Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2013.00023
I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil vom 3. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
kmu-Krankenversicherung Bachtelstrasse 5, 8400 Winterthur Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von X.___, geboren 1940, führte im Jahr 2012 und 2013 die kmu Krankenversicherung (nachfolgend: kmu; vgl. Urk. 7/3). Ende September 2012 musste sich die Versicherte einer Tumoroperation an ihrer rechten Grosszehe unterziehen. Anfang Oktober 2012 musste die Grosszehe amputiert werden. Das Kostengutsprachegesuch für eine anschliessende stationäre Rehabilitation lehnte die kmu in der Folge wegen fehlender Spitalbedürftigkeit ab (vgl. Urk. 7/8-13). Am 20. November 2012 erliess die kmu auf Begehren der Versicherten (Urk. 3/5) eine entsprechende Verfügung. Darin bestätigte sie überdies die Kostengutsprache für eine Akut- und Übergangspflege im Heim Y.___ in Z.___ (Urk. 7/6). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 31. Dezember 2012 Einsprache (Urk. 3/7). Mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2013 hielt die kmu an ihrem Entscheid fest und wies die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Januar 2013 erhob die Versicherte am 24. Februar 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien (abzüglich Selbstbehalt) die gesamten Kosten von Fr. 2‘413.05 für die Akut- und Übergangspflege im Pflegzentrum Z.___ von der kmu zu übernehmen (Urk. 1). Die kmu beantragte in der Beschwerdeantwort vom 20. März 2013, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten am 21. März 2013 zugestellt (Urk. 8). Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. Gegenstand der Verfügung vom 20. November 2012 ist in erster Linie die Frage des Anspruchs auf die von den behandelnden Ärzten der Beschwerdeführerin anfänglich vorgesehene stationäre Rehabilitation der Beschwerdeführerin. Die Beschwerdegegnerin verneinte diesbezüglich einen Kostenerstattungsanspruch mit der Begründung, es habe an der dafür nötigen Spitalbedürftigkeit gemangelt (vgl. Urk. 2 S. 1, Urk. 7/6 S. 1). Nachdem die Beschwerdeführerin in der Folge nicht in eine Rehabilitationsklinik eingetreten ist, sondern in eine Pflegeeinrichtung zwecks stationärer Akut- und Übergangspflege, wofür die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 20. November 2012 ausdrücklich Kostengutsprache erteilt hatte (Urk. 7/6 S. 2), war im Einspracheverfahren die Frage strittig, ob die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu tragen hat, das heisst die Pflegekosten einschliesslich der Kosten für die Unterkunft und die Verpflegung in der Pflegeeinrichtung (vgl. Urk. 3/7). Die Übernahme der gesamten Kosten lehnte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid ausdrücklich ab (Urk. 2 S. 1).
3. 3.1 Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung, die Beschwerdegegnerin habe nur unzureichend darzulegen vermocht, dass im Anschluss an die operative Behandlung keine Spitalbedürftigkeit mehr vorgelegen habe. Insbesondere habe sie ihren Standpunkt nicht begründet. Anstelle der Rehabilitation sei ihr der Aufenthalt im Pflegeheim gleichsam aufgezwungen worden. Wäre sie, wie es medizinisch indiziert gewesen wäre, in die Rehabilitationsklinik eingetreten, wären vorbehältlich des Selbstbehaltes sämtliche Kosten zu Lasten der Krankenversicherung gegangen, zumal diese deutlich höher ausgefallen wären, als diejenigen in der Pflegeeinrichtung. Deswegen habe die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu übernehmen (Urk. 1 S. 1-2). 3.2 Zur Begründung ihres Standpunktes führte die Beschwerdegegnerin aus, eine Spitalbedürftigkeit habe nicht bestanden, weswegen der Anspruch auf Kostenübernahme für eine stationäre Rehabilitation zu Recht verneint worden sei. Was den Antrag betreffe, im Zusammenhang mit der zugesprochenen Übergangspflege im Heim Y.___ in Z.___ seien die gesamten Kosten zu erstatten, sei zu beachten, dass gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) keine Austauschbefugnis zwischen Pflicht- und Nichtpflichtleistungen bestehe. Es sei somit nicht möglich, im Zusammenhang mit dem stationären Pflegeaufenthalt Kosten zu übernehmen, die über das im KVG vorgesehene Mass hinausgingen (Urk. 2 S. 1).
4. Ausgangspunkt der Kontroverse zwischen den Parteien ist die Frage der Spitalbedürftigkeit im Zusammenhang mit der im Anschluss an die operative Behandlung der Beschwerdeführerin vorgesehenen stationären Rehabilitation (vgl. Urk. 7/11). Nachdem die Beschwerdeführerin sich anstatt in eine Rehabilitationsklinik in die stationäre Akut- und Übergangspflege im Heim Y.___ in Z.___ begeben hat (der Pflegeaufenthalt dauerte vom 24. Oktober bis 8. November 2012 und kostete total Fr. 2‘413.05; vgl. Urk. 7/7), diese Massnahme zielführend war und ihren Zweck erfüllt hat, was nicht bestritten ist, erweist sich die Einschätzung der Beschwerdegegnerin nachträglich als richtig. Auf die Frage der Spitalbedürftigkeit und damit den Anspruch auf eine stationäre Rehabilitation ist bei dieser Sachlage nicht weiter einzugehen.
5. 5.1 Die Übernahme der gesamten Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin im Heim Y.___ verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem Argument, das KVG sehe dies nicht so vor, insbesondere falle eine Austauschbefugnis von Pflicht- und Nichtpflichtleistungen ausser Betracht. Eine Austauschkonstellation ist vorliegend indessen nicht gegeben, insbesondere nicht eine zwischen einer Pflicht- und einer Nichtpflichtleistung. Sowohl bei einer stationären Rehabilitation als auch bei der Akut- und Übergangspflege handelt es sich um Pflichtleistungen im Sinne des KVG (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG, Art. 25a Abs. 2 KVG). Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin auf Leistungen im Sinne der Akut- respektive Übergangspflege unbestrittenermassen Anspruch hat (vgl. Urk. 7/6 S. 1, Urk. 7/8 S. 1, Urk. 7/5 S. 2), hingegen die Behandlung in einer Reha-bilitationsklinik bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht (mehr) in Frage kommt. 5.2 Art. 25a Abs. 2 KVG bestimmt, dass die notwendigen und ärztlich angeordneten Leistungen der Akut- und Übergangspflege im Anschluss an einen Spitalaufenthalt von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung vergütet werden. Leistungserbringer und Versicherer vereinbaren Pauschalen (vgl. auch Art. 7 Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV). Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankungen an und versteht sich als Pflege in der Akutmedizin. Von Übergangspflege wird gesprochen, wenn Versicherte als Folge der Verringerung der Verweildauer in einem Spital nach einer stationären Behandlung noch einen begrenzten Pflegebedarf haben (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], in: Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zürich 2010, Rz 4 zu Art. 25a KVG mit Hinweisen). Sowohl bei der Akut- als auch bei der Übergangspflege weicht der Gesetzgeber vom Beitragsprinzip gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG ab, indem er eine Vollfinanzierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem Vertragstarif vorsieht. Dies wird damit begründet, dass die Akut- und Übergangspflege eine Folge der frühen Entlassung von Spitalpatienten im Zuge der Anwendung der Fallpauschalen gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG ist, was es rechtfertigt die Akut- und Übergangspflege gleich zu finanzieren wie die Spitalpflege (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz 6 zu Art. 25a KVG u. Rz 52 zu Art. 25 KVG). 5.3 Für die der Beschwerdeführerin im Anschluss an die Spitalbehandlung gewährte stationäre Akut- und Übergangspflege hat die Beschwerdegegnerin als OKP-Versicherer der Beschwerdeführerin für die Kosten nach Massgabe von Art. 25a Abs. 2 KVG aufzukommen, das heisst für die Pflegekosten und die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung. Art. 50 KVG bestimmt zwar mit dem Verweis auf Art. 25a KVG, dass der Versicherer beim Aufenthalt in einem Pflegeheim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege vergütet, doch sieht Abs. 2 von Art. 25a KVG von diesem Grundsatz die in vorstehender Erwägung 5.2 erläuterte Ausnahme vor. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Unrecht die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung (vgl. Urk. 7/7 S. 1, Position A) nicht gedeckt. Hingegen hat die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Kosten zu übernehmen. Die Kosten für die persönlichen Ausgaben der Beschwerdeführerin im Heim Y.___ im Betrag von Fr. 77.05 (Auslagen für Telefonate, Porti etc.; vgl. Urk. 7/7 S. 1 Position B) gehen zu Lasten der Beschwerdeführerin. Diesbezüglich besteht seitens der Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht. 5.4 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist nach dem Gesagten die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nebst den Pflegekosten (vgl. Urk. 7/7 S. 1 Position C) auch die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung der Beschwerdeführerin im Heim Y.___ in Z.___ zu vergüten (vgl. Urk. 7/7 S. 1 Position A). Zu Lasten der Beschwerdeführerin gehen nebst der gesetzlichen vorgesehenen Kostenbeteiligung (Art. 64 KVG) die persönlichen Ausgaben während des Pflegeaufenthaltes.
Der Einzelrichter erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der kmu Krankenversicherung vom 29. Januar 2013 insoweit aufgehoben, als damit die Kostenübernahme für die Unterbringung und Verpflegung von X.___ im Heim Y.___ in Z.___ vom 24. Oktober bis 8. November 2012 verneint worden ist. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - kmu-Krankenversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm