Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2017.00037
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 29. Juni 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch den Beistand Y.___ Soziale Dienste Bezirk Uster, SDBU Sozialarbeit Industriestrasse 27, 8604 Volketswil
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1928, ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 11/2/1). Gesundheitliche Probleme des Versicherten erforderten am 5. Juli 2016 die notfallmässige Verlegung vom Alterszentrum Z.___ A.___ ins Spital B.___, wobei die Transportkosten von der Aturpi übernommen wurden (Urk. 3/2). Am 17. Juli 2016 wurde der Versicherte aus dem Spital B.___ entlassen und auf Anordnung des Spitals durch die Firma C.___ ins Alterszentrum Z.___ A.___ zurück transportiert (vgl. Urk. 3/3). Mit Schreiben vom 29. Juli 2016 (Urk. 3/4) und vom 18. August 2016 (Urk. 3/6) lehnte die Atupri die Übernahme der Kosten für den Transport ab. Mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk. 3/8) hielt die Atupri an ihrer Ablehnung fest. Die dagegen vom Versicherten am 13. Oktober 2016 erhobene Einsprache (Urk. 3/9), lehnte die Atupri mit Einspracheentscheid vom 24. März 2017 ab (Urk. 2).
2.Der Versicherte erhob am 18. April 2017 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 24. März 2017 (Urk. 2) und beantragte die Kostenübernahme der Atupri für die angefallenen Transportkosten (Urk. 1). Die Atupri beantragte mit Beschwerdeantwort vom 28. April 2017 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. Juni 2017 zur Kenntnis gebracht (Urk. 12).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG) haben die obligatorischen Krankenpflegeversicherer unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). Als Leistungserbringer zugelassen sind laut Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG Transport- und Rettungsunternehmen. 1.3Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 näher. Gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG kann der Bundesrat die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1–3 dem Departement des Innern oder dem Bundesamt übertragen. Gemäss Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) bezeichnet das Departement des Innern nach Anhören der zuständigen Kommission den in Artikel 25 Absatz 2 lit. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten, wobei die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung darstellen. 1.4Das Departement des Innern hat von dieser Kompetenzdelegation mit Erlass von Art. 26 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; betreffend die Transportkosten) und Art. 27 KLV (betreffend die Rettungskosten) Gebrauch gemacht. Laut Art. 26 KLV übernimmt die Versicherung 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Abs. 1). Der Transport hat in einem dem medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen (Abs. 2). 1.5Voraussetzung für die Kostenübernahme sind neben dem Erfordernis der Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138). Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundesrat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Gemäss Art. 56 KVV können Transport- und Rettungsunternehmen nur zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettung abgeschlossen haben. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, dass der Transport von der Firma „C.___“ im Auftrag des Spitals durchgeführt worden sei, welche jedoch nicht über eine kantonale Zulassung als (medizinisches) Transportunternehmen verfüge (S. 2 f.). 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), dass er zum Zeitpunkt des Transports auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen sei, weswegen die auf Rollstuhltransporte spezialisierte Firma beauftragt worden sei. 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Übernahme der Transportkosten abgelehnt hat.
3. 3.1 Im KVG werden Transport- und Rettungsunternehmen als Leistungserbringer erwähnt, wobei darin keine Zulassungsbedingungen vorgesehen sind. Die entsprechende Regelung wurde dem Bundesrat überlassen, welcher gestützt darauf Art. 56 KVV erlassen hat. Danach kann ein Transport- und Rettungsunternehmen zu Lasten der Versicherer tätig sein, wenn es nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit dem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abgeschlossen hat (vorstehend E. 1.1-1.5). Rettungs- und Transportkosten können demnach nur entschädigungspflichtig sein, wenn sie von einem Unternehmen erbracht werden, das sich professionell mit Personentransport und Rettung befasst (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, S. 646 Rz 775). 3.2 Im vom Beschwerdeführer erwähnten Entscheid des Bundesgerichts (BGE 124 V 338) wurde alsdann Art. 56 KVV lediglich als formelle Bedingung für die Genehmigung eines Tarifvertrages qualifiziert (E. 2b/bb). Nach der Einführung von Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG kann indessen Art. 56 KVV keine andere Bedeutung haben als die anderen gestützt auf Art. 38 KVG ergangenen Verordnungsbestimmungen. Art. 56 KVV qualifiziert sich ebenfalls als Vorschrift, welche Zulassungsbedingungen regelt (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O. S. 646 Rz 776). Die Gesetzmässigkeit dieser Verordnungsbestimmung bleibt jedoch kritisch, sofern das Vorliegen eines Durchführungsvertrages als Zulassungsbedingung qualifiziert wird. In BGE 124 V 338 wurde ausgeführt, dass ein Tarifvertrag keine Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten sei und es deshalb auch nicht für die Zulassung eines Leistungserbringers sein könne (E. 2b/aa). BGE 124 V 338 liess sodann auch Taxiunternehmen als Leistungserbringer gelten. 3.3 Wie aus den Akten hervorgeht, benötigte der Beschwerdeführer vorliegend für den Rücktransport vom Spital B.___ ins Pflegeheim keinen Ambulanztransport, war jedoch gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen, weshalb der Transport mit einem gewöhnlichen Taxi nicht als geeignet erschien. Nach geltender Rechtsprechung hätte der Beschwerdeführer Anspruch auf eine anteilsmässige Übernahme der Kosten durch die Beschwerdegegnerin, wenn er mit einem gewöhnlichen Taxi transportiert worden wäre, zumal eine Leistungspflicht nicht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechen, entsteht. Dass vorliegend die übrigen Voraussetzungen gemäss Art. 26 KLV erfüllt sind, wird weder von der Beschwerdegegnerin bestritten, noch ergeben sich aufgrund der Akten anderweitige Hinweise. Somit fand der Transport des Beschwerdeführers durch die C.___ in Zusammenhang mit einer medizinisch indizierten Behandlung durch einen anerkannten, für die Behandlung geeigneten Leistungserbringer statt, wobei der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einen Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht erlaubt hat (vgl. Art. 26 Abs. 1 KLV). Für diese Art der Transportmöglichkeit, welche der Beschwerdeführer vorliegend benötigte und er den Anspruch gemäss Art. 26 KLV unbestrittenermassen hatte, ist die Limitierung gemäss Art. 56 KVV nicht sinnvoll anwendbar. Die Frage der Zulassung gemäss Art. 56 KVV würde sich dann stellen, wenn ein Ambulanztransport nötig gewesen wäre, was vorliegend jedoch nicht der Fall war (vgl. zum Verhältnis von Art. 26 KLV und Art. 56 KVV auch Urteil des Bundesgerichts 9C_759/2011 vom 4. Mai 2012; Jean-Louis Duc, Les frais de transport dans la LAMal, in: Aktuelle Juristische Praxis [AJP] 2004 S. 1503 ff., sowie Jean-Louis Duc, Prise en charge des frais de transport dans le cadre de la LAMal; absence de convention tarifaire, in: AJP 1999 S. 208 ff.). Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer gemäss Art. 26 KLV Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten durch die Beschwerdegegnerin, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist. Der Einzelrichter erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 24. März 2017 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer gemäss Art. 26 KLV Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten der C.___ durch die Beschwerdegegnerin hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___, Soziale Dienste Bezirk Uster, SDBU Sozialarbeit - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach