Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KK.2023.00012
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber i.V. Klemmt Urteil vom 18. Oktober 2023 in Sachen X.___ Kläger
gegen
Sympany Versicherungen AG Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel Beklagte
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1997, war vom 1. Januar bis 30. September 2022 bei der Y.___ AG als kaufmännischer Sachbearbeiter bzw. Verkaufsberater Direktvertrieb angestellt (Urk. 2/9, Urk. 17/2) und dadurch bei der Sympany Versicherungen AG (nachfolgend: Sympany) im Rahmen einer kollektiven Krankentaggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz; VVG) taggeldversichert (vgl. Urk. 17/1 [Police und Allgemeine Versicherungsbedingungen, AVB]). Vereinbart war bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 90 Tagen pro Fall ein Krankentaggeld von 90 % des versicherten Lohns (Urk. 17/1 S. 1). Mit Krankheitsanzeige vom 3. August 2022 orientierte die Arbeitgeberin die Sympany über die krankheitsbedingte Arbeitsniederlegung des Versicherten ab dem 28. Juli 2022 (Urk. 17/2). An diesem Datum hatte sich der Versicherte in der Universitätsklinik Z.___ einer Operation an der linken Schulter unterzogen (Urk. 17/4/5). Die Sympany holte medizinische Unterlagen im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff (Urk. 17/4-6) sowie eine Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 28. September 2022 ein (Urk. 17/7; vgl. auch Urk. 17/26 S. 3). Des Weiteren zog sie die Akten des ehemaligen Unfallversicherers des Versicherten, der Basler Versicherungen, sowie des früheren Krankentaggeldversicherers, der Visana Services AG, bei (Urk. 17/9, 17/12). Mit Schreiben vom 13. Oktober 2022 teilte die Sympany dem Versicherten mit, dass sie keine Krankentaggeldleistungen erbringe, da die gemeldeten Beschwerden auf ein Unfallereignis aus dem Jahr 2017 zurückzuführen seien (Urk. 2/3 [= Urk. 17/10]). Der vorübergehend auch anwaltlich vertretene Versicherte erklärte sich damit wiederholt nicht einverstanden (Urk. 17/13, 17/15 f., 17/18 f. und 17/21), worauf die Sympany mit Schreiben vom 27. Oktober 2022 und 25. Januar 2023 an ihrer Leistungsablehnung festhielt (Urk. 2/4 [= Urk. 17/14], Urk. 17/22). Auch im Zuge eines vom Versicherten beim Ombudsman der Privatversicherung und der Suva angestrengten Verfahrens (vgl. Urk. 17/24, 17/28) verneinte die Sympany nach erneuter Rücksprache mit ihrem beratenden Arzt Dr. A.___ (Stellungnahme vom 10. Februar 2023, Urk. 2/2 [=Urk. 17/26]) unverändert ihre Leistungspflicht (Urk. 17/27).
2. 2.1 Mit Eingabe vom 6. April 2023 erhob X.___ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Klage gegen die Sympany mit folgenden Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2): «1. Es sei festzustellen, dass die Leistungsablehnung der Sympany nicht gerechtfertigt ist. 2. Eventualiter sei die Ablehnung der Sympany für ungültig zu erklären. 3. Subeventualiter sei die Leistung längstmöglich zu leisten.» Zudem merkte der Kläger an, dass der Streitwert Fr. 30'000.-- betrage (Urk. 1 S. 2). Mit Verfügung vom 14. April 2023 wurde der Beklagten Frist zur Klageantwort angesetzt (Urk. 3). Am 24. April und 12. Mai 2023 reichte der Kläger jeweils ohne weitere Kommentierung medizinische Unterlagen zu den Akten (Urk. 5, Urk. 8), worauf die Beklagte mit Verfügungen vom 25. April 2023 und 15. Mai 2023 jeweils aufgefordert wurde, dazu innert der mit Verfügung vom 14. April 2023 angesetzten Frist Stellung zu nehmen (Urk. 6, Urk. 9). Innert einmalig erstreckter Frist reichte die Beklagte am 19. Juni 2023 ihre Klageantwort ein, wobei sie auf Abweisung der Klage schloss (Urk. 15). Davon und von den miteingereichten Akten (Urk. 17/1-28) setzte das Gericht den Kläger am 26. Juni 2023 in Kenntnis (Urk. 19). 2.2 Nach Abklärungen zur örtlichen Zuständigkeit (vgl. Urk. 18-21) trat das hiesige Sozialversicherungsgericht mit Verfügung vom 13. Juli 2023 auf die Klage ein (Urk. 23) und lud die Parteien sodann für den 17. August 2023 zu einer Instruktionsverhandlung vor (Urk. 27). Die schriftlichen Vorladungen wurden der Beklagten am 25. Juli 2023 und dem Kläger am 27. Juli 2023 zugestellt (Urk. 28 f. [Empfangsbestätigungen]). Während Letzterer am 17. August 2023 zur angesetzten Instruktionsverhandlung erschien, blieb die Beklagte dieser unentschuldigt fern. Der Kläger präzisierte sein Rechtsbegehren anlässlich der Verhandlung dahingehend, dass er von der Beklagten für den Zeitraum vom 1. Oktober 2022 bis 31. August 2023 Taggelder in Höhe von Fr. 150.-- pro Tag fordere (vgl. Protokoll der Instruktionsverhandlung [Prot. S. 6]). Seitens der Referentin wurde ihm mündlich eine Frist von fünf Tagen angesetzt, um ärztliche Zeugnisse nachzureichen, was der Kläger gleichentags tat (Urk. 32). Im Weiteren verzichtete er auf Ausführungen im Rahmen einer Replik. Am 22. August 2023 ging ein Schreiben der Beklagten (datiert vom 15. August 2023) beim Sozialversicherungsgericht ein, womit darüber informiert wurde, dass die für den Fall zuständige Juristin krank sei und an der Instruktionsverhandlung nicht teilnehmen könne. Um das Verfahren nicht zu verzögern, werde darauf verzichtet, ein Verschiebungsgesuch zu stellen, und darum gebeten, die Verhandlung in Abwesenheit der Beklagten durchzuführen (Urk. 33). Mit Verfügung vom 22. August 2023 setzte das Gericht der Beklagten Frist an, um zur Eingabe des Klägers vom 17. August 2023 und den miteingereichten Unterlagen sowie zur in Aussicht genommenen Auferlegung unnötiger Prozesskosten Stellung zu nehmen (Urk. 34). Mit Eingabe vom 31. August 2023 beantragte der Kläger die Feststellung, dass sich die Taggelder auf Fr. 160.-- statt Fr. 150.-- pro Tag belaufen (Urk. 36). Die Beklagte bestritt mit Eingabe vom 4. September 2023 die bis am 30. September 2023 attestierte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 37). Daraufhin wurden die Parteien mit Verfügung vom 5. September 2023 jeweils über die Eingabe der Gegenseite in Kenntnis gesetzt (Urk. 38).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Bereits mit Verfügung vom 13. Juli 2023 hat das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich unter Hinweis auf die einschlägigen rechtlichen Grundlagen seine örtliche und sachliche Zuständigkeit bejaht und ist insoweit auf die Klage eingetreten (Urk. 23). Dieser Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Es kann daher auf die dortigen Ausführungen verwiesen werden; Weiterungen zur unverändert gegebenen Zuständigkeit erübrigen sich grundsätzlich an dieser Stelle. Ergänzend festzuhalten ist jedoch, dass der Streitwert aufgrund der vom Kläger vorgenommenen Klageerweiterung (vgl. dazu nachstehende E. 3.1 und 3.3) nun Fr. 30'000.-- übersteigt, weshalb die Beurteilung der Klage nicht mehr in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] e contrario).
2. 2.1 Am 1. Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (nVVG) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in Art. 103a nVVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b nVVG (lit. b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abgeschlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserungen für die Kunden von Versicherungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S. 49). Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt, wurde am 20. Dezember 2021 mit Gültigkeit ab 1. Januar 2022 und somit nach dem Inkrafttreten des revidierten Versicherungsvertragsgesetzes abgeschlossen. Damit gelangen die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie seit Januar 2022 Geltung haben. Dies gilt umso mehr, als der am Versicherungsvertrag nicht direkt beteiligte versicherte Kläger eine im Laufe des Jahres 2022 entstandene Forderung geltend macht, weshalb aufgrund von Art. 3 des Schlusstitels zum Zivilgesetzbuch [ZGB] die Regelungen des neuen Rechts ihre Wirkungen entfalten (vgl. dazu (Moreno Ignacio/Wendelspiess Rolf, Privatversicherungsrecht insbesondere Revision VVG / I.-III., in: Beck Peter/Décaillet Thierry/Rothenberger Adrian (Hrsg.), 3. Tagung zum Koordinationsrecht / 3ème colloque sur le droit de la coordination, 2022, S. 233). Die gesetzlichen Bestimmungen werden daher nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung zitiert. 2.2 Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (beispielsweise wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1). 2.3 Der Beweis gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann als erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Dabei wird keine absolute Gewissheit verlangt, sondern es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1 mit Hinweisen).
3. 3.1 In der Klageeingabe vom 6. April 2023 beantragte der Kläger die Feststellung, dass die Ablehnung der Leistungsausrichtung durch die Beklagte nicht gerechtfertigt sei; eventualiter sei diese für ungültig zu erklären. Des Weiteren verlangte er subeventualiter (sinngemäss) die längstmögliche Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen und bezifferte den Streitwert mit Fr. 30'000.-- (Urk. 1 S. 2). Anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 17. August 2023 präzisierte er sein Rechtsbegehren dahingehend, dass er Taggeldleistungen von Fr. 150.-- pro Tag für den Zeitraum vom 1. Oktober 2022 bis 31. August 2023 zugesprochen erhalten wolle (Prot. S. 6). Mit Eingabe vom 31. August 2023 stellte der Kläger sodann das Rechtsbegehren, dass die Taggelder von Fr. 150.-- auf Fr. 160.-- zu erhöhen seien, weshalb sich der Streitwert aktuell auf Fr. 54'560.-- belaufe (Urk. 36). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 88 ZPO ist Gegenstand der Feststellungsklage die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens von Rechten und Rechtsverhältnissen. Nicht zulässig sind Begehren auf Entscheidung allgemeiner, hypothetischer oder abstrakter Rechtsfragen. Die klagende Partei hat ein erhebliches schutzwürdiges Interesse rechtlicher oder tatsächlicher Natur an der Feststellungsklage nachzuweisen. Ein solches ist gegeben, wenn kumulativ eine erhebliche Ungewissheit über Bestand und Inhalt der Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien herrscht, das Fortdauern der Ungewissheit eine Unzumutbarkeit für die klagende Partei darstellt, weil sie sie in ihrer Bewegungsfreiheit behindert und es ihr nicht möglich ist, diese Unsicherheit mit einer Leistungs- oder Gestaltungsklage zu beheben. Das Feststellungsinteresse ist Sachurteilsvoraussetzung. Fehlt es an einem Feststellungsinteresse, tritt das Gericht auf die Klage nicht ein (Weber, in: Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3. Aufl., Basel 2017, Art. 88 N. 5, 9, 14 und 17).
3.2.2 Der Kläger zielt mit Blick auf seine Klagebegründung (Urk. 1 S. 2), das im Rahmen der Instruktionsverhandlung vom 17. August 2023 konkretisierte Rechtsbegehren (Prot. S. 6) sowie die Eingabe vom 31. August 2023 (Urk. 36) in erster Linie darauf ab, Krankentaggelder von der Beklagten zu erhalten. Mit dieser Leistungsklage kann er seinen Anspruch auf Krankentaggeldleistungen ohne Weiteres erwirken. In diesem Sinne ist die Feststellungsklage im Verhältnis zur Leistungsklage subsidiär (Urteil des Bundesgerichts 4A_129/2020 vom 26. Oktober 2020 E. 3.2). Dementsprechend fehlt es in Bezug auf die klageweise gestellten Rechtsbegehren 1 und 2 betreffend die Klärung der Rechtsgültigkeit der Leistungsablehnung durch die Beklagte an einem Feststellungsinteresse, weshalb insoweit auf die Klage nicht einzutreten ist. 3.3 3.3.1 Eine Klageänderung (beziehungsweise Klageerweiterung) im ordentlichen Verfahren ist zulässig, sofern der geänderte Anspruch nach der gleichen Verfahrensart zu beurteilen ist und mit dem bisherigen Anspruch in einem sachlichen Zusammenhang steht (Art. 227 Abs. 1 lit. a ZPO). Art. 230 Abs. 1 ZPO sieht vor, dass eine Klageänderung in der Hauptverhandlung nur noch zulässig ist, wenn die Voraussetzungen nach Art. 227 Abs. 1 ZPO gegeben sind (lit. a) und sie auf neuen Tatsachen oder Beweismitteln beruht (lit. b). Das Gericht prüft von Amtes wegen, ob die Klageänderung zulässig ist, da es sich um eine besondere streitgegenstandsbezogene Prozessvoraussetzung handelt (vgl. Art. 60 ZPO; Killias, in: Berner Kommentar ZPO, Bd. II, Bern 2012, Art. 227 N. 24 f.; Willisegger, in: Basler Kommentar ZPO, Art. 227 N. 55). Vorliegend findet das vereinfachte Verfahren Anwendung (vgl. Urk. 23 S. 3 E. 2.1), wobei sich die Zulässigkeit der Klageänderung grundsätzlich auch in diesem Verfahren nach dem Novenrecht richtet, sofern die übrigen Voraussetzungen nach Art. 227 Abs. 1 ZPO gegeben sind (Killias, a.a.O., Art. 247 N. 47). Im konkreten Fall gilt der abgeschwächte Untersuchungsgrundsatz; das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen (Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und neue Tatsachen und Beweismittel bis zur Urteilsberatung zu berücksichtigen (Art. 229 Abs. 3 ZPO; Urteil des Bundesgerichts 4A_642/2014 vom 29. April 2015 E. 3.6.1; Killias, a.a.O., Art. 247 N. 44; Mazan, in: Basler Kommentar ZPO, Art. 247 N. 23). Mithin hat in diesem Verfahren das Erschwernis der Novenrechtsschranken (Art. 230 Abs. 1 lit. b ZPO) keine Bedeutung; die Zulässigkeit der Änderung (beziehungsweise Erweiterung) des Rechtsschutzgesuches beurteilt sich allein nach Massgabe von Art. 227 ZPO (in Verbindung mit Art. 230 Abs. 1 lit. a ZPO; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KK.2020.00055 vom 22. Dezember 2022 E. 3.2; Willisegger, a.a.O., Art. 230 N. 19). 3.3.2 Da hier der gesamte eingeklagte Betrag von zuletzt Fr. 54‘560.-- auf der identischen Anspruchsgrundlage, nämlich der kollektiven Krankentaggeldversicherung, wie auch auf dem gleichen Tatsachenfundament, der am 28. Juli 2022 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit, beruht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_255/2015 vom 1. Oktober 2015 E. 2.2.3) und streitwertunabhängig das vereinfachte Verfahren zum Zuge kommt, sind die Voraussetzungen zur Klageänderung beziehungsweise -erweiterung erfüllt, zumal die Klageerweiterung jedenfalls vor der Erstattung der Replik - auf die im Rahmen der Instruktionsverhandlung verzichtet wurde - und der Hauptverhandlung - die nicht anberaumt und auch nicht verlangt wurde - erfolgte. Der Beurteilung des vom Kläger geforderten Taggeldanspruches bis zum 31. August 2023 und auf der Grundlage eines eingeklagten Taggeldes von Fr. 160.-- steht somit nichts entgegen. Die Klageerweiterung blieb im Übrigen seitens der Beklagten unbestritten.
4. 4.1 Zur Begründung seiner Rechtsbegehren machte der Kläger in seiner Klageschrift vom 6. April 2023 geltend, er habe bis letztes Jahr bei der Y.___ AG gearbeitet und sei bei der Beklagten krankentaggeldversichert. Letztes Jahr habe er seine zweite Operation an der linken Schulter gehabt; die Beklagte habe die Ausrichtung von Krankentaggeldern mit Entscheid vom 13. September 2022 abgelehnt und ihn an die Unfallversicherung verwiesen. Da der Zeitpunkt des Unfallereignisses gemäss Argumentation der Beklagten unklar sei, sei völlig unverständlich, wie sie dennoch zum Schluss gelange, dass das Ereignis im Jahr 2017 kausal für seine jetzigen Beschwerden sei. Fakt sei, dass die jetzigen Beschwerden auf das Ereignis aus dem Jahr 2018 zurückzuführen seien. Bereits in jenem Jahr habe der damals zuständige Krankentaggeldversicherer Leistungen erbracht und er, der Kläger, sei nicht an den Unfallversicherer verwiesen worden (Urk. 1 S. 2). Ohne ergänzenden Kommentar reichte der Kläger sodann am 24. April und 3. Mai 2023 Rechnungen (Urk. 5) und einen orthopädischen Bericht der Universitätsklinik Z.___ über eine gleichentags stattgefundene Telefonkonsultation nach einer Revisionsoperation vom 28. März 2023 zu den Akten (Urk. 8). 4.2 In Kenntnis dieser nachgereichten Unterlagen (Urk. 9) bestritt die Beklagte mit Klageantwort vom 19. Juni 2023 ihre Leistungspflicht vollumfänglich, wobei sie im Wesentlichen festhielt, dem Kläger gelinge der Nachweis nicht, dass seine Schädigung an der linken Schulter auf eine Krankheit zurückzuführen sei. Die im Juli 2022 stattgefundene Schulteroperation habe im Zusammenhang mit einer chronischen Schulterinstabilität gestanden, an welcher der Kläger bereits seit einigen Jahren gelitten habe. Bereits im Mai 2018 sei ein operativer Eingriff an der linken Schulter erfolgt. Aufgrund des seit 2017 dokumentierten Verlaufs sei von einem unfallbedingten Schaden auszugehen. Für diese Schlussfolgerung sprächen nicht nur die von den behandelnden Ärzten erhobenen Befunde und erstellten Berichte, sondern auch die Unterlagen des früheren Unfallversicherers. Das effektive Unfalldatum lasse sich aufgrund von widersprüchlichen Angaben in den Unterlagen zwar nicht klar feststellen; dies allein genüge jedoch nicht, um von einer Krankheit auszugehen (Urk. 15 S. 6-8). 4.3 Anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 17. August 2023 präzisierte der Kläger sein Rechtsbegehren dahingehend, dass er Taggeldleistungen für den Zeitraum vom 1. Oktober 2022 bis 31. August 2023 auf der Basis eines Taggeldansatzes von Fr. 150.-- beanspruche (Prot. S. 6). Ohne weitere Ausführungen reichte er am 17. August 2023 ärztliche Zeugnisse der Universitätsklinik Z.___ zu den Akten, mit denen ohne Begründung durchgehend - ausser für die Zeit vom 13. bis 27. März 2023 - eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 16. September 2022 bis 30. September 2023 attestiert wurde (Urk. 32). Mit Eingabe vom 31. August 2023 ersuchte er um Feststellung, dass der Taggeldansatz unter Berücksichtigung des 13. Monatslohnes von Fr. 150.-- auf Fr. 160.-- zu erhöhen sei, so dass der Streitwert bis August Fr. 54'560.-- betrage (Urk. 36). 4.4 Mit Eingabe vom 4. September 2023 hielt die Beklagte fest, der Kläger übe eine Bürotätigkeit aus bzw. sei als Vermittler von Versicherungen tätig, wobei es sich um eine leichte Tätigkeit handle. Er leide seit Jahren an einer chronischen Instabilität der Schulter; am 28. Juli 2022 habe eine operative Revision mit Schraubenentfernung und Stabilisierung mittels Beckenkammspan stattgefunden. Eine Arbeitsunfähigkeit von einigen Wochen nach der Operation sei nachvollziehbar. Ungewöhnlich lang sei allerdings eine durchgehende und vollständige Arbeitsunfähigkeit bis zum 30. September 2023. Die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit sei medizinisch weder nachvollziehbar noch sei sie begründet (Urk. 37).
5. 5.1 Es ist unbestritten, dass der Kläger aufgrund der von seiner (ehemaligen) Arbeitgeberin, der Y.___ AG, mit der Beklagten abgeschlossenen Kollektiv-Krankenversicherung (Police Nr. «1», gültig ab 1. Januar 2022) grundsätzlich für ein Taggeld bei Krankheit versichert war (Urk. 17/1). Integrierender Bestandteil des Vertrags bilden die AVB (Ausgabe 2018; Urk. 17/1). Gemäss den dort enthaltenen Regelungen deckt die Lohnausfallversicherung die wirtschaftlichen Folgen der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der in der Versicherungspolice vereinbarten Leistungen (Ziff. 1.1 AVB). Das Taggeld wird bei einer ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Ziff. 6.2 AVB). Ziff. 1.7 AVB definiert den Begriff der Arbeitsunfähigkeit als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach Ablauf von drei Monaten wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Im Weiteren wird der Begriff «Krankheit» wie folgt definiert: Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Ziff. 1.7 AVB). Diese Definition ist identisch mit dem in Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) umschriebenen Krankheitsbegriff. Des Weiteren gilt es zu berücksichtigen, dass gemäss der Krankheitsanzeige das Arbeitsverhältnis zwischen dem Kläger und der Y.___ AG per 30. September 2022 aufgelöst wurde (Urk. 17/2, vgl. auch Urk. 17/7), womit er aus dem versicherten Personenkreis ausgeschieden ist (vgl. Ziff. 5.2 AVB). Ein Übertritt in die Einzelversicherung (Ziff. 5.5 AVB) ist nicht aktenkundig und wird auch nicht geltend gemacht. Zu prüfen ist somit, ob unter dem Titel der Nachdeckung ein Anspruch auf Taggeldleistungen besteht. Diesbezüglich hält Ziff. 6.10 AVB fest, dass (abgesehen von vorliegend nicht einschlägigen Ausnahmefällen) für Personen, die im Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses voll oder teilweise arbeitsunfähig sind, der Leistungsanspruch bis zum Ende des die Nachdeckung begründenden Leistungsfalls, längstens jedoch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer besteht. Die Auflösung des Arbeitsverhältnisses steht daher der vom Kläger erhobenen Forderung im Grundsatz nicht entgegen, da die Arbeitsunfähigkeit unbestrittenermassen am 28. Juli 2022 während des laufenden Arbeitsverhältnisses eingetreten ist (Urk. 17/2) und gemäss den am 18. August 2023 eingegangenen Arztzeugnissen ununterbrochen wenigstens bis 12. März 2023 bzw. bis 30. September 2023 (nachfolgend E. 5.2.3) angehalten haben soll (Urk. 32). 5.2 5.2.1 Der Kläger offeriert als Beweis für die von ihm behauptete 100%ige Arbeitsunfähigkeit während des Zeitraums vom 1. Oktober 2022 bis 31. August 2023 in erster Linie Arbeitsunfähigkeitszeugnisse, welche von verschiedenen Ärztinnen und Ärzten der Universitätsklinik Z.___ ausgestellt wurden (Urk. 32). Gestützt auf die weiteren von ihm vorgelegten medizinischen Unterlagen (Urk. 5, Urk. 8) macht der Kläger des Weiteren geltend, dass es sich bei den Beschwerden an der linken Schulter um eine Krankheitsfolge handle (Urk. 1 S. 2). Die Beklagte bestreitet ihrerseits namentlich unter Berufung auf den Bericht ihres beratenden Arztes Dr. A.___ vom 10. Februar 2023 (Urk. 17/26) sowie die Unterlagen des früheren Unfallversicherers (Urk. 17/9), dass die Schulterschädigung eine Krankheitsfolge darstelle (Urk. 15 S. 6-8). Darüber hinaus erachtet sie die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit mit Blick auf die vom Kläger ausgeübte leichte Bürotätigkeit nur für einige Wochen nach der Operation für nachvollziehbar und medizinisch begründet (Urk. 37). 5.2.2 Das Arztzeugnis wird beweisrechtlich den Zeugnisurkunden, denen im Beweisverfahren mit einer gewissen Zurückhaltung zu begegnen ist, zugeordnet und gilt im Bereich des Zivilprozessrechts gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts als Privatgutachten (vgl. BGE 140 III 24 E. 3.3.3; 140 III 16 E. 2.5). Nach der Lehre beweisen Arztzeugnisse grundsätzlich nur, dass die Erklärung von der ausstellenden Person abgegeben wurde. Aufgrund des Fachwissens der ausstellenden Person sowie der strafrechtlichen Sanktion (Art. 318 StGB) kann zunächst von der Richtigkeit eines Arztzeugnisses ausgegangen werden. Der Beweiswert kann jedoch durch irgendwelche Beweismittel und Umstände erschüttert werden, wenn beispielsweise der Arzt den Patienten nicht untersucht und ausschliesslich auf dessen Aussagen abgestellt hat ober bei widersprüchlichem Verhalten des Patienten während bescheinigter Arbeitsunfähigkeit. Solchenfalls hat die beweisführende Partei bei unveränderter Beweislast den vollen Beweis für die mit dem Arztzeugnis bescheinigten Tatsachen zu erbringen (Müller, in: Schweizerische Zivilprozessordnung, ZPO, Kommentar, Brunner/Gasser/Schwander [Hrsg.], 2. Auflage, Zürich 2016, Art. 177 Rz. 9; Dolge, in: Basler Kommentar ZPO, Art. 177 Rz. 13). Festzuhalten ist zudem, dass für die behauptete Arbeitsunfähigkeit rechtsprechungsgemäss nicht das reduzierte Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, sondern das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung gilt. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.1). Absolute Gewissheit kann dabei nicht verlangt werden. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1; vgl. auch vorstehende E. 2.3). Privatgutachten stellen im Zivilprozess keine Beweismittel dar. Ihnen kommt die Qualität von blossen Parteibehauptungen zu. Werden Parteigutachten von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen sie als reine Parteibehauptung diese allein nicht zu beweisen. Immerhin vermögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.2). 5.2.3 Zunächst ist festzuhalten, dass ein Anspruch auf Krankentaggelder angesichts der in der Police statuierten 90-tägigen Wartefrist (Urk. 17/1) und der Krankheitsanzeige per 28. Juli 2022 (Urk. 17/2) erst ab dem 26. Oktober 2022 überhaupt in Betracht fällt. Wie nachfolgend aufgezeigt wird, ist dies allerdings für die Entscheidfindung nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Aufgrund der aufgelegten Akten ist belegt, dass nach einer Schulterstabilisation mittels Schrauben (Latarjet) am 28. Mai 2018 (Urk. 17/9g) am 28. Juli 2022 bei chronischer Instabilität der linken Schulter des Klägers eine Materialentfernung durchgeführt wurde; am 30. Juli 2022 trat er bei komplikationslosem operativem Verlauf aus dem Spital aus (Urk. 17/4-5). Erst ab 26. August 2022 wird bis am 12. März 2023 und vom 28. März bis 30. September 2023 seitens der Ärzte der Universitätsklinik Z.___ eine praktisch anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (Urk. 17/5-6, Urk. 32). Der Konsiliararzt der Beklagten, Dr. A.___, wies am 28. September 2022 darauf hin, dass der Kläger einer Bürotätigkeit, mithin einer nicht schulterbelastenden Tätigkeit nachgehe. Er erachtete eine Arbeitsunfähigkeit während der erforderlichen Ruhigstellung von sechs bis acht Wochen postoperativ für ausgewiesen. Dann könne bei einer Arbeitsfähigkeit von 80 % zunehmend gesteigert werden (Urk. 17/7). Im Rahmen seiner Stellungnahme vom 10. Februar 2023 (Urk. 17/26) äusserte sich Dr. A.___ nurmehr zur seitens der Beklagten aufgeworfenen Frage der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden (vgl. Urk. 17/10-11); die Arbeitsfähigkeit thematisierte er nicht weiter. Aktenkundig ist im Weiteren der neuerliche Schultereingriff am 28. März 2023. 5.2.4 Eine Begründung für die seitens der Universitätsklinik Z.___ bescheinigte Arbeitsunfähigkeit ist weder den Zeugnissen noch den übrigen vom Kläger als Beweismittel vorgelegten medizinischen Unterlagen (Urk. 5, Urk. 8) zu entnehmen. In Anbetracht der in der Universitätsklinik durchgeführten Behandlungen ist nach Lage der vorstehend referierten Akten und mit Blick auf die seitens der Parteien eingehend thematisierte Ursache des Schulterleidens anzunehmen, dass nur diese Beschwerden die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt haben könnten. Etwas anderes ist weder ersichtlich noch dargetan. Ferner ist ausgewiesen und unbestritten, dass der Kläger bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit als kaufmännischer Sachbearbeiter arbeitete (Urk. 17/2). Aus den Attesten geht nicht hervor, dass die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich in Bezug auf diese leichte körperliche Tätigkeit attestiert wurde und weshalb sie im eingeklagten Zeitraum abgesehen von einem kurzen Unterbruch im März 2023 durchgehend 100 % betragen haben soll. Die von der Beklagten gegen die postulierte Arbeitsunfähigkeit erhobenen Einwände lassen sich vor diesem Hintergrund nicht von der Hand weisen. Ihre Argumentation, wonach die Arbeitsunfähigkeit lediglich für einige Wochen nach der am 28. Juli 2022 stattgefundenen Schulteroperation nachvollziehbar sei (Urk. 37), wird durch die Beurteilung des beratenden Arztes Dr. A.___ vom 28. September 2022 untermauert, welcher von einer postoperativen Arbeitsunfähigkeit von sechs bis acht Wochen ausging und danach eine 80%ige Arbeitsfähigkeit für zumutbar erachtete. Er begründete dies damit, dass der Kläger einer Büro- und folglich (im Unterschied zu einem Dachdecker oder Wurfsportler) einer nicht schulterbelastenden Tätigkeit nachgehe (Urk. 17/7). Diese in jeder Hinsicht nachvollziehbare Einschätzung erweckt ernsthafte Zweifel an der Zuverlässigkeit der Atteste. Insbesondere ist nach objektiven Gesichtspunkten nicht ersichtlich, inwiefern die Schulterbeschwerden die Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer nicht schulterbelastenden Tätigkeit während Monaten gänzlich hätten einschränken sollen, denn ein Büroarbeitsplatz kann ohne Weiteres ergonomisch optimal angepasst werden, so dass wenigstens eine Teilzeittätigkeit als zumutbar erscheint. Vor diesem Hintergrund hat das Gericht mehr als leichte Zweifel an der Zuverlässigkeit der nicht weiter untermauerten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse. Selbst wenn es in Nachachtung der bundesgerichtlichen Praxis nicht per se ausgeschlossen ist, den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit einzig gestützt auf Arztzeugnisse zu erbringen, verhält es sich nach dem Gesagten im konkreten Fall so, dass die Tatsachenbehauptung der 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der Zeitperiode vom 1. Oktober 2022 bis 31. August 2023 von der Beklagten substantiiert bestritten wurde. Als reine Parteibehauptungen vermögen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse allenfalls zusammen mit durch andere Beweismittel nachgewiesenen Indizien den Beweis zu erbringen. Solche hat der Kläger dem Gericht allerdings weder vorgelegt noch zur Beweisabnahme offeriert, weshalb die bestrittenen Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden dürfen (vgl. zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 4A_439/2021 vom 25. Januar 2022 E. 5.2 mit Hinweisen). 5.3 Nach dem Gesagten ist zusammenfassend festzuhalten, dass dem Kläger der Nachweis für die für den Zeitraum vom 1. Oktober 2022 bis 31. August 2023 geltend gemachte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht mit dem Beweismass der vollen Überzeugung gelungen ist. Vor diesem Hintergrund kann dahingestellt bleiben, ob wie von den Parteien kontrovers diskutiert von einer krankheits- oder einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit auszugehen wäre. Die Klage erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen.
6. Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus einer Krankentaggeldversicherung betrifft, welche unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zu subsumieren ist (vgl. Art. 114 lit. e ZPO in Verbindung mit § 33 Abs. 1 GSVGer und das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1). Unnötige Prozesskosten hat jedoch zu bezahlen, wer sie verursacht hat (Art. 108 ZPO). Bei bös- oder mutwilliger Prozessführung können einer Partei auch in unentgeltlichen Verfahren Gerichtskosten auferlegt werden (Art. 115 ZPO; vgl. auch § 33 Abs. 2 GSVGer). Bös- oder Mutwilligkeit ist praxisgemäss nur mit Zurückhaltung anzunehmen, namentlich bei unentschuldigtem Fernbleiben von einer Gerichtsverhandlung ist die Voraussetzung aber erfüllt (Rüegg/Rüegg, in: Basler Kommentar ZPO, Art. 115 N. 2 mit Hinweis; Sterchi, in: Berner Kommentar ZPO, Bd. I, Bern 2012, Art. 115 N. 5). Die Vorladung zur Instruktionsverhandlung vom 17. August 2023 (Urk. 27) erfolgte ordnungsgemäss und ging der Beklagten am 25. Juli 2023 zu (Urk. 28). Gleichwohl blieb sie der Verhandlung unentschuldigt fern (Prot. S. 6). Daran vermag auch das erst am 22. August 2023 mithin fünf Tage nach Durchführung der Instruktionsverhandlung beim Gericht eingegangene Schreiben der Beklagten (Urk. 33) nichts zu ändern. Dieses datiert zwar vom 15. August 2023 und folglich zwei Tage vor der angesetzten Verhandlung; in Ermangelung eines Poststempels ist das Datum der Postaufgabe jedoch nicht feststellbar (vgl. Umschlag zu Urk. 33). Die Beklagte hat auch nicht dargelegt, weshalb sie von einer umgehenden Kontaktnahme via Telefon oder E-Mail abgesehen hat, um das Gericht rechtzeitig vor Verhandlungsbeginn von der Krankheit ihrer Vertreterin in Kenntnis zu setzen. Darüber hinaus wurde entgegen dem ausdrücklichen Hinweis in der Vorladung (Urk. 27 S. 2 Ziff. 1) kein ärztliches Zeugnis eingereicht, welches die behauptete Erkrankung der für den Fall zuständigen Juristin belegt. Davon abgesehen war es der Beklagten nicht freigestellt, an der Instruktionsverhandlung zu erscheinen bzw. eigenmächtig und ohne rechtsgenügliche Begründung auf eine Teilnahme zu verzichten und damit die ihm Rahmen der Instruktionsverhandlung vorgesehenen Vergleichsgespräche zu vereiteln. Die Voraussetzungen für die Auferlegung von Gerichtskosten sind somit erfüllt. Es rechtfertigt sich unter Berücksichtigung des von der Referentin und dem Gerichtsschreiber im Rahmen der Vorbereitung der Instruktionsverhandlung namentlich im Hinblick auf Vergleichsgespräche getätigten Aufwands, die Gerichtsgebühr auf Fr. 500.-- festzusetzen und der Beklagten aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sympany Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber i.V.
FehrKlemmt