Zürich Sozialversicherungsgericht 27.12.2023 IV.2023.00078

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2023.00078

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Muraro Gerichtsschreiberin Meierhans Urteil vom 27. Dezember 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler Dufourstrasse 140, 8008 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.     1.1    X.___, geboren 1976, gelernte Dentalhygienikerin, Mutter eines im November 2011 geborenen Sohnes, meldete sich erstmals am 9. Januar 2008 unter Hinweis auf seit einem Ende März 2006 erlittenen Unfall bestehende Nacken-, Kreuz- und Kopfschmerzen sowie eine Instabilität des rechten Schultergelenkes bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (vgl. Urk. 9/1 S. 6 Ziff. 7.1-7.3, S. 7). Die zuständige Unfallversicherung stellte die Leistungen infolge fehlender Kausalität der noch bestehenden Beschwerden ein (vgl. Verfügung vom 15. November 2010, Urk. 9/47/2-4). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische sowie erwerbliche Situation ab und veranlasste insbesondere ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 25. Juni 2014 erstattet wurde (Urk. 9/106/1-80 = Urk. 9/106/81-160), sowie eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt, über welche am 19. Februar 2015 berichtet wurde (Urk. 9/123). Mit Verfügung vom 16. September 2015 (Urk. 9/127) verneinte die IV-Stelle schliesslich einen Rentenanspruch der Versicherten. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 23. Januar 2017 (Prozess Nr. IV.2015.01083; Urk. 9/154) abgewiesen. Die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Urteil vom 31. August 2017 (Prozess Nr. 8C_215/2017; Urk. 9/156) ab. 1.2    Am 13. Oktober 2017 stellte die Versicherte ein Umschulungsgesuch (Urk. 9/158). In der folgenden Zeit informierte sie die IV-Stelle indessen über einen stationären Aufenthalt in der Psychiatrie und einen verschlechterten Gesundheitszustand (vgl. Urk. 9/164; 9/169; 9/171; 9/177). Mit Schreiben vom 26./27. Juni 2018 (Urk. 9/172-173) ersuchte sie die IV-Stelle darum, den Anspruch auf eine Invalidenrente neu zu prüfen. Mit Mitteilung vom 9. August 2018 (Urk. 9/175) erachtete die IV-Stelle Eingliederungsmassnahmen aufgrund des Gesundheitszustandes der Versicherten als derzeit nicht möglich. Daraufhin tätigte die IV-Stelle Abklärungen der medizinischen sowie erwerblichen Situation und veranlasste insbesondere eine polydisziplinäre Begutachtung der Versicherten, über welche am 6. Februar 2022 berichtet wurde (Urk. 9/262).     Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 9/268; Urk. 9/276) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 10. Januar 2023 (Urk. 9/280 = Urk. 2) abermals einen Rentenanspruch der Versicherten.

2.    Die Versicherte erhob am 3. Februar 2023 Beschwerde gegen die Verfügung vom 10. Januar 2023 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Invalidenrente zuzusprechen. Eventualiter sei erneut ein psychiatrisches Gutachten zu erstellen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 2).     Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. Juni 2023 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 8. Juni 2023 (Urk. 11) zur Kenntnis gebracht wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.     In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeitpunkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1bis IVG) und jener des Rentenanspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022).     Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.     Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4    War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).     Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.5    Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.6    Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen, nach BGE 143 V 409 namentlich auch leichte bis mittelschwere Depressionen, für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach Massgabe von BGE 141 V 281 zu unterziehen (Änderung der Rechtsprechung). Speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere depressive Störungen hielt das Bundesgericht in BGE 143 V 409 – ebenfalls im Sinne einer Praxisänderung – fest, dass eine invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheitsschädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapieresistenz auszuschliessen sei (E. 5.1). Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sind somit auch bei den leichten bis mittelgradigen depressiven Störungen systematisierte Indikatoren beachtlich, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1).     Eine leicht- bis mittelgradige depressive Störung ohne nennenswerte Interferenzen durch psychiatrische Komorbiditäten lässt sich im Allgemeinen nicht als schwere psychische Krankheit definieren. Besteht dazu noch ein bedeutendes therapeutisches Potential, so ist insbesondere auch die Dauerhaftigkeit des Gesundheitsschadens in Frage gestellt. Diesfalls müssen gewichtige Gründe vorliegen, damit dennoch auf eine invalidisierende Erkrankung geschlossen werden kann (BGE 148 V 49 E. 6.2.2 mit Hinweis). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 1.7    Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): - Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3) - Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1) - Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1) - Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2) - Komorbiditäten (E. 4.3.1.3) - Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen, E. 4.3.2) - Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) - Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4) - gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) - behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)     Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4). 1.8    Zur Annahme einer Invalidität aus psychischen Gründen bedarf es in jedem Fall eines medizinischen Substrats, das (fach-)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird und nachgewiesenermassen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Bestimmen psychosoziale oder soziokulturelle Faktoren das Krankheitsgeschehen mit, dürfen die Beeinträchtigungen nicht einzig von den belastenden invaliditätsfremden Faktoren herrühren, sondern das Beschwerdebild hat davon psychiatrisch zu unterscheidende Befunde zu umfassen. Solche von der soziokulturellen oder psychosozialen Belastungssituation zu unterscheidende und in diesem Sinne verselbständigte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unabdingbar, damit überhaupt von Invalidität gesprochen werden kann (BGE 141 V 281 E. 4.3.3; 127 V 294 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 9C_543/2018 vom 21. November 2018 E. 2.2).     Somit sind psychosoziale und soziokulturelle Faktoren nur mittelbar invaliditätsbegründend, wenn und soweit sie den Wirkungsgrad der unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen bestehenden Folgen des Gesundheitsschadens beeinflussen. Zeitigen soziale Belastungen direkt negative funktionelle Folgen, bleiben sie bei der Beurteilung der Gesundheitsbeeinträchtigung ausgeklammert (Urteil des Bundesgerichts 8C_717/2018 vom 22. März 2019 E. 3). In einer versicherungsmedizinischen Begutachtung, welche sich nach den normativen Vorgaben der Rechtsprechung orientiert, ist es daher nicht nur zulässig, sondern sogar geboten, solche invalidenversicherungsrechtlich nicht relevanten Umstände aufzuzeigen und gegebenenfalls bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit auszuklammern (Urteil des Bundesgerichts 9C_740/2018 vom 7. Mai 2019 E. 5.2.1). 1.9    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).

2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Rentenanspruch im Wesentlichen mit der Begründung, dass der Beschwerdeführerin gestützt auf die medizinischen Abklärungen eine behinderungsangepasste Tätigkeit zu 80 % zumutbar sei. Die Beschwerden aus psychiatrischer Sicht seien auf die schwierige berufliche, familiäre und finanzielle Situation zurückzuführen und könnten nicht berücksichtigt werden. Gemäss dem Bundesgerichtsurteil aus dem Jahr 2017 sei die Beschwerdeführerin als zu 90 % Erwerbstätige und zu 10 % im Haushalt Tätige zu qualifizieren. Die Einschränkungen im Haushalt betrügen 17 %. Nach Vornahme des Einkommensvergleichs resultiere ein nicht rentenbegründender Gesamtinvaliditätsgrad von 31 % (vgl. Urk. 2 S. 2 f.). 2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), sie sei aus psychiatrischer Sicht vollständig arbeitsunfähig. Diese Arbeitsunfähigkeit beruhe auf langandauernden und gravierenden Erkrankungen und nicht auf psychosozialen Umständen. Das psychiatrische Teilgutachten sei – aus näher genannten Gründen – nicht beweiskräftig, weshalb nicht darauf abgestellt werden könne. Gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte sei nachgewiesen, dass sie seit dem Jahr 2014 in jeglicher Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sei. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin im Rahmen der Ressourcenprüfung sei unhaltbar und aktenwidrig (S. 5 ff.). Selbst wenn in einer angepassten Tätigkeit von der gutachterlich attestierten Arbeitsfähigkeit von 50 % ausgegangen würde, hätte sie Anspruch auf eine Invalidenrente. Der vorgenommene Einkommensvergleich sei nicht korrekt. Das Valideneinkommen sei viel zu tief angesetzt. Bei guter Gesundheit würde sie als Dentalhygienikerin arbeiten. Diese Tätigkeit sei – aus näher genannten Gründen - dem Kompetenzniveau 3 zuzuordnen. Auch das Invalideneinkommen sei zu hoch angesetzt. Ein leidensbedingter Abzug von 25 % sei gerechtfertigt. Folglich habe sie Anspruch auf eine Invalidenrente. Ansonsten sei zunächst eine erneute psychiatrische Begutachtung zu veranlassen (S. 8 ff.). 2.3    Die Beschwerdegegnerin ist auf die erneute Anmeldung der Beschwerdeführerin eingetreten, weshalb es zu prüfen gilt, ob und in welchem Ausmass sich die tatsächlichen Verhältnisse seit der letzten materiellen Überprüfung verändert haben und ob der Beschwerdeführerin infolgedessen ein Anspruch auf eine Invalidenrente zukommt.

3.    Das hiesige Gericht stützte sich im Urteil vom 23. Januar 2017 (Prozess Nr. IV.2015.01083; Urk. 9/154) – im Ergebnis bestätigt durch das Urteil des Bundesgerichts vom 31. August 2017 (Prozess Nr. 8C_215/2017; Urk. 9/156) - bei seiner Entscheidfindung in medizinischer Hinsicht auf das polydisziplinäre Gutachten der Ärzte der Y.___ vom 25. Juni 2014 (vgl. Erwägung 4.1 des genannten Urteils). Die Gutachter kamen zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht im Wesentlichen an einer zervikalen Radikulopathie mit im Vordergrund stehender Schädigung der Wurzeln C7 und C8, möglicherweise auch Th1, links leide. Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit erachteten die Gutachter die unmittelbar durch den Unfall im März 2006 aufgetretenen Beschwerden, den Status nach arthroskopischer ventrokaudaler Schulterstabilisierung rechts sowie die lumbospondylogenen Schmerzen und den Verdacht auf einen paroxysmalen Lagerungsschwindel (vgl. Erwägung 4.2 des genannten Urteils). Die aufgrund der somatischen Beschwerden für die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin für die Zeit von 2008 bis Mitte 2012 attestierte 50%ige sowie ab Mitte 2012 aufgrund der seither im Vordergrund stehenden neurologischen Erkrankung 70%ige Arbeitsunfähigkeit erachtete es als nachvollziehbar und stellte darauf ab. Nach Präzisierung der gutachterlichen Ausführungen ging das hiesige Gericht sodann in einer geeigneten Verweistätigkeit ohne Verrichtung von Aufgaben mit der linken Führungshand und ohne hohe Anforderungen an die grobe Kraft und Feinmotorik von einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit aus (vgl. Erwägung 4.3 des genannten Urteils). In psychischer Hinsicht konnten die Gutachter schliesslich keine Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellen. Als ohne Auswirkung erachteten sie eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0), sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4). Das hiesige Gericht kam zum Schluss, dass diese gutachterliche Beurteilung auch unter Berücksichtigung der (zum damaligen Zeitpunkt) neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur Invaliditätsbemessung bei psychosomatischen Störungen nachvollziehbar sei (vgl. Erwägung E. 4.4 des genannten Urteils).

4. 4.1    Seit der letztmaligen materiellen Prüfung sind die folgenden, wesentlichen medizinischen Berichte zu den Akten genommen worden: 4.2    Mit Austrittsbericht vom 22. Oktober 2018 (Urk. 9/199) informierten die Ärzte des Sanatoriums Z.___ über die stationäre Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 17. September bis 10. Oktober 2018. Als Hauptdiagnose nannten sie eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; ICD-10 F43.1). Als Nebendiagnosen erwähnten sie - hier gekürzt aufgeführt - Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1), ein Status nach Schädelhirntrauma sowie ein zervikozephales Schmerzsyndrom und eine Pityriasis versicolor. Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie seit einer ungerechtfertigten Inhaftierung im Jahr 2014 an diffusen Ängsten, Albträumen, Intrusionen, Niedergeschlagenheit und Perspektivlosigkeit leide. Aktuell sei sie dünnhäutig, reizbar und reduziert belastbar. Die psychische, berufliche, finanzielle und soziale Situation sei derart aussichtslos, dass intermittierend suizidale Gedanken aufkämen. Im Verlauf der Behandlung hätten sich der Antrieb und die Stimmung verbessert. Die Beschwerdeführerin habe auch müheloser über die Ereignisse aus dem Jahr 2014 sprechen können (S. 1 f.). 4.3    Dem Bericht der Ärzte der Klinik A.___ vom 28. November 2018 (Urk. 9/189/3-4) sind folgende Diagnosen zu entnehmen (S. 1): - chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom links mit/bei: - Status nach ventraler Diskektomie, foraminaler Dekompression links, Implantation eines Cages (Cornerstone) und ventraler Plattenspondylodese (Skyline) auf Höhe C6/7 am 14. März 2013 - Status nach ventraler Diskektomie und Foraminotomie C5/6 links und C7/Th1 links sowie Unkoforaminotomie C6/7 links mit ventraler Cage und Plattenspondylodese C5-Th1 am 24. Juni 2014 - Status nach Motorradunfall 2007 mit Schädelhirntrauma (Schädelfraktur) und Schulteroperation rechts 2008 mit/bei: - Status nach arthroskopischer ventrokaudaler Schulterstabilisierung rechts mit Bankart repair und dosierter Kapselraffung vom 16. Mai 2008     Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie bezüglich Nacken und linkem Arm nie schmerzfrei gewesen sei. Allerdings sei es vor eineinhalb Monaten zu einer Zunahme der Beschwerden ohne auslösenden Faktor gekommen (S. 1). Klinisch könnten keine sicheren neu aufgetretenen fokal-neurologischen Defizite festgestellt werden. Es werde eine Magnetresonanztomographie (MRI) der Halswirbelsäule (HWS) veranlasst (S. 2). 4.4    Mit Bericht vom 11. Dezember 2018 (Urk. 9/189/5-7) bestätigten die Ärzte der Klinik A.___ die bisher gestellten Diagnosen und erklärten, dass sich für die differentialdiagnostisch zusätzlich erwogene Schulterpathologie keine Ursache finde. Die Kernspintomographie zeige eine mittelmässig ausgeprägte Wurzelkompression C8 links, welche teilweise die Beschwerden erkläre. Es werde eine Fazettengelenksinfiltration C7/Th1 links und Wurzelinfiltration C8 links erfolgen (S. 1 f.). 4.5    Die Ärzte des Zentrums B.___ nannten mit Bericht vom 28. Juni 2019 (Urk. 9/190/8-11) folgende – hier gekürzt aufgeführte – Diagnosen (S. 3): - PTBS (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) - Alkoholmissbrauch (ICD-10 F10.1) - Status nach Schädelhirntrauma (Motorradunfall März 2006) - Schulterschmerzen beidseits - zervikozephales Syndrom - lumbovertebrales Syndrom - Schmerzen Handgelenk rechts     Seit der im Jahr 2014 erfolgten Begutachtung durch die Ärzte der Y.___ hätten zwei weitere wesentliche Ereignisse stattgefunden. Es sei eine zweite Operation an der HWS erfolgt, welche zu einer Kraftlosigkeit und einem Zittern des linken Armes und der Hand sowie zu einer Kraftlosigkeit der linken (dominanten) Hand und damit zu einer Berufsunfähigkeit geführt habe. Ausserdem sei am 15. April 2014 eine traumatische Verhaftung mit vier Tagen Untersuchungshaft, Konfiszierung der Computer und Daten der Beschwerdeführerin über Monate, schlussendlich Freispruch nach drei Jahren, aber Geschäftsaufgabe im Oktober 2014 wegen der Untersuchungshaft erfolgt, was die Situation der Beschwerdeführerin deutlich verschlechtert habe. In der Zwischenzeit liege eindeutig eine PTBS vor (S. 2). Seit dem Jahr 2014 liege bis auf weiteres auch für angepasste Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vor. Der Haushalt sei verlangsamt machbar. Insgesamt sei seit dem Jahr 2014 eine deutliche Verschlechterung eingetreten (S. 4). 4.6    Mit Stellungnahme vom 3. Juli 2019 erkannte Dr. med. C.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, regionaler ärztlicher Dienst (RAD), dass neuerdings eine durch eine Verhaftung im März 2014 ausgelöste PTBS (ICD-10 F43.1) diagnostiziert werde. Auch habe die Beschwerdeführerin angefangen, Alkohol in schädlichem Ausmass zu konsumieren, dies aber wieder sistiert. Die übrigen von den Ärzten des B.___ genannten Diagnosen seien bekannt und schon gewürdigt worden. Die von den Ärzten der Klinik A.___ vorgelegten Berichte würden keine wesentlichen neuen Sachverhalte enthalten. Die chronische Zervikobrachialgie sei bekannt und berücksichtigt (Urk. 9/266 S. 5 f.). 4.7    Dem Bericht der Ärzte der Klinik A.___ vom 23. Oktober 2019 (Urk. 9/211) sind folgende Diagnosen zu entnehmen (S. 1 f.): - chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom links mit/bei: - Status nach ventraler Diskektomie, foraminaler Dekompression links, Implantation eines Cages (Cornerstone) und ventraler Plattenspondylodese (Skyline) auf Höhe C6/7 am 14. März 2013 - Status nach ventraler Diskektomie und Foraminotomie C5/6 links und C7/Th1 links sowie Unkoforaminotomie C6/7 links mit ventraler Cage und Plattenspondylodese C5-Th1 am 24. Juni 2014 - Schmerzen, unwillkürlichem Zucken und Zittern des linken Armes (anamnestisch) - intermittierender myokloniformer Endäusserung des linken Armes mit dystoner Verdrehung der Hand (klinisch) - mittelgradiger Foraminalstenose C7/Th1 links mit möglicher Kompression C8 links (MRI der HWS, 29. November 2018) - multipler, kleinfleckiger fronto-polarer/fronto-basaler Gliose und Enzephalomalazie als Residuen nach Schädelhirntrauma, ansonsten unauffällig (MRI des Schädels mit Angiographie, 27. August 2019) - unauffälligem Ultraschall der Schulter, 11. Dezember 2018 - keinen Hinweisen auf eine Prothesenlockerung, epifusionell unauffälligem szintigraphischem Befund, diskreter Überlastung (3-Phasenskelettszintigraphie und Computertomographie der HWS, 5. Juli 2019) - Status nach Motorradunfall 2007 mit Schädelhirntrauma (Schädelfraktur) und Schulteroperation rechts 2008 mit/bei: - Status nach arthroskopischer ventrokaudaler Schulterstabilisierung rechts mit Bankart repair und dosierter Kapselraffung vom 16. Mai 2008     Die Beschwerdeführerin klage über ein langjähriges zervikobrachiales Schmerzsyndrom links mit einer zusätzlichen Bewegungsstörung, welche vorwiegend feinmotorische Tätigkeiten betreffe. Dies zeige sich klinisch als Mischbild aus leichter Schwäche mit dystoner Verkrampfung teilweise der Hand, teilweise des gesamten Unterarmes. Das MRI des Schädels zeige zwar keine Pathologien im Bereich der Basalganglien, jedoch ausgeprägte Gliosen fronto-polar, welche auf das schwere Schädelhirntrauma zurückzuführen seien. Ein Teil der Bewegungsstörung sei nicht funktionell, sondern dyston bedingt. Dystonien könnten nach repetitiven Traumata auftreten. Die Durchführung einer auf Dystonie spezialisierten Ergotherapie wäre gut (S. 3). 4.8    Mit Bericht vom 20. November 2019 (Urk. 9/215) bestätigten die Ärzte der Klinik A.___ die bisher genannten Diagnosen und informierten darüber, dass die zum Ausschluss anderweitiger Ursachen der Schmerzen erfolgte Elektrophysiologie keine Anhaltspunkte für ein Karpaltunnelsyndrom oder ein Sulcus ulnaris-Syndrom gezeigt habe. Ebenfalls bestünden keine Hinweise für eine akute Denervation der Kennmuskulatur C7/8 links. Die Beschwerden entsprächen einem residuellen sensomotorischen Ausfallsyndrom C7/8 links bei Status nach erfolgten Operationen, wobei es zusätzlich zu einer extrapyramidalen Bewegungsstörung in Form einer Dystonie gekommen sei. Therapeutisch könne nur mit Ergotherapie und Physiotherapie gearbeitet werden (S. 1 f.). 4.9    Dem Bericht der Ärzte der D.___ vom 28. September 2020 (Urk. 9/234) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin vom 21. Februar bis 15. März 2020 stationär behandelt wurde (S. 2 Ziff. 1.1, Ziff. 1.3). Die Ärzte nannten folgende psychiatrische Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 4 Ziff. 2.5): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1), vordiagnostiziert - PTBS (ICD-10 F43.1), vordiagnostiziert - Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol; Schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1), vordiagnostiziert     Die Prognose zur Arbeitsfähigkeit sei aktuell nicht einschätzbar, da die Beschwerdeführerin seit längerem nicht mehr behandelt werde (S. 4 Ziff. 2.7). Die Fragen zur verbliebenen Arbeitsfähigkeit könnten nicht beantwortet werden (S. 5 Ziff. 4.1-4.2). 4.10    Mit Bericht vom 30. November 2020 (Urk. 9/244/7-10) gaben die Ärzte des Zentrums E.___ an, dass die Beschwerdeführerin seit März 2015 ambulant behandelt werde (S. 1 Ziff. 1.1), und stellten folgende – hier gekürzt aufgeführte - Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 2.5): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) - PTBS (ICD-10 F43.1) - Alkoholmissbrauch (ICD-10 F10.1) - Status nach Schädelhirntrauma (Motorradunfall 2006) - nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung, aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07.9)     Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit erwähnten sie nicht (S. 3 Ziff. 2.6). Die Beschwerdeführerin sei seit März 2014 in sämtlichen Tätigkeiten auf dem ersten Arbeitsmarkt vollständig arbeitsunfähig (S. 1 f. Ziff. 1.3). Der Zustand sei sehr schwankend und fragil (S. 2 Ziff. 2.2). Aufgrund der therapieresistenten und anhaltenden Beschwerden sei der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F62.0 oder F60.31) zu äussern. Es gebe deutliche Hinweise, dass die Probleme der Beschwerdeführerin in Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung auf einer kombinierten, selbstunsicheren, ängstlich-vermeidenden und emotional instabilen Persönlichkeitsstörung basieren würden. Die schwere depressive Symptomatik sei auf dem Boden der Persönlichkeitsstörung zu sehen. Weiter bestünden Hinweise auf eine Panikstörung (S. 3 Ziff. 2.7). Die bisherige sowie eine leidensangepasste Tätigkeit seien der Beschwerdeführerin zu zwei Stunden pro Tag zumutbar (S. 4 Ziff. 4.1-4.2). 4.11    Dem Bericht der Ärzte der Klinik A.___ vom 7. April 2021 (Urk. 9/263/1-2) sind folgende Diagnosen zu entnehmen (S. 1 f.): - erneute Exazerbation eines chronischen zervikobrachialen Schmerzsyndroms links mit/bei: - Status nach ventraler Diskektomie, foraminaler Dekompression links, Implantation eines Cages (Cornerstone) und ventraler Plattenspondylodese (Skyline) auf Höhe C6/7 am 14. März 2013 - Status nach ventraler Diskektomie und Foraminotomie C5/6 links und C7/Th1 links sowie Unkoforaminotomie C6/7 links mit ventraler Cage und Plattenspondylodese C5-Th1 am 24. Juni 2014 - keinem Karpaltunnel- oder Sulcus ulnaris-Syndrom links, chronischer Denervation Kennmuskulatur C7/8 links (ENMG, Oktober 2019) - mittelgradiger Foraminalstenose C7/Th1 links mit möglicher Kompression C8 links (MRI der HWS, 29. November 2018) - multiper, kleinfleckiger fronto-polarer/fronto-basaler Gliose und Enzephalomalazie als Residuen nach Schädelhirntrauma, ansonsten unauffällig (MRI der Schädels mit Angiographie, 27. August 2019) - unauffälligem Ultraschall der Schulter, 11. Dezember 2018 - keinen Hinweisen auf eine Prothesenlockerung, epifusionell unauffälligem szintigraphischem Befund, diskreter Überlastung (3-Phasenskelettszintigraphie und Computertomographie der HWS, 5. Juli 2019) - Status nach Motorradunfall 2007 mit Schädelhirntrauma (Schädelfraktur) und Schulteroperation rechts 2008 mit/bei: - Status nach arthroskopischer ventrokaudaler Schulterstabilisierung rechts mit Bankart repair und dosierter Kapselraffung vom 16. Mai 2008     Es sei ohne äusseren Anlass zu einer erneuten Exazerbation des zervikobrachialen Schmerzsyndroms links gekommen; dies vermutlich aufgrund verminderter selbständiger Übungen sowie Schliessung der Fitnesscenter. Es würden sich klinisch keine neuen Befunde im Vergleich zu den Voruntersuchungen zeigen. Der Beschwerdeführerin werde therapeutisch die Durchführung einer Physiotherapie empfohlen (S. 2). 4.12    Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erachtete mit RAD-Stellungnahme vom 26. Mai 2021 eine PTBS (ICD-10 F43.1) als nicht nachvollziehbar, zumal diese auf eine Inhaftierung im Jahr 2014 zurückgeführt werde und eine solche nicht als Trauma gemäss ICD-10 Kriterien nachvollzogen werden könne. Die Diagnose sei bislang ohne Validierung oder Auseinandersetzung übernommen worden. Eine traumaspezifische Behandlung könne nicht eruiert werden. Ausserdem bestünden Widersprüche zwischen der diagnostizierten rezidivierenden depressiven Episode (ICD-10 F33.1) und den klinischen Beschreibungen im Bericht des Zentrums E.___ vom November 2020. In diesem Bericht werde auch – ohne Herleitung der Diagnosen – der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung und eine nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07.9) diagnostiziert. Der psychiatrische Sachverhalt sei unklar. Obwohl somatisch keine neuen medizinischen Tatsachen vorgebracht würden, werde eine polydisziplinäre Begutachtung empfohlen (Urk. 9/266 S. 13 f.). 4.13    Mit Austrittsbericht vom 19. August 2021 (Urk. 9/263/3-7) informierten die Ärzte der D.___ über die stationäre Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 27. Juli bis 19. August 2021 und stellten folgende Diagnosen (S. 1): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) - PTBS (ICD-10 F43.1) - Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1) - nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung, aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07.9)     Die Beschwerdeführerin sei in teilremittiertem Zustand und ohne Anhalt für eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung entlassen worden (S. 4). 4.14    Am 6. Februar 2022 erstatteten die Gutachter des G.___ ihr polydisziplinäres Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/262). Dabei konnten sie folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellen (S. 13 Ziff. 4.3 lit. b): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) - Panikstörung (ICD-10 F41.0) - chronische Schulterbeschwerden der adominanten rechten Seite mit/bei: - Status nach arthroskopischer ventrokaudaler Schulterstabilisierung mit Bankart-Repair und dosierter Kapselraffung am 16. Mai 2008 - sonographisch und szintigraphisch regelrechtem Befund - chronisches zervikovertebrales Schmerzsyndrom mit/bei: - Status nach ventraler Diskektomie, foraminaler Dekompression links, Implantation eines Cages sowie ventraler Plattenspondylodese HWK6/7 am 14. März 2013 - Status nach ventraler Diskektomie und Foraminotomie HWK5/6 links und HWK7/BWK1 links, Unkoforaminotomie HWK6/7 links sowie ventraler Cage und Plattenspondylodese HWK5-BWK1 und Osteosynthesematerialentfernung HWK6/7 am 24. Juni 2014 - radiologisch leichtgradige Osteochondrose HWK4/5 und Kompression der Nervenwurzel C8 links - residuellem radikulärem Syndrom C8 links mit anamnestisch myokloniformen/dystonen Bewegungsstörungen und möglichem zusätzlichem Sulcus ulnaris-Syndrom links - chronisches thorakovertebrales Schmerzsyndrom mit radiologisch regelrechtem Befund     Sodann nannten sie die folgenden Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 13 f. Ziff. 4.3 lit. c): - Status nach schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD-10 F10.1) - Status nach Exzision eines radiopalmaren Handgelenksganglions rechts am 13. Februar 2015 - Status nach Schädelhirntrauma 2006 mit Schädelfraktur und Commotio cerebri (Differentialdiagnose (DD): Contusio) - Übergewicht - Nikotinabusus (ICD-10 F17.1)     In der internistischen Untersuchung habe keine Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden können. Als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit lägen ein Übergewicht sowie ein Nikotinabusus vor. Aus internistischer Sicht sei die Beschwerdeführerin seit jeher vollständig arbeitsfähig. Es bestünden keine Inkonsistenzen (S. 13 Ziff. 4.3 lit. a; S. 38 ff. Ziff. 6-8).     Anlässlich der psychiatrischen Begutachtung habe die vordiagnostizierte rezidivierende depressive Störung bestätigt werden können, wobei diese gegenwärtig mittelgradig ausgeprägt sei. Hinweise auf eine schwere depressive Störung fänden sich nicht. Bei der Verhaftung im März 2014 habe die Beschwerdeführerin keine Verletzungen erlitten, sei keiner lebensbedrohlichen Situation ausgesetzt gewesen, sei nach vier Tagen Untersuchungshaft entlassen worden und habe bis zur Rückenoperation im Juni 2014 weiterarbeiten können. Die Voraussetzungen für eine PTBS (ICD-10 F43.1) seien somit nicht erfüllt. Die Beschwerdeführerin leide unter Ängsten und Panikattacken, welche nicht schwergradig ausgeprägt seien. Ein schädlicher Gebrauch von Alkohol sei nicht mehr nachweisbar. Die Beschwerdeführerin habe kein schweres Schädelhirntrauma erlitten. Hinweise auf eine organische Persönlichkeitsstörung fänden sich nicht. Die Depression und die Ängste seien im Rahmen der psychosozialen Belastungen einzuordnen. Die Beschwerdeführerin habe nach der Operation ihre angestammte Tätigkeit nicht mehr aufnehmen können, einen sozialen Abstieg erlebt und aufgrund der ausgeprägten subjektiven Krankheitsüberzeugung keine beruflichen Perspektiven mehr. Aus psychiatrischer Sicht bestehe seit Juni 2014 keine zumutbare Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin mit hohen Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit und die psychische Belastbarkeit mehr. Für Tätigkeiten, welche weitgehend ohne soziale Kontakte geleistet werden könnten und bei denen die Beschwerdeführerin keinen Belastungsspitzen ausgesetzt sei und die keine hohen Anforderungen an die psychische Belastbarkeit und die Konzentrationsfähigkeit stellen würden, bestehe seit September 2018 eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 50 %. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden. Die Schilderungen seien konsistent. Im Gegensatz zu ihren Angaben nehme die Beschwerdeführerin, obwohl sie sich im Zeitpunkt der Begutachtung in einer Klinik befunden habe, die verordneten Psychopharmaka gemäss den durchgeführten Blutuntersuchungen nur unregelmässig ein. Die Blutspiegel der eingenommenen Psychopharmaka hätten weit unter dem therapeutischen Wert gelegen (S. 12 Ziff. 4.3 lit. a; S. 49 ff. Ziff. 6.2-6.3, Ziff. 7-9).     Bei der orthopädischen Untersuchung der Wirbelsäule habe sich die Beweglichkeit zervikal klar eingeschränkt gezeigt und auch thorakal unter Gegenhalten deutlich vermindert, lumbal dagegen frei. An den oberen und unteren Extremitäten habe sich eine weitgehend freie Beweglichkeit mit endgradiger Ausnahme der rechten Schulter im Überkopfbereich sowie bei der Aussenrotation gezeigt. An der rechten Schulter hätten Hinweise für eine Läsion der Rotatorenmanschette sowie eine mögliche glenohumerale Instabilität vorgelegen. Auf der Gegenseite hätten sich Hinweise auf ein subakromiales Impingement gezeigt. An den Schultern seien bildgebend in den Jahren 2018 (sonographisch) und 2019 (szintigraphisch) regelrechte Befunde dokumentiert worden. An der HWS lägen nach erfolgter Spondylodese keine Hinweise für eine Implantatlockerung oder einen Infekt vor. Epifusionell bestehe eine leichtgradige Osteochondrose HWK4/5 und im Segment HWK7/BWK1 bei foraminaler Verengung eine Kompression der Nervenwurzel C8 links. Zusammenfassend könne festgestellt werden, dass sich die beklagten Beschwerden durch die objektiven Befunde weitgehend begründen lassen würden. Die im Alltag geltend gemachten Einschränkungen könnten bezüglich der rechten Schulter durchaus nachvollzogen werden. Aus orthopädischer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin und für andere Tätigkeiten, die mit Zwangshaltungen des Kopfes und dem unablässigen Einsatz der oberen Extremitäten verbunden seien, eine bleibende und vollständige Arbeitsunfähigkeit. Für angepasste, körperlich sehr leichte, wechselbelastende Tätigkeiten bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bei ganztägigem Pensum mit einer um 20 % reduzierten Leistung aufgrund eines vermehrten Pausenbedarfs. Die Einnahme von Zwangshaltungen des Kopfes sowie der oberen Extremitäten, die Verwendung derselben oberhalb Brustniveau sowie das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sollte vermieden werden (S. 12 f. Ziff. 4.3 lit. a; S. 61 ff. Ziff. 6.2-6.3, Ziff. 8.1-8.2).     In der neurologischen Untersuchung hätten sich leichte Störungen der C8-versorgten Muskulatur gezeigt. In den Unterlagen werde eine Bewegungsstörung beziehungsweise ein Zittern genannt, was bei diesbezüglich völlig blander Untersuchung offengelassen werden müsse. Ein Sulcus ulnaris-Syndrom sei neurographisch ausgeschlossen worden. Eine beginnende Sulcus-Syndrom-Komponente könne bei auffälligem Tastbefund nicht sicher ausgeschlossen werden. Gesamthaft könne von einem zervikobrachialen Schmerzsyndrom mit residuellem radikulärem Syndrom C8 bei Status nach zwei HWS-Interventionen gesprochen werden. Die Beschwerden würden plausibel dargestellt. Es bestünden Einschränkungen der Feinmotorik der linken Hand sowohl aufgrund der leichten motorischen wie auch der sensorischen Defizite. Ansonsten seien die sensomotorischen und kognitiven Fähigkeiten erhalten. Aus neurologischer Sicht bestehe seit dem Jahr 2014 für die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin allenfalls noch eine Restarbeitsfähigkeit von 30 %. Für Tätigkeiten ohne Zwangshaltungen und ohne Anforderungen an die Feinmotorik der linken Hand bestehe seit dem Jahr 2014 aus neurologischer Sicht eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %; dies bei voller Anwesenheit und einer Einschränkung aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs (S. 13 Ziff. 4.3 lit. a; S. 71 ff. Ziff. 6-8).     Zusammenfassend hielten die Gutachter fest, dass die Einschränkungen der verschiedenen Fachrichtungen nicht zu addieren seien, da die gleichen Zeitabschnitte für Pausen und Erholung genutzt werden könnten. In der bisherigen Tätigkeit liege eine seit dem Jahr 2013 bestehende und bleibende vollständige Arbeitsunfähigkeit vor. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin seit September 2018 zu 50 % arbeitsfähig. Zuvor habe eine 75%ige Arbeitsfähigkeit vorgelegen. Es sollte sich dabei um eine körperlich sehr leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Einnahme von Zwangshaltungen des Kopfes sowie der oberen Extremitäten, ohne Verwendung der oberen Extremitäten oberhalb des Brustniveaus und ohne wiederholtes Heben und Tragen von Lasten über 5 kg handeln. Es sollten keine Anforderungen an die Feinmotorik der linken Hand bestehen. Auch sollte es sich um Tätigkeiten handeln, welche weitgehend ohne soziale Kontakte geleistet werden könnten und bei der die Beschwerdeführerin keinen Belastungsspitzen ausgesetzt sei. Es sollten keine hohen Anforderungen an die psychische Belastbarkeit und die Konzentrationsfähigkeit gestellt werden (S. 14 f. Ziff. 4.5-4.7). 4.15    Mit RAD-Stellungnahme vom 15. März 2022 empfahl Dr. F.___ auf das G.___-Gutachten abzustellen und führte als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1), eine Panikstörung (ICD-10 F41.0), chronische Schulterbeschwerden der adominanten rechten Seite sowie ein chronisches zerviko- und thorakovertebrales Schmerzsyndrom auf. Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte er einen Status nach schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD-10 F10.1), einen Status nach Exzision eines radiopalmaren Handgelenkganglions rechts im Februar 2015, einen Status nach Schädelhirntrauma im Jahr 2006 mit Schädelfraktur und Commotio cerebri, ein Übergewicht sowie einen Nikotinabusus (ICD-10 F17.1). In der bisherigen Tätigkeit als Dentalhygienikerin bestehe seit dem Jahr 2013 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. In einer angepassten Tätigkeit habe von 2013 bis August 2018 eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen und ab September 2018 bestehe eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Es müsse sich um eine körperlich sehr leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Einnahme von Zwangshaltungen des Kopfes sowie der oberen Extremitäten, ohne Verwendung der oberen Extremitäten oberhalb des Brustniveaus und ohne wiederholtes Heben und Tragen von Lasten über 5 kg handeln. Es dürften keine Anforderungen an die Feinmotorik der linken Hand bestehen. Die Tätigkeit solle weitgehend ohne soziale Kontakte, ohne Belastungsspitzen und ohne hohe Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit sein. Der Endzustand sei überwiegend wahrscheinlich erreicht. Aus psychiatrischer Sicht nehme die Beschwerdeführerin die Medikamente nur unregelmässig ein. Es sei unklar, ob sich die Arbeitsfähigkeit durch eine Medikamenteneinnahme wesentlich verändern lasse. Eine Prognose sei nicht möglich. Die Beschwerdeführerin nehme sich als vollständig arbeitsunfähig wahr. Dies sei medizinisch und anhand der Tatsache, dass sie sich um den Zweipersonenhaushalt und ihr Kind kümmere, nicht nachvollziehbar. Es liege eine ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung vor (Urk. 9/266 S. 15-16). 4.16    Die Ärzte der D.___ informierten mit Austrittsbericht vom 18. März 2022 (Urk. 9/272) über die stationäre Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 9. November 2021 bis 9. Februar 2022 und nannten folgende psychiatrische Diagnosen (S. 1): - PTBS (ICD-10 F43.1; im Sinne einer komplexen PTBS) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) - nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07.9) - Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1) - Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa: low dose-Abhängigkeit (ICD-10 F13.2)     Für das Vorliegen einer PTBS mit einer deutlichen, alltagsrelevanten funktionellen Beeinträchtigung sprächen sowohl die Anamnese als auch die erhobenen Befunde. Zusätzlich seien die Kriterien einer mittelgradigen depressiven Episode erfüllt. Die vordiagnostizierte organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns könne mangels bildgebender Befunde nicht bestätigt werden. Die diagnostizierte Abhängigkeit von Sedativa sei im Sinne einer low dose-Abhängigkeit aufgrund persistierender Schlafstörungen einzuordnen (S. 5). 4.17    Am 8. September 2022 nahmen die Ärzte des B.___ zum psychiatrischen G.___-Teilgutachten Stellung (Urk. 9/273). Dabei hielten die Ärzte fest, dass der psychiatrische Gutachter neuerdings eine Panikstörung postuliere, nachdem die behandelnden Ärzte allesamt eine seit dem Jahr 2014 bestehende PTBS diagnostiziert hätten. Es stimme nicht, dass keine traumaspezifische Behandlung nachgewiesen werden könne. Der für die Verneinung einer PTBS angegebene Grund treffe ebenfalls nicht zu. Eine Panikstörung bestehe nicht. Den Panikanfällen läge eine eindeutige Ursache zugrunde. Seit dem Jahr 2014 bestehe eine PTBS, welche die persistierende Arbeitsunfähigkeit begründe. Der Zustand habe sich seither trotz stationären, medikamentösen und psychiatrischen Behandlungen verschlechtert und sei bis heute therapieresistent. Das Gutachten und der Vorbescheid seien schlicht falsch (S. 2 f.).

5. 5.1    Zur Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin erfolgte eine eingehende Begutachtung durch die Ärzte des G.___ (vorstehend E. 4.14) mit den notwendigen Untersuchungen in internistischer, orthopädischer, neurologischer sowie psychiatrischer Hinsicht mit jeweils ausführlicher Befundaufnahme (vgl. Urk. 9/262 S. 37 f., S. 47 f., S. 57 ff., S. 69 f.). Das in Kenntnis (vgl. Urk. 9/262 S. 19 ff.) und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellte Gutachten erweist sich als umfassend, wobei auch die geklagten Beschwerden (vgl. Urk. 9/262 S. 36, S. 44 f., S. 55 f., S. 68) in angemessener Weise berücksichtigt wurden. Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin wurden umfassend sowie in nachvollziehbarer und schlüssiger Weise dargelegt. Damit erfüllt das Gutachten die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vorstehend E. 1.9) vollumfänglich, weshalb – der RAD-Stellungnahme folgend (vorstehend E. 4.15) – darauf abgestellt werden kann. Die Gutachter hielten dabei eine seit der letztmaligen Beurteilung eingetretene Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin fest (vgl. hierzu etwa Urk. 9/262 S. 53 und S. 66). In diesem Sinne ist von einem Revisionsgrund auszugehen, weshalb der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend neu zu prüfen ist, wobei keine Bindung an die frühere Beurteilung besteht (vgl. vorstehend E. 1.4). 5.2    Die internistische Untersuchung erwies sich als unauffällig. Den vorhandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen – Übergewicht und Nikotinabusus – wurde nachvollziehbar keine Relevanz in Bezug auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit beigemessen (vgl. Urk. 9/262 S. 13 Ziff. 4.3 lit. a, S. 38 ff. Ziff. 4.3 und Ziff. 6-8). Aus orthopädischer Sicht wurde aufgrund des erhobenen Untersuchungsbefundes sowie der bildgebenden Befunde (vgl. Urk. 9/262 S. 57 ff. Ziff. 4.3) sodann in schlüssiger Weise erkannt, dass der Beschwerdeführerin aufgrund der chronischen Schulterbeschwerden der adominanten rechten Seite sowie des chronischen zerviko- und thorakovertebralen Schmerzsyndroms die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin zwar nicht mehr zumutbar ist, in einer körperlich sehr leichten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne Einnahme von Zwangshaltungen des Kopfes sowie der oberen Extremitäten, ohne die Verwendung der oberen Extremitäten oberhalb Brustniveau und ohne wiederholtes Heben und Tragen von Lasten über 5 kg indessen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit bei einem ganztätigen Pensum mit einer um 20 % reduzierten Leistung aufgrund eines vermehrten Pausenbedarfs vorliegt (vgl. Urk. 9/262 S. 12 f. Ziff. 4.3 lit. a, S. 62 ff. Ziff. 6.3 und Ziff. 8.1-8.2). Auch die aus neurologischer Sicht getroffene Feststellung, wonach bei vorhandenem zervikobrachialen Schmerzsyndrom die bisherige Tätigkeit allenfalls noch zu 30 % zumutbar sei und in einer angepassten Tätigkeit ohne Zwangshaltungen sowie ohne Anforderungen an die Feinmotorik der linken Hand seit der im Jahr 2014 erfolgten zweiten Operation an der HWS eine 80%ige Arbeitsfähigkeit bei einem ganztägigen Pensum mit einer um 20 % reduzierten Leistung aufgrund eines vermehrten Pausenbedarfs vorliegt, überzeugt in Kenntnis der erhobenen Befunde (vgl. Urk. 9/262 S. 13 Ziff. 4.3 lit. a, S. 69 ff. Ziff. 4.3, Ziff. 6.1-6.3, Ziff. 8.1-8.2). Einleuchtend ist ausserdem die gutachterliche Feststellung, wonach die Einschränkungen der verschiedenen Fachrichtungen nicht zu addieren seien, könnten doch die gleichen Zeitabschnitte für Pausen und Erholung genutzt werden (vgl. Urk. 9/262 S. 14 Ziff. 4.5). Entsprechend ist aufgrund der körperlichen Beschwerden der Beschwerdeführerin bei zwar vollständiger Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Dentalhygienikerin eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil – bei ganztägiger Anwesenheit mit reduzierter Leistungsfähigkeit aufgrund des vermehrten Pausenbedarfs – ausgewiesen. Dieser gutachterlichen Einschätzung aus somatischer Sicht steht keine anderslautende Beurteilung gegenüber, nahmen die behandelnden Ärzte der Klinik A.___ doch keine Stellung zur verbliebenen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 4.3-4.4, E. 4.7-4.8, E. 4.11). 5.3    In psychischer Hinsicht erscheint die diagnostizierte rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F33.1), in Anbetracht des erhobenen psychopathologischen Befundes (vgl. Urk. 9/262 S. 47 f. Ziff. 4.3) als plausibel. Sodann wurde sorgfältig begründet, weshalb die im Zusammenhang mit der im März 2014 erfolgten Verhaftung geklagten Beschwerden aus diagnostischer Sicht nicht einer PTBS (ICD-10 F43.1), sondern einer Panikstörung (ICD-10 F41.0) zuzuordnen sind. So hielten die Gutachter fest, dass die Beschwerdeführerin zwar unter Ängsten und Panikattacken leide, anlässlich der Verhaftung allerdings keine Verletzungen erlitten habe, keiner lebensbedrohlichen Situation ausgesetzt gewesen und nach vier Tagen Untersuchungshaft entlassen worden sei sowie bis zur im Juni 2014 erfolgten Rückenoperation auch weiterhin in ihrer Praxis habe arbeiten können (vgl. Urk. 9/262 S. 49 f. Ziff. 6.2.3, Ziff. 6.3). Dieser Einschätzung kann gefolgt werden. Es ist zwar nachvollziehbar, dass die Hausdurchsuchung und anschliessende Untersuchungshaft für die Beschwerdeführerin belastend waren. Dennoch liegt hier kein Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses vor, das beziehungsweise die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehören etwa eine durch Naturereignisse oder von Menschen verursachte Katastrophe, eine Kampfhandlung, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein (vgl. Dilling/Mombour/ Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V, Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. überarbeitete Auflage, Bern 2015, S. 207). Der Vollständigkeit halber ist ebenfalls zu erwähnen, dass, obwohl eine PTBS dem Trauma mit einer Latenz folgt, die Wochen bis Monate dauern kann (vgl. Dilling/Mombour/Schmidt, a.a.O., S. 208), anlässlich der am 27. März 2014 erfolgten psychiatrischen Begutachtung durch die Ärzte der Y.___ die zehn Tage zuvor am 17. März 2014 erfolgte Hausdurchsuchung und Festnahme (vgl. hierzu Urk. 9/165 S. 2) sowie damit zusammenhängende Symptome von der Beschwerdeführerin mit keinem Wort erwähnt wurden (vgl. Urk. 9/106/1-80 S. 70 ff.). Der in den Akten angeführte schädliche Gebrauch von Alkohol bestand im Zeitpunkt der G.___-Begutachtung nach Angaben der Beschwerdeführerin schliesslich nicht mehr, was auch laborchemisch bestätigt wurde, und es fanden sich auch keine Hinweise auf eine organische Persönlichkeitsstörung (vgl. Urk. 9/262 S. 49 Ziff. 6.2.3). Die gutachterlich vorgenommene diagnostische Einordnung des psychischen Leidens ist nach dem Gesagten demnach schlüssig und nachvollziehbar. 5.4    Aufgrund des festgestellten psychischen Leidens attestierten die G.___-Gutachter aus psychiatrischer Sicht schliesslich eine seit Juni 2014 bestehende vollständige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Dentalhygienikerin mit hohen Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit und die psychische Belastbarkeit sowie eine seit September 2018 bestehende Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit, welche weitgehend ohne soziale Kontakte geleistet werden könne und bei denen die Beschwerdeführerin keinen Belastungsspitzen ausgesetzt sei und die keine hohen Anforderungen an die psychische Belastbarkeit und die Konzentrationsfähigkeit stelle (vgl. Urk. 9/262 S. 51 f. Ziff. 8.1-8.2). Davon wich die Beschwerdegegnerin nach Vornahme einer Ressourcenprüfung (vgl. Urk. 9/267; Urk. 9/279 S. 5) ab und erachtete eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht als nicht ausgewiesen.     Hinsichtlich dieses Vorgehens ist zunächst festzuhalten, dass es nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht allein in der Zuständigkeit der mit dem konkreten Einzelfall (gutachterlich) befassten Arztpersonen liegt, abschliessend und für die rechtsanwendende Stelle verbindlich zu entscheiden, ob das medizinisch festgestellte Leiden zu einer (andauernden oder vorübergehenden) Arbeitsunfähigkeit führt (BGE 140 V 193 E. 3.1; vgl. auch BGE 145 V 361). Daher ist es im Grundsatz zulässig, einer medizinischen Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit die rechtliche Massgeblichkeit abzusprechen, ohne dass das Gutachten seinen Beweiswert verliert (BGE 144 V 50 E. 4.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_787/2021 vom 23. März 2022 E. 14.1 und 8C_483/2020 vom 26. Oktober 2020 E. 2). Der Arbeitsunfähigkeitsschätzung der medizinischen Gutachterperson ist indessen aus rechtlicher Sicht – insbesondere auch unter dem Gesichtswinkel der Konsistenz – zu folgen, falls sie ihrer Aufgabe unter Berücksichtigung der durch BGE 141 V 281 normierten Beweisthemen überzeugend nachgekommen ist. Andernfalls liegt ein triftiger Grund vor, der rechtlich ein Abweichen davon gebietet. Es liegt keine unzulässige juristische Parallelüberprüfung vor, wenn das kantonale Gericht anhand der medizinischen Indikatorenprüfung die massgeblichen Beweisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrachtung eines stimmigen Gesamtbildes schlüssig abgehandelt und nachgewiesen hat, wo die ärztlichen Darlegungen nicht mit den normativen Vorgaben übereinstimmen (BGE 145 V 361 E. 4.1.1; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_84/2022 vom 19. Mai 2022 E. 5.2).     Ausserdem braucht es für die Annahme einer Invalidität in jedem Fall ein medizinisches Substrat, das (fach)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird und nachgewiesenermassen die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt. Finden die erhobenen Befunde in psychosozialen oder soziokulturellen Umständen eine hinreichende Erklärung oder gehen gleichsam in diesen auf, ist eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung ausgeschlossen (vorstehend E. 1.8). In diesem Zusammenhang wies der psychiatrische G.___-Gutachter ausdrücklich darauf hin, dass die Depressionen und Ängste im Rahmen der psychosozialen Belastungen einzuordnen seien. Die Beschwerdeführerin habe nach der Operation die angestammte Tätigkeit nicht mehr aufnehmen können, einen sozialen Abstieg erlebt und aufgrund der ausgeprägten subjektiven Krankheitsüberzeugung keine beruflichen Perspektiven mehr (vgl. Urk. 9/262 S. 49 unten). Ein invalidisierendes psychisches Leiden kann demzufolge bereits verneint werden. Selbst wenn jedoch davon ausgegangen würde, dass sich die psychische Störung zwischenzeitlich verselbständigt hätte, wäre nach Prüfung der Standardindikatoren von keinem invalidisierenden psychischen Leiden auszugehen. 5.5    Zur Kategorie «funktioneller Schweregrad» ist zunächst festzuhalten, dass mit der diagnostizierten rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1), keine schwere Erkrankung ausgewiesen ist. Denn leicht- bis mittelgradige depressive Störungen lassen sich im Allgemeinen nicht als schwere psychische Erkrankungen definieren (vorstehend E. 1.6). Die diagnoserelevanten Befunde sind nicht stark ausgeprägt. Die Beschwerdeführerin leide unter Schlafstörungen, Antriebsstörungen, einer erhöhten Ermüdbarkeit, sei freudlos, fühle sich minderwertig und leide unter einem Lebensverleiden. Hinweise für eine schwere depressive Störung fänden sich dagegen nicht. Der affektive Kontakt sei gut gewesen und der Antrieb nicht vermindert. Die Beschwerdeführerin habe einen wachen, bewusstseinsklaren Eindruck gemacht, habe sich differenziert ausgedrückt und während der Untersuchung hätten sich keine Zeichen von Konzentrationsschwäche gezeigt. Die Merkfähigkeit und Gedächtnisleistungen seien intakt (vgl. Urk. 9/262 S. 47, S. 50). Eine schwere Ausprägung des psychischen Leidens fällt daher ausser Betracht.     Hinsichtlich Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz fällt ins Gewicht, dass sich die Beschwerdeführerin bereits seit längerem in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung befindet und auch mehrmals stationär hospitalisiert war. Die Gutachter wiesen indessen darauf hin, dass im Gegensatz zu den Angaben der Beschwerdeführerin, wonach sie die verordneten Psychopharmaka regelmässig einnehme, diese gemäss den durchgeführten Blutuntersuchungen nur unregelmässig eingenommen würden, lägen die Blutspiegel weit unter dem therapeutischen Wert. Das Antidepressivum Sertralin nehme sie gemäss den durchgeführten Blutuntersuchungen entgegen ihren Aussagen gar nicht ein. Es sei auch nicht nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin trotz ihrer Klagen das schlafanstossende Antidepressivum sowie das schlafanstossende Neuroleptikum nicht regelmässig einnehme. Die Gutachter empfahlen diesbezüglich die regelmässige Einnahme der Psychopharmaka (vgl. Urk. 9/262 S. 47, S. 49 Ziff. 6.2.1, S. 50 f. Ziff. 7.1, S. 53). Eingliederungsmassnahmen erachteten die Gutachten lediglich aufgrund der ausgeprägten subjektiven Krankheitsüberzeugung als kaum erfolgsversprechend (vgl. Urk. 9/262 S. 51 Ziff. 7.1).     Als somatische Komorbidität bestehen chronische Schulterbeschwerden der adominanten rechten Seite sowie ein chronisches zerviko- und thorakovertebrales Schmerzsyndrom, wobei sowohl aus orthopädischer als auch neurologischer Sicht festgehalten wurde, dass bei Beachtung des Belastungsprofils ein ganztägiges Pensum ausgeübt werden könne mit um 20 % reduzierter Leistung aufgrund des vermehrten Pausenbedarfs (vgl. Urk. 9/262 S. 13, S. 64 Ziff. 8.2.1, S. 72 f. Ziff. 8.1-8.2). Als psychische Komorbidität ist eine Panikstörung (ICD-10 F41.0) zu erwähnen, wobei die Panikattacken gemäss gutachterlicher Beurteilung nicht schwergradig ausgeprägt sind (vgl. Urk. 9/262 S. 50).     In den Komplexen Persönlichkeit und sozialer Kontext ergeben sich sodann keine wesentlichen, einschränkenden Faktoren. Das Vorliegen einer organischen Persönlichkeitsstörung wurde ausdrücklich verneint (vgl. Urk. 9/262 S. 49 Ziff. 6.2.3). Das familiäre Umfeld ist intakt. Die Beschwerdeführerin pflegt eine sehr enge und gute Beziehung mit dem Vater und auch die Beziehung zur Mutter ist seit dem Erwachsenenalter deutlich besser geworden (vgl. Urk. 9/262 S. 45). Sie ist ausserdem in der Lage, sich um den Haushalt und ihr Kind zu kümmern. Kontakte ausserhalb der Familie in der Öffentlichkeit meidet sie zwar weitestgehend, doch pflegt sie etwa auch Kontakt mit einer langjährigen Kollegin. Zur psychiatrischen Untersuchung in H.___ wurde sie ebenfalls von einer Kollegin gefahren (vgl. Urk. 9/262 S. 46, S. 49). Es sind demnach durchaus Ressourcen vorhanden. Als ressourcenhemmend wurden von den Gutachtern die finanziellen Schwierigkeiten sowie fehlenden Perspektiven aufgrund der ausgeprägten subjektiven Krankheitsüberzeugung erwähnt (S. 51 Ziff. 7.2).     Hinsichtlich der Konsistenz ergibt sich schliesslich, dass gemäss der gutachterlichen Beurteilung die Schilderungen des Alltages zwar konsistent gewesen seien, die Einschränkungen aufgrund der geschilderten psychischen Beschwerden indessen nur teilweise nachvollziehbar (vgl. Urk. 9/262 S. 49 Ziff. 6.2.2). Dabei ist etwa darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin in der Lage ist, sich selbständig um Haushalt und Kinderbetreuung zu kümmern. Es liegt eine ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung vor. Die anlässlich der Begutachtung gezeigten, nicht besonders schwerwiegenden psychiatrischen Befunde lassen die attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen in der bisherigen Tätigkeit und 50%ige Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht als nachvollziehbar erscheinen. Dabei ist auch anzumerken, dass die gutachterliche Beurteilung, wonach eine der Beschwerdeführerin zumutbare Tätigkeit keine hohen Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit stellen dürfe (vgl. Urk. 9/262 S. 51 Ziff. 8.1-8.2), in Anbetracht der Tatsache, dass anlässlich der Erhebung des psychopathologischen Befundes eben gerade keine Zeichen von Konzentrationsschwäche erkannt werden konnten sowie die Merkfähigkeit und Gedächtnisleistungen intakt waren, nicht nachvollziehbar ist (vgl. Urk. 9/262 S. 47). Die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten Anspruchsgrundlage wurden demnach nicht schlüssig und widerspruchsfrei nachgewiesen (vorstehend E. 1.6 und E. 5.4).     Der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung der Beschwerdeführerin fehlt es demnach am vorausgesetzten funktionellen Schweregrad und die Konsistenzprüfung ergibt keine deutliche sowie gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen. Eine im invalidenversicherungsrechtlichen Sinne hinreichende funktionelle Leistungseinschränkung in psychiatrischer Hinsicht ist daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Es ist folglich nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin davon ausging, dass es in psychischer Hinsicht an einem invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitsschaden fehlt. 5.6    Daran vermögen die entgegenstehenden Berichte der behandelnden Ärzte nichts zu ändern. Der psychiatrische G.___-Gutachter hat sich bereits ausführlich hierzu geäussert und einleuchtend festgehalten, weshalb insbesondere keine PTBS (ICD-10 F43.1) vorliegt. Soweit durch die Ärzte des Zentrums E.___ ausserdem eine nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeitsstörung- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (ICD-10 F07.9) diagnostiziert und der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F62.0 oder F60.31) geäussert wurde, wobei die depressive Symptomatik auf dem Boden der Persönlichkeitsstörung zu sehen sei (vgl. Urk. 9/244/7-10 S. 3 Ziff. 2.5, Ziff. 2.7), wurde diese Einschätzung in keiner Weise begründet, und es finden sich hierfür auch keinerlei Anhaltspunkte in den Akten. Daher und im Hinblick auf die Verschiedenheit von Behandlungs- und Begutachtungsauftrag und die Erfahrungstatsache, wonach Hausärzte beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezialärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 137 V 210 E. 1.2.4, 125 V 351 E. 3b/cc), vermögen die abweichenden diagnostischen Einordnungen der behandelnden Ärzte keine Zweifel an der schlüssigen und nachvollziehbaren gutachterlichen Beurteilung aufkommen zu lassen. Hinsichtlich der Auswirkungen des psychischen Leidens ist sodann auf die vorherigen Ausführungen zu den Standardindikatoren zu verweisen (vorstehend E. 5.5). 5.7    Nach dem Gesagten ist der Beschwerdeführerin gestützt auf das beweiskräftige G.___-Gutachten die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin aus somatischer Sicht zwar nicht mehr zumutbar. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil besteht dagegen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit bei ganztägiger Anwesenheit und reduzierter Leistungsfähigkeit infolge eines vermehrten Pausenbedarfs. Das psychische Leiden ist nicht invalidisierend.

6. 6.1    Hinsichtlich der sozialversicherungsrechtlichen Qualifikation der Beschwerdeführerin (vgl. hierzu BGE 144 I 28 E. 2.3, 141 V 15 E. 3.1, 137 V 334 E. 3.2, 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b) hielt das hiesige Gericht mit Urteil vom 23. Januar 2017 (Urk. 9/154) verbindlich fest, dass die Beschwerdeführerin als zu 90 % Erwerbstätige zu qualifizieren sei, wobei die übrigen 10 % bis zur Geburt des Sohnes im November 2011 keinem Aufgabenbereich zugeordnet werden könnten. Ab November 2011 sei die Beschwerdeführerin indessen als zu 90 % Erwerbstätige und zu 10 % im Haushalt Tätige zu qualifizieren. In Bezug auf die festgestellten Einschränkungen im Haushaltsbereich folgte es der Einschätzung der damaligen Abklärungsperson, wonach die Beschwerdeführerin bis Ende Februar 2013 im Haushaltsbereich nicht eingeschränkt gewesen sei und ab März 2013 eine Einschränkung von 17.12 % vorliege (vgl. Erwägungen 5.1-5.5 des genannten Urteils). Das Bundesgericht bestätigte dies mit Urteil vom 31. August 2017 (vgl. Urk. 9/156 Erwägungen 4.1-4.3). 6.2    Im Rahmen der vorliegenden Neuanmeldung veranlasste die Beschwerdegegnerin schliesslich keine erneute Haushaltsabklärung mehr und stützte sich auf die bei der Erstanmeldung vom Gericht als verbindlich festgelegten Angaben (vgl. Urk. 9/266 S. 17). Dieses Vorgehen ist insoweit nicht zu beanstanden, als sich aktuell keine Hinweise auf eine relevante Änderung der sozialversicherungsrechtlichen Qualifikation oder der vorhandenen Einschränkungen im Haushalt finden, welche eine erneute Abklärung vor Ort als zwingend notwendig erscheinen lassen würden. Dies wird von der Beschwerdeführerin im Übrigen auch nicht bestritten, wobei diese anlässlich der Begutachtung bestätigte, dass sie den Haushalt selbst erledigen könne (vgl. Urk. 9/262 S. 46, S. 51 Ziff. 7.2). Entsprechend ist die Beschwerdeführerin weiterhin als zu 90 % Erwerbstätige und zu 10 % im Haushalt Tätige zu qualifizieren. Ausserdem ist unverändert von einer Einschränkung im Haushaltsbereich von 17.12 % auszugehen.

7. 7.1    Es bleibt damit die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen vorzunehmen, wobei bei festgestellter Qualifikation der Beschwerdeführerin als zu 90 % Erwerbstätige und zu 10 % im Haushalt Tätige (vorstehend E. 6.2) der Invaliditätsgrad im Zeitpunkt des hypothetischen Rentenbeginns per 1. Dezember 2018 (vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG) in Anwendung der gemischten Methode im Sinne von Art. 28a Abs. 3 IVG zu bemessen ist. 7.2    Mit Urteil vom 23. Januar 2017 (Urk. 9/154) hielt das hiesige Gericht im Rahmen des Einkommensvergleichs fest, dass das Valideneinkommen (vgl. hierzu BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1) anhand des Durchschnittseinkommens der letzten fünf Jahre gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) – angepasst an die Nominallohnentwicklung – zu bestimmen sei. Entsprechend setzte es das hypothetische Valideneinkommen für das Jahr 2008 (hypothetischer Rentenbeginn) auf rund Fr. 78'577.-- und für das Jahr 2011 (Statusänderung) auf rund Fr. 81'879.-- fest (vgl. Erwägung 6.2 des genannten Urteils). Dieses Vorgehen korrigierte das Bundesgericht mit Urteil vom 31. August 2017 (Urk. 9/156) insoweit, als es festhielt, dass das Valideneinkommen vorliegend nicht konkret berechnet werden könne und daher gestützt auf die Zahlen der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) zu ermitteln sei. Das Bundesgericht zog hierzu die LSE 2008, Privater Sektor, Tabelle TA1, Gesundheits- und Sozialwesen (Ziff. 85), Frauen, Anforderungsniveau 2, bei und ermittelte – angepasst an die Nominalentwicklung – ein jährliches Valideneinkommen für ein Pensum von 100 % im Jahr 2008 von Fr. 80'945.-- und im Jahr 2011 von Fr. 84'346.-- (vgl. Erwägung 6.3 des genannten Urteils).     Im Rahmen des vorliegenden Neuanmeldeverfahrens berechnete die Beschwerdegegnerin das der Beschwerdeführerin anzurechnende hypothetische Valideneinkommen zutreffenderweise weiterhin anhand des standardisierten Monatslohns im Bereich Gesundheits- und Sozialwesen (vgl. LSE 2018, TA1, Ziff. 86-88). Dies wird von der Beschwerdeführerin auch nicht bestritten. Soweit sich die Beschwerdegegnerin jedoch dabei auf die Zahlen des Kompetenzniveaus 2 stützte und ein hypothetisches Valideneinkommen von Fr. 64'521.60 ermittelte (vgl. Urk. 9/265), kann ihr mit der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 9 f.) nicht gefolgt werden. Das im Rahmen der Erstanmeldung angewandte und vom Bundesgericht damals nicht beanstandete Anforderungsniveau 2 der LSE 2008 (Verrichtung selbständiger und qualifizierter Arbeiten) entspricht nicht dem Kompetenzniveau 2 der LSE 2018 (Praktische Tätigkeiten wie Verkauf/Pflege/Datenverarbeitung und Administration/Bedienen von Maschinen und elektronischen Geräten/ Sicherheitsdienst/Fahrdienst). Vielmehr sind bei vorliegend ausgebildeter Dentalhygienikerin die Zahlen gemäss Kompetenzniveau 3 (komplexe praktische Tätigkeiten welche ein grosses Wissen in einem Spezialgebiet voraussetzen) beizuziehen, entspricht dieses doch dem früheren Anforderungsniveau 2 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_534/2019 vom 18. Dezember 2019 E. 5.3.1; IV-Rundschreiben Nr. 328 vom 22. Oktober 2014 des Bundesamtes für Sozialversicherungen). Damit ergibt sich angepasst an die durchschnittliche Arbeitszeit von 41.6 Stunden im Gesundheits- und Sozialwesen ein hypothetisches Valideneinkommen in einem Pensum von 100 % von rund Fr. 80'097.-- im Jahr 2018 (Fr. 6'418.-- : 40 x 41.6 x 12). 7.3    Für die Bestimmung des hypothetischen Invalideneinkommens (vgl. hierzu BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1, 126 V 75 E. 3b/aa) stützte sich das hiesige Gericht mit Urteil vom 23. Januar 2017 (Urk. 9/154) auf den Zentralwert für Frauen in medizinischen, pflegerischen und sozialen Tätigkeiten im Anforderungsniveau 3 (LSE 2008, T7S, Ziff. 33) und ermittelte bei der zumutbaren 70%igen Arbeitsfähigkeit – ohne Gewährung eines leidensbedingten Abzuges – ein hypothetisches Invalideneinkommen von rund Fr. 50'564.-- für das Jahr 2008 und von rund Fr. 52'689.-- für das Jahr 2011 (vgl. Erwägungen 6.3-6.4 des genannten Urteils). Dieses Vorgehen wurde vom Bundesgericht sowohl hinsichtlich des verwendeten Tabellenlohnes als auch der Nichtgewährung eines leidensbedingten Abzuges bestätigt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 31. August 2017; Urk. 9/156 Erwägungen 7.1-7.2).     Im Rahmen des vorliegenden Neuanmeldeverfahrens berechnete die Beschwerdegegnerin das hypothetische Invalideneinkommen weiterhin gestützt auf die LSE-Tabellenlöhne, wobei sie nun allerdings auf den Zentralwert der Löhne für Frauen in der untersten Kategorie in sämtlichen Wirtschaftszweigen des privaten Sektors abstellte, welcher im Jahr 2018 Fr. 4'371.-- betrug (LSE 2018, TA1_tirage_skill _level, Total, Kompetenzniveau 1), und somit – angepasst an die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit – ein hypothetisches Invalideneinkommen von Fr. 43'745.-- im Jahr 2018 im zumutbaren Pensum von 80 % ergab (vgl. Urk. 9/265; Fr. 4'371.-- : 40 x 41.7 x 12 x 0.8). Diesem Vorgehen kann nicht gefolgt werden. Zwar übt die Beschwerdeführerin weiterhin keine Erwerbstätigkeit aus, womit sich das Abstellen auf die LSE-Tabellenlöhne rechtfertigt. Das hiesige Gericht hat jedoch bereits mit Urteil vom 23. Januar 2017 (Urk. 9/154) erkannt, dass die Beschwerdeführerin durch ihre fundierte Ausbildung als Dentalhygienikerin über medizinisches Fachwissen verfügt, welches sie weiterhin in einer Tätigkeit im Gesundheitswesen einzusetzen vermöge (vgl. Erwägung 6.3 des genannten Urteils), was vom Bundesgericht nicht beanstandet wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 31. August 2017, Urk. 9/156 Erwägungen 7.1-7.2). Daran hat sich zwischenzeitlich nichts geändert, auch wenn der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Dentalhygienikerin aufgrund der körperlichen Beschwerden nicht mehr zumutbar ist. Es rechtfertigt sich daher vorliegend nicht, auf den Zentralwert für Hilfsarbeitertätigkeiten abzustellen, sondern es ist ebenfalls der standardisierte Monatslohn im Bereich Gesundheits- und Sozialwesen (vgl. LSE 2018, TA1, Ziff. 86-88) beizuziehen, wobei zu Gunsten der Beschwerdeführerin vom Kompetenzniveau 1 ausgegangen werden kann. Somit ergibt sich ein hypothetisches Invalideneinkommen von rund Fr. 48'522.-- im Jahr 2018 im zumutbaren Pensum von 80 % (Fr. 4'860.-- : 40 x 41.6 x 12 x 0.8).     Ein zusätzlicher leidensbedingter Abzug (vgl. hierzu BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2, 126 V 75 E. 5b/aa-cc, 124 V 321 E. 3b/aa) wurde von der Beschwerdegegnerin nicht gewährt und ist vorliegend – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 10 f.) – auch nicht gerechtfertigt. So sind die gesundheitlichen Einschränkungen bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthalten und dürfen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen (BGE 146 V 16 E. 4.1). Dabei ist insbesondere zu erwähnen, dass das reduzierte Pensum gestützt auf die medizinische Beurteilung vollschichtig mit erhöhtem Pausenbedarf umgesetzt werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_158/2016 vom 5. April 2016 E. 4.2.2). Das psychische Leiden ist nicht invalidisierend und entsprechend nicht zu beachten. Weitere Gründe, welche einen Abzug rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich. 7.4    Aus der Gegenüberstellung des Valideneinkommens von Fr. 80'097.-- und des Invalideneinkommens von Fr. 48'522.-- resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 31'575.-- und somit eine Einschränkung von 39.42 %, was bei der massgebenden Gewichtung des Erwerbsbereichs mit 90 % einen Teilinvaliditätsgrad von 35.478 % ergibt (39.42 % x 0.90). Unter Berücksichtigung des Teilinvaliditätsgrades im Haushaltsbereich von 1.712 % (17.12 % x 0.10) resultiert somit ein nicht rentenbegründender Gesamtinvaliditätsgrad von gerundet 37 %.     Die angefochtene Verfügung erweist sich demnach im Ergebnis als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

8. 8.1    Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 900.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 8.2    Zu prüfen bleibt das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung (vgl. Urk. 1 S. 2). Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Vertretung notwendig oder doch geboten ist (Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, BV; BGE 135 I 1 E. 7.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_686/2020 vom 11. Januar 2021 E. 1). Da der vorliegende Prozess nicht als von vornherein aussichtslos bezeichnet werden kann und die Verbeiständung geboten ist, ist der bedürftigen (vgl. Urk. 3) Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung zu bewilligen. Die der Beschwerdeführerin auferlegten Gerichtskosten sind daher einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer). 8.3    Mit Honorarnote vom 21. November 2023 (Urk. 13) machte der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin einen Aufwand von 11.5 Stunden sowie eine Kleinspesenpauschale von 3 % und insgesamt eine Entschädigung von Fr. 2'806.55 (inkl. Barauslagen und MWST) geltend. Dies erscheint unter Berücksichtigung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§ 34 Abs. 3 GSVGer) als angemessen, weshalb Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, mit insgesamt Fr. 2'806.55 (inkl. Barauslagen und MWST) aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

Das Gericht beschliesst:     In Bewilligung des Gesuchs vom 3. Februar 2023 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung gewährt und Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt,

und erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, wird mit Fr. 2'806.55 (inkl. Barauslagen und MWST) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensMeierhans