Zürich Sozialversicherungsgericht 09.12.2024 IV.2024.00035

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2024.00035

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Neuenschwander-Erni Urteil vom 9. Dezember 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Christian Puricel Anwaltsbüro Benisowitsch & Puricel Bahnhofstrasse 20, 8800 Thalwil

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1. 1.1    X.___, geboren 1984, war seit Januar 2013 als Sachbearbeiterin Data Management mit einem Pensum von 60 % bei der Y.___ AG in Z.___ tätig (vgl. Urk. 13/7 Ziff. 5.4, Urk. 13/22). Nach einer Meldung zur Früherfassung (Urk. 13/4) meldete sich die Versicherte am 12. November 2013 unter Hinweis auf ein sehr schwaches Immunsystem mit ständigen Krankheitsschüben, ein Reizdarmsyndrom sowie psychische Probleme bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 13/7-8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte berufliche und erwerbliche Abklärungen und holte bei der A.___ AG ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am 10. Juni 2016 erstattet wurde (Urk. 13/51). Die IV-Stelle qualifizierte die Versicherte als zu 80 % erwerbstätig und zu 20 % im Haushaltsbereich tätig und sprach ihr mit Verfügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017 bei einem Invaliditätsgrad von 40 % (vgl. Urk. 13/64) ab dem 1. Dezember 2015 eine Viertelsrente zu (Urk. 13/71-72 und Urk. 13/64). 1.2    Am 28. Mai 2018 beantragte die Versicherte eine Erhöhung der Invalidenrente auf 100 % (Urk. 13/79/4). Mit Verfügung vom 15. Mai 2019 sprach die IV-Stelle der Versicherten – bei gleichbleibender Arbeitsunfähigkeit, aber neu ausgehend von einer 100%igen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall – bei einem Invaliditätsgrad von 50 % mit Wirkung ab 1. September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). 1.3    Mit Schreiben vom 6. November 2019 machte die Versicherte erneut eine Verschlechterung geltend (Urk. 13/103). Mit Verfügung vom 30. März 2020 trat die IV-Stelle aufgrund fehlender neuer Befunde nicht auf das Erhöhungsgesuch ein (Urk. 13/112). 1.4    Mit Eingabe vom 23. April 2021 beantragte die Versicherte wiederum eine Erhöhung der Invalidenrente (Urk. 13/116). Die IV-Stelle klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und holte bei der B.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am 11. Mai 2023 erstattet wurde (Urk. 13/141). In der Folge wies sie das Rentenerhöhungsgesuch nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 13/148, Urk. 13/155) mit Verfügung vom 21. November 2023 (Urk. 13/164 = Urk. 2) ab.

2.    Die Versicherte erhob am 12. Januar 2024 Beschwerde (Urk. 1) gegen die Verfügung vom 21. November 2023 und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere ab April 2021 eine ganze Invalidenrente; eventuell sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (S. 2 oben). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 4. April 2024 (Urk. 10), dass die Beschwerde im Sinne einer Rückweisung zur weiteren Abklärung gutzuheissen sei. Mit Verfügung vom 11. April 2024 (Urk. 14) wurde der Beschwerdeführerin antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsvertretung gewährt und ihr wurde Frist angesetzt, um zur beantragten Rückweisung Stellung zu nehmen. Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 4. Juni 2024 Stellung (Urk. 18) und reichte weitere Berichte ein (Urk. 19/1-6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 1. Juli 2024 auf eine Stellungnahme (Urk. 21), was der Beschwerdeführerin am 2. Juli 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 22). Mit Eingabe vom 2. Juli 2024 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin einen aktuellen medizinischen Bericht (Urk. 24) ein.     Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel, teilte mit Schreiben vom 16. September 2024 mit, dass er nicht mehr bei der bisherigen Arbeitgeberin tätig sei, und beantragte, dass er aus dem Amt zu entlassen sei (Urk. 27). Mit Gerichtsverfügung vom 24. September 2024 wurde der Antrag um Entlassung abgewiesen und festgehalten, dass Rechtsanwalt Dr. Puricel bis zur rechtskräftigen Erledigung der Streitsache als unentgeltlicher Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eingesetzt bleibt (Urk. 29). Am 28. Oktober 2024 und am 14. November 2024 reichte die Beschwerdeführerin weitere medizinische Berichte (Urk. 32, Urk. 35) ein. Dies wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 20. November 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 37).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen).     Bei Revisionsfällen, in denen die massgebende Änderung vor dem 1. Januar 2022 liegt, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen der IVV in der bis 31. Dezember 2021 gültigen Fassung Anwendung. Liegt die massgebende Änderung nach dem 31. Dezember 2021, finden die Bestimmungen des IVG und diejenigen der IVV in der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung Anwendung. Der Zeitpunkt der massgebenden Änderung bestimmt sich nach Art. 88a IVV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_658/2022 vom 30. Juni 2023).     Die Beschwerdeführerin machte im April 2021 eine Verschlechterung geltend, womit eine allfällige massgebende Änderung vor dem 1. Januar 2022 eingetreten ist. In dieser übergangsrechtlichen Konstellation ist die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesene Rechtslage anzuwenden, die im Folgenden soweit nichts anderes vermerkt ist jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet wird. 1.2    Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).     Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.3    Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4). Dabei braucht es sich nicht um eine formelle Verfügung (Art. 49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs nichts und eröffnet die IV-Stelle deswegen das Revisionsergebnis gestützt auf Art. 74ter lit. f IVV auf dem Weg der blossen Mitteilung (Art. 51 ATSG), ist im darauffolgenden Revisionsverfahren zeitlich zu vergleichender Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bundesgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E. 3.1.2). 1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2). 2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, dass im Rahmen der gutachterlichen Abklärung keine Verschlechterung des Gesundheitsschadens seit dem letzten materiellen Entscheid habe festgestellt werden können. Aufgrund der ausführlich erhobenen Anamnese und Befunde sei von einer weitgehend unveränderten gesundheitlichen Einschränkung seit 2016 auszugehen (S. 1 unten). Es lägen keine neuen oder bislang unbekannten medizinische Befunde oder Diagnosen vor (S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort (Urk. 10) beantragte die Beschwerdegegnerin die Rückweisung zu weiteren Abklärungen. Seit dem 18. August 2023 und damit noch vor Verfügungserlass sei ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten Unterkiefers entstanden, welcher zahlreiche ambulante wie auch stationäre Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, weshalb weitere Berichte eingeholt werden müssten (S. 1). Die Gerichtskosten seien der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, da sie ihr die gesundheitliche Verschlechterung nicht gemeldet und damit die Rückweisung verursacht habe (S. 2). 2.2    Die Beschwerdeführerin führte in der Beschwerde (Urk. 1) aus, dass die Voraussetzungen für die Revision einer Invalidenrente vorliegend erfüllt seien. Es lägen neue eindeutige medizinische Befunde vor und die erwerblichen Auswirkungen der vorbestehenden gesundheitlichen Probleme hätten sich verändert, weil sich die Gesamtsituation deutlich verschlechtert habe (S. 10). Es gehe um den Vergleich der Situation im Februar 2017 mit derjenigen im November 2023. Das polydisziplinäre Gutachten vom 14. Juni 2016 müsse mit dem bidisziplinären Gutachten vom 11. Mai 2023 verglichen werden. Das bidisziplinäre Gutachten sei nicht umfassend. Eine neuropsychologische Beurteilung sei nötig, um die Leistungsfähigkeit zu beurteilen (S. 11). Als neue Diagnosen nannte die Beschwerdeführerin eine Gastroparese sowie kieferchirurgische Probleme (S. 12). Seit dem 4. Dezember 2023 sei sie bei einer Schmerztherapeutin in Behandlung. Der Hausarzt gehe aufgrund der unkontrollierten Schmerzsymptomatik sowie psychischer Belastungssituationen von einer langfristigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (S. 14). Seit 15 Jahren sei sie regelmässig krank, weil offensichtlich eine Immunschwäche bestehe, die von der Beschwerdegegnerin seit über 10 Jahren ignoriert werde (S. 17). Aus gesundheitlichen Gründen sei es ihr nicht einmal möglich, in einem 10 %-Pensum zu arbeiten (S. 16 oben). Im geschützten Rahmen sei zuletzt nur noch eine Tätigkeit in einem Pensum von 5 % möglich gewesen (S. 17).     Zum Rückweisungsantrag der Beschwerdegegnerin hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 4. Juni 2024 (Urk. 18) fest, dass das Gericht einen reformatorischen Entscheid treffen oder die allfällig notwendigen medizinischen Abklärungen selbst in Auftrag geben könnte. Einen Rückweisungsentscheid des Gerichts würde sie grundsätzlich akzeptieren. Sie erwarte jedoch, dass die Beschwerdegegnerin sie ernst nehme und seriös abkläre – nicht nur bezüglich der kieferchirurgischen Probleme. 2.3    Strittig ist die revisionsweise Erhöhung der seit September 2018 ausgerichteten halben Rente, wobei namentlich zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin wesentlich verschlechtert hat respektive sich die für die Invaliditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit verändert hat. Für die Beurteilung der Frage, ob eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, wird der Sachverhalt zur Zeit der strittigen Verfügung (November 2023) verglichen mit dem Sachverhalt, welcher der Verfügung vom 15. Mai 2019 zugrunde lag. Faktisch handelt es sich jedoch um einen Vergleich mit der medizinischen Situation anlässlich der ursprünglichen Rentenzusprache per Dezember 2015. So erfolgte die Rentenerhöhung per September 2018 lediglich aufgrund einer Änderung der Qualifikation und die entsprechende Verfügung vom 15. Mai 2019 basierte aus medizinischer Sicht immer noch auf dem Gutachten der Ärzte der A.___ AG vom 10. Juni 2016 (Urk. 13/51), auf welches sich die ursprüngliche Rentenzusprache stützte (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4).

3. 3.1    Der Rentenzusprache per Dezember 2015 (vgl. Verfügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk. 13/71-72 und Urk. 13/64) lag insbesondere das polydisziplinäre Gutachten der Ärzte der A.___ AG zugrunde (vgl. Urk. 13/64 S. 1 Mitte): 3.2    Das Gutachten der Ärzte der A.___ AG vom 10. Juni 2016 (Urk. 13/51) basierte auf einer internistischen, einer neuropsychologischen, einer psychiatrischen und einer dermatologischen Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (S. 39 Ziff. 5.3.1): - kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) - mit chronischen Ein- und Durchschlafstörungen - Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung mit Persistenz bis ins Erwachsenenalter (ICD-10 F90.0), Differentialdiagnose: im Rahmen von F61.0     Des Weiteren wurden folgende Hauptdiagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (S. 40 Ziff. 5.3.2): - Zustand nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Zustand nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Zustand nach Abhängigkeit von Kokain (ICD-10 F50.2) - rezidivierende akute Rhinosinusitis - Reizdarmsyndrom vom Obstipations-/Schmerztyp     Der psychiatrische Gutachter hielt in seinem Teilgutachten fest, dass diagnostisch nach Revision der Aktenlage und der Anamnese sowie in Anbetracht des gegenwärtigen Befundes eine kombinierte Persönlichkeitsstörung bestehe. Die zugrunde liegende Symptomatik bestehe nach den Schilderungen der Beschwerdeführerin rückblickend vermutlich bereits seit der Kindheit – was typisch sei – und sei vor allem durch abhängige, emotional instabile, hypochondrische, bulimische, ängstliche und kränkbare Strukturmerkmale geprägt, die auf Funktionsebene im Alltag     zu einer phasenweise erheblichen Beeinträchtigung geführt hätten. Von den Auswirkungen betroffen sei die Berufsausübung. Letztere sei rückblickend zwar lange Zeit möglich gewesen. Klinische Erfahrung lehre allerdings, dass selbst ausgeprägte Charakterneurosen auf Symptomebene sowie in ihren Auswirkungen im Alltag lange Zeit unauffällig verlaufen könnten, bis es schliesslich durch äussere Einflüsse, aber auch spontan zu einer Dekompensation kommen könne. Alle anderen diagnostischen Zuordnungen seien als Ableitung der Persönlichkeitsstörung aufzufassen, beispielsweise die in der Vergangenheit prominente Essstörung und der Substanzmissbrauch. Inwiefern tatsächlich eine ADHS vorliege, vermöge er nicht abschliessend zu beurteilen. Die hierfür typische Symptomatik wäre durchaus auch im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung zu erklären. Eine posttraumatische Belastungsstörung möge früher tatsächlich vorgelegen haben, sei jetzt als solche jedoch nicht mehr prominent (Urk. 13/51/50). Eine Teilarbeitsunfähigkeit im Umfang von 50 % sei auch im jetzigen Zeitpunkt vorläufig weiterhin ausgewiesen. Diese beziehe sich gesamthaft auf jedwede Tätigkeit im primären Arbeitsmarkt. Invaliditätsfremde Faktoren entfielen. Er sehe aktuell keinen Grund dafür, weshalb die Beschwerdeführerin nicht wieder in einem Teilpensum von 50 % arbeitstätig sein könnte. Eine ambulante psychiatrische Behandlung sei auch in absehbarer Zeit weiterhin erforderlich (Urk. 13/51/51).     Aus neuropsychologischer Sicht wurde ausgeführt, dass sich leichte Auffälligkeiten bei den Lern- und Frischgedächtnisfunktionen und im Aufmerksamkeitsbereich hätten objektivieren lassen, welche mit der schon früher diagnostizierten ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter vereinbar seien. Die Beschwerdeführerin habe es in Eigenregie verstanden, im Umgang mit den kognitiven Leistungsproblemen für sie geeignete Kompensationsstrategien zu entwickeln, und sie habe dank ihres guten intellektuellen Leistungspotentials heute einen beachtlichen beruflichen Werdegang vorzuweisen. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Beschwerden sei die psychomentale Dauerbelastbarkeit jedoch deutlich begrenzt (Urk. 13/51/60).     Im Rahmen der internistischen und dermatologischen Begutachtung fanden sich keine organischen Störungen beziehungsweise Diagnosen, welche die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit einschränken. Im dermatologischen Fachgutachten wurden aufgrund der Atopie im negativen Leistungsbild Feucht- und Nassarbeiten, häufiges Händewaschen und Umgang mit Substanzen mit Potenzial zu Hautirritationen (Chemikalien, Lösungsmittel) aufgelistet. Übermässige Staubexposition sei ebenfalls zu meiden (Urk. 13/51/33).     In der interdisziplinären Beurteilung wurde ausgeführt, dass die von der Beschwerdeführerin vermutete Immunschwäche als Grund für die wiederholten Infektionen nicht habe substantiiert werden können. Die Abklärung im Universitätsspital C.___ habe diesbezüglich keinen Anhalt ergeben. Ein otorhinolaryngologisches Konsilium mit bildgebender topographischer Darstellung der Nasennebenhöhlen habe keine Hinweise für eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis) ergeben. Die im gutachterlichen Kontext attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % für jedwede Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sei psychiatrisch begründet. Es sei zu erwähnen, dass das Reizdarmsyndrom bei psychischen Erkrankungen im Sinne einer Komorbidität gehäuft auftrete. Es liege nahe, dass die geklagten somatischen Beschwerden einen psychischen Hintergrund hätten (S. 36). Die neuropsychologisch festgestellten Defizite seien entweder auf die ADHS oder die kombinierte Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Das psychiatrische Beschwerdebild führe zu affektiven, kognitiven und sozialen Funktionseinbussen (S. 40). Das Beschwerdebild sei auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50 % sei gegenwärtig und weiterhin für jedwede Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausgewiesen. Eine Überprüfung der Situation sei in zwei Jahren zu empfehlen. Eine retrospektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei nicht möglich (S. 44). 3.3    Die Beschwerdegegnerin qualifizierte die Beschwerdeführerin als zu 80 % erwerbstätig und zu 20 % im Haushaltsbereich tätig (vgl. Feststellungsblatt Urk. 13/57 S. 6 f.) und sprach ihr – ausgehend von der im Gutachten der A.___ AG attestierten 50%igen Arbeitsunfähigkeit – ab Dezember 2015 eine Viertelsrente zu (vgl. Verfügungen vom 12. April 2017 sowie 15. Mai 2017, Urk. 13/71-72 und Urk. 13/64).

4. 4.1    Die im Zusammenhang mit dem Erhöhungsgesuch vom Mai 2018 eingegangenen Berichte geben über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild: 4.2    Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Bericht vom 2. Juli 2018 (Urk. 13/81/1-4) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2): - gehäufte Infektanfälligkeit bei Immunglobulin G-Mangel - Histamin-Intoleranz mit chronischer Rhinosinusitis und Pollinosis     Dr. D.___ gab an, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Dezember 2015 verschlechtert habe (Ziff. 1.1) und nannte bei den veränderten Befunden das psychische Beschwerdebild. Die Beschwerdeführerin sei in der integrierten Psychiatrie E.___ in Behandlung (Ziff. 1.3). 4.3    Im Bericht der Ärzte der E.___ vom 21. Juni 2018 (Urk. 13/86) wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (Ziff. 1.2): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), bestehend seit Jahren - depressive Episode nicht näher bezeichnet (ICD-10 F32.9), bestehend seit Jahren - psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: schädlicher Gebrauch, gegenwärtig abstinent (ICD-10 F14.2)     Bei der Beschwerdeführerin habe sich das Zustandsbild seit der letzten Berichterstattung merklich verschlechtert. Die depressive Verstimmung sei durchgehender geworden. Die Leistungsfähigkeit bleibe unverändert auf tiefem Niveau. Nur mit Mühe könne die Beschwerdeführerin ihre Pflichten im Alltag und in der Betreuung der Kinder wahrnehmen. Dabei spiele der reduzierte körperliche Gesundheitszustand mit rezidivierenden Infektionen eine wichtige Rolle. Die depressive Stimmungslage habe sich insofern verschlechtert, dass eine Änderung der Diagnose mit Ergänzung einer «depressiven Episode» als gerechtfertigt erscheine (Ziff. 1.3). Die Beschwerdeführerin klage über eine schnelle Ermüdbarkeit und eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit. Sie habe der Arbeit (geschützter Arbeitsbereich) aufgrund vieler Infekte häufig fernbleiben müssen (Ziff. 2). Die bisherige Tätigkeit (Arbeit in geschütztem Rahmen) könne im Umfang von 20 % ausgeübt werden. Es bestehe eine Verminderung der Leistungsfähigkeit im Umfang von 25 % (Ziff. 2.1). 4.4    Dipl. med. F.___, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, regionaler ärztlicher Dienst (RAD), verneinte mit Stellungnahme vom 24. Oktober 2018 (Urk. 13/93/4) eine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei Vergleich des psychopathologischen Befundes des Berichtes der E.___ vom August 2018 mit dem psychiatrischen Teilgutachten 2016. Er führte aus, dass 2016 schon eine depressiv-dysthyme Stimmungslage vorhanden gewesen sei, zudem auch die Erschöpfbarkeit und Antriebsstörung. Möglich erscheine, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich durch das zweite Kind belastet sei, dies wäre jedoch IV-fremd. 4.5    Mit Verfügung vom 15. Mai 2019 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin ab September 2018 eine halbe Rente zu (Urk. 13/101 und Urk. 13/99). Die Rentenerhöhung basierte auf einer Änderung der Qualifikation; so wurde die Beschwerdeführerin neu als Vollerwerbstätige qualifiziert. Aus medizinischer Sicht ging die Beschwerdegegnerin weiterhin von einer 50%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 13/93/4).

5. 5.1    Im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 21. November 2023 (Urk. 2) lagen im Wesentlichen folgende medizinische Berichte vor: 5.2    Im Bericht der G.___ AG vom 20. April 2021 (Urk. 13/115/1-4) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode im Rahmen der somatischen Erkrankungen (ICD-10 F33.1) - Gastroparese - Störung mit Beteiligung des Immunsystems, nicht näher bezeichnet - Status nach Bulimia nervosa (ICD-10 F50.2) - Status nach Anorexia nervosa (ICD-10 F50.0)     Es wurde ausgeführt, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2020 wieder in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung im ambulanten Setting befinde, aufgrund der Exazerbation der depressiven Symptomatik im Rahmen der somatischen Erkrankungen. Die Beschwerdeführerin berichte über eine Verschlechterung ihres somatischen Zustandes. Sie habe so extreme Magenschmerzen, dass sie kaum das Bett verlassen könne. Sie wisse nicht mehr weiter und jeder würde es nur auf die Psyche schieben. Selbst ihre Arbeit im geschützten Rahmen könne sie nicht mehr durchführen (S. 1). Problematisch für sie sei, dass der Vater ihrer Tochter immer wieder sporadisch Kontakt zu seiner Tochter suche. Ihr damaliger Partner habe sie geschlagen, gewürgt und mehrfach vergewaltigt (S. 2 oben). Zum Befund wurde angegeben, dass Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen im Rahmen der depressiven Symptomatik evaluierbar seien. Das formale Denken sei auf die somatischen Beschwerden und Lebensereignisse eingeengt. Es bestünden Zukunftsängste und auftretende Ängste im engen Zusammenhang mit den berichteten Vorfällen. Die Beschwerdeführerin berichte über Flashbacks und Intrusionen. Sie sei affektiv depressiv und reduziert schwingungsfähig. Antrieb und Psychomotorik seien reduziert. Weiter würden Schlafstörungen und intermittierend auftretende Alpträume berichtet. Der Appetit sei reduziert (S. 2). Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung sei in einem engeren Setting erfolgt und habe sich vor allem auf unterstützende Gespräche mit Schwerpunkt einer Suizidprophylaxe bezogen. Aufgrund der Exazerbation des somatischen Zustandes, damit auch einhergehend die Verschlechterung des psychischen Zustandes, sei aktuell eine Arbeitsfähigkeit nicht gegeben (S. 3). 5.3    Das Gutachten der Ärzte des B.___ vom 11. Mai 2023 (Urk. 13/141) basiert auf einer internistischen, einer gastroenterologischen und einer psychiatrischen Untersuchung sowie den vorhandenen Akten (vgl. S. 2). Darin werden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (S. 8 Ziff. 4.3): - kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61; passiv abhängige, emotional instabile, narzisstische und histrionische Persönlichkeitsanteile) bei / mit - Ereignissen in der Kindheit, die den Verlust des Selbstwertgefühls zur Folge haben (ICD-10 Z61.3) - somatoformer autonomer Funktionsstörung des Gastrointestinaltraktes (ICD-10 F45.31/32) - rezidivierender depressiver Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4) - Status nach posttraumatischer Belastungsstörung (durch Vergewaltigung; ICD-10 F43.1) - Status nach Störung durch Kokain und Heroin (ICD-10 F14; seit Jahren abstinent) - funktionelle Darmbeschwerden mit Colon irritabile vom Obstipationstyp mit funktioneller Dyspepsie     Aus gastroenterologischer Sicht bestünden seit Jahren funktionelle Darmbeschwerden mit einem Colon irritabile vom Obstipationstyp und eine Dyspepsie sowie ein Verdacht auf Gastroparese, der erstmals 2020 gestellt worden sei. Aktuell finde diesbezüglich keine Therapie statt. Weiter fände sich ein Verdacht auf eine Fruktoseintoleranz und ein Verdacht auf eine Histaminintoleranz (S. 5 unten). Insgesamt stehe aus gastroenterologischer Sicht eine psychische Problematik mit funktionellen Magendarmbeschwerden im Vordergrund des gesamten Krankheitsgeschehens (S. 6 oben). Aus rein gastroenterologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in sämtlichen Arbeitsprofilen voll einsetzbar. Es könne allerdings aufgrund der chronifizierten Situation angenommen werden, dass die ausgeprägt funktionelle Symptomatik im Gastrointestinaltrakt das Rendement der Beschwerdeführerin um 10 % in ganztägigen Arbeitseinsätzen reduziere (S. 36).     Im psychiatrischen Teilgutachten wurde zum Befund ausgeführt, dass von einer angemessenen, normal psychologisch nachvollziehbaren leichten traurig-depressiven Grundstimmung gesprochen werden könne. Eine Labilität der Affektivität sei deutlich. Die Belastungen der Beschwerdeführerin seien multipel und könnten natürlicherweise auch zu entsprechenden depressiven Ausschwingungen der Stimmung führen (S. 46 unten). Phobien im engeren Sinne seien nicht vorhanden, jedoch bestehe eine eindeutige Tendenz überall dort Ängste zu entwickeln, wo die Beschwerdeführerin nicht ausweichen könne. Angesichts der erfahrenen Gewalt seien diese Ängste nachvollziehbar (S. 47 oben). Im Rahmen der medizinischen Beurteilung wurde auf die schwierige und belastende Kindheit der Beschwerdeführerin hingewiesen (S. 47 unten). Auffällig sei auch, dass sich die Beschwerdeführerin in einem sozial problematischen Umfeld bewegt habe, zuerst mit einem offenbar drogenabhängigen Freund, der sie selbst in eine Abhängigkeit von Kokain und Heroin geführt habe. Dann sei eine Beziehung zu einem gewalttätigen Mann erfolgt, von dem sie ihr erstes Kind bekommen habe. Dieser habe sie gestalkt und verfolgt. Eine weitere Beziehung, aus der ein Sohn hervorgegangen sei, sei wegen psychischer Gewalt und Untreue gescheitert. Es bestehe eine Anamnese mit einer Vergewaltigung. Aus aktueller Sicht könne man nur noch bedingt von einer akuten posttraumatischen Belastungsstörung sprechen, es lägen aber Symptome einer anhaltenden Persönlichkeitsänderung nach einer posttraumatischen Belastungsstörung vor. Die diesbezügliche Restsymptomatik sei aber bescheiden; gewisse Ängste im Zusammenhang mit dem Alleinsein in der Nacht, bei Dunkelheit oder mit möglichen Begegnungen mit ihrem Ex-Partner und Vater der Tochter. Es liege zweifelsfrei eine erhebliche neurotische Persönlichkeitsstruktur vor. Die psychiatrischen Befunde seien in sich plausibel und konsistent (S. 48). Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, dass aus psychiatrischer Sicht eine leichtgradige Einschränkung bestehe, die in Kombination mit dem somatischen Leiden zu gewichten sei (S. 50).     Im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eindeutig eine hochgradig neurotisch gestörte Persönlichkeit im Sinne einer kombinierten Persönlichkeitsstörung sei, bei der die Belastungen und die Wurzeln dieser Störung sich bis in die Kindheit und Jugend zurückverfolgen liessen. Insbesondere bestünden eine deutliche Bindungsunfähigkeit und eine Störung im Kontakt zu anderen Menschen. Die Beschwerdeführerin wünsche sich zwar Nähe, ertrage diese aber nicht. Damit sei sie auch in ihren Fähigkeiten längerfristig in einem Team zu arbeiten und sich in ein solches einzufügen deutlich beeinträchtigt. Bezüglich Ressourcen könne gesagt werden, dass die Beschwerdeführerin lediglich die Volksschule als schlechte Schülerin absolviert habe. Eine begonnene Lehre als Servicefachfrau sei abgebrochen worden. Später habe die Beschwerdeführerin immer Hilfstätigkeiten ausgeübt. Längere Zeit sei sie allerdings als Sachbearbeiterin im Bürobereich tätig gewesen. Seit der Rentenzusprechung habe sich die Beschwerdeführerin in ihrem Zustand etabliert und sei letztlich auch nicht wirklich motiviert wieder eine Tätigkeit aufzunehmen. Aus ihrer Sicht sei klar, dass sie aus gesundheitlichen Gründen nicht arbeiten könne. Aufgrund der gastroenterologischen Beschwerden, die als psychosomatisch verursacht beurteilt werden müssten, werde der Beschwerdeführerin eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 10 % infolge der chronischen Schmerzen zugebilligt, auch wenn diese somatisch nur bedingt begründbar seien. Aus psychiatrischer Sicht bestehe gegenüber der Untersuchung von 2016 anlässlich der polydisziplinären Begutachtung der A.___ AG grundsätzlich kein Unterschied (S. 8 f.). Aus gesamtmedizinischer Sicht, bei weitgehender Überschneidung der psychiatrischen und somatischen Befunde, sei die Beschwerdeführerin unverändert zu 50 % in ihrer Arbeitsfähigkeit in den bisherigen Tätigkeiten eingeschränkt. Dasselbe gelte auch für angepasste Tätigkeiten. Diese Beurteilung gelte seit 2016; in dieser Zeit habe sich im Wesentlichen bei der Beschwerdeführerin nichts verändert. Aus psychiatrischer Sicht wäre eine vertiefte Psychotherapie indiziert. Leider habe die Beschwerdeführerin alle diesbezüglichen Bemühungen beendet (S. 10). Zum Verlauf und allfälligen Veränderungen seit der letzten Begutachtung 2016 könne ausgeführt werden, dass sich aktuell im Wesentlichen ein gleicher Zustand vorfinde wie bereits damals beschrieben. Wesentliche medizinische Veränderungen hätten sich in der Zwischenzeit nicht ergeben. Es sei klar, dass bei einer psychiatrischen Persönlichkeitsstörung die Stimmung sehr abhängig sei von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren und damit keine Konstante darstelle. Zum Untersuchungszeitpunkt sei die Beschwerdeführerin nicht depressiv gewesen; dies könne sich aber jederzeit wieder ändern. Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegenüber 2016 unveränderte psychiatrisch-psychosomatische Situation (S. 11). 5.4    Die Beschwerdegegnerin wies das Rentenerhöhungsgesuch gestützt auf das B.___-Gutachten ab, da keine Verschlechterung des Gesundheitsschadens habe festgestellt werden können (vgl. Verfügung vom 21. November 2023, Urk. 2).

6. 6.1    Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdeführerin verschiedene Berichte im Zusammenhang mit Beschwerden im Kieferbereich ein (Urk. 3/15-23, Urk. 19/1-6, Urk. 24, Urk. 32, Urk. 35). Daraus ergibt sich über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild: 6.2    Am 18. und 19. August 2023 begab sich die Beschwerdeführerin aufgrund von Unterkieferschmerzen nach einer Zahnentfernung vom 16. August 2023 in Notfallbehandlung (vgl. Urk. 3/15-16/1) und wurde bei der Diagnose einer Osteomyelitis am 25. August 2023 operiert (Urk. 3/16/4), wobei sie bei reizlosen Wundverhältnissen am 2. September 2023 entlassen werden konnte (Urk. 3/16/4 S. 2). Am 12. September 2023 erfolgte eine erneute notfallmässige Zuweisung (Urk. 3/17). Am 6. Oktober 2023 wurde eine Wundrevision durchgeführt (Urk. 3/20/2).          Im Bericht des Spitals H.___ vom 18. Dezember 2023 (Urk. 3/22) wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin bei persistierenden postoperativen Beschwerden nach einer Zahnextraktion im Juli 2023 (richtig: August 2023; vgl. Urk. 3/17 S. 1) mit kompliziertem Verlauf zugewiesen worden sei. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie von Anfang an immer starke Schmerzen gehabt habe. Sie nehme mittlerweile schon viele Schmerzmittel, welche aber die Schmerzspitzen bei den rezidivierenden Schmerzattacken nicht genügend abfangen würden, so dass schon mehrere Notfallkonsultationen erfolgt seien. Durch die rezidivierenden heftigen Schmerzattacken, welche kaum zu kontrollieren seien, habe sie schon eine Panik vor dem Schmerz entwickelt. Im Alltag könne sie nicht mehr richtig funktionieren und sei dadurch sehr belastet. Eine Behandlung bei einer Psychiaterin sei bereits in die Wege geleitet worden. Eine Abklärung bei einem Neurologen sei ebenfalls vorgesehen (S. 1). Die Beschwerdeführerin habe sich für einen Therapieversuch mit Neuraltherapie entschieden. Zudem sei eine Therapie mit Carbamazepin begonnen worden (S. 2). 6.3    I.___, Ärzteteam J.___, Hausarzt der Beschwerdeführerin, führte im Bericht vom 19. Dezember 2023 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 3/23) aus, dass die Beschwerdeführerin aktuell 100 % arbeitsunfähig sei aufgrund von stärksten therapieresistenten Schmerzen im Gesicht aufgrund von Osteomyelitis Unterkiefer rechts (Erstdiagnose August 2023). Aufgrund der schwierigen Situation sei sie psychisch stark belastet und es bestehe eine depressive Symptomatik. Des Weiteren leide die Beschwerdeführerin an chronischen Bauchschmerzen sowie Mangelernährung aufgrund von Gastroparese (Erstdiagnose Januar 2021). Diese Symptomatik führe im Alltag ebenfalls zu einer starken Einschränkung. Aufgrund der unkontrollierten Schmerzsymptomatik sowie der psychischen Belastungssituation sehe er die Beschwerdeführerin längerfristig als arbeitsunfähig. 6.4    Vor diesem Hintergrund nahm RAD-Arzt F.___ am 26. Februar 2024 Stellung (Urk. 11). Er führte aus, dass seit dem 18. August 2023 ein komplizierter Verlauf nach Zahnextraktion im Bereich des rechten Unterkiefers entstanden sei, welcher zahlreiche ambulante wie auch stationäre Behandlungen nach sich gezogen habe, so dass ab diesem Zeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne. Unklar sei jedoch das aktuelle Zustandsbild, da generell eine Behandelbarkeit der Beschwerden bei abgeklungener Entzündung des Kiefers bestehe. Für weitere genauere Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit müssten die Berichte der neurologischen Abklärung, der psychiatrischen Behandlung und gegebenenfalls weitere Berichte der Schmerzbehandlung durch das Spital H.___ eingeholt werden. Möglicherweise bestehe eine Symptomausweitung (S. 2 unten). 6.5    Dr. med. K.___, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Bericht vom 30. April 2024 (Urk. 19/1) fest, dass die Schmerzsymptomatik aus neurologischer Sicht als Folge einer neuronalen Schädigung im Verlauf des Nervus mandibularis/Nervus lingualis aus dem Nervus trigeminus rechts anzusehen sei. Prinzipiell sei eine spontane Beschwerdebesserung jetzt 6 - 7 Monate nach den kieferchirurgischen Eingriffen noch im Bereich des Möglichen, in Anbetracht des bisherigen Verlaufes müsse aber vermutlich mit residualen Symptomen gerechnet werden (S. 2 unten).     Im Bericht vom 7. November 2024 (Urk. 35) führte Dr. K.___ aus, dass zwischenzeitlich ein stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik L.___ erfolgt sei (vgl. dazu Austrittsbericht vom 28. Juni 2024, Urk. 24). Eine wegweisende Besserung der Schmerzsymptomatik im Kieferbereich rechts habe jedoch nicht erreicht werden können (S. 1). Korrespondierend mit der Entwicklung der Schmerzsymptomatik, jetzt mit Schwerpunkt im Bereich des Oberkiefers, zeige die aktuell nochmals durchgeführte MRI-Untersuchung (vgl. Urk. 32) nunmehr deutlich eine Atrophie des Nervus maxillaris rechts. Die Ursache dafür sei unklar, am ehesten sei von einem Status nach Neuritis in Zusammenhang mit der stattgehabten Osteomyelitis in der benachbarten Kieferregion auszugehen, wobei jetzt ein Residualzustand mit postentzündlichen und gegebenenfalls narbigen Veränderungen des Nervengewebes vorliege. Vor diesem Hintergrund sei das neuropathische Schmerzsyndrom nachvollziehbar. Prognostisch liege aus neurologischer Sicht ein Residualsyndrom vor, von einer spontanen Besserung und Rückbildung der Schmerzproblematik könne nicht mehr ausgegangen werden. Dementsprechend stünden jetzt symptomatische und schmerztherapeutische Massnahmen im Vordergrund (S. 2 unten). Aus neurologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in Anbetracht der anhaltenden Schmerzbelastung bis auf weiteres nicht arbeitsfähig (S. 3).

7. 7.1    Betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung kann auf das Gutachten der Ärzte des B.___ vom Mai 2023 abgestellt werden. Dieses erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert medizinischer Berichte im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 1.4) vollumfänglich. Es setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auseinander und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche bis zum Begutachtungszeitpunkt angefallenen ärztlichen Untersuchungsberichte. Insgesamt ist das Gutachten umfassend und vermag zu überzeugen.     Die Gutachter gingen im Wesentlichen und übereinstimmend mit dem A.___-Gutachten von einer kombinierten Persönlichkeitsstörung aus. Die Beschwerdeführerin sei aus gesamtmedizinischer Sicht, bei weitgehender Überschneidung der psychiatrischen und somatischen Befunde, unverändert zu 50 % in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. In psychiatrischer Hinsicht bestand gegenüber der Untersuchung von 2016 grundsätzlich kein Unterschied, es liege im Wesentlichen ein gleicher Zustand vor.     Dieser Beurteilung steht die Einschätzung im Bericht der G.___ AG vom April 2021 gegenüber. Darin wurde angegeben, dass aufgrund einer Exazerbation des somatischen Zustandes auch eine Verschlechterung des psychischen Zustandes eingetreten sei, weshalb eine Arbeitsfähigkeit aktuell nicht gegeben sei (vgl. vorstehend E. 5.3). Dazu ist festzuhalten, dass aufgrund des Berichtes der G.___ nicht von einer stabilen, anhaltenden Verschlechterung ausgegangen werden kann. Die Gutachter des B.___ führten aus, dass die Belastungen der Beschwerdeführerin multipel seien und zu entsprechenden depressiven Ausschwingungen der Stimmung führen könnten. Die Stimmung sei sehr abhängig von äusseren sozialen und inneren psychischen Faktoren. Zum Untersuchungszeitpunkt sei die Beschwerdeführerin nicht depressiv gewesen, was sich aber jederzeit wieder ändern könne. Insgesamt bestehe aber durchschnittlich eine gegenüber 2016 unveränderte psychiatrisch-psychosomatische Situation (vgl. vorstehend E. 5.3). Diesen Schwankungen trugen die Gutachter mit der Einschätzung einer unveränderten durchschnittlichen Arbeitsfähigkeit von 50 % Rechnung. In diesem Sinne ist die im Bericht der G.___ dargestellte Exazerbation der depressiven Symptomatik lediglich als vorübergehende Verschlechterung anzusehen.     Die Beschwerdeführerin machte geltend, dass beim B.___-Gutachten eine neuropsychologische Untersuchung fehle. Eine solche erscheint angesichts der Aktenlage jedoch nicht erforderlich. So kam den anlässlich der Begutachtung 2016 festgestellten neuropsychologischen Defiziten keine eigenständige Bedeutung zu. Im Rahmen der damaligen polydisziplinären Beurteilung wurde festgehalten, dass diese entweder auf die ADHS oder die kombinierte Persönlichkeitsstörung zurückzuführen seien. Das psychiatrische Beschwerdebild führe unter anderem zu kognitiven Funktionseinbussen (vgl. vorstehend E. 3.2). Des Weiteren finden sich in den vorliegenden Berichten keine Hinweise auf eine Verschlechterung der neuropsychologischen Defizite. Auch ist nicht ersichtlich, dass eine neuropsychologische Abklärung aus medizinischer Sicht für notwendig befunden worden wäre.     Die Beschwerdeführerin hielt weiter fest, dass eine Gastroparese diagnostiziert worden sei. Eine solche wirke sich regelmässig auf die Arbeitsfähigkeit aus. Entgegen dem B.___-Gutachten liege nicht bloss ein Verdacht auf Gastroparese vor (Urk. 1 S. 12 oben). Im Rahmen des A.___-Gutachtens wurden die gastroenterologischen Beschwerden im Sinne eines Reizdarmsyndroms interpretiert, welches bei psychischen Erkrankungen gehäuft auftrete. Im Bericht der Klinik für Gastroenterologie des C.___ vom 23. November 2020 (Urk. 13/115/9-10) wurde ein Verdacht auf funktionelle Dyspepsie vom EPS-Typ genannt; als Differentialdiagnosen wurden eine Gastroparese und eine FODMAP-Intoleranz aufgeführt. Im Bericht des C.___, Klinik für Gastroenterologie, vom 11. Januar 2021 (Urk. 13/115/7-8) wurde ausgeführt, dass die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Gastroparese zu interpretieren seien. Im Bericht der G.___ vom April 2021 wurde die Gastroparese – ohne weitere Ausführungen dazu – als eigenständige Diagnose aufgeführt (Urk. 13/115/1-4). Im gastroenterologischen Teil des B.___-Gutachtens wurde dazu ausgeführt, dass eine mögliche Gastroparese 2020 am Universitätsspital diagnostiziert worden sei. Die klassische Klinik könne allerdings anamnestisch nicht erfragt werden und finde auch in der Aktendokumentation keinen Niederschlag. Insgesamt seien die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Bauchbeschwerden schwierig eindeutig zu qualifizieren (Urk. 13/141/34). Wesentlich sind indessen nicht die genauen Diagnosen, sondern vielmehr die konkreten Befunde und die entsprechenden Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Die genannten medizinischen Berichte lagen den B.___-Gutachtern vor (vgl. Urk. 13/141 S. 21 f.) und die gastroenterologischen Beschwerden wurden berücksichtigt.     Zusammenfassend ist folglich auf das Gutachten der Ärzte des B.___ vom Mai 2023 abzustellen, wonach weiterhin und unverändert von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auszugehen ist.     Der medizinische Sachverhalt ist als in diesem Sinne erstellt zu betrachten. 7.2    Zu prüfen bleibt, ob die im Rahmen der Beschwerde geltend gemachte Schmerzsymptomatik im Kieferbereich bei der Beurteilung der vorliegend angefochtenen Verfügung zu berücksichtigen ist.     Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einspracheentscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Jedoch sind Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses der Verwaltungsverfügung beziehungsweise des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b, 99 V 98 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_95/2017 vom 15. Mai 2017 E. 5.1 m.w.H.).     Mit Verfügung vom 21. November 2023 wurde das Verwaltungsverfahren abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch nicht von einer stabilen und andauernden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin ausgegangen werden. Denn eine Arbeitsunfähigkeit wurde, obwohl gemäss Dr. F.___ die Beschwerden nach Zahnextraktion vom 16. August 2023 zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit geführt haben sollen (vgl. vorstehend E. 6.4), echtzeitlich erst im Bericht von Hausarzt Dr. I.___ vom 19. Dezember 2023 und damit nach Verfügungserlass erwähnt (vgl. vorstehend E. 6.3). Dabei blieb jedoch unklar, ob es sich um eine andauernde Arbeitsunfähigkeit handelt. So hielt der Neurologe Dr. K.___ selbst im April 2024 noch fest, dass eine spontane Beschwerdebesserung jetzt, 6 - 7 Monate nach den kieferchirurgischen Eingriffen, noch im Bereich des Möglichen liege (vgl. vorstehend E. 6.5). Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 21. November 2023 konnte demnach noch nicht von einer revisionsrechtlich relevanten, anhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin ausgegangen werden.     Die Beeinträchtigung aufgrund der starken Kieferbeschwerden ist vorliegend deshalb nicht geeignet, die Beurteilung im Verfügungszeitpunkt zu beeinflussen, zumal eine Verschlechterung erst nach drei Monaten berücksichtigt werden kann (vgl. Art. 88a Abs. 2 IVV) und eine Rentenerhöhung frühestens von dem Monat an erfolgt, in dem die versicherte Person das Revisionsbegehren gestellt hat (vgl. Art. 88bis Abs. 1 lit. a IVV). Entsprechend ist die Schmerzsymptomatik im Kieferbereich bei der Beurteilung der vorliegenden Verfügung nicht zu berücksichtigen. 7.3    Nach dem Gesagten fehlte es bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung an einer anhaltenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes und somit auch an einem Revisionsgrund. Mangels Vorliegens eines Revisionsgrundes entfällt hinsichtlich der psychischen Erkrankung eine Indikatorenprüfung nach BGE 141 V 281 (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_308/2021 vom 4. Oktober 2021 E. 5.2 sowie 8C_603/2019 vom 22. November 2019 E. 6.2). Des Weiteren erübrigt sich ein Einkommensvergleich.     Demnach erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.     Wie vorstehend ausgeführt (E. 7.2), bestehen jedoch Anhaltspunkte für eine wesentliche andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens. Die beschwerdeweise Geltendmachung der neuen medizinischen Befunde ist als Revisionsgesuch entgegenzunehmen und die Akten sind nach Eintritt der Rechtskraft im vorliegenden Verfahren - antragsgemäss - an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in geeigneter Form abklärt.

8. 8.1    Die Gerichtskosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 8.2    Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.     Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der seit 1. Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt. 8.3    Der von Rechtsanwalt Dr. Puricel mit Eingabe vom 11. Juli 2024 geltend gemachte Aufwand von 25.85 Stunden (Urk. 26) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen, auch nicht unter Berücksichtigung der Tatsache, dass er die Beschwerdeführerin im Vorbescheidverfahren noch nicht vertrat. Namentlich erscheint ein Aufwand von nahezu 20 Stunden für das Aktenstudium und die Beschwerdeschrift als überhöht. Zu entschädigen ist nicht der geltend gemachte, sondern nur der notwendige und gebotene Aufwand (Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2015 vom 10. März 2016 E. 5.2). Vorliegend waren keine schwierigen rechtlichen oder prozessualen Fragen zu klären. Des Weiteren wurden verschiedene Posten in der Honorarnote nicht einzeln ausgewiesen, sondern jeweils pauschal an einem Tag erfasst, was die Überprüfung der Angemessenheit erheblich erschwert.     Unter Berücksichtigung der massgeblichen Kriterien erscheint ein Zeitaufwand von insgesamt 15 Stunden für das Studium der Akten und das Verfassen der Beschwerde sowie der Stellungnahme vom 4. Juni 2024 als angemessen. Darüber hinaus erscheinen fünf Stunden für die Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege, den eingeholten Arztberichten und der Instruktion der Beschwerdeführerin als angemessen. Damit ergibt sich ein notwendiger Zeitaufwand von 20 Stunden. Somit ist die Entschädigung von Rechtsanwalt Dr. Christian Puricel bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 4'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. 8.4    Die Beschwerdeführerin ist zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (§ 16 Abs. 4 GSVGer).

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.     Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids zur Abklärung einer allfälligen Verschlechterung an die Beschwerdegegnerin überwiesen. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. iur. Christian Puricel, Thalwil, wird mit Fr. 4’900.-- (inkl. Barauslagen und MWST) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur. Christian Puricel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensNeuenschwander-Erni