Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00035
V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 23. Dezember 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1951, ist bei der KPT Krankenkasse AG im Rahmen der obligatorisch Krankenpflegeversicherung (OKP), einschliesslich Unfall, gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 7/1/1 und Urk. 2 E. 4). Am 24. August 2023 meldete die Versicherte der KPT Krankenkasse AG, sie habe am 15. August 2023 beim Essen eines vorgewaschenen Salates auf einen harten Gegenstand gebissen. Es habe gekracht und etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle. Am 18. August 2023 sei sie deswegen bei Dr. med. dent. Y.___ in Behandlung gewesen (Urk. 7/3/1-3). Dieser reichte am 19. September 2023 das ausgefüllte Formular «Zahnschäden gemäss KVG» (Urk. 7/3/4-5) samt Kostenvoranschlag für einen Gesamtbetrag von Fr. 6'640.05 ein (Urk. 7/3/6), darin enthalten mitunter die von ihm am 18. und 24. August 2023 erbrachten provisorischen Flickarbeiten im Betrag von Fr. 662.50 (Urk. 7/3/8-9) sowie das Angebot der Z.___ GmbH vom 15. September 2023 über Fr. 1'275.35 (Urk. 7/3/7). Mit Schreiben vom 30. Oktober 2023 forderte die KPT Krankenkasse AG die Versicherte zum Ausfüllen eines Fragebogens auf (Urk. 7/3/11), welchen diese am 8. November 2023 beantwortete und retournierte (Urk. 7/3/14). Mit Schreiben vom 1. Dezember 2023 lehnte die KPT Krankenkasse AG eine Leistungspflicht ab unter Hinweis darauf, dass die Versicherte angegeben habe, den Fremdkörper beim Essen verschluckt bzw. nicht gesehen zu haben und ihn somit nicht einreichen könne (Urk. 7/3/17-18). Die Versicherte verlangte hierauf am 18. Dezember 2023 schriftlich eine einsprachefähige Verfügung (Urk. 7/3/19). Mit Verfügung vom 22. Januar 2024 lehnte die KPT Krankenkassen AG die Kostenübernahme für die Zahnschädigung vom 15. August 2023 im Rahmen der OKP ab (Urk. 7/3/25). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/3/26) wies sie mit Einspracheentscheid vom 12. April 2024 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 9. Mai 2024 Beschwerde. Darin beantragte sie sinngemäss, den angefochtenen Entscheid aufzuheben und die KTP Krankenkasse AG zu verpflichten, die Kosten der Zahnbehandlung im Umfang von Fr. 6'640.05 zu übernehmen (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/1-4). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 7. Juni 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfügung vom 11. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Streitgegenstand bilden die Kosten für eine Zahnbehandlung, die mit Fr. 6'640.05 veranschlagt wurden. Da der Streitwert somit Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2. 2.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind. 2.2 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 2.3 Bei Zahnverletzungen ist die Ungewöhnlichkeit zu bejahen, wenn der Zahn mit einem Gegenstand in Berührung kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an einen Zahn gelangt bzw. wenn der Zahnschaden durch einen Gegenstand verursacht wird, welcher üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 4 N 60). Ausschlaggebend ist folglich, ob der fragliche äussere Faktor, der zur Zahnverletzung geführt hat, üblicher Bestandteil des verarbeiteten Materials ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_893/2014 vom 27. Januar 2015 E. 3.3 mit Hinweis). Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 8C_125/2023 vom 8. August 2023 E. 4.2 festhielt, überschreitet ein Stein in einem abgepackten verzehrfertigen Salat, der in einem Supermarkt gekauft wurde, den Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen und stellt somit einen ungewöhnlichen äusseren Faktor dar.
3. Zwischen den Parteien ist umstritten, ob vorliegend der Unfallbegriff erfüllt ist, konkret ob der Zahnschaden (Längsfraktur Zahn 13, vgl. Urk. 7/3/5) auf einen ungewöhnlichen äusseren Faktor zurückzuführen ist (Urk. 1, 2 und 6). 4. 4.1 Die Beschwerdeführerin führte in der Unfallmeldung vom 24. August 2023 aus, beim Essen eines vorgewaschenen Salates auf einen harten Gegenstand gebissen zu haben. Es habe gekracht. Etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle (Urk. 7/3/1). 4.2 Dies wiederholte sie im Fragebogen vom 8. November 2023. Sie gab an, beim Salatessen habe sie auf einen harten Gegenstand gebissen, es habe gekracht. Im ersten Moment habe sie nicht gemerkt, dass mit dem Backenzahn etwas nicht in Ordnung sei, aber kurz darauf habe sie verspürt, dass ein Teil des Zahns locker sei und habe sich nicht mehr getraut, diesen zu belasten. Präzisierend gab sie an, es habe sich um einen Mischsalat aus einer transparenten Tüte gehandelt, wobei sie sich nicht daran erinnern könne, wo sie diesen gekauft habe. Sie habe den Gegenstand nicht gesehen, sondern beim Essen verschluckt (Urk. 7/3/14 f.). 4.3 Aus ihrem Schreiben vom 18. Dezember 2023 (Urk. 7/3/19) sowie ihrer Einsprache vom 8. Februar 2024 (Urk. 7/3/26) ergeben sich keine neuen Aspekte. Die Beschwerdeführerin machte wiederum geltend, es habe sich um einen vorgewaschenen Salat gehandelt. Sie sei nicht davon ausgegangen, dass sich darin etwas Hartes befinde. Fakt sei jedoch, dass etwas Hartes darin gewesen sei, weil sie es erstens gespürt und zweitens ihren Zahn gebrochen habe. Es tue ihr leid, dass sie den Gegenstand verschluckt habe; sie esse jeweils hastig und es sei nur um Sekunden gegangen. 4.4 In der Beschwerde bestätigte sie nochmals, leider kein Beweismittel vorweisen zu können. Sodann präzisierte sie, dass es sich um einen vorgewaschenen Blattsalat gehandelt habe. Der Gegenstand sei vermutlich eher klein gewesen, denn sonst hätte sie ihn vermutlich nicht runtergeschluckt. Sie esse meist hastig und schnell, was ein Grund sein könnte, weshalb sie den Gegenstand verschluckt habe. Es habe kurz gekracht und etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle, aber da habe sie schon alles runtergeschluckt gehabt. Sie hätte nie gedacht, dass der Zahn einen Totalschaden erlitten hätte. Sie habe nun seit August 2023 ein Provisorium, das nicht ewig halte (Urk. 1). 4.5 Die Beschwerdegegnerin erklärte in der Beschwerdeantwort explizit, der «grundsätzliche Hergang des Ereignisses» werde nicht bestritten (Urk. 6 Ziff. C.1), indessen trage die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit in Bezug auf die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors (Urk. 6 Ziff. C.3 und C.4). 5. 5.1 Im Entscheid 8C_251/2018 vom 20. Juni 2018 E. 4.1 bestätigte das Bundesgericht unter Hinweis auf diverse seiner Urteile, dass es in ständiger Rechtsprechung erkannt habe, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genüge. Dies treffe insbesondere auch dann zu, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt werde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden könne. Da der Versicherte im zu beurteilenden Fall den Gegenstand verschluckt und deshalb lediglich die Vermutung habe anstellen können, es habe sich [im Kartoffelgratin] um ein kleines Steinchen gehandelt, sei nicht zu beanstanden, dass eine Zahnschädigung durch ein Steinchen als nicht überwiegend wahrscheinlich erachtet worden sei. In E. 4.3 fügte es an, allein aus dem Umstand, dass überhaupt eine Schädigung eingetreten sei, könne nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen werden. 5.2 Als weiteres Beispiel aus der Kaustik des Bundesgerichts zu nennen ist das Urteil 9C_196/2008 vom 3. Juni 2008. Das Bundesgericht hielt fest, nach für das Gericht verbindlicher tatsächlicher Feststellung habe der Versicherte beim Essen von Butterzopf mit Aprikosenkonfitüre auf einen harten Gegenstand gebissen und sich dadurch einen Zahnschaden zugezogen. Der Beschwerdeführer habe alsdann den Fremdkörper, welcher die Schädigung der Zähne verursacht habe, verschluckt. Es bestätigte die Auffassung der Vorinstanz, dass somit nicht rechtsgenüglich festgestellt werden könne, ob der Zahnschaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht worden sei, was für die Bejahung eines Unfalls im Rechtssinne jedoch vorausgesetzt werde. Es sei möglich, dass die Schädigung durch einen Nahrungsbestandteil herbeigeführt worden sei. 5.3 Nichts anderes kann im vorliegenden Prozess geltend. Aufgrund der konstanten Aussagen der Beschwerdeführerin steht fest, dass sie beim Essen eines Salates auf etwas Hartes biss, wobei sie lediglich angeben konnte, es habe sich um einen vermutlich kleinen Gegenstand gehandelt. Weitere diesbezügliche Abklärungen sind nicht möglich, da sie selbst angab, den Gegenstand beim hastigen Essen verschluckt zu haben. Ferner bemerkte sie den Zahnschaden nicht unmittelbar beim Biss und konnte im Übrigen auch nicht erinnern, wo sie den fertigen Salat gekauft hatte; dessen Zusammensetzung und Warnungen des Herstellers sind somit nicht überprüfbar. Allein aus der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin auf etwas biss, das sich für sie hart anfühlte, und sie später einen Zahnschaden feststellte, lässt noch nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, es habe sich etwas im Salat befunden, das üblicherweise nicht Bestandteil eines solchen ist und das den Zahnschaden verursachte. Wie in den vorerwähnten Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person – hier die Beschwerdeführerin – zu tragen hat, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3).
6. Nach dem Ausgeführten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht aus der OKP ablehnte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
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Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti