Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KK.2013.00022
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteilvom 31. Januar 2015 in Sachen X.___ Kläger und Widerbeklagter
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi Gabi/Zarro/von Gunten, Rechtsanwälte Flurstrasse 30, 8048 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beklagte und Widerklägerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1954, war bei der Y.___ AG als Geschäftsführer tätig und als solcher bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) kollektivkrankentaggeldversichert nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), und zwar mit einer Summenversicherung auf den Betrag von Fr. 96‘000.-- für die Dauer von 730 Tagen inklusive einer Wartefrist von 30 Tagen pro Fall (Urk. 7/1). Nebst den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 (Urk. 7/2), wurden für den Versicherten individuelle besondere Versicherungsbedingungen gemäss dem Schreiben vom 20. November 2006, namentlich ein Leistungsvorbehalt zu einer Aortenstenose (Urk. 7/3), vereinbart (Urk. 7/1 S. 2). 1.2 Mit undatiertem Formular wurde der Helsana eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 3. September 2012 gemeldet (Urk. 7/7). Die Helsana erbrachte in der Folge Krankentaggelder für die Zeit ab dem 3. September 2012, welche sie per Ende Oktober 2012 wieder einstellte. Ausserdem forderte sie die bereits erbrachten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 7‘627.40 mit der Begründung wieder zurück, wegen des Leistungsausschlusses betreffend die Diagnose Aortenstenose bestehe im gemeldeten Fall kein Anspruch auf Taggeldleistungen (Schreiben vom 13. November 2012, Urk. 7/17). Im weiteren Schriftenwechsel mit dem Versicherten hielt die Helsana an ihrem Standpunkt fest (Schreiben vom 7. Dezember 2012, Urk. 7/21, und vom 5. April 2013, Urk. 7/32).
2. Mit Eingabe vom 11. Juni 2013 erhob der Versicherte Klage gegen die Helsana und beantragte, es sei festzustellen, dass die für die Periode vom 3. September bis 31. Oktober 2012 erfolgten Taggeldleistungen der Beklagten an ihn zu Recht erfolgt seien, und die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Taggelder im Umfang von Fr. 16‘043.85 für die Periode vom 1. November bis 31. Dezember 2012 auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und von Fr. 4‘076.70 für die Periode vom 1. bis 31. Januar 2013 auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit nachzuzahlen (Urk. 1 S. 1). Die Beklagte schloss in der Klageantwort vom 11. Juli 2013 auf Abweisung der Klage und erhob Widerklage mit dem Rechtsbegehren, es sei der Kläger und Widerbeklagte zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 7‘627.40 für im Zeitraum vom 3. September bis 31. Oktober 2012 zu Unrecht bezogene Taggelder zurückzuerstatten (Urk. 6 S. 2). Der Kläger und Widerbeklagte (nachfolgend: Kläger) hielt in der Replik und Widerklageantwort an seinen Anträgen fest und ersuchte um Abweisung der Widerklage (Urk. 11 S. 1). Auch die Beklage und Widerklägerin (nachfolgend: Beklagte) hielt in der Duplik und Widerklagereplik vom 11. Dezember 2013 an ihren Anträgen fest (Urk. 16 S. 2). Der Kläger verzichtete mit Eingabe vom 16. Dezember 2013 auf eine Widerklageduplik (Urk. 19). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben. 1.2 Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abgenommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). Ausserdem gilt die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenseite anerkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bundesgerichts 4A_138/2013 vom 27. Juni 2013 E. 6) 1.3 Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]). Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.5). 1.4 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Vertragsbedingungen richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 1.5 Bei der Auslegung eines (Versicherungs-)Vertrages ist zu beachten, dass Individualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/bb; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, N 77ff. zu Art. 33). Im Übrigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen (BGE 135 III 1 E. 2, 135 III 410 E. 3.2). Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten (vgl. BGE 133 III 675 E. 3.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005 E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_41/2012 vom 31. Mai 2012 E. 3.3 mit Hinweisen). Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitenregel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b; Urteil des Bundesgerichts 4A_84/2012 vom 29. Juni 2012 E. 4.1). 1.6 Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Ob diese Voraussetzung im Einzelfall erfüllt ist, beurteilt sich in erster Linie nach der Bedeutung, die den verwendeten Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicherweise zukommt (BGE 116 II 189 E. 2a).
2. 2.1 Auf die hier massgebliche, für den Kläger geltende kollektive Taggeldversicherung sind die AVB für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 (Urk. 7/2), anwendbar (Urk. 7/1 S. 3). In Abweichung davon wurden besondere Versicherungsbedingungen vereinbart. So wurde für den namentlich genannten Kläger bestimmt, dass sein versichertes Erwerbseinkommen von Fr. 96‘000.-- nach dem Prinzip der Summenversicherung entschädigt werde und unter anderem der gemäss Ziff. 13.2 AVB vorgesehene Nachweis von Erwerbsausfall bei der Anmeldung im Schadenfall entfalle (Urk. 7/1 S. 2). In den für den Kläger geltenden individuellen besonderen Versicherungsbedingungen (BVB) wurde vereinbart, dass im Zusammenhang mit der/den Krankheiten/Krankheitsanlagen und deren allfälligen Folgen oder Unfallfolgen keine Leistungen ausgerichtet würden bei einer Aortenstenose und morphologischen Leberveränderungen mit Transaminasenerhöhung (Urk. 7/3 in Verbindung mit Urk. 7/1 S. 2). 2.2 2.2.1 Gemäss Ziff. 1 AVB gewährt die Kollektiv-Taggeldversicherung Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen. Letzteres ist hier gemäss der Versicherungspolice nicht abgedeckt. Vereinbart wurde ausschliesslich - und insofern unstrittig - eine Versicherung bei Krankheit (Urk. 7/2 S. 1). 2.2.2 Krankheit ist nach der Definition in Ziff. 3.1 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Urk. 7/2 S. 2). Der Begriff Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 3.4 AVB definiert als durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtig (Urk. 7/2 S. 2). 2.2.3 Nach Ziff. 12.1 AVB richtet die Helsana ein Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aus. Unter anderem bei Selbständigerwerbenden, Betriebsinhabern und Familienmitgliedern, sofern diese nicht in der Lohnbuchhaltung aufgeführt sind, ist eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % massgebend (Urk. 7/2 S. 2). Das Taggeld wird pro Schadensfall längstens während der im Vertrag festgelegten Dauer (hier von 730 Tagen; Urk. 7/1 S. 2), abzüglich der vereinbarten Wartefrist (hier von 30 Tagen) ausbezahlt. Tage mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit gelten als ganze Tage (Ziff. 16-17.1 AVB; Urk. 7/2 S. 6). Die Berechnung des Taggeldes erfolgt gemäss Ziff. 21 AVB mittels Umrechnung des versicherten Lohnes auf ein volles Jahr und Teilung der versicherten Jahreslohnsumme durch die Zahl 365 beziehungsweise 366 in Schaltjahren (Urk. 7/2 S. 7). 2.2.4 Vom Versicherungsnehmer oder der versicherten Person zu Unrecht bezogenen Leistungen sind dem Versicherer zurückzuerstatten (Ziff. 34.2 AVB). 3. 3.1 Der Kläger begründet seine Klage damit, dass seine Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 nicht ohne das am 4. September 2012 zusammen mit der Aortenstenose operierte Aortenaneurysma (der Aorta ascendens) zu begründen sei. Allein für die Behandlung der Aortenstenose mit Aortenklappenersatz sei ursprünglich ein minimal-invasiver Eingriff geplant gewesen, der eine Arbeitsunfähigkeit von rund einem Monat verursacht hätte. Zur Behandlung des Aortenaneurysmas mit Reduktionsplastik der Aorta ascendens und Umhüllung mit einem Mersilen-Netz habe indes der Thorax geöffnet werden müssen, was für eine deutlich verlängerte Dauer der Arbeitsunfähigkeit verantwortlich gewesen sei. Zwischen dem Aortenaneurysma, einer Gewebeschwäche der Aorta, die überall auftreten könne und erst am Tag vor der Operation mittels Herzkatheter-Untersuchung entdeckt worden sei, sowie der Aortenstenose, einer Gewebeverengung, welche bei ihm durch Verkalkung verursacht worden sei, bestünde zudem kein direkter Zusammenhang. Insbesondere sei das Aortenaneurysma keine Folge der Aortenstenose, sondern eine davon unabhängige Erkrankung. Das Aortenaneurysma hätte auch ohne die Aortenstenose operiert werden müssen. Es könne auch nicht darum gehen, welche der beiden Indikationen für die Operation im Vordergrund gestanden habe. Es genüge, dass die betreffende Operation wegen des Aneurysmas mittels Sternotomie habe erfolgen müssen und als solche eine Rehabilitation notwendig gemacht habe. Hierzu habe sich der Operateur Dr. med. Z.___, Facharzt für Herz- und thorakale Gefässchirurgie sowie Chirurgie, im Bericht vom 26. November 2011 (Urk. 2/9) klar geäussert. Die Behauptung der Gegenseite, dass zwischen Aneurysma und Aortenstenose ein Zusammenhang bestehe, wäre im Übrigen als anspruchsaufhebende Tatsache von der Beklagten nachzuweisen. Als Gegenbeweis sei das Schreiben von Dr. Z.___ vom 8. Oktober 2013 (Urk. 12) ins Recht gelegt worden. Aber selbst bei einem Zusammenhang der beiden Leiden würde dies nichts an der Leistungspflicht der Beklagten ändern. Denn gemäss Art. 33 VVG müssten Risikoausschlüsse als einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausgeschlossen werden. Die durch Versicherer stipulierten Risikoausschlüsse seien nach der Gerichtspraxis eng auszulegen. Aortenstenose und Aneurysma seien zwei unterschiedliche Krankheiten, die unabhängig voneinander auftreten könnten. Daher müsse kein Versicherter unter dem Ausschluss der Krankheit Aortenstenose auch den Ausschluss der Krankheit Aneurysma verstehen. So habe er, der Kläger, dies denn auch nicht verstanden. Es wäre an der Beklagten gewesen, den Risikoausschluss umfassender zu formulieren. Bei Abschluss des Kollektivversicherungsvertrages im Jahr 2006 sei im Übrigen erst die Aortenstenose bekannt gewesen. Das Aneurysma sei erst kurz vor der Operation vom 4. September 2012 diagnostizert worden. Damit könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger den Risikoausschluss im konkreten Fall umfassender verstanden habe beziehungsweise habe verstehen müssen. Der individuell vereinbarte Leistungsausschluss betreffend eine Aortenstenose sei hier daher nicht anwendbar und die Beklagte zur Leistung von Krankentaggeld für die Zeit ab dem 3. September 2012 verpflichtet (Urk. 1 S. 2 ff., Urk. 11 S. 2 ff.). 3.2 Die Beklagte bringt dagegen vor, es sei aufgrund der medizinischen Unterlagen ausgewiesen, dass die Arbeitsunfähigkeit als Folge der Operation vom 4. September 2012 und damit als Folge der Behandlung sowohl des Aneurysmas der Aorta ascendens als auch der Aortenstenose eingetreten sei. Folglich seien aufgrund des Leistungsausschlusses keine Taggelder zu leisten. Dementsprechend sei die Vertrauensärztin Dr. med. A.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nach Besprechung der medizinischen Unterlagen zum Schluss gekommen, dass für die eingetretene Arbeitsunfähigkeit die Aortenstenose im Vordergrund stehe. Auch der Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, habe darauf geschlossen, dass die Operation vom 4. September 2012 wegen der Diagnose „schwere verkalkte Aortenstenose“ durchgeführt worden sei, was die Situation betreffe, welche im Leistungsausschluss formuliert sei. Aus dem Bericht des Rehabilitationszentrums C.___ vom 22. Oktober 2012 lasse sich bezüglich einer allfällig verlängerten Arbeitsunfähigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise Notwendigkeit einer Rehabilitation allein aufgrund der Behandlung des Aneurysmas nichts entnehmen. Danach sei es postoperativ zu einem Durchgangssyndrom bei kardiovaskulären Risikofaktoren gekommen. Auch werde bestritten, dass das Aneurysma zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit geführt habe und nicht im Zusammenhang mit der Aortenstenose stehe. Eine solche Arbeitsunfähigkeit wäre von den behandelnden Ärzten auszuweisen. Aber selbst wenn die Diagnose des Aneurysmas (der Aorta) ascendens nicht im Zusammenhang mit der Diagnose einer schweren verkalkten Aortenstenose stünde, was bestritten werde, könne den medizinischen Unterlagen jedoch nicht entnommen werden, dass die eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht auf die Behandlung der Aortenstenose, für welche der Leistungsausschluss bestehe, zurückzuführen sei. Hierfür hätte der Kläger den entsprechenden Beweis zu erbringen. Es sei mit den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen erstellt, dass die Arbeitsunfähigkeit infolge der Operation vom 4. September 2013 vom Leistungsausschluss erfasst werde. Zudem sei in der Klageschrift die Rekonvaleszenz nach der (minimal-invasiven Operation der) Aortenstenose mit einer mindestens einmonatigen Arbeitsunfähigkeit aufgeführt. Demgemäss könne auch nicht der widersprüchlichen Feststellung in der Klageschrift gefolgt werden, dass allein das Aneurysma die Arbeitsunfähigkeit verursacht habe. Es seien daher für die eingetretene Arbeitsunfähigkeit keine Taggelder zu erbringen und die bereits erfolgte Taggeldleistung sei zu Unrecht erfolgt. Da sie aus Vertrag geleistet worden sei, stütze sich die Rückforderung der irrtümlich ausbezahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 7‘627.40 auf Ziff. 34.2 AVB (Urk. 6 S. 8 ff., Urk. 16 S. 2 f.). 3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 3. September bis 31. Dezember 2012 zu 100 % und vom 1. bis 31. Januar 2013 zu 50 % einen entsprechenden Anspruch auf Taggeldleistungen gegenüber der Beklagten besteht oder ob die Leistungspflicht der Beklagten aufgrund des Leistungsausschlusses bezüglich einer Aortenstenose (Urk. 7/3) zu verneinen sei.
4. 4.1 Der hier in der individuell vereinbarten Ausschlussklausel verwendete Begriff der „Aortenstenose“ (Urk. 7/3) ist weder unbestimmt noch zweideutig. Damit steht Art. 33 VVG der Anwendbarkeit dieses Ausschlusses nicht entgegen. 4.2 4.2.1 In medizinischer Hinsicht ist den Akten Folgendes zu entnehmen: Gemäss dem Bericht von Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie und Innere Medizin, vom 7. Mai 2012 zur kardiologischen Kontrolluntersuchung vom 4. Mai 2012 stellte er die Diagnosen einer valvulären (die Herzklappe betreffende) und hypertensiven (den erhöhten Blutdruck betreffende) Herzkrankheit bei/mit knapp schwerer Aortenstenose bei verkalkter bikuspider Klappe, einer Septumhypertrophie, einer leichten Ektasie der Aorta ascendens (4,2 cm) und einem hypertensiven Blutdruckprofil. Die Erstdiagnose einer damals leichten Aortenstenose bei bikuspider Aortenklappe sei im Jahr 2006 gestellt worden. Die aktuelle kardiologische Untersuchung dokumentiere eine Progredienz der seit 2006 bekannten Aortenstenose bei zunehmender Verkalkung der bikuspiden Aortenklappe. Aufgrund der vorliegenden Befunde und der fehlenden Beschwerden könne vorläufig noch ein exspektatives Procedere empfohlen werden. Engmaschigere kardiologische Kontrollen seien jedoch angezeigt, um den richtigen Zeitpunkt für den Aortenklappenersatz nicht zu verpassen (Urk. 7/4/2). 4.2.2 Am 3. September 2012 begab sich der Beschwerdeführer gemäss dem Bericht gleichen Datums zur stationären Behandlung in das Herz-Zentrum E.___ (nachfolgend: Herz-Zentrum), wo eine präoperative Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde und die Diagnosen einer schweren Aortenstenose bei verkalkter bikuspider Aortenklappe, dilatierten Aorta ascendens (4,5 cm), minimer Koronaratheromatose und einer arteriellen Hypertonie gestellt wurden. Aufgrund der erhobenen Befund werde noch in der gleichen Hospitalisation ein Aortenklappenersatz und wahrscheinlich auch eine Netzplastik in der Aorta ascendens erfolgen (Urk. 7/5). Gemäss dem Operationsbericht wurden am 4. September 2012 aufgrund der Diagnosen einer schweren verkalkten Aortenstenose, eines Aneurysmas verum der Aorta ascendens und einer Septumhypertrophie mittels einer medianen Sternotomie ein Aortenklappenersatz mit Bioprothese, eine subaortale Septumresektion und eine Reduktionsplastik der Aorta ascendens mit Umhüllung mit einem Mersilen-Netz durchgeführt. Zur Indikation wurde festgehalten, es handle sich um einen oliosymptomatischen Patient mit bekannter Aortenstenose zunehmenden Schweregrades. Die aktuelle Abklärung habe eine schwere verkalkte Aortenklappenstenose, einen konzentrisch hypertrophen linken Ventrikel mit erhaltener Kontraktilität, eine ausgeprägte Septumhypertrophie und stenosefreie Koronararterien ergeben. Es bestehe eine therapeutische und prognostische Operationsindikation. Aufgrund der spindelförmig dilatierten Aorta ascendens mit zunehmendem Durchmesser (2008: 40 mm, Mai 2012: 42 mm, aktuell: 45 mm) in Kombination mit der Bikuspidie der Aortenklappe sei damit die prognostische Interventionsgrenze für die Aorta erreicht (Urk. 2/6). Gemäss dem (Austritts-)Bericht des Herz-Zentrums vom 11. September 2012 wurde der Kläger bei komplikationslosem postoperativem Verlauf, neurologisch adäquatem Zustand, normal funktionierender Klappenprothese und normalkalibriger Aorta ascendens sowie guter Wundheilung am 12. September 2012 zur Erholung zu Hause in die selbständige Rehabilitation entlassen (Urk. 7/9/1). 4.2.3 Dem Verlaufsprotokoll („Databag“) des Hausarztes des Klägers, Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 4. November 2012 ist zu entnehmen, dass der Kläger kurz nach der Entlassung aus der stationären Behandlung am 17. September 2012 über Vergesslichkeit, ein grosses Schlafbedürfnis und Muskelschmerzen klagte und daher eine stationäre Rehabilitation organisiert wurde (Urk. 7/14 S. 2 f.). Laut dem Bericht der Klinik für Herz- und Kreislaufkrankheiten, Innere Medizin/Psychosomatik, C.___ (nachfolgend: Rehaklinik C.___) vom 22. Oktober 2012 wurde der Kläger über dessen Hausarzt zur kardiovaskulären Rehabilitation überwiesen, nachdem es nach dem Entlassen aus dem Akutspital zum Auftreten von Verwirrtheitszuständen mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses gekommen sei. Der Kläger sei in der Rehaklinik C.___ vom 24. September bis 21. Oktober 2012 stationär behandelt worden. Als Diagnosen seien der Status nach Aortenklappenersatz mit 23 mm Edwards Perimont Bioprothese zusammen mit subvalvulärer Septumresektion und Reduktionsplastik der Aorta ascendens mit Mersilen-Netz am 4. September 2012 bei schwerer verkalkter Aortenstenose, Aneurysma verum der Aorta ascendens und Septumhypertrophie sowie ein postoperatives Durchgangssyndrom gestellt worden. Der Kläger habe auch während der Rehabilitation noch über Konzentrations- und Gedächtnisstörungen geklagt, die sich im Verlauf gebessert hätten. Von kardialer Seite sei ein erfreuliches Ergebnis gegeben. Aufgrund der noch bestehenden cerebralen Einschränkung bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit noch bis am 18. November 2012, dann weiter je nach klinischem Verlauf (Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen). Das Heben und Tragen von schweren Lasten sei bis drei Monate postoperativ zu vermeiden (Urk. 7/12). Dr. F.___ führte im Bericht vom 4. November 2012 aus, es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Kläger klage über Konzentrationsprobleme. Die erhobenen Befunde würden ihn in der Ausübung der bisherigen Tätigkeit aufgrund dessen behindern, dass er teilweise nicht mehr strukturiert denken könne (Urk. 7/13). 4.2.4 Dr. Z.___ erklärte im Schreiben vom 26. November 2012 zuhanden des Vertrauensarztes der Beklagten, zur Klärung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit beim Kläger sei festzuhalten, dass die Indikation zur Operation vom 4. September 2012 ein Aneurysma der Aorta ascendens und eine Aortenklappenstenose bei bikuspider Klappe gewesen seien. Der Aortenklappenersatz als alleiniger Eingriff hätte durch einen minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden können, das Aneurysma habe jedoch eine volle Sternotomie erfordert. Diese führe erfahrungsgemäss zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit als ein minimal-invasiver und damit weniger traumatischer Zugang. Somit könne argumentiert werden, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch die Operation des Aortenneurysmas und nicht der Aortenstenose bestimmt worden seien (Urk. 2/9). Im Schreiben vom 8. Oktober 2013 zuhanden des Klägers erklärte Dr. Z.___ ausserdem, ein Aneurysma der Aorta ascendens sei eine Erkrankung der Aortenwand, die häufig in Kombination mit einer Anomalie der Aortenklappe auftrete, aber auch isoliert. Es sei nicht eine Folge der Aortenstenose, sondern eine separate Erkrankung (Urk. 12). 4.3 4.3.1 Es ist zufolge dieser medizinischen Aktenlage ausgewiesen und insofern unstrittig, dass die Operation vom 4. September 2012 einerseits aufgrund der schweren Aortenstenose bei verkalkter bikuspider Aortenklappe und andererseits aufgrund der dilatierten Aorta ascendens mit zunehmendem Durchmesser indiziert war (Urk. 2/6, Urk. 7/5). Damit war die operative und stationäre Behandlung im Herz-Zentrum vom 3. bis 12. September 2012 (Urk. 7/9/1) eine direkte Folge der Aortenstenose, für welche ein individuell-vereinbarter Leistungsausschluss besteht (Urk. 7/1 S. 2 in Verbindung mit Urk. 7/3). Auch wenn der Operateur Dr. Z.___ im Schreiben vom 26. November 2012 das Vorbringen des Klägers bestätigt hat, dass der Aortenklappenersatz als alleiniger Eingriff ohne das Aneurysma keine volle Sternotomie (Längsdurchtrennung des Brustbeins) nötig gemacht hätte (Urk. 2/9), sondern mittels einer minimal-invasiven Operation hätte behandelt werden können, ändert dies nichts daran, dass auch eine solche minimal-invasive Operation eine stationäre Behandlung und eine Arbeitsunfähigkeit nach sich gezogen hätte. Der Kläger selbst geht von einer mehrwöchigen Arbeitsunfähigkeit von rund einem Monat bei einer minimal-invasiven Operation aus (Urk. 1 S. 3). Nicht gefolgt werden kann daher der Argumentation, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sei durch die Operation des Aortenaneurysmas bestimmt worden, so dass die Behandlung der Aortenstenose diesbezüglich keine Bedeutung habe und quasi davon konsumiert werde. Denn die Behandlung der Aortenstenose ist eine unumstössliche Tatsache. Die Änderung der Operationsmethode kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass es eine Aortenstenose zu behandeln galt. Der (dazu erfolgte) Ersatz der Aortenklappe durch eine Bioprothese war aufgrund der zunehmenden Verschlechterung des betreffenden Krankheitsbildes der Aortenstenose schon im Mai 2012 absehbar (Urk. 7/4/2) und machte einen gewichtigen Teil der Operation aus. Zu beachten ist zudem insbesondere, dass der postoperative Verlauf nach der Operation vom 4. September 2012 selbst mit der erfolgten vollen Sternotomie in Bezug auf die kardiologischen, neurologischen und Wundheilungsaspekte komplikationslos war, so dass der Kläger nach Hause in die selbständige Rehabilitation entlassen werden konnte (Urk. 7/9/1). Erst das Auftreten eines postoperativen Durchgangssyndroms kurz nach Austritt aus dem Akutspital (am 12. September 2012; Urk. 7/9/1) führte zu einer stationären Rehabilitationsbehandlung (Urk. 7/12), wo wiederum ein aus kardiologischer Sicht erfreuliches Ergebnis bescheinigt wurde. Die 100%ge Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Geschäftsführer wurde ausschliesslich mit der anhaltenden cerebralen Einschränkung (Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen) begründet (Urk. 7/12). Auch Dr. F.___ begründete die von ihm attestierte anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich mit kognitiven Beschwerden (Urk. 7/13 S. 1 f.). Unter diesen Umständen ist in jedem Fall, das heisst selbst unter den Prämissen, dass das Aortenaneurysma in keinem Zusammenhang mit der Aortenstenose stand und zur Behandlung allein der Aortenstenose nur eine minimal-invasive Operation hätte durchgeführt werden müssen, nicht von einer kürzeren Dauer der Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Denn auch bei einer minimal-invasiven Operation hätte das Risiko eines postoperativen Durchgangssyndroms bestanden, welches als Nachwirkung der Narkose und der veränderten Kreislaufverhältnisse auftreten kann (vgl. „Risiken und Nebenwirkungen von Herzoperationen“ auf der Internetseite des Herz-Zentrums: www.herzzentrum.ch/de/herzchirurgie/risiken.asp; eingesehen am 19. Januar 2015). 4.3.2 Damit ist von der leistungsauschliessenden Tatsache auszugehen, dass die vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 attestierte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/6) im Zusammenhang mit der seit mindestens 2006 bestehenden und sich verschlechterten Aortenstenose eintrat und dass das gleichzeitig behandelte Aortenaneurysma daran nichts änderte. Der Gegenbeweis ist dem Kläger nicht gelungen. Sämtliche weiteren Vorbringen des Klägers führen zu keinem anderen Ergebnis. Von weiteren Beweismassnahmen sind keine anderen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 4.2), zumal der Kläger keine weiteren Beweise offerierte (Urk. 1, Urk. 11). Die Klage ist somit abzuweisen. 4.4 Die Beklagte hat unstrittig im betreffenden Zeitraum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 bereits den Betrag von Fr. 7‘627.40 (29 Tage vom 3. bis 31. Oktober 2012 à Fr. 263.014, Urk. 7/11) an den Kläger geleistet. Die Zahlung erfolgte nach dem Gesagten ohne Leistungsanspruch. Der Kläger ist folglich in Gutheissung der Widerklage gestützt auf Ziff. 34.2 AVB zu verpflichten, diesen Betrag an die Beklagte zurückzuerstatten.
5. Gemäss Art. 114 lit. e ZPO werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichtskosten gesprochen. Das Verfahren ist kostenlos. Die Beklagte macht Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers geltend (Urk. 6 S. 2). Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Gegenstand von Art. 114 lit. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich vertretenen Versicherungsträger grundsätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27. August 2013, E. 5). Da die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht durch einen externen Anwalt vertreten war, ist ihr für ihr Obsiegen daher keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger und Widerbeklagte wird in Gutheissung der Widerklage verpflichtet, der Beklagten und Widerklägerin den Betrag von Fr. 7‘627.40 zu bezahlen. 3. Das Verfahren ist kostenlos. 4. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 5. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi - Helsana Versicherungen AG - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann