Zürich Sozialversicherungsgericht 19.05.2017 KV.2016.00020

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2016.00020

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 19. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    Der deutsche Staatsangehörige X.___, geboren 1956, wurde im September 2015 vom Bistum Y.___, an die Pfarrei Z.___ entsandt (Urk. 3/3, Urk. 6/3). Am 28. September 2015 ersuchte er die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) um Prüfung der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 6/1). Die Gesundheitsdirektion wies das Gesuch mit Verfügung vom 7. Oktober 2015 ab (Urk. 6/4). Dagegen erhob X.___ am 26. Oktober 2015 Einsprache (Urk. 6/5), welche die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 4. März 2016 abwies (Urk. 6/7 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 4. März 2016 (Urk. 2) erhob X.___ am 29. März 2016 Beschwerde mit dem Antrag auf Befreiung vom Versicherungsobligatorium (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 8. April 2016 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 12. April 2016 mitgeteilt wurde (Urk. 7).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.         1.1    Der Beschwerdeführer ist deutscher Staatsangehöriger mit Wohnadresse in der Schweiz. Es liegt damit ein internationaler Sachverhalt vor. Der Streit betrifft eine sozialversicherungsrechtliche Frage. Zu prüfen ist deshalb zunächst, ob ein Sachverhalt vorliegt, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. 1.2    Art. 8 FZA verweist für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit auf den Anhang II, der gemäss Art. 15 FZA wie auch die übrigen Anhänge und Protokolle zum FZA dessen Bestandteil darstellt. Auf den 1. Mai 2010 wurden in den 27 Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) die Verordnung (EWG) 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (nachfolgend: VO 1408/71) und die Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der VO 1408/71 durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 883/2004) und die (Durchführungs-)Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 987/2009) ersetzt. 1.3    Die beiden genannten gemeinschaftlichen Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E. 2.1) und in zeitlicher Hinsicht auf den vorliegenden Fall anwendbar, da der zu beurteilende Sachverhalt nach dem 1. April 2012 begonnen hat.     In persönlicher Hinsicht sind das FZA beziehungsweise die darin als anwendbar erklärte VO 883/2004 anwendbar, da der Beschwerdeführer Staatsangehöriger der Bundesrepublik Deutschland und damit Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates ist, für welche die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten (Art. 1 FZA, Art. 2 Abs. 1 VO 883/2004).     In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der VO 883/2004 zur Diskussion stehen. 1.4    Gestützt auf das FZA beziehungsweise die Verordnungen ist das anwendbare Landesrecht festzulegen.     Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift „Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften“ die Art. 11-16. Gemäss Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaates. Vorbehaltlich der in den Art. 12-16 VO 883/2004 geregelten Konstellationen, welche auf den Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Einspracheentscheides im März 2016 nicht zutreffen, bestimmt sich das anwendbare Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004. Auf den Beschwerdeführer trifft die in Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 geregelte Konstellation zu. Diese Norm bestimmt, dass eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder selbständige Erwerbstätigkeit ausübt, den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates unterliegt. 1.5    Der Beschwerdeführer wohnt in der Schweiz und geht in der Schweiz einer Erwerbstätigkeit nach. Aufgrund der vorgenannten Bestimmungen sind die Rechtsvorschriften der Schweiz auf die strittige Frage anzuwenden.

2.     2.1    Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern, welche nach dem Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei wählen kann.     Auch Personen mit einer Aufenthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach Art. 32 und 33 des Bundesgesetzes über die Ausländerinnen und Ausländer (AuG) oder einer Kurzaufenthalts- oder Aufenthaltsbewilligung von mehr als drei Monaten nach dem FZA oder dem EFTA-Übereinkommen unterstehen dem schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium (Art. 1 Abs. 2 lit. a und f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).     Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. 2.2    Gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV werden Personen auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, wenn sie nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sofern sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Nach der Rechtsprechung sieht die Bestimmung von Art. 2 Abs. 2 KVV nur die Befreiung jener Personen vom Obligatorium vor, die im Ausland über eine obligatorische Krankenversicherung verfügen, nicht jedoch derjenigen, die im Ausland über eine nicht-obligatorische, freiwillige Krankenversicherung verfügen (BGE 132 V 310 E. 8.5.1, BGE 129 V 164 E. 3.1; RKUV 2000 Nr. KV 102 S. 21 E. 4d und S. 22 E. 4e). Gleichwertiger Versicherungsschutz im Sinne von Art. 2 Abs. 2 KVV besteht, sofern die versicherte Person während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungsdeckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Versicherung muss mindestens die Kosten nach dem KVG übernehmen. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der ausländischen Versicherung übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3; BGE 134 V 34 E. 5). 2.3    Gemäss Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV können Personen von der Versicherungspflicht befreit werden, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten. 2.4    Gemäss der Rechtsprechung kommt die Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht allen Personen zugute, für die eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, sondern nur jenen, bei denen Letzteres auf ihr Alter und/oder ihren Gesundheitszustand zurückzuführen ist. Die Norm schützt somit nicht allgemein Personen, für die der Wechsel zum schweizerischen System zwar einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bisherigen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang garantierende Versicherungen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Minimum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatzversichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, VVG; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG).     Art. 2 Abs. 8 KVV soll mit anderen Worten nicht den Nachteil verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht. Er soll vielmehr den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen ausländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 2.5    Gemäss der Rechtsprechung wird auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG vorausgesetzt, obwohl im Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV (im Gegensatz zum Wortlaut von Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV) nicht explizit ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird. Denn die Tatsache des Fehlens einer ausdrücklichen Erwähnung der Voraussetzung eines gleichwertigen Versicherungsschutzes ist schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2). 2.6    Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. 2.7    Art. 6 Abs. 1 KVG auferlegt den Kantonen, für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen. Dabei sind Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, nach Art. 6 Abs. 2 KVG durch die vom Kanton bezeichnete Behörde einem Versicherer zuzuweisen. Gemäss § 3 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum KVG (EG KVG) obliegt es den Gemeinden, für die Einhaltung der Versicherungspflicht von Personen zu sorgen, die nach Massgabe der Bestimmungen über die Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, und nach § 4 EG KVG teilt die Gemeinde Personen, die ihrer Pflicht, sich zu versichern, nicht nachkommen, einem Versicherer zu.

3. 3.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass der Umfang des Versicherungsschutzes der deutschen Versicherung des Beschwerdeführers die Voraussetzungen der Gleichwertigkeit mit dem KVG nicht erfülle, weshalb auch die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht nicht gegeben sei (S. 4). 3.2    Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, dass eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung zu einer wesentlichen Verschlechterung seiner Situation führe (Urk. 1). 3.3    Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer nach den schweizerischen Rechtsvorschriften Anspruch auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht hat.

4. 4.1    Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen Wohnsitz in der Schweiz (vgl. Urk. 6/3), ist Inhaber einer B-Aufenthaltsbewilligung, unselbständig erwerbstätig (vgl. Urk. 6/1) und untersteht deshalb grundsätzlich der Versicherungspflicht (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 2.1). Umstritten ist, ob er vom Versicherungsobligatorium auszunehmen ist.     Nach Lage der Akten ist erstellt, dass der Beschwerdeführer unter keinen der in Art. 2 Abs. 4-7 KVV aufgezählten Befreiungstatbestände fällt. Insbesondere liegen, obwohl der Arbeitgeber des Beschwerdeführers von „Entsendung“ spricht (vgl. Urk. 3/3) keine Anhaltspunkte für eine Entsendung im Sinne von von Art. 14 Abs. 1 lit. a VO 1408/71 und Art. 2 Abs. 5 KVV vor. Somit sind die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht nach Art. 2 Abs. 8 KVV zu prüfen. 4.2    Gemäss den Akten sowie Ausführungen des Beschwerdeführers ist dieser bei der „Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung“ (nachfolgend Pax) versichert (vgl. Urk. 6/1, Urk. 3/2). Da, wie bereits erwähnt (vgl. vorstehend E. 2.5), ein gleichwertiger Versicherungsschutz mit demjenigen nach dem KVG auch für den Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 8 KVV vorausgesetzt wird, gilt es zu prüfen, ob die ausländische Versicherung des Beschwerdeführers bei der Pax mindestens sämtliche Leistungen nach dem KVG übernimmt. 4.3    Der Leistungsübersicht der Pax zum Versicherungsschutz des Beschwerdeführers (Urk. 6/1 S. 4 f.) lässt sich entnehmen, dass die Kostendeckung sowohl im ambulanten Bereich wie auch im stationären Bereich auf 50 % fixiert ist. Zudem werden psychotherapeutische Behandlungen lediglich bis zu 50 Sitzungen pro Kalenderjahr übernommen. Demgegenüber kennt das KVG grundsätzlich keine Obergrenzen und es werden, abgesehen von Selbstbehalt und der Franchise, die Kosten einer erforderlichen, zweckmässigen und wirtschaftlichen medizinischen Behandlung von Krankheiten ohne weitere Einschränkungen übernommen (vgl. Art. 24 KVG).     Im Übrigen hat die Pax das von der Beschwerdegegnerin herausgegebene „Formular H“, wonach sie im Krankheitsfall die gleichen Leistungen wie eine schweizerische Krankenversicherung übernehmen würde, nicht unterzeichnet (vgl. Urk. 3/1).     Aus den vorliegenden Akten geht – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers – nicht hervor, inwiefern er zusätzlich zu dieser begrenzten Krankenversicherung weitere Leistungen in Form einer Beihilfe erhält (vgl. Urk. 3/8). So ist dem von ihm eingereichten Schreiben des bischöflichen Generalvikariats Y.___ vom Oktober 2015 (Urk. 3/7) einzig zu entnehmen, dass er als Priester des Bistums Y.___ beihilfeberechtigt ist und der Beihilfebemessungssatz der Diözese 50 % betrage. Welche Leistungen durch diese Beihilfe abgedeckt sind und ob es sich bei der Pax-Versicherung gerade um diese Beihilfeberechtigung in Form einer Versicherung – wie es die Beschwerdegegnerin annimmt (vgl. Urk. 5) - oder um eine zusätzliche Versicherung handelt, geht aus den Akten nicht hervor. Weitere sachdienliche Hinweise wurden vom Beschwerdeführer weder geltend gemacht noch diesbezügliche Unterlagen eingereicht. 4.4    Nach dem Gesagten steht jedenfalls fest, dass ein mit dem KVG gleichwertiger Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz im Zusammenhang mit ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 25a KVG bei der Krankenversicherung des Beschwerdeführers nicht besteht.     Da es somit bereits an der Voraussetzung des gleichwertigen Versicherungsschutzes fehlt, kann die Frage, ob die weitere Voraussetzung der Ausnahmeregelung von Art. 2 Abs. 8 KVV, wonach sich die Betroffenen in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen abschliessen können, offen gelassen werden. 4.5    Demnach steht fest, dass der Beschwerdeführer die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht mangels Gleichwertigkeit nicht erfüllt, weswegen sich auch die nähere Prüfung der weiteren Kriterien nach Art. 2 Abs. 8 KVV, namentlich allfällige Auswirkungen des Gesundheitszustandes auf die Versicherungsbedingungen und wirtschaftliche Aspekte, erübrigt.

5.    Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 4. März 2016 (Urk. 2) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht verneinte, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach