Zürich Sozialversicherungsgericht 28.11.2014 KK.2013.00012

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KK.2013.00012

I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 28. November 2014 in Sachen X.___ Klägerin

gegen

Basler Versicherung AG Hauptsitz Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beklagte

vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1966, war seit Mai 2006 vollzeitlich als Montagemitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt und über die Arbeitgeberin im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung der Basler Versicherung AG (nachfolgend: Basler) gegen die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall versichert. Ab 22. Juni 2011 war sie wegen eines Rückenleidens arbeitsunfähig (Urk. 6/1/1, Urk. 2/11, Urk. 2/16). Die Basler richtete in der Folge Taggelder aus (Urk. 6/4/1 ff.). Gestützt auf medizinische Abklärungen (vgl. Urk. 6/2/M1 ff.) befristete sie die Taggeldzahlungen per 30. Juni 2012 (Urk. 6/3/K24, Urk. 6/4/9). Das Begehren der Versicherten, auch über den 30. Juni 2012 hinaus Taggelder zu leisten (Urk. 6/3/K25-26), lehnte die Basler ab (Urk. 6/3/K27).

2.    Am 1. Januar 2013 erhob die Versicherte gegen die Basler Klage mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 5‘244.-- zu bezahlen (Urk. 1). In der Klageantwort beantragte die Beklagte, die Klage sei abzuweisen (Urk. 5).     Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.    Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben.

3. 3.1    Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abgenommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). 3.2    Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 321 E. 3.1). Im Privatversicherungsrecht müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).

4. 4.1    Die Klägerin vertritt den Standpunkt, sie habe auch über den 30. Juni 2012 hinaus Anspruch auf Taggeldleistungen und begründet dies damit, es habe ärztlich attestiert bis zum 30. September 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % bestanden. Die Beklagte stütze sich zu Unrecht auf das Gutachten der Z.___ AG vom 10. Februar 2012 (vgl. Urk. 6/2/M10). Dieses Gutachten sei weder schlüssig noch klar. Der Bericht des Stadtspitals A.___ vom 23. Februar 2012 (Urk. 6/2/M12) weise hingegen bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf Kontextfaktoren hin, die die Schätzung der Arbeitsfähigkeit relativierten. Vom 12. März bis 9. April 2012 sei sie in der RehaClinic B.___ behandelt worden. Die Ärzte der Klinik hätten im Austrittsbericht vom 16. April 2012 (Urk. 6/2/M15) nach einer anfänglichen vollen Arbeitsunfähigkeit für eine wechselbelastende Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 % attestiert. Diese Beurteilung sei schlüssig und sie sei echtzeitlich erfolgt. Bei der Beurteilung des Z.___ handle es sich hingegen lediglich um eine Prognose. Die Arbeitsunfähigkeit von 50 % habe gemäss dem behandelnden Arzt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bis zum 30. September 2012 angedauert (vgl. Urk. 6/2/M20). Somit sei der Taggeldanspruch auch für die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2012 ausgewiesen (Urk. 1 S. 1 ff.). 4.2    Die Beklagte führte zur Sache aus, der Standpunkt der Klägerin, sie sei bis zum 30. September 2012 nur im Umfang von 50 % arbeitsfähig gewesen, stütze sich allein auf einen Eintrag von Dr. C.___ in der Krankenkarte. Im Bericht vom 11. Juni 2012 hingegen habe Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bis 30. Juni 2012 attestiert und dies begründet. Gemäss Z.___-Gutachten sei die Klägerin grundsätzlich Ende Januar 2012 in der angestammten Tätigkeit wieder arbeitsfähig gewesen. Unter Berücksichtigung des Rückfallrisikos seien die Ärzte des Z.___ aber davon ausgegangen, die volle Wiederaufnahme der Arbeit sei erst nach einer stationären Rehabilitation angezeigt. Die Ärzte der RehaClinic B.___ hätten in der Folge bis 23. April 2012 eine volle und hernach eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert. Die Ärzte des Stadtspitals A.___ seien ab Februar 2012 aus rheumatologischer Sicht für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen. Bei dieser Sachlage könne es nicht beanstandet werden, dass die Taggeldzahlungen per 1. Juli 2012 eingestellt worden seien (Urk. 5 S. 2 ff.). 5. 5.1    Die Klägerin leidet an einem chronischen lumbovertebralen Syndrom. In diesem Zusammenhang kam es im Juni 2011 zu einer Zunahme der Beschwerden mit rechtsseitigen Ischialgien (vgl. Urk. 6/2/M1, Urk. 6/2/M7, Urk. 6/3/K2-3). Unbestrittenermassen war die Klägerin deswegen vorerst nicht mehr in der Lage, ihrer beruflichen Tätigkeit nachzugehen (Urk. 6/2/M4-6, Urk. 6/2/M8-9). 5.2    Dem Z.___-Gutachten vom 10. Februar 2012 ist zu entnehmen, die lumbalen Beschwerden mit Ausstrahlungen ins rechte Bein bestünden seit rund einem Jahr. Ab 22. Juni 2011 sei eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Die Beschwerden seien aufgrund der Schmerzcharakteristik und auch aufgrund der anlässlich der Untersuchung erhobenen Befunde auf mechanisch-statische Ursachen zurückzuführen, ohne Hinweise auf ein entzündlich-rheumatisches Geschehen. Die Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule sei zum einen auf die mehrsegmentale Degeneration und zum anderen auf eine Haltungsinsuffizienz zurückzuführen. Eine Ausfall- oder eine Reizsymptomatik bestehe nicht. Die ungenügende Stabilisierungsfähigkeit des Rumpfes habe während des Belastungstests beobachtet werden können. Das rasche Ansteigen des Pulses habe zudem auf eine allgemeine Dekonditionierung hingewiesen. Ferner sei ein Schon- und Vermeidungsverhalten erkennbar gewesen (Urk. 6/2/M10 S. 2 Ziff. 2). Das arbeitsbezogen relevante Problem habe mittels der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) nicht erhoben werden können. Das Schmerzverhalten der Klägerin habe im Vordergrund gestanden. Die aktuelle Belastbarkeit sei grundsätzlich genügend, um die angestammte und jede andere leichte bis mittelschwere Tätigkeit ausüben zu können. Theoretisch liessen sich die vorhandenen Ressourcen sogleich umsetzen. Aufgrund des hohen Rückfallrisikos aber sei dies problematisch. Es müsse mit einer erneuten Arbeitsniederlegung gerechnet werden. Es empfehle sich daher eine stationäre Rehabilitation. Nach Durchführung dieser Massnahme sei eine Eingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich (Urk. 6/2/M10 S. 2 f. Ziff. 3-6). 5.3    Die Ärzte des Stadtspitals A.___ führten im Bericht vom 23. Februar 2012 aus, die Klägerin leide seit ihrem 38. Lebensjahr unter intermittierenden Rückenschmerzen. Vor rund 5 Monaten seien erneut Rückenschmerzen mit Schmerzausstrahlungen ins rechte Bein aufgetreten, begleitet von Kribbelparästhesien und einer diffusen Beinschwäche. Am stärksten seien die Beschwerden nach langem Stehen. Die Gehstrecke betrage 200 bis 300 Meter. Die bisher durchgeführten Therapien, namentlich Physiotherapie und einmal eine CT-gesteuerte Nervenwurzelinfiltration, hätten keine Verbesserung gebracht. Die bei der Untersuchung des Bewegungsapparates und der neurologischen Untersuchung gewonnenen Erkenntnisse liessen aber eine günstige Prognose zu. Aus rheumatologischer Sicht sei für eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit grundsätzlich von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Allerdings bestünden Kontextfaktoren, die die Prognose aus psychologischer Sicht negativ beeinflussen könnten. Es sei daher eine psychiatrische Beurteilung zu empfehlen. Konkret sei die Arbeitsfähigkeit nach der stationären Rehabilitation festzulegen (Urk. 6/2/M12 S. 1-2). 5.4    Dem Austrittsbericht der RehaClinic B.___ ist zu entnehmen, die Klägerin sei im Rahmen des Schmerzprogramms vom 12. März bis 9. April 2012 körperaktivierenden Massnahmen (Herzkreislauftraining, Einzelphysiotherapie, Wassertherapie, Koordinationstraining und progressive Muskelrelaxation) unterzogen worden. Ferner habe die Klägerin an psychotherapeutischen Einzel- und Gruppensitzungen teilgenommen. Dort habe die Erarbeitung eines adäquaten Schmerzkonzepts im Zentrum gestanden. Im Laufe der Behandlung habe sich die Klägerin deutlich aktivieren können. Die körperliche Kraft habe deutlich gesteigert und die anfänglich starke Ermüdbarkeit habe um 20 % verringert werden können. Auch eine deutliche Schmerzreduktion habe erzielt werden können. Ferner habe die Klägerin überzeugt werden können, dass stundenweises Arbeiten möglich sei. Am 9. März 2012 habe sie in einem stabilsierten Zustand entlassen werden können. Eine weitere ambulante Behandlung sei verordnet worden. Bis zum 23. April 2012 sei die Aufnahme der beruflichen Tätigkeit nicht zumutbar. Hernach bestehe für wechselbelastende Tätigkeiten eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (Urk. 6/2/M15 S. 2 f.). 5.5    Der Hausarzt Dr. C.___ verwies in seinem Bericht vom 11. Juni 2012 auf den Bericht der RehaClinic B.___. Als aktuelle Beschwerden, sowohl subjektiv als auch objektiv, erwähnte er auch Verspannungen der Nackenmuskulatur. Zum Heilverlauf erwähnte er, es sei eine teilweise Besserung zu verzeichnen. Vom 7. Mai bis 30. Juni 2012 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Die Arbeitsunfähigkeit danach hänge vom weiteren Verlauf ab. Es könne von einer weiteren Besserung ausgegangen werden. Der therapeutische Effekt der Physiotherapie sei gegeben. Bleibende Nachteile seien nicht zu erwarten (Urk. 6/2/M17).     In der Krankenkarte attestierte Dr. C.___ gestützt auf weitere Untersuchungen der Klägerin vom 18. Juni, 12. Juli und 13. August 2012 auch nach dem 30. Juni 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Nach der Konsultation vom 7. September 2012 vermerkte er in der Krankenkarte ab 1. Oktober 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % (Urk. 6/2/M20).

6. 6.1    Am 11. Juni 2012 attestierte Dr. C.___ bis 30. Juni 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bei an sich gegebener günstiger Prognose und wies darauf hin, die physiotherapeutischen Massnahmen zeigten Wirkung, aber der Endzustand sei noch nicht erreicht (Urk. 6/2/M17). Dieser Beurteilung folgte auch die Beklagte, indem sie ihre Leistungspflicht bis Ende Juni 2012 anerkannte. Zur Frage der weitergehenden Leistungspflicht betonte die Beklagte, dass die Klägerin hernach und bis zum 30. September 2012 im Umfang von 50 % arbeitsfähig gewesen sei, stütze sich allein auf einen Eintrag von Dr. C.___ in der Krankenkarte (Urk. 5 S. 2 Ziff. 2). 6.2    Dr. C.___ vermerkte im Bericht vom 11. Juni 2012, die Arbeitsunfähigkeit nach dem 30. Juni 2012 hänge vom weiteren Verlauf ab (Urk. 6/5/M17 S. 1 Ziff. 9b). Wie es sich nach dem 30. Juni 2012 verhalten werde, war somit offen. Am 2. Juli 2012 ersuchte die Beklagte ihren Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, um dessen Beurteilung zur Frage, welche Arbeitsfähigkeit ausgewiesen sei (Urk. 6/2/M19 S. 1). Am 3. Juli 2012 hielt dieser fest, die Klägerin sei „bei angepasster Tätigkeit (Sitzen/Gehen/Stehen) mindestens 50 % arbeitsfähig“ (Urk. 6/2/M19 S. 2). Mit dieser Beurteilung in Übereinstimmung stehen die weiteren echtzeitlichen Atteste von Dr. C.___, der die Klägerin im Juni, Juli und August 2012 je ein weiteres Mal untersuchte (Urk. 6/2/M20). 6.3    Die übrigen ärztlichen Beurteilungen (Z.___, Stadtspital A.___ oder RehaClinic B.___) sind bezüglich Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit offen. Die Z.___-Gutachter erachteten eine Rehabilitation mit nachheriger beruflicher Wiedereingliederung als angezeigt und die Ärzte der RehaClinic B.___ attestierten nach erfolgter Rehabilitation ab 23. April 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Einen genauen Termin bezüglich Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit nannten sie nicht (vgl. vorstehende E. 5.2 und E. 5.4). Die Ärzte des Stadtspitals A.___ gingen davon aus, die Arbeitsfähigkeit sei nach erfolgter Rehabilitation festzulegen (vgl. vorstehende E. 5.3). Die Beurteilungen der Dres. C.___ und D.___ stehen somit in keinem Wiederspruch zu den Berichten der übrigen Ärzte. Gegen die Beurteilung von Dr. C.___, der schliesslich ab 1. Oktober 2012 wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausging (Urk. 6/2/M20), spricht somit nichts. Auf dessen Beurteilung ist nach dem Gesagten abzustellen.

7.    Da die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im Ausmass von 50 % über den 30. Juni 2012 hinaus bis und mit dem 30. September 2012 andauerte, hat sie für diese Zeit Anspruch auf Taggelder. Gemäss Lit. D2 und D3 der Vertragsbedingungen zur Kollektiv-Krankentaggeldversicherung wird das Taggeld proportional zum Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt. Vorausgesetzt ist eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % (Urk. 6/1/2). Die Klägerin hat somit für die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2012 Anspruch auf ein Taggeld entsprechend der attestierten Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Gemäss Taggeldabrechnung beläuft sich das Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % auf Fr. 57.-- pro Tag (vgl. Urk. 6/4/9). Auf die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2012 entfallen 92 Tage. Der Taggeldanspruch für diese Zeitperiode beträgt demnach Fr. 5‘244.--, so wie dies die Klägerin korrekt berechnet hat (vgl. Urk. 1 S. 3). Dass die Klägerin in der fraglichen Zeit Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat, jedoch ausschliesslich entsprechend der ausgewiesenen Arbeitsfähigkeit vom 50 %, worauf die Klägerin selber hingewiesen hat (Urk. 1 S. 3), ist unbestritten. Davon ist auszugehen. Auf den errechneten Taggeldanspruch hat dies keinen Einfluss.     Zusammenfassend ist die Beklagte in Gutheissung der Klage zu verpflichten, der Klägerin Taggelder im Betrag von Fr. 5‘244.-- nachzuzahlen.

Der Einzelrichter erkennt: 1.    In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 5‘244.-- zu bezahlen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Rechtsanwalt Adelrich Friedli - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber

SpitzWilhelm