?????? 2.1???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss UVG setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). ???????? Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 2.2???? Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder ?berhaupt erst manifest, f?llt der nat?rliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm?ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall fr?her oder sp?ter eingestellt h?tte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr?ndender nat?rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 2.3???? Nach dem Grundsatz der freien Beweisw?rdigung haben Versicherungstr?ger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an f?rmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgem?ss zu w?rdigen. F?r das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabh?ngig davon, von wem sie stammen, objektiv zu pr?fen und danach zu entscheiden hat, ob die verf?gbaren Unterlagen eine zuverl?ssige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w?rdigen und die Gr?nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begr?ndet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). 3.?????? 3.1 Aufgrund des MRI des linken Knies vom 14. M?rz 2000, das auf allen Sequenzen ausgepr?gte Bewegungsartefakte aufwies, schloss Dr. med. E.___ am ehesten auf eine traumatisierte Gonarthrose, eine Chondropathia patellae und einen deutlichen Gelenkserguss. Eine eindeutige Meniskusruptur konnte er nicht feststellen, und die Ligamente waren intakt (Urk. 6/3). ???????? Anl?sslich der Arthroskopie vom 27. Juni 2001, bei der am medialen Femurkondylus zur Entfernung der sich abl?senden Knorpelschuppen ein D?bridement vorgenommen wurde, diagnostizierte der operierende Arzt Dr. B.___ einen schweren, II-III-gradigen, traumatischen Knorpelschaden am medialen Femurkondylus links und einen Status nach Gastric-Banding (Urk. 6/14). Gem?ss Operationsbericht fanden sich im medialen Kompartiment ein grossfl?chiger, zweitgradiger, zentral eventuell drittgradiger Knorpelschaden am medialen Femurkondylus mit sich abl?senden gesunden Knorpelschuppen in der Randzone. Der Meniskus, das vordere und hintere interkondyl?re Kreuzband, die tibiale Knorpeldecken und der Knorpel am medialen Femurkondylus waren unauff?llig. Auch im lateralen Kompartiment waren die Knorpeldecken absolut unauff?llig, und der laterale Meniskus war intakt ohne jegliche Abn?tzungszeichen. Im Femoropatellargelenk diagnostizierte Dr. B.___ eine retropatell?re Chondropathie Grad I an der medialen Facette. Ansonsten war dieses unauff?llig. Dem Operationsbericht ist ?berdies zu entnehmen, dass die Situation auf Grund der Gewichtsproblematik und des auf der Gegenseite bestehenden Status nach Poliomyelitis schwierig sei. Der isolierte Knorpelschaden werfe die Frage nach einer Mosaikplastik auf. Doch w?rde eine weitere Knieoperation eine drastische Gewichtsreduktion voraussetzen (Urk. 6/14). ???????? Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. F.___ stellte im Zeugnis vom 1. Juli 2001 die Diagnose traumatisierte Gonarthrose links und bezeichnete eine radiologisch feststellbare beginnende Gonarthrose links als unfallfremd (Urk. 6/15). Demgegen?ber liess Dr. B.___ im Zwischenbericht vom 11. Juli 2001 (Urk. 6/16) die Frage, ob unfallfremde Faktoren im Heilungsverlauf mitspielten, offen. Seine Diagnose lautete: Schwerer II-III-gradiger Knorpelschaden links, und er hielt fest, dass als bleibender Nachteil eine Arthrose zu erwarten sei (Urk. 6/16). ???????? Der beratende Arzt der Allianz Suisse, Dr. D.___, wies in seiner Beurteilung vom 21. August 2001 (Urk. 6/20) darauf hin, dass nicht auf die Ergebnisse der MRI-Untersuchung, sondern auf die bei der Arthroskopie erhobenen Befunde abzustellen sei. Er hielt einen Zusammenhang zwischen der Gesundheitssch?digung und dem Unfall vom 13. M?rz 2001 f?r m?glich, namentlich sei es m?glich, dass die von Dr. B.___ beschriebene flake fracture am medialen Femurkondylus durch den Misstritt entstanden sei. Auf die Frage, ob unfallfremde Faktoren eine Rolle spielten, erkl?rte Dr. D.___, dass die Chondropathie der Patella und im patell?ren Gleitlager sicher vorbestehend sei. Es sei bekannt, dass vornehmlich ?bergewichtige Personen zu Knorpelverschleiss neigten. Der Unfall habe zu einer vor?bergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes gef?hrt, sp?testens sechs Monate nach dem Unfall k?nne man aber "das Erreichen des status quo ante respektive quo sine etablieren". Abschliessend gab Dr. D.___ der Beschwerdegegnerin den Rat, die Kosten der Operation zu ?bernehmen. Diese habe der Wahrheitsfindung gedient, da man allein aufgrund der MR-Untersuchung und ohne den versierten Arthroskopiker Dr. B.___ noch lange im Dunkeln geblieben w?re. ???????? Auf die von Dr. B.___ im Bericht vom 23. Oktober 2001 (Urk. 6/23) vertretene Auffassung, der Unfall vom 13. M?rz 2001 habe bei einer vorbestehenden Knorpelver?nderungen im Sinne einer Gonarthrose zu einer wesentlichen Verschlimmerung des Zustandsbildes gef?hrt, indem nun ein schwerer traumatischer Knorpelschaden am medialen Femurkondylus links beziehungsweise eine mittelschwere bis schwere posttraumatische Gonarthrose vorliege und der Status quo ante nicht mehr erreicht werden k?nne, erkl?rte Dr. D.___ am 13. November 2001 (Urk. 6/24): ?"Es besteht kein Zweifel, dass bereits vor dem Unfall eine Arthrose in diesem linken Knie bestand, die aber offenbar klinisch stumm war. Allein dieser Misstritt ohne Sturz hat bei dieser offenbar ?bergewichtigen Frau dieses Gleichgewicht im linken Knie zu Ungunsten der schlummernden Arthrose dekompensieren lassen. Der Operateur hat denn eine Arthrose "operiert" und die sich abl?senden Knorpelteile am Rande eines "grossfl?chigen, zweitgradig, zentral ev. drittgradigen Knorpelschadens" am medialen Femurkondylus mit dem Shaver weggenommen. H?tte kein Defekt bestanden (bis auf den Knochen = drittgradig), dann w?re es auch nicht zu dieser Abl?sung der Randbezirke gekommen. Wir sind nun im Ermessensspielraum, ob das richtungsweisend oder vor?bergehend sei. Ich neige erneut dazu, es sei beim ganzen praetraumatischen Verlauf beinahe schicksalshaft zur Destruktion des Knorpels gekommen, wie wir das bei ?bergewichtigen Patienten immer sehen. Es gibt auch keine Beweise, dass eben diese sich abl?senden Knorpelschuppen am Rande des "grossfl?chigen Defektes" nicht bei diesem Misstritt "passierten", sondern dann gelitten haben und einen Erguss im Knie produzierten. Und noch einmal: es ist ein mehr als nur bagatell?res Ereignis!" 3.2???? Dr. D.___s Ausf?hrungen, wonach sich die betr?chtlichen Folgen des Fehltritts vom 13. M?rz 2001 in erster Linie mit dem von den behandelnden ?rzten, namentlich von Dr. B.___, bescheinigten Vorzustand im linken Kniegelenk erkl?ren und die allenfalls durch den Unfall bewirkte Abl?sung der Randbezirke des medialen Femurkondylus ohne die massiven, teilweise drittgradigen Knorpelsch?den nicht denkbar sei, leuchten ein, zumal keine Hinweise daf?r vorhanden sind, dass es sich beim Unfall um mehr als einen blossen Misstritt gehandelt h?tte und es beispielsweise zu einem Sturz aufs Knie gekommen w?re. Bei dieser Sachlage vermag Dr. D.___s Schlussfolgerung, dass nach der operativen Entfernung der Knorpelteile, zu deren Abl?sung es seiner Meinung nach m?glicherweise durch den Misstritt gekommen war und die offenbar in erster Linie f?r die Beschwerden verantwortlich gewesen waren, der status quo wiederhergestellt war, ohne weiteres zu ?berzeugen. Der beratende Arzt hat denn auch seine Beurteilung in Kenntnis der vorhandenen medizinischen Akten, namentlich der MRI- und Arthroskopiebefunde, abgegeben. Dass er die Versicherte nicht pers?nlich untersuchte, l?sst seine Schlussfolgerungen nicht weniger ?berzeugend erscheinen, ist doch die Beantwortung der Frage nach einer vor?bergehenden oder einer richtunggebenden Verschlimmerung beziehungsweise nach dem Zeitpunkt des Erreichens des status quo in erster Linie theoretischer Art. Bei Dr. D.___s Beurteilungen ging es denn auch nicht um die Kl?rung des Sachverhaltes, sondern um die W?rdigung feststehender beziehungsweise aktenm?ssig ausgewiesener Tatsachen, weshalb auch kein Anlass bestand, seine Berichte der Versicherten zur Stellungnahme zu unterbreiten (vgl. SVR-Rechtsprechung 3/2000 UV Nr. 5, RKUV 1998 U 309 S. 457 ff.). Soweit sich die Beschwerdef?hrerin auf die ?usserungen von Dr. B.___ beruft (Urk. S. 5 f.), so verm?gen diese Dr. D.___s Beurteilung nicht in Zweifel zu ziehen. Auch geben sie keinen Anlass zu weiteren Abkl?rungen. Dr. B.___ begr?ndete n?mlich seine in der Stellungnahme vom 23. Oktober 2001 (Urk. 6/23) enthaltene Aussage, der Unfall habe zu einer wesentlichen Verschlimmerung der vorbestehenden Gonarthrose gef?hrt, nicht n?her. Ferner enthielt er sich einer Stellungnahme zur entscheidenden Frage nach dem Erreichen des status quo sine. Dass er sich hinsichtlich der unfallbedingten Verschlimmerung mit der Feststellung begn?gte, der status quo ante k?nne nicht mehr erreicht werden, und seine fehlende Antwort auf die Frage nach unfallfremden Faktoren im Zwischenbericht vom 11. Juli 2001 (Urk. 6/16) erwecken den Eindruck, Dr. B.___ habe sich bei der Beantwortung der ihm von Dr. D.___ unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 6/17, 6/20 S. 1) zu Gunsten seiner Patientin eine gewisse Zur?ckhaltung auferlegt (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). 3.3 Demnach kann als ?berwiegend wahrscheinlich angenommen werden, dass der status quo sine nach dem Ausheilen der Operationsfolgen und der Wiedererlangung der Arbeitsf?higkeit wieder hergestellt war. Die per Ende August 2001 verf?gte Leistungseinstellung ist daher nicht zu beanstanden.
Das Gericht erkennt: 1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.???????? Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Allianz Versicherung (Schweiz) AG - A.___ - Bundesamt f?r Sozialversicherung 4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).