Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00015
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 12. Dezember 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Am 1. November 2020 beantragte X.___, geboren 1968, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (nachfolgend: SVA), Prämienverbilligungen für das Jahr 2021 (Urk. 7/37). Mit Schreiben vom 8. Januar 2021 (Überweisungsanzeige; Urk. 7/38) sprach die SVA der Versicherten (und ihrem minderjährigen Sohn) eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von insgesamt Fr. 3'079.20 zu und wies die Versicherte darauf hin, dass dieses Schreiben nicht anfechtbar sei, und dass sie den definitiven Anspruch auf Prämienverbilligung erst nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 bemessen werde. 1.2 Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 (Urk. 7/43) bemass die SVA den Anspruch auf Prämienverbilligung der Versicherten für das Jahr 2021 definitiv mit Fr. 2'024.40 und teilte der Versicherten mit, dass sie die Differenz zur provisorischen Prämienverbilligung mit ihrem Krankenversicherer ausgleichen werde, und dass sie von ihrem Krankenversicherer einen Betrag von Fr. 1'054.80 zurückfordern werde. Die SVA wies die Versicherte sodann darauf hin, dass sie innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein Gesuch um Erlass der Rückerstattung stellen könne (S. 2). 1.3 Am 29. Mai 2023 ersuchte die Versicherte um Erlass der Rückerstattung im Betrag von Fr. 1'054.80 (Urk. 7/44). Mit Verfügung vom 8. September 2023 wies die SVA das Erlassgesuch ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 7/46). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/50 und Urk. 7/54) wies die SVA mit Entscheid vom 8. Februar 2024 (Urk. 7/58 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Februar 2024 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 1. März 2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung und den Erlass der Rückerstattung im Betrag von Fr. 1'054.80 (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 11. April 2024 (Urk. 6) beantragte die SVA die Abweisung der Beschwerde, wovon der Beschwerdeführerin am 15. April 2024 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind (Abs. 1 Satz 1 und 2). Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent (Abs. 1bis). Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Abs. 3). Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann (Abs. 4bis Satz 1). Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen betreffend die Amts- und Verwaltungshilfe nach Art. 82 KVG hinaus mitzuwirken (Abs. 5). 1.2 Die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) enthält Bestimmungen über die Durchführung der Prämienverbilligung. Gemäss Art. 106c KVV gibt der Versicherer die Prämienverbilligung je versicherte Person und Monat auf der Prämienrechnung an. Er darf die Prämienverbilligung nicht auf dem Versicherungsausweis angeben (Abs. 4). 1.3 Nach Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG findet das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) keine Anwendung auf die Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Art. 65, 65a und 66a KVG. Die gestützt auf Art. 65 KVG erlassenen kantonalen Regelungen über die individuelle Prämienverbilligung sind nach konstanter Rechtsprechung autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht (BGE 131 V 202 E. 3.2, 124 V 19 E. 2), wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 149 I 172 E. 5.3.2 und 145 I 26 E. 3.3 und 6.1). Dies gilt kraft Sachzusammenhangs auch für einen allfälligen Erlass einer Rückerstattungsforderung. Art. 25 ATSG findet darauf nicht direkt Anwendung, sondern höchstens - kraft kantonalrechtlicher Verweisung - als subsidiäres kantonales Recht (Urteil des Bundesgerichts 9C_549/2007 vom 7. März 2008 E. 2.1). 1.4 Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Demzufolge wird eine allfällige Differenz zwischen provisorischer und definitiver Bemessung der Prämienverbilligung über die Krankenversicherer ausgeglichen. Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. Ansprüche und Verfahren bis und mit Prämienverbilligungsjahr 2020 richten sich demgegenüber nach bisherigem Recht (vgl. BGE 149 I 172 E. 3.2). Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Verfahrensrecht des ATSG. 1.5 Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSV). 1.6 Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. Februar 2024 (Urk. 2) aus, dass die provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 anhand der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2018 berechnet worden sei, und dass die definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf Grundlage der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2021 bemessen worden sei. Da die Beschwerdeführerin gewusst habe, dass ein höheres Jahreseinkommen Auswirkungen auf ihren Anspruch auf eine definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 gehabt habe, und da sie die Änderung ihres Einkommens nicht gemeldet habe, sei von einer groben Nachlässigkeit auszugehen, welche den für den Erlass der Rückerstattung vorausgesetzten guten Glauben ausschliesse (S. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, dass sich ihre finanzielle Situation im Jahre 2021 im Vergleich zum Jahre 2018 nicht erheblich verändert habe. Während sie im Jahre 2021 einen Verdienst aus einer Erwerbstätigkeit erzielt habe, habe sie im Jahre 2018 Sozialhilfeleistungen bezogen. Obwohl die Unterstützung durch die Sozialhilfe im Jahre 2018 kein steuerbares Einkommen dargestellt habe, habe sie im Jahre 2021, als sie ein Erwerbseinkommen erzielt habe, insgesamt nur unwesentlich mehr Finanzmittel zur Bestreitung ihres Lebensbedarfs zur Verfügung gehabt. Aus diesem Grunde sei ein Erlass der Rückerstattung gerechtfertigt (Urk. 1).
3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 1'054.80. 3.2 In der Überweisungsanzeige vom 8. Januar 2021 (Urk. 7/38) der provisorischen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 3'079.20 wurde explizit festgehalten, dass es sich dabei um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung gehandelt habe, welche auf Grundlage des Bruttolohns des Jahres 2018 erstellt worden sei. Die provisorische Prämienverbilligung wurde darin sodann als Vorschussleistung (auf die definitive Prämienverbilligung) bezeichnet. Der Beschwerdeführerin wurde in Aussicht gestellt, dass ihr Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv berechnet werde, sobald die definitive Steuerveranlagung oder die Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorliege. Die Beschwerdeführerin wurde zudem darauf hingewiesen, dass sie verpflichtet sei, der SVA eine Erhöhung des jährlichen Bruttolohnes um mehr als Fr. 10'000.-- zu melden, um eine Rückforderung zu vermeiden. 3.3 Den sich bei den Akten befindenden definitiven steuerlichen Veranlagungen (Urk. 3) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2018 ein steuerbares Erwerbseinkommen von Fr. 1'100.-- und im Jahre 2021 ein solches von Fr. 21'100.-- erzielt hat. Zudem ist der Bestätigung des Sozialdienstes der Gemeinde Y.___ vom 4. März 2024 (Urk. 4) zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2018 Sozialhilfeleistungen im Betrag von Fr. 18'796.40 bezogen hat. 3.4 Von der Beschwerdeführerin werden die in den Jahren 2018 und 2021 erzielten steuerbaren Erwerbseinkommen in masslicher Hinsicht nicht bestritten (Urk. 1). Ebenfalls ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin die Erhöhung ihres Bruttoeinkommens der Beschwerdegegnerin nicht gemeldet hat.
4. 4.1 Bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 8. Januar 2021 (Urk. 7/38) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk. 7/38 S. 1). Die Beschwerdeführerin musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten (provisorischen) Prämienverbilligung auf Grund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführerin von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. 4.2 Daran ändert nichts, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2018 Sozialhilfeleistungen bezogen hat. Denn in der Überweisungsanzeige vom 8. Januar 2021 (Urk. 7/38) wurde die Beschwerdeführerin ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die definitive Prämienverbilligung auf Grundlage der definitiven steuerlichen Veranlagung für das Jahr 2021 bemessen werde. Bei Erhalt der definitiven steuerlichen Veranlagung betreffend die Staats- und Gemeindesteuern für das Jahr 2018 vom 30. Januar 2020 (Urk. 3) hatte die Beschwerdeführerin zudem Kenntnis davon erhalten, dass die von ihr im Jahre 2018 bezogenen Sozialhilfeleistungen bei der Bemessung der Staats- und Gemeindesteuern nicht als steuerbares Einkommen zu berücksichtigen sind. Mithin musste die Beschwerdeführerin, welche im Jahre 2021 keine Sozialhilfe mehr bezog, sondern ein Erwerbseinkommen erzielte, damit rechnen, dass die definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Vergleich zur provisorischen tiefer ausfallen werde, und dass gegebenenfalls eine Rückerstattung resultieren könnte. Unter diesen Umständen ist ein guter Glauben der Beschwerdeführerin im Sinne der Gesetzgebung zu verneinen. 4.3 Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihr klar sein musste, dass sie gegebenenfalls die im Sinne einer Vorschussleistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne der Gesetzgebung ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung gemäss § 19 Abs. 1 EG KVG zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus. 4.4 Zwar ist gestützt auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin nachvollziehbar, dass sie infolge des Erwerbseinkommens nur wenig mehr auf dem Konto hatte als im Rahmen des Sozialhilfebezugs (vgl. Urk. 1 S. 1 unten). Der Sozialhilfebezug unterscheidet sich jedoch wesentlich von einem Erwerbseinkommen, was zu gesetzlich vorgesehenen unterschiedlichen Folgen führt, auch wenn sich am Schluss gleich viel auf dem Konto einer versicherten Person befinden sollte. Somit führt die unterschiedliche Deckung des Lebensunterhaltes aus Sozialhilfe auf der einen und aus Erwerbseinkommen auf der anderen Seite zu einer (allenfalls) abweichenden Bezifferung der Prämienverbilligung. Auch wenn der Beschwerdeführerin zugute zu halten ist, dass sie ihren Lebensunterhalt trotz enger finanzieller Verhältnisse selbständig bestreitet, kann in rechtlicher Hinsicht nicht unbeachtet bleiben, dass sie im Bezugsjahr 2021 keine Sozialhilfe mehr bezog, sondern ein Erwerbseinkommen erzielte. Dieses muss bei der Berechnung der definitiven Prämienverbilligung berücksichtigt werden, wie dies bei Personen, die in der Vergangenheit keine Sozialhilfe bezogen haben und ein ebensolches Erwerbseinkommen wie die Beschwerdeführerin erzielten, auch berücksichtigt wird. Somit führte das Erwerbseinkommen, auch wenn schlussendlich nicht mehr auf dem Konto geblieben sein sollte, trotzdem dazu, dass die definitive Berechnung der Prämienverbilligung gestützt auf das erzielte Einkommen des Jahres 2021 erfolgen musste, gestützt auf die Neuberechnung eine Rückforderung resultierte und kein für den Erlass erforderlicher gutgläubiger Bezug im Sinne des Gesetzes vorliegt. Unter diesen Umständen ist auf die Fragen, ob sich die Beschwerdeführerin, wie von ihr geltend gemacht (Urk. 1 S. 1), in einer angespannten finanziellen Situation befindet, sowie ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grobfahrlässigkeit zu werten wäre (vgl. Urk. 2 S. 2), nicht weiter einzugehen.
5. Im Ergebnis verneinte die Beschwerdegegnerin die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens demnach zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
SagerVolz