Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2024.00614
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Engesser Urteil vom 29. Januar 2025 in Sachen X.___, geb. 2014 Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___
dieser vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der am 30. Oktober 2014 geborene X.___ wurde von seinen Eltern am 6. März 2024 unter Hinweis auf eine Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei der Invalidenversicherung zum Bezug medizinischer Massnahmen angemeldet (Urk. 7/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische Abklärungen in Bezug auf das Geburtsgebrechen Ziff. 404 (angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung) im Anhang der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Geburtsgebrechen (Anhang GgV-EDI: Urk. 7/3 f.) und stellte mit Vorbescheid vom 22. Juli 2024 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/8). Nachdem sich der Versicherte innerhalb der Einwandfrist nicht hatte vernehmen lassen, lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 27. September 2024 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Ziff. 404 wie angekündigt ab (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob X.___, vertreten durch seinen Vater und dieser wiederum vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer, am 25. Oktober 2024 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die Verfügung vom 27. September 2024 aufzuheben und es seien ihm die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen, insbesondere seien die Kosten für medizinische Massnahmen infolge des Geburtsgebrechens Ziff. 404 zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worüber der Versicherte mit Verfügung vom 4. Dezember 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG), der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) sowie eine Neufassung der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; neu GgV-EDI) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1 GgV, Art. 3ter Abs. 1 nIVV; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli 2016 E. 4.4). Vorliegend wurde das Leistungsgesuch am 6. März 2024 gestellt und die medizinischen Massnahmen in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen wurden ebenfalls nach dem 1. Januar 2022 verordnet bzw. eingeleitet. Damit sind die ab 1. Januar 2022 gültigen Rechtsvorschriften anwendbar. 1.2 Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). 1.3 Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV-EDI sind angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, von Störungen des Antriebes, des Erfassens (perzeptive Funktionen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS]; früher «psychoorganisches Syndrom», POS; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom 4. November 2016 E. 4); die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müssen vor der Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein (Abs. 2 von Ziff. 404 Anhang GgV-EDI, vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_855/2017 vom 19. Dezember 2018 E. 2.3 mit Hinweisen sowie Ziff. 1.3 ff. des Anhangs 4 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV [KSME], Stand: 1. Januar 2023). 1.4 Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der objektiven Bedingung der Diagnosestellung und des Beginns der Behandlung vor der Vollendung des 9. Lebensjahres um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Abgrenzungskriterien, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern auf einem erworbenen POS beruht, welches nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Die Befristung bezweckt, spätere Einflussfaktoren auszuschliessen, die mit dem Geburtsgebrechen nichts zu tun haben, aber dennoch zu den erwähnten Symptomen führen können. Erfolgen Diagnose oder Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten neunten Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom 4. November 2016 E. 4 sowie 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1-5.1.2 unter Hinweis auf BGE 122 V 113 E. 2f, E. 3c/bb und E. 4c).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung vom 27. September 2024 zusammengefasst, die Störungen des Verhaltens im Sinne des Geburtsgebrechens Ziff. 404 müssten vor dem 9. Lebensjahr diagnostiziert, dokumentiert und behandelt worden sein. Die kinderpsychiatrische Behandlung, die Ergotherapie und die medikamentöse Therapie seien als medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung anerkannt. Die Logopädie, die Psychomotorik, der Spezial- oder Stützunterricht sowie Massnahmen der integrativen schulischen Förderung und alle anderen unterstützenden Massnahmen würden in die Verantwortung der Kantone fallen. Ärztliche oder kinderpsychologische Abklärungen gälten nicht als Behandlung, auch nicht alleinige Beratungen der Eltern. Die Diagnose sei am 9. Oktober 2023 gestellt worden. Mit der medikamentösen Therapie sei jedoch erst am 19. Januar 2024 begonnen worden. Da somit vor dem Erreichen des 9. Lebensjahrs (30. Oktober 2023) keine spezifische Therapie eingeleitet worden sei, seien die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht erfüllt (Urk. 2 S. 2). 2.2 Der Versicherte brachte dagegen vor, am 9. Oktober 2023 sei mit der Psychoedukation der Eltern zum Störungsbild und zu Behandlungsmöglichkeiten begonnen worden. Damit falle diese in den entsprechenden zeitlichen Rahmen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziff. 404. In der GgV-EDI werde unter Ziff. 404 lediglich festgehalten, der Beginn der Behandlung müsse vor Vollendung des 9. Lebensjahrs erfolgt sein, eine nähere Spezifizierung der Behandlungen werde nicht vorgenommen (Urk. 1 S. 4). Unter Berücksichtigung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung könne nicht gesagt werden, dass die innert Frist stattgefundene Edukation der Eltern nicht zähle (Urk. 1 S. 5). Ferner sei zu überprüfen, ob die seit dem Kindergarten durchgeführte Logopädie tatsächlich nicht als Behandlung zu betrachten sei, lediglich weil sie vom Kanton übernommen worden sei. Die Logopädie erfolge, weil er Schwierigkeiten beim Lesen von Texten habe und Buchstaben vertausche. Im Bericht vom 13. Juni 2024 werde unter anderem festgehalten, dass er eine Schwäche im visuellen Erkennen und Erfassen aufweise, eine individuelle Schwäche in der auditiven Merkfähigkeit und Lernleistung zeige und anamnestisch grosse Schwierigkeiten im Erlernen von Lesen und Schreiben gehabt habe. Alleine aus diesem Passus könne geschlossen werden, dass mit der Logopädie seit dem Kindergartenalter eine dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 geschuldete Therapie stattgefunden habe und weiterhin stattfinde (Urk. 1 S. 6). Allenfalls sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese den gesamten Sachverhalt näher abkläre und die Unterlagen insbesondere dem regionalen ärztlichen Dienst vorlege (Urk. 1 S. 6). 2.3 Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen Ziffer 404 abgelehnt hat.
3. 3.1 Die Fachpersonen der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der psychiatrischen Klinik Z.___ stellten in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2023 die Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) und empfahlen als Procedere die Aufdosierung von Psychostimulanzien, die IV-Anmeldung durch die Eltern und die Information der Schule über die Diagnose durch die Eltern (Urk. 2 S. 7 f.). 3.2 Dr. med. A.___, Oberärztin an der Klinik für Kinder und Jugendpsychiatrie der Z.___, hielt im von ihr ausgefüllten Formularbericht «Infantiles POS Ziff. 404 GgV» vom 13. Juni 2024 fest, die Diagnose sei am 9. Oktober 2023 gestellt worden. Am 9. Oktober 2024 (richtig: 2023) sei mit der Psychoedukation der Eltern zum Störungsbild und zu den Behandlungsmöglichkeiten, am 2. November 2023 mit der Psychoedukation der Lehrperson und dem Besprechen der Nachteilsausgleichsmassnahmen in der Schule und am 19. Januar 2024 mit der Aufdosierung mit Medikinet begonnen worden (Urk. 7/4/3 f.). Mit der ärztlichen Behandlung sei am 19. Januar 2024 begonnen worden, mit zu Beginn monatlich und seit Mai 2024 alle drei Monate stattfindenden Kontrollterminen (Urk. 7/4/4).
4. 4.1 Unbestrittenermassen erfolgte die fachärztliche Diagnosestellung einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung am 9. Oktober 2023 und folglich bevor der Versicherte am 30. Oktober 2023 das 9. Altersjahr vollendet hatte. Auch die Behandlungsbedürftigkeit der Symptomatik vor Vollendung des 9. Altersjahres ist aufgrund der Aktenlage unbestritten (vgl. Urk. 1, Urk. 2 S. 2, Urk. 2 S. 8, Urk. 7/4/3). 4.2 4.2.1 Aus Ziffer 404 Anhang GgV-EDI geht explizit hervor, dass die Diagnosestellung und die Behandlung vor dem 9. Lebensjahr erfolgt sein müssen, wobei es sich um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen handelt. Diese Kriterien dienen im Wesentlichen zur Abgrenzung der Frage, ob die Störung angeboren oder erworben ist respektive das entsprechende Leiden von der Invaliden- oder Krankenversicherung zu übernehmen ist (vorstehend E. 1.4). 4.2.2 Gemäss Dr. A.___ wurde mit der medikamentösen Therapie am 19. Januar 2024 und damit nach dem 9. Geburtstag des Versicherten am 30. Oktober 2023 begonnen, vor diesem Zeitpunkt erfolgte ab dem 9. Oktober 2023 lediglich eine Psychoedukation der Eltern (Urk. 7/4/3). Die Beschwerdegegnerin erachtet Letztere nicht als ausreichend, um vom Beginn einer störungsspezifischen Therapie ausgehen zu können (vgl. Urk. 2 S. 2). 4.2.3 Der Versicherte verweist in diesem Zusammenhang auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_788/2017 vom 14. März 2017, insbesondere darauf, dass dort das Erstgespräch und der Beginn der «multimedalen Behandlung mit Einbezug der Eltern» 18 Tage vor dem 9. Geburtstag stattgefunden habe und dies als rechtzeitiger Behandlungsbeginn anerkannt worden sei. Es sei nicht davon auszugehen, dass in dieser Zeit bereits grosse spezifische Behandlungen stattgefunden hätten, vielmehr sei es auch dort um das Aufgleisen der multimedalen Behandlung gegangen. Die Psychoedukation der Eltern sei daher auch vorliegend als Beginn der Behandlung zu akzeptieren (Urk. 1 S. 5). Entgegen dem Versicherten wird im von ihm zitierten Bundesgerichtsentscheid 8C_788/2017 vom 14. März 2017 die Psychoedukation der Eltern zum Störungsbild und zu den Behandlungsmöglichkeiten nicht erwähnt, vielmehr wird vom Beginn der multimedalen Behandlung unter Einbezug der Eltern gesprochen und ausdrücklich davon, dass nicht nur Gespräche und Tests stattgefunden hätten (E. 5.3.2). Weitere Details zur durchgeführten Behandlung lassen sich dem Entscheid nicht entnehmen, weshalb die Annahme des Versicherten, dass es sich bei der durchgeführten Behandlung hauptsächlich um das Aufgleisen der Therapie beziehungsweise um eine Edukation der Eltern gehandelt habe, keine Stütze findet. Der Versicherte vermag somit aus dem zitierten Bundesgerichtsurteil nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. 4.2.4 Im Gegenteil genügen gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Beratungen der Eltern gerade nicht, um den Begriff des Behandlungsbeginns zu erfüllen; die Behandlung beginne erst mit der eigentlichen Therapie des Versicherten (Urteil des Bundesgerichts I 200/04 vom 22. September 2004 E. 2.2 m.w.H.). Die Beschwerdegegnerin ist somit zu Recht davon ausgegangen, dass die am 9. Oktober 2023 begonnene Psychoedukation der Eltern für die Erfüllung der Voraussetzung des Behandlungsbeginns vor dem 9. Lebensjahr nicht ausreicht. Nichts daran zu ändern vermag der Umstand, dass Dr. A.___ diese dennoch als gezielte medizinische Therapiemassnahme aufgeführt hat. 4.3 Was die vom Versicherten als spezifische Behandlung vorgebrachte, seit dem Kindergartenalter erfolgte Logopädie betrifft, ist festzuhalten, dass mit Blick auf die Rechtsprechung nur die Durchführung von Therapien, welche von der Invalidenversicherung beim Geburtsgebrechen 404 anerkannt werden, für das Beginndatum ausschlaggebend sein können (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom 4. November 2016 E. 6.3.2; Urteil des Sozialversicherungsgerichts IV.2022.00593 vom 6. April 2023 E. 4.2). Aus dem KSME Anhang 4 Punkt 1.3 geht hervor, dass die kinderpsychiatrische Behandlung, die Ergotherapie und die medikamentöse Therapie als medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung anerkannt sind, weshalb die weit vor Vollendung des 9. Lebensjahrs begonnene Logopädie nicht als für den Behandlungsbeginn ausschlaggebend angesehen werden kann. Abgesehen davon erwähnte Dr. A.___ in ihrem Bericht vom 13. Juni 2024 die Logopädie auch nicht als gezielt auf die Behandlung der einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung gerichtete Therapie, obwohl ihr deren Durchführung bekannt war (Urk. 7/4/2), weshalb nicht davon ausgegangen werden kann, dass es sich dabei um eine störungsspezifische Therapie handelt. 4.4 Da aufgrund des Gesagten die vor dem 9. Geburtstag des Versicherten durchgeführten Massnahmen für die Bejahung des Therapiebeginns nicht ausreichen, hat letzterer erst mit dem Beginn der medikamentösen Therapie am 19. Januar 2024 und damit nach Vollendung des 9. Lebensjahrs als erfolgt zu gelten. Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus Art. 13 Abs. 1 IVG mangels Erfüllens der Voraussetzungen für das Vorliegen eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV-EDI-Anhang nicht gegeben. 5. Die angefochtene Verfügung vom 27. September 2024 (Urk. 2) erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Abschliessend bleibt anzumerken, dass es bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines versicherten Kindes geht. Die Ablehnung eines Antrages durch die Invalidenversicherung ist insbesondere nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (vgl. Anhang 4 Ziff. 1.1 KSME). Zudem könnte möglicherweise ein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung im Sinne von Art. 12 IVG (also nicht zur Behandlung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 IVG) bestehen, wozu der Versicherte bei der IV-Stelle anzumelden wäre.
6. Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu beurteilen war, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Sie sind ermessensweise auf Fr. 400.-- anzusetzen und ausgangsgemäss dem unterliegenden Versicherten aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden dem Versicherten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrEngesser