Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2016.00037
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 27. Juni 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch die Beiständin Y.___ Stadt Zürich, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) Stauffacherstrasse 45, Postfach 8225, 8036 Zürich
diese vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste Rechtsanwalt Oliver Streiff, Sozialversicherungsrecht, Team Recht Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1966, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 12. Oktober 2015 (Urk. 12/1.1) ersuchte Dr. med. Z.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, die Atupri um Kostengutsprache für die Behandlung der Versicherten mit Memantin. Mit Schreiben vom 20. November 2015 (Urk. 12/1.2) verneinte die Atupri ihre Leistungspflicht und hielt in der Folge daran fest (vgl. Urk. 12/1.4). Mit Verfügung vom 17. Februar 2016 (Urk. 12/1.6) bestätigte die Atupri ihren ablehnenden Entscheid. Die von der Versicherten dagegen am 17. März 2016 erhobene Einsprache (Urk. 12/1.7) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom 1. April 2016 (Urk. 12/1 = Urk. 2) ab.
2. Die Versicherte erhob am 2. Mai 2016 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 1. April 2016 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhebung und die Verpflichtung der Atupri zur Übernahme der Kosten für die Behandlung mit Memantin (Urk. 1). Die Atupri schloss mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2016 (Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 20. Juli 2016 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (Urk. 16) und reichte eine weitere ärztliche Stellungnahme (Urk. 17) zu den Akten. Mit Duplik vom 24. August 2016 (Urk. 20) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 25. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 21).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 1.2 Das Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss grundsätzlich aus (BGE 130 V 540 E. 3.4 mit Hinweisen, RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 303 f. E. 3.2 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden sodann nur übernommen, wenn der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1). 1.3 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sogenannter Off-Label-Use; Urteil des Bundesgerichts 2C_93/2008 vom 1. Oktober 2008 E. 4.2). Voraussetzung ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1) oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 136 V 395 E. 5.2 mit Hinwiesen). 1.4 Mit dem am 1. März 2011 in Kraft getretenen Art. 71a KVV wurde diese Rechtsprechung kodifiziert. Nach Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73 KVV, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.
2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Memantin zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Memantin weder den durch Swissmedic zugelassenen Indikationen entspreche, noch die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use erfüllt seien (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 11 S. 2 ff.). 2.3 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Memantin in Kombination mit Clozapin einzunehmen und die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use zu erfüllen, da bei ihr eine leitliniengerechte Behandlung gegen Schizophrenie bereits ausgeschöpft sei und unter Abgabe von Exiba (Memanin) eine deutliche Linderung der Symptomatik eingetreten sei (Urk. 1 S. 3 f.).
3. 3.1 In seinem Kostengutsprachegesuch vom 12. Oktober 2015 (Urk. 12/1.1) führte Dr. Z.___ aus, dass sich die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 25. März bis 13. Mai 2015 in der stationären psychiatrischen Behandlung der Psychiatrischen A.___ befunden habe. Bei ihr bestehe eine chronisch-psychotische Störung mit sowohl akustischen als auch optischen Halluzinationen, welche mit einem erheblichen Leidensdruck einhergehen würden. Aus diesem Grund habe sie sich bereits mehrmals in stationärer psychiatrischer Behandlung befunden. Im Verlauf der Jahre habe sich die medikamentöse antipsychotische Behandlung als extrem schwierig erwiesen. Trotz der Behandlung mit mehreren Antipsychotika, welche sowohl als Monotherapie als auch in Kombination gegeben worden seien, sei es zu keiner ausreichenden Besserung der Symptomatik gekommen. Unter der antipsychotischen Behandlung sei es zudem zu erheblichen, hauptsächlich motorischen Nebenwirkungen gekommen, welche weitere Kombinationen oder Dosiserhöhungen verunmöglicht hätten. Aus diesem Grund sei die Augmentationstherapie mit Memantin erfolgt. Unter Memantin habe eine erhebliche Linderung der psychotischen Symptome und des Leidensdrucks erzielt werden können. Aus diesem Grund werde die weitere Verordnung von Memantin als erforderlich betrachtet. Beim Absetzen von Memantin sei mit einer Verschlechterung des Zustandes zu rechnen, welcher sicherlich zu einem erneuten stationären Aufenthalt führen werde. Die weitere Verordnung von Memantin werde deshalb als medizinisch-psychiatrisch indiziert erachtet. Wenn die daraus entstehenden Kosten mitberücksichtigt würden, sei die weitere Verordnung auch zweckmässig. 3.2 Dr. Z.___ führte am 7. März 2016 aus (Urk. 12/1.7 S. 4), dass es sich bei der Verordnung von Ebixa um einen Heilversuch im Off-Label Bereich handle, weil es nur bei Demenz zugelassen sei. Es gebe dennoch Hinweise in der Literatur, dass das Ebixa in Kombination mit Clozapin bei therapieresistenten Schizophrenien vorteilhaft sei. Dies sei auf den Wirkmechanismus von Ebixa zurückzuführen. Eine Alternative gebe es im Falle der Beschwerdeführerin nicht. Die leitlinienkonforme Behandlung sei bereits ausgeschöpft. Sämtliche alternativen medikamentösen Behandlungsversuche seien somit auch von der Literatur wenig abgedeckt. Im Falle der Beschwerdeführerin habe unter der Gabe von Ebixa eine deutliche Linderung der Symptomatik beobachtet werden können. 3.3 Dr. Z.___ führte am 11. April 2016 aus (Urk. 3/4), dass sich die Beschwerdeführerin mehrmals in stationärer psychiatrischer Behandlung in der A.___ befunden habe. Bei der Beschwerdeführerin bestehe diagnostisch eine therapieresistente Schizophrenie, die Symptome persistierten trotz einer leitlinienkonformen Behandlung. Auch die Kombinationen von mehreren antipsychotisch wirksamen Medikamenten hätten nur eine geringfügige Besserung gebracht. Während ihres vorletzten stationären Aufenthaltes in der A.___ im Zeitraum vom 23. März bis zum 13. Mai 2015 sei die Einstellung auf Memantin als Augmentation erfolgt. Unter Memantin sei es zu einer deutlichen Symptomlinderung sowie einer damit verbundenen Funktionssteigerung und Besserung der Lebensqualität gkeommen. Die Kosten für die ambulante Behandlung von Memantin seien seitens der Krankenkasse abgelehnt worden, was zur Folge gehabt habe, dass das Medikament nicht mehr eingenommen worden sei. Kurz darauf habe sich der psychische Zustand der Beschwerdeführerin verschlechtert mit erneuter Zunahme der bekannten optischen und akustischen Halluzinationen, einer verminderten Funktionsfähigkeit sowie einem erhöhten Leidensdruck, was mit einem depressiven Zustandsbild und Suizidalität einhergegangen sei. Dies habe zur akut-psychiatrischen Einweisung am 11. Februar 2016 geführt. Während des stationären Aufenthaltes sei erneut die Einstellung auf Memantin erfolgt, worunter die Symptome rückläufig gewesen seien, das Funktionsniveau sich gesteigert und die Lebensqualität sich verbessert habe. In Anbetracht dieser Entwicklung werde erneut um die Kostenübernahme der ambulanten Behandlung mit Memantin gebeten. Aus Sicht der Ärzte bestehe eine ausreichende Literatur, die den Behandlungsversuch mit Memantin an Patienten mit einer therapieresistenten (post Clozapine Schizophrenie/Psychose) stütze. 3.4 Dr. med. B.___, Vertrauensarzt der Atupri, nahm am 16. Juni 2016 (Urk. 12/3) Stellung und führte aus, dass er mit dem behandelnden Arzt Dr. Z.___ Ende 2015 ein telefonisches Gespräch geführt habe. Zwischenzeitlich liege noch ein neues Schreiben vom 11. April 2016 vor. Memantin werde vorliegend als Zusatztherapie zu einer Kombinationstherapie mit atypischen Antipsychotika eingesetzt. Damit solle die Wirkung der Basistherapie verstärkt werden. Ob eine solche Augmentationstherapie überhaupt unter die Ausnahmebestimmung von Art. 71a KVV fallen könne, sei fraglich. Memantin sei nicht für die Anwendung im Rahmen von Schizophrenie-Therapien zugelassen. Die Anwendung erfolge auch ausserhalb der ihm bekannten Behandlungsleitlinien für die Behandlung der Schizophrenie. Sämtliche ihm bekannten Arbeiten (inklusive der von Dr. Z.___ Aufgeführten) seien einem tiefen Evidenzlevel zuzordnen. Entweder handle es sich um kleine Patientengruppen oder um kurze Studiendauern. Insbesondere kämen aber alle Studien zum Schluss, dass diese Resultate noch von weiteren Studien bestätigt werden müssten. Es bestehe offenbar auch noch keine wissenschaftliche Klarheit über die konkrete Wirkung auf die Positiv- und Negativsymptome der Schizophrenie respektive auf die Wechselwirkungen in der Basistherapie. Dr. Z.___ selbst beschreibe den wissenschaftlichen Datenstand zutreffend als „Literatur" und die Anwendung bei der Patientin als „Behandlungsversuch". Für den therapeutischen Nutzen nach Art. 71a KVV respektive nach Art. 32 KVG werde jedoch ein wissenschaftlich nachgewiesener objektivierter Wirksamkeitsnachweis gefordert. Der vorhandene Evidenzlevel genüge diesen Anforderungen definitiv nicht. Behandlungsversuche könnten den allgemeinen WZW-Nachweis für eine Therapie ausserhalb der swissmedic-Zulassung nicht ersetzen. Es werde deshalb weiterhin keine Kostenübernahme zulasten Grundversicherung empfohlen. 3.5 Dr. Z.___ führte am 8. Juli 2016 aus (Urk. 17), dass im Schreiben der Atupri primär die derzeitigen Daten- und Publikationen diskutiert würden, wobei kaum auf den Fall der Beschwerdeführerin selbst eingegangen werde. Bei der Beschwerdeführerin bestehe diagnostisch eine Schizophrenie (ICD-10 F20.0), wobei ab den Jahren 2011/2012 eine markante Verschlechterung zu verzeichnen sei mit längeren stationären Aufenthalten von 123 Tagen im Jahr 2012, 126 Tagen im Jahr 2013, 199 Tagen im Jahr 2014. Während diesen Aufenthalten sei die Beschwerdeführerin auf verschiedenste Antipsychotika in der 1. und 2. Generation eingestellt worden, eine Linderung der psychotischen Symptomatik sei dadurch nicht eingetreten. Bei der Beschwerdeführerin habe die Serie von längeren, mehrmonatigen stationären Aufenthalten letztendlich durch die Gabe von Memantin durchbrochen werden können. Beim Aufenthalt, wo das Memantin erstmals verordnet worden sei, habe die Behandlungsdauer auf 49 Tage reduziert werden können. Zwei Wochen nach der Einstellung sei die Entlassung erfolgt. Die restliche Medikation sei praktisch unverändert fortgeführt worden, weswegen die Besserung auf das Memantin zurückzuführen sei. Nach der Entlassung der Beschwerdeführerin im Mai 2015 habe sich ein stabiler Verlauf abgezeichnet, bis das Memantin abgesetzt worden sei. Es sei zur rapiden Dekompensation mit einer florid-psychotischen Symptomatik und einer akuten Suizidalität gekommen, welche zur stationären Einweisung am 11. Februar 2016 geführt habe. In Anbetracht der zuvor beschriebenen Besserung und der Verschlechterung nach Absetzen sei die erneute Einstellung auf Memantin erfolgt. Es sei erneut zur Linderung der psychotischen Symptomatik während des stationären Aufenthaltes vom 19. Februar bis 15. April 2016 gekommen, ohne dass weitere Medikamente verändert worden seien. Die Behandlung der Beschwerdeführerin sei bis zum Aufenthalt im Jahr 2014 gemäss den derzeitig gültigen Leitlinien erfolgt. Allerdings müsse hier bemerkt werden, dass die Leitlinien beziehungsweise die Evidenz, auf welcher die Leitlinien basierten, nur bis zur Gabe von Clozapin auf robuste Daten beruhe. Die Datenlage für die Behandlung der therapieresistenten Schizophrenie, vor allem nach der Gabe von Clozapin, sei sehr dünn. Die Datenlage für die Kombination von zwei Antipsychotika (obwohl gängige Praxis) inklusive der Kombination mit Clozapin sei ebenfalls dürftig. Hierbei müsse vermerkt werden, dass die Wirksamkeit der Antipsychotika eingeschränkt sei (mit Ausnahme von Clozapin). Dies sei auch auf die Umstände zurückzuführen, dass sämtliche bekannten antipsychotisch wirksamen Medikamente den Dopamin D2-Rezeptor blockieren würden. Obwohl es mehrere zugelassene Wirkstoffe gebe, hätten alle einen identischen Wirkmechanismus. Auch die Datenlage zur Kombination beziehungsweise Augmentation mit anderen Substanzen (Antidepressiva, Mood Stabilizer, Benzodiazepine) sei limitiert. Da es sich bei der therapieresistenten Schizophrenie um eine sehr heterogene Patientenpopulation handle, sei die Planung und Durchführung von systematischen, kontrollierten und randomisierten Studien erheblich erschwert. Daher sei auch hier in Zukunft keine grosse Neuerung zu erwarten. Im konkreten Fall der Beschwerdeführerin sei eine deutliche Wirksamkeit von Memantin in Kombination mit bestehender antipsychotischer Medikation zu sehen. Die Symptomlast habe sich reduziert und die Lebensqualität gesteigert.
4. 4.1 Das Medikament „Ebixa“ enthält den Wirkstoff Memantin und ist gemäss der von Swissmedic genehmigten Fachinformation (www.swissmedicinfo.ch ) indiziert zur Behandlung von Patienten mit mittelschwerer und schwerer Alzheimer-Demenz. In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Ebixabehandlung der Beschwerdeführerin ausnahmsweise ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-Use zu übernehmen hat. 4.2 Gemäss Dr. Z.___ (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3, E. 3.5) erfolgt die Behandlung mit „Ebixa“ aufgrund der diagnostizierten Schizophrenie. Die Gabe von „Ebixa“ erfolgt in Kombination mit verschiedenen Arzneimitteln, so auch mit Leponex (Wirkstoff Clozapin) und Solian (Wirkstoff Amisulprid), welche gemäss Swissmedic zur Behandlung einer therapieresistenten, akuten und chronischen Schizophrenie zugelassen sind. Die Kombination bewähre sich bei der Beschwerdeführerin gut. Mit «Ebixa» soll gemäss Dr. Z.___ die Wirkung der beiden Antipsychotika verstärkt werden (sogenannte Augmentationstherapie). 4.3 Wie bereits ausgeführt, ist «Ebixa» jedoch nur für die Behandlung der Alzheimer-Demenz zugelassen. Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation). Ein off-label-use kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (vorstehend E. 1.3). Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist somit ausnahmsweise und nach den Voraussetzungen von Art. 71a KVV möglich. Vorausgesetzt wird hierfür eine schwere und chronifizierende Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arzneimittels. Dass die Schizophrenie-Erkrankung die Voraussetzung von Art. 71a KVV erfüllt, ist vorliegend unbestritten. 4.4 Von Bedeutung ist im vorliegenden Verfahren, dass ein hoher therapeutischer Nutzen des Einsatzes von „Ebixa“ zur Behandlung einer therapieresistenten Schizophrenie gemäss wissenschaftlichen Studien nicht grossmehrheitlich und grundsätzlich ausgewiesen ist. Der behandelnde Dr. Z.___ beschreibt in seinem Bericht vom 11. April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.3) den wissenschaftlichen Datenstand denn auch selber als „Literatur“ und die Anwendung bei der Beschwerdeführerin als „Behandlungsversuch“. Die von Dr. Z.___ genannten Publikationen (Urk. 3/5) kommen sodann ebenfalls zum Schluss, dass die gezeigten Wirkungen noch durch weitere Studien bestätigt werden müssten. So schliesst die von J. P. John et al im Jahre 2014 durchgeführte, rückblickende Fallauswertung mit 26 Patienten damit, dass weitere Studien zum Nachweis der Wirksamkeit nötig seien («Randomized controlled trials, wherein memantine is administered at adequate doses for an adequate period of time to ongoing antipsychotic treatment are required to confirm its efficacy in alleviating symptoms of schizophrenia»; S. 1). Die klinische Studie von David de Lucena et al aus dem Jahre 2009 relativiert sodann ihre Resultate selbst unter verschiedenen Gesichtspunkten (vgl. „Discussion“ S. 1419) und kommt zum Schluss, dass die Resultate noch in zukünftigen Studien bestätigt werden müssten («However, our findings need to be replicated in a larger sample size and over a longer follow-up in order to better evaluate the potential benefits of this adjunctive treatment»; S. 1421 unten). Die Publikation von S. R. T. Veerman et al aus dem Jahre 2015 nimmt in der Diskussion der Resultate Bezug auf die soeben erwähnte Studie von de Lucena und kam sodann zum selben Schluss (S. 10): «Although our study included more patients than the first investigation by de Lucena et al. (2009) our sample size is still relatively small. The results of our study need to be validated in a randomized multicenter long-term treatment study with a large sample size and enough power to clearly show a reduction of at least 25 % of the baseline score in order to help further evaluate pro-cognitive properties of memantine in combination with clozapine in refractory patients and its potential to reduce negative Symptoms associated with schizophrenia.». Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam schliesslich gestützt auf die Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von „Ebixa“ als zusätzliche Medikation zu einer Kombinationstherapie mit Antipsychotika nicht genügend nachgewiesen sei. Er ordnete das vorhandene Material einem tiefen Evidenzlevel zu und bezeichnete in Übereinstimmung mit dem behandelnden Dr. Z.___ die vorhandenen Publikationen als «Literatur". Sodann stufte er die Anwendung in der vorliegenden Situation als «Behandlungsversuch" ausser-halb der medizinischen Schizophrenie-Leitlinien ein. Der Vertrauensarzt wies zudem darauf hin, dass aufgrund der vorliegenden Publikationen (noch) keine wissenschaftliche Klarheit bezüglich der Wirkung von «Ebixa» auf die Symptome der Schizophrenie respektive auf die Wechselwirkungen in der Basistherapie bestehe. Der therapeutische Nutzen sei deshalb nicht nachgewiesen (vgl. vorstehend E. 3.4). 4.5 Nach dem Gesagten steht fest, dass ein grosser therapeutischer Nutzen der „Ebixa“-Behandlung der schizophrenen Beschwerdeführerin nicht wie gefordert durch wissenschaftliche Studien grossmehrheitlich und grundsätzlich ausgewiesen ist. Der Nutzennachweis müsste in allgemeiner, objektivierter Form vorliegen. Eine Wirkung im Einzelfall genügt nicht. Ein solcher Therapieversuch ohne objektivierten wissenschaftlichen Nachweis des therapeutischen Nutzens widerspricht jedoch den gesetzlichen Grundlagen. Es liegt deshalb kein grosser therapeutischer Nutzen gemäss Art. 71a KVV vor. Zu beachten bleibt sodann, dass für die Beurteilung eines grossen therapeutischen Nutzens auch das Evidenzlevel relevant ist. Zumal das Medikament «Ebixa» bereits seit 14 Jahren zugelassen ist und davon ausgegangen werden kann, dass eine therapieresistente Schizophrenie keine seltene Erkrankung ist, wären auch breit abgestützte und längere Studien mit einem hohen Evidenzlevel möglich gewesen. Der Nachweis der Wirksamkeit in den vorhandenen Publikationen und das Evidenzlevel sind jedoch sehr tief. So muss die Wirkung gemäss den vorhandenen Publikationen und der Einschätzung des Vertrauensarztes jedoch erst noch in weiteren Studien objektiviert werden. Entsprechend des fehlenden Nutzennachweises und des tiefen Evidenzlevels kann die Wirkung von «Ebixa» im rechtlichen Sinne von Art. 71a KVV deshalb nicht als «gross» bezeichnet werden. Der Stellungnahme des Vertrauensarztes kann sodann entnommen werden, dass vorliegend auch die Zweckmässigkeit der «Ebixa»-Anwendung fraglich ist. Die Beschwerdeführerin wendet gemäss den Akten eine Kombinationstherapie zweier Antipsychotika an. Die vorliegenden Publikationen lassen jedoch keine Rückschlüsse darauf zu, dass sich die Resultate überhaupt auf diese angewendete Kombinationstherapie übertragen beziehungsweise welche Wechselwirkungen mit den übrigen Medikamenten resultieren würden.
5. Nach dem Gesagten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass der grosse therapeutische Nutzen der «Ebixa»-Therapie im Sinne von Art. 71a KVV nicht nachgewiesen ist. Vielmehr handelt es sich um einen Behandlungsversuch gestützt auf Literaturhinweise, deren Wirksamkeitsbeschreibungen noch weiter geprüft werden müssen. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Behandlung der Beschwerdeführerin mit „Ebixa“ ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformationen sind nicht erfüllt, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht verneinte. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich, Soziale Dienste, Rechtsanwalt Oliver Streiff - Atupri Krankenkasse - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach