Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00036
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 29. Januar 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Am 20. Juli 2020 beantragte X.___, geboren 1974, zusammen mit seiner Ehefrau Y.___, geboren 1978, und seiner Tochter Z.___, geboren 2017, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (nachfolgend: SVA), Prämienverbilligungen für das Jahr 2021 (Urk. 9/53). Mit Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 (Urk. 9/54) sprach die SVA den Versicherten und ihrer minderjährigen Tochter eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von insgesamt Fr. 4'887.60 zu und wies die Versicherten darauf hin, dass dieses Schreiben nicht anfechtbar sei, und dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung erst nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 bemessen werde. 1.2 Mit Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 9/74) bemass die SVA den Anspruch auf Prämienverbilligung der Versicherten für das Jahr 2021 definitiv mit Fr. 1'951.20 und teilte ihnen den Rückforderungsbetrag der Krankenkasse von Fr. 2'936.40 mit. Die SVA wies die Versicherten sodann darauf hin, dass sie innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein Gesuch um Erlass der Rückerstattung stellen könnten (S. 2). 1.3 Am 13. November 2023 ersuchte der Versicherte um Erlass der Rückerstattung in der Höhe von Fr. 2'936.40 (Urk. 9/79). Mit Verfügung vom 24. Januar 2024 (Urk. 9/81) wies die SVA das Erlassgesuch ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei. Die dagegen vom Versicherten am 8. Februar 2024 erhobene Einsprache (Urk. 9/83) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 23. April 2024 ab (Urk. 9/90 = Urk. 2).
2. Der Versicherte erhob am 13. Mai 2024 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. April 2024 (Urk. 2) und beantragte, es sei der Familie Total-Erlass zu gewähren. Sofern dies nicht möglich sein sollte, sei dies zu begründen und eine Herabsetzung gemäss dem Budget der Familie vorzuschlagen (Urk. 1 S. 1). Mit Eingabe vom 24. Mai 2024 (Urk. 5) reichte er weiter Unterlagen (Urk. 6/1-3) ein. Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2024 (Urk. 8) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 10. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). 1.2 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 1.3 Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 1.4 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSV). 1.5 Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2), dass aus der Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 klar hervorgehe, dass die provisorische Berechnung auf dem gemeinsamen Bruttolohn aus dem Jahr 2018 beruht habe. Um Rückforderungen zu vermeiden, hätten ihr Änderungen des Bruttolohns, die höher als Fr. 10'000.-- seien, gemeldet werden sollen. Anzumerken sei, dass es in der Verantwortung des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau liege, sich gegebenenfalls Hilfe für die Regelung ihrer Angelegenheiten zu suchen, falls sie dazu nicht in der Lage seien. Denn die Unkenntnis des Sachverhaltes könne nicht zu einem rechtmässigen Bezug von Leistungen führen. In der Einsprache seien keine neuen oder unberücksichtigten Tatsachen hervorgebracht worden, die den Entscheid zu entkräften vermöchten. Die Voraussetzung des guten Glaubens sei nicht erfüllt. Die Prüfung der grossen Härte (wirtschaftliche Verhältnisse) sei nicht erforderlich, da beide Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssten. Deshalb könne dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter individueller Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 2'936.40 nicht entsprochen werden (S. 2 Rz. 3). 2.2 Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die von der Beschwerdegegnerin geforderten Beträge das Budget der Familie, welche vom Ersparten zehre, übersteigen würden. Mit dieser Forderung würden Kleinst-Unternehmer in den Bankrott getrieben. Es sei zumindest ein Teil-Erlass mit Berücksichtigung des Familien-Budgets in Betracht zu ziehen. Die individuelle Prämienverbilligung sei klar in gutem Glauben bezogen worden, was sonst. Prognosen seien kein verlässlicher Indikator für die Entwicklung in der Zukunft, und es sei ganz normal, dass Steuererklärungen zurückgestellt würden (S. 1 Ziff. 1-5). Eine Mittellosigkeit sei ausgewiesen. Die Einkünfte deckten die Ausgaben der Familie, wenn überhaupt, nur knapp (S. 1 unten f.). An Vermögen verfügten er und seine Ehefrau über total Fr. 101'700.--. Sie lebten unter dem Existenzminimum und seien auf ihr Familienvermögen angewiesen. Unvorhergesehene Ausgaben und Rechnungen könnten nur bezahlt werden, indem sie auf dieses Familienvermögen zurückgriffen. Die Familie lebe praktisch vom Vermögensverzehr. Vor diesem Hintergrund sei nicht zumutbar, dass auf das Familienvermögen zurückgegriffen werden müsse (S. 2 Mitte). Der Grundbedarf für den Lebensunterhalt dürfe nicht über eine Verfügung mit einem juristischen «guten Glauben» unterwandert werden. Es seien Rechnungen offen, und beim Budget resultiere ein Minus. Es sei ein totaler Erlass der Forderung zu prüfen (S. 2 unten f.).
3. Nachdem mit Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 9/74) dem Beschwerdeführer und seiner Ehefrau die definitive Berechnung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und die daraus resultierende Rückforderung von Fr. 2'936.40 bekannt gegeben worden ist, stellte der Beschwerdeführer noch vor Rechtskraft der Verfügung mit seiner Einsprache vom 13. November 2023 (Urk. 9/79) einzig ein Erlassgesuch der Forderung aufgrund der finanziellen Situation der Familie. Er wies auf verschiedene Rechnungen und Kosten hin, ohne jedoch die in der Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 9/74) konkret vorgenommene Berechnung der individuellen Prämienverbilligung zu kritisieren. Entsprechend erwuchs die Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 6/74) nach 30 Tagen ab Zustellung in Rechtskraft. Soweit er dann erst in seiner Einsprache vom 8. Februar 2024 (Urk. 9/83) gegen die mit Verfügung vom 24. Januar 2024 (Urk. 9/81) erfolgte Abweisung des Erlassgesuchs generell das im EG KVG und der VEG KVG vorgesehen Berechnungssystem der individuellen Prämienverbilligung (vorstehend E 1.3) bemängelte und unter anderem bestritt, im Jahr 2021 Fr. 33'000.-- mehr als im Jahr 2018 verdient zu haben (vgl. Urk. 9/83 S. 2 oben), erweist sich dies als verspätet, um den Bestand der Rückforderung zu bestreiten. Infolge Rechtskraft der Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 9/74) bleibt damit lediglich zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Gesuch des Beschwerdeführers um Erlass der Rückerstattung der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 2'936.40 abgewiesen hat.
4. Bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 (Urk. 9/54) für den Beschwerdeführer, seine Ehefrau und seine Tochter ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung, welche unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stand. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen. Ebenfalls wurde klar dargetan, dass die Berechnung auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2018 beruhte und darauf hingewiesen, dass wenn sich der Bruttolohn seit 2018 um mehr als Fr. 10'000.-- verändert habe soll, dies der Beschwerdegegnerin zu melden sei, um Rückforderungen zu vermeiden (Urk. 9/54 S. 1). Der Beschwerdeführer und seine Ehefrau mussten mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten (provisorischen) Prämienverbilligung auf Grund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese Leistung oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen können sich der Beschwerdeführer und seine Ehefrau nicht auf einen guten Glauben berufen. Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass der Beschwerdeführer und seine Ehefrau die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihnen klar sein musste, dass sie gegebenenfalls die im Sinne einer Vorschussleistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten hätten. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne der Gesetzgebung ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung gemäs § 19 Abs. 1 EG KVG zunächst provisorisch festgesetzt wird (vorstehend E. 1.3), schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus. Es besteht daher keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Mangels guten Glaubens erweisen sich demnach die vom Beschwerdeführer vorgebrachten knappen finanziellen Verhältnisse der Familie als unerheblich. Die Erlassvoraussetzung der grossen Härte, auf die in der Beschwerdeschrift in erster Linie Bezug genommen wurde, ist nicht näher zu prüfen.
5. Im Ergebnis verneinte die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2) die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens demnach zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
KächSchucan