KV.2002.00116 Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grünig Sozialversicherungsrichter Meyer Gerichtssekretärin Kobel Urteil vom 25. Februar 2003 in Sachen 1. X. A.___
2. Y. A.___
3. Z. A.___
Beschwerdeführende Beschwerdeführende 2 und 3 vertreten durch X. A.___
gegen Krankenkasse Turbenthal Tösstalstrasse 147, 8488 Turbenthal Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Mit Anmeldungschreiben vom 29. Oktober 2002 ersuchte X. A.___ die Krankenkasse Turbenthal, ihn und seine Familie - die Ehefrau Y. A.___ und den Sohn Z. A.___ (geboren 2000) - für das Jahr 2003 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen (Urk. 3/1). Die bisherigen Versicherungsverhältnisse mit der Krankenkasse B.___ kündigte er mit Schreiben vom 8. November 2002 per 31. Dezember 2002 (Urk. 3/2). Mit Schreiben vom 5. Dezember 2002 nahm X. A.___ Bezug auf ein Telefongespräch mit dem Leiter der Krankenkasse Turbenthal vom 27. November 2002 (vgl. die Telefonnotiz in Urk. 3/3) und forderte diesen auf, ihm die Police für das Jahr 2003 zuzustellen oder ihm bis spätestens 13. Dezember 2002 die telefonische Auskunft zu bestätigen, dass die Kasse die Aufnahme im laufenden Jahr nicht mehr vollziehen könne. Nach Ablauf dieser Frist werde er sich an das Sozialversicherungsgericht wenden (Urk. 3/4). 2. Mit Eingabe vom 17. Dezember 2002 beschwerte sich X. A.___ im eigenen Namen und im Namen seiner Familienmitglieder beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und machte sinngemäss geltend, die Krankenkasse Turbenthal habe ihn, seine Ehefrau und den Sohn per Januar 2003 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen (Urk. 1). Mit Verfügung vom 18. Dezember 2002 wurde die Krankenkasse Turbenthal zur Beantwortung der als Rechtsverzögerungsbeschwerde entgegengenommenen Eingabe vom 17. Dezember 2002 aufgefordert (Urk. 4). Die Kasse schloss in der Beschwerdeantwort vom 24. Januar 2003 auf Abweisung der Beschwerde und beantragte, die Anschuldigung der Rechtsverzögerung sei aufzuheben und an der Nichtaufnahme der Bewerber und der Bewerberin in die obligatorische Krankenpflegeversicherung sei festzuhalten (Urk. 6). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach den Verfahrensbestimmungen in Art. 80 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen waren, konnte eine versicherte Person, die mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden war, verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verfügung erliess (Art. 80 Abs. 1 KVG). Gegen Verfügungen konnte innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung beim Versicherer Einsprache erhoben werden (Art. 85 Abs. 1 KVG), und Einspracheentscheide waren innert 30 Tagen beim vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbar (Art. 86 Abs. 1 KVG). Beschwerde - so genannte Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde - konnte ferner auch dann erhoben werden, wenn der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erliess (Art. 86 Abs. 2 KVG). Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten. Das ATSG und die ATSV sind gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG, gültig ab 1. Januar 2003, auch auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG keine Abweichung vorsieht. Ausserdem sind mit dem ATSG verschiedene weitere Bestimmungen des KVG und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) revidiert worden (vgl. Ziff. 11 des Anhangs zum ATSG). An der bisherigen verfahrensrechtlichen Ordnung im Krankenversicherungsrecht hat sich dadurch jedoch wenig geändert. Wie bisher hat der Versicherer dort, wo die betroffene Person mit seinem Entscheid nicht einverstanden ist, auf deren Verlangen eine Verfügung zu erlassen, wobei keine Frist mehr erwähnt ist, innert derer diese Verfügung ergehen muss (Art. 80 Abs. 1 KVG in der ab 1. Januar 2003 in Kraft stehenden Fassung in Verbindung mit Art. 49 Abs. 1 und Art. 51 ATSG). Verfügungen können wiederum mit Einsprache (Art. 52 ATSG) und Einspracheentscheide mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Art. 56 Abs. 1 ATSG) angefochtenen werden. Wie bisher kann schliesslich auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG). 1.2 Die Beschwerdegegnerin machte vorab geltend, die Beschwerdeführenden vermöchten mit dem Vorwurf der Rechtsverweigerung oder -verzögerung deshalb nicht durchzudringen, weil sie nach dem telefonischen Ersuchen des Beschwerdeführers 1 um Erlass einer Verfügung vom 27. November 2002 bereits am 17. Dezember 2002 Beschwerde eingereicht hätten und somit die 30tägige Frist, die altArt. 80 Abs. 1 KVG der Kasse zum Verfügungserlass einräumte, nicht abgewartet hätten (Urk. 6 S. 2 f.). Allerdings behauptete die Beschwerdegegnerin selber nicht, dass sie die anbegehrte Verfügung innert 30 Tagen zu erlassen gedacht habe, und sie hat im vorliegenden Verfahren denn auch keine solche Verfügung nachgereicht. Ihre Ausführungen in der Beschwerdeantwort sowie auch die grundsätzlich unbestritten gebliebene Sachverhaltsdarstellung des Beschwerdeführers 1 in der Telefonnotiz vom 27. November 2002 (Urk. 3/3) und im Schreiben vom 5. Dezember 2002 (Urk. 3/4) lassen vielmehr darauf schliessen, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Verfügungserlass zuwarten wollte, bis die Beschwerdeführenden ihr gewisse Angaben geliefert hatten. Nachdem sich die Beschwerdeführenden ihr gegenüber jedoch auf den Standpunkt gestellt hatten, diese Angaben seien für den Entscheid über die beantragte Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht erforderlich (vgl. Urk. 3/3 und Urk. 3/4), wäre in der beantragten Verfügung gerade über diese Streitfrage zu befinden gewesen. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang überdies darauf, dass die Rechtsprechung die Rüge, das Verfahren werde durch unnötige Beweisvorkehrungen verzögert, bereits prüft, bevor die Verzögerung tatsächlich eingetreten ist (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen C. vom 28. Dezember 2001, K 65/01, Erw. 3a mit Hinweis auf BGE 126 V 248 Erw. 2d). Konnte nach dem Gesagten schon im Zeitpunkt der Einreichung der Beschwerde vom 17. Dezember 2002 als feststehend gelten, dass die Beschwerdegegnerin die beantragte Verfügung innert 30tägiger Frist nicht erlassen würde, so lag bereits damals eine Rechtsverweigerung beziehungsweise -verzögerung vor. Dies gilt unabhängig davon, ob das Ende der 30tägigen Frist gemäss altArt 80 Abs. 1 KVG noch ins Jahr 2002 gefallen wäre oder ob die Frist wegen eines allfälligen Stillstandes während der Gerichtsferien (vgl. § 13 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]) erst im Jahr 2003 geendet hätte und sich somit die übergangsrechtliche Frage nach der Anwendbarkeit der verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG gestellt hätte. Denn wie bereits dargelegt lassen diese Bestimmungen die Rechtsverweigerungs- oder -verzögerungsbeschwerde grundsätzlich unter den gleichen Voraussetzungen zu wie die bis Ende 2002 gültig gewesenen Vorschriften; dass keine Frist mehr festgelegt ist, innert derer die anbegehrte Verfügung zu erlassen ist, räumt dem Versicherungsträger nicht generell mehr Zeit für den Verfügungserlass ein; vielmehr kann diese Neuerung nur bedeuten, dass der Versicherer innert derjenigen Zeit zu verfügen hat, die den Verhältnissen des konkreten Falles angemessen ist, also unter Umständen auch bereits vor Ablauf von 30 Tagen. Keine Rolle spielt auch, ob die Beschwerdegegnerin die Anmeldung der Beschwerdeführenden vom 29. Oktober 2002 - wie sie geltend machte (vgl. Urk. 6 S. 3 und Urk. 7/4) - erst am 11. November 2002 oder allenfalls schon zu einem früheren Zeitpunkt erhalten hatte. 2. 2.1 Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, die unter der Herrschaft des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) ergangenen war, hatte das Gericht im Falle einer gerechtfertigten Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde materiell zu entscheiden und durfte die Sache nicht zum Erlass einer Verfügung an die Krankenkasse zurückweisen (vgl. RKUV 2000 S. 245 Erw. 2a mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung änderte das höchste Gericht für den Geltungsbereich des KVG. Es erwog dabei, Streitgegenstand sei nunmehr einzig die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung, weshalb das Gericht nicht materiell über die Versicherungsleistungen zu entscheiden habe, zumal die versicherte Person andernfalls des neu eingeführten Einspracheverfahrens verlustig ginge (vgl. RKUV 2000 S. 246 Erw. 2b-d). Diese Überlegungen, die nach dem Inkrafttreten des KVG zur Änderung der Rechtsprechung geführt haben, gelten für die Zeit nach dem Inkrafttreten des ATSG und der ATSV sowie der damit zusammenhängenden Revisionen der Krankenversicherungsgesetzgebung weiterhin. Allerdings muss dort, wo die Tatsachenfeststellungen vollständig sind, die Parteien Gelegenheit hatten, dazu Stellung zu nehmen, und das Interesse der beschwerdeführenden Person an einem raschen Verfahren (vgl. Art. 87 lit. a KVG) höher zu gewichten ist als deren Interesse an der Wahrung des doppelten Instanzenzugs, ein gerichtlicher Entscheid in der Sache ausnahmsweise weiterhin zulässig sein, wie dies im Sinne einer Ausnahme schon unter der Herrschaft der bis Ende 2002 gültig gewesenen Verfahrensbestimmungen praktiziert wurde. Die Zulässigkeit einer solchen Ausnahme ist auch im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu bejahen (vgl. BGE 124 III 233 Erw. 2d). Diese Voraussetzungen, die dem Gericht bei festgestellter Rechtsverzögerung oder -verweigerung ausnahmsweise einen Entscheid in der Sache erlauben, sind im vorliegenden Fall erfüllt. Der Sachverhalt ist aufgrund der eingereichten Unterlagen erstellt, und beide Seiten nahmen die Gelegenheit wahr, im Gerichtsverfahren dazu Stellung zu nehmen. Ausserdem besteht - wie zu zeigen ist - eine klare Rechtslage, und es läge daher auch nicht im Interesse der Beschwerdegegnerin, wenn das Verfahren durch einen Rückweisungsentscheid weiter verlängert würde. Über die Pflicht der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdeführenden in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen, ist daher materiell zu entscheiden. 2.2 Gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG können die versicherungspflichtigen Personen unter den Versicherern nach Art. 11 KVG frei wählen, und die Versicherer müssen nach Art. 4 Abs. 2 KVG in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen. Dass die Beschwerdegegnerin als anerkannte Krankenkasse im Sinne von Art. 12 Abs. 1 KVG zum Betrieb der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist (vgl. Art. 11 lit. a KVG), ist unbestritten. Ebenfalls nicht strittig ist, dass die Beschwerdeführenden dem Kreis der versicherungspflichtigen Personen im Sinne von Art. 3 KVG angehören. Sie haben sodann ihre Wohnadresse in ___, also in einer der Gemeinden, die auch nach der vorgenommenen Einschränkung (vgl. die Zeitungsausschnitte in Urk. 3/5, Urk. 7/2 und Urk. 7/5) noch im Tätigkeitsgebiet der Beschwerdegegnerin liegen. Für eine Wachstumsbegrenzung über die Einschränkung des Tätigkeitsgebietes hinaus, wie sie die Beschwerdegegnerin als wünschbar erachtet (vgl. Urk. 7/3), bietet das Gesetz demgegenüber keine Handhabe. Für den Wechsel von versicherungspflichtigen Personen von einer Kasse zu einer anderen sodann sind einzig die Vorschriften in Art. 7 KVG massgebend. Diese statuieren in Abs. 1 und 2 eine dreimonatige beziehungsweise - bei Prämienerhöhung - eine einmonatige Kündigungsfrist, und in Abs. 5 ist festgelegt, dass das Versicherungsverhältnis beim bisherigen Versicherer (erst) endet, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Hingegen wurde die Ausführungsbestimmung in Art. 9 Abs. 3 KVV, die als zusätzliches Erfordernis für einen Wechsel die Begleichung sämtlicher Prämien- und Kostenbeteiligungsausstände verlangt, mit höchstrichterlichem Entscheid als gesetzwidrig beurteilt (BGE 125 V 266). Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführenden daher entgegen ihren Ausführungen in der Beschwerdeantwort (vgl. Urk. 6 S. 2) zu Unrecht dazu angehalten, Angaben des bisherigen Versicherers zu solchen Ausständen beizubringen oder bei der Beschaffung dieser Angaben mitzuwirken (vgl. das eingereichte Formular "Wechsel des Versicherers", Urk. 7/1). Ebenfalls auf keine gesetzliche Grundlage vermag sich die Beschwerdegegnerin zu stützen, wenn sie ihren Entscheid über die Aufnahme der Beschwerdeführenden in die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Angaben des bisherigen Versicherers über erbrachte Leistungen abhängig machen will (vgl. auch hierzu das Formular in Urk. 7/1). Es konnte den Beschwerdeführenden daher nicht schaden, auch diesbezüglich die Mitwirkung zu verweigern. Auch eine Pflicht, die aktuelle Police des bisherigen Versicherers vorzulegen (vgl. Urk. 6 S. 2), findet sich im Gesetz nicht. Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich darlegte, die Beschwerdeführenden hätten nicht einmal den Namen des bisherigen Versicherers bekanntgegeben, so liegt eine solche Bekanntgabe wohl im eigenen Interesse der Aufnahmebewerber, da ihre Entlassung aus dem bisherigen Versicherungsverhältnis von der Mitteilung des neuen Versicherers an den bisherigen im Sinne von Art. 7 Abs. 5 KVG abhängig ist. Voraussetzung für den grundsätzlichen Entscheid über die Aufnahme ist die betreffende Information aber nicht. 2.3 Aus diesen Erwägungen ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Beschwerdeführenden in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen, und zwar den Beschwerdeführer 1 und die Beschwerdeführerin 2 mit der gesetzlichen Mindestfranchise von Fr. 230.-- (Art. 64 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 1 KVV) und den Beschwerdeführer 3 ohne Franchise (Art. 64 Abs. 4 KVG; wählbare Franchisen im Sinne von Art. 93 KVV kennt die Beschwerdegegnerin offenbar nicht [vgl. Urk. 7/2]). Nicht entschieden werden kann aufgrund der vorhandenen Unterlagen, ob dem Beschwerdeführer 1 im Sinne seines Antrages die Sistierung der Unfalldeckung gemäss Art. 8 Abs. 1 KVG zu gewähren ist. Diesbezüglich fehlt es am entsprechenden, nach Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KVG vom Gesuchsteller zu erbringenden Nachweis der anderweitigen vollen Unfalldeckung nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG). Die Beschwerdegegnerin wird dem Beschwerdeführer 1 daher anlässlich der Aufnahme noch Gelegenheit zu geben haben, diesen Nachweis zu erbringen. Was den Zeitpunkt der Aufnahme anbelangt, so kann die Entlassung aus dem bisherigen Versicherungsverhältnis, wie bereits dargelegt, erst erfolgen, wenn die Beschwerdegegnerin dem bisherigen Versicherer im Sinne von Art. 7 Abs. 5 KVG Mitteilung gemacht hat. Da eine solche Mitteilung frühestens nach erfolgter Aufnahme mit Gewährung des entsprechenden Versicherungsschutzes erfolgen kann und Doppelversicherungen zu vermeiden sind, kommt eine Verpflichtung zur rückwirkenden Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung per 1. Januar 2003 nicht in Frage. Die Beschwerdegegnerin ist vielmehr zu verpflichten, die Beschwerdeführenden spätestens auf den Beginn desjenigen Monats aufzunehmen, der dem Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils folgt. Die von den Beschwerdeführenden angesprochene Frage der Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Erstattung der Prämiendifferenz (vgl. Urk. 1 S. 1), ist an dieser Stelle noch nicht zu entscheiden.
Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Beschwerdeführenden spätestens auf den Beginn des Monats, der dem Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils folgt, im Sinne der Erwägungen in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X. A.___, unter Beilage des Doppels von Urk. 6 und je einer Kopie von Urk. 7/1-5 - Krankenkasse Turbenthal - Bundesamt für Sozialversicherung 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).