Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00028
V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 22. Juli 2024 in Sachen 1. X.___
2. Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___ und Y.___ beantragten am 6. November 2020 eine Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 6/2/22). Dieses Gesuch wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, zunächst mit Verfügung vom 12. Februar 2021 ab (Urk. 6/2/27). Dagegen erhoben X.___ und Y.___ Einsprache (Urk. 6/1/1), woraufhin die SVA ihnen am 5. März 2021 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 3'544.30 (Fr. 1'515.-- für X.___, Fr. 2'029.20 für Y.___) gewährte und ihrem Krankenversicherer überwies. Die provisorische Prämienverbilligung hatte sie gestützt auf den Bruttolohn des Jahres 2020 berechnet (Urk. 6/1/3). Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 berechnete die SVA mit Verfügung vom 3. November 2023 den Anspruch des Ehepaars X.___ und Y.___ auf Prämienverbilligung definitiv und setzte ihn auf insgesamt Fr. 781.80 (Fr. 334.20 für X.___, Fr. 447.60 für Y.___) fest. Die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung von Fr. 2'762.40 (Fr. 3'544.20 ./. Fr. 781.80) forderte sie zurück (Urk. 6/1/35). Dagegen erhoben X.___ und Y.___ Einsprache. Zusätzlich stellten sie ein Erlassgesuch (Urk. 6/1/40). Mit Einspracheentscheid vom 22. März 2024 wies die SVA die Einsprache ab. Zudem wies sie darauf hin, dass das Erlassgesuch nach Eintritt der Rechtskraft des Einspracheentscheids geprüft werde (Urk. 2).
2. Mit Eingabe vom 23. April 2024 erhoben X.___ und Y.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 22. März 2024 und beantragten sinngemäss die Aufhebung der Rückforderung (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was den Beschwerdeführern zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). 1.2 Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaft-lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus-setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Fest-stellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 1.3 Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 1.3.1 Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG, § 27 Abs. 5 VEG KVG). § 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden. Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 1.3.2 Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 1.4 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückerstatten (Art. 25 Abs. 1 ATSG). Rückerstattungspflichtig nach Art. 2 Abs. 1 lit. a der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) ist grundsätzlich, wer die unrechtmässig gewährten Leistungen effektiv bezogen hat. 1.5 Im Sozialversicherungsverfahren gilt der Untersuchungsgrundsatz. Danach haben der Versicherungsträger oder das Durchführungsorgan und im Beschwerdefall das kantonale Versicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (Art. 43 Abs. 1 und Abs. 1bis sowie Art. 61 lit. c i.V.m. Art. 2 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz wird durch die Mitwirkungspflicht der Versicherten respektive der Parteien beschränkt (Art. 28 und Art. 43 Abs. 2 ATSG), vor allem in Bezug auf Tatsachen, die sie besser kennen als die (Verwaltungs- oder Gerichts-) Behörde und welche diese sonst gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte (BGE 122 V 157 E. 1a; Urteil des Bundesgerichts 9C_341/2020 vom 4. September 2020 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 86 E. 5.2.3 und 125 V 193 E. 2; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, die Beschwerdeführer hätten in der Einsprache geltend gemacht, dass der Arbeitgeber im Lohnausweis 2021 einen zu hohen Lohn deklariert habe. Dementsprechend sei laut Beschwerdeführern auch die Steuererklärung 2021 unkorrekt ausgefüllt worden. Dem Antrag der Beschwerdeführer, den Anspruch auf Prämienverbilligung anhand des korrigierten Lohnausweises zu überprüfen, könne nicht entsprochen werden. Die definitive Berechnung der Prämienverbilligung erfolge gestützt auf die Steuereinschätzung des Anspruchsjahres, vorliegend auf der Schlussrechnung 2021. Die Beschwerdeführer machten nicht geltend, dass sie gegen die Schlussrechnung opponiert hätten (Urk. 2). 2.2 Die Beschwerdeführer führten in der Beschwerde demgegenüber aus, sie hätten gegen die Steuerveranlagung 2021 bei den Steuerbehörden ein Rechtsmittel erhoben. Der Lohnausweis des Beschwerdeführers 1 sei durch den Arbeitgeber falsch ausgefüllt worden. Letztlich erweise sich die Schlussrechnung vom Steueramt als nicht korrekt (Urk. 1). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Berechnung des Anspruchs der Beschwerdeführer auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ihren Angaben zufolge auf die definitive Steuereinschätzung für das Jahr 2021 (vgl. Urk. 6/1/35), was grundsätzlich nicht zu beanstanden ist. Sie unterliess es jedoch gänzlich, die zugrunde gelegten Einkommen zu benennen und Beweismittel hierzu einzureichen. Ebenso wenig legte die Beschwerdegegnerin dar, wie sie den Sachverhalt ermittelt hat. Damit war es den Beschwerdeführern nicht möglich, den Entscheid sachgerecht anzufechten und/oder wesentliche Beweismittel einzureichen, was ihren Anspruch auf rechtliches Gehör (vgl. Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV], und Art. 42 ATSG; BGE 136 I 184 E. 2.2.1, 136 I 229 E. 5.2) verletzte. 3.2 Ebenso schwer wiegt, dass es mangels Nennung der massgeblichen Berechnungsgrundlagen für die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 sowie in Folge fehlender diesbezüglicher Beweismittel dem Gericht verwehrt ist, die Streitsache zu überprüfen. Nachdem der Untersuchungsgrundsatz durch die Mitwirkungspflicht der Parteien beschränkt wird (E. 1.5), kann es nicht Sache des Gerichts sein, die zur Überprüfung der vorliegenden Streitfrage nötigen Unterlagen selber zu beschaffen. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ihren Entscheid nachvollziehbar begründe und hinreichend belege. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. März 2024 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und über den Anspruch auf Prämienverbilligung der Beschwerdeführer für das Jahr 2021 neu entscheide. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
PhilippSonderegger