Zürich Sozialversicherungsgericht 27.03.2015 IV.2014.00935

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2014.00935

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Naef Urteil vom 27. März 2015 in Sachen X.___, geb. 2012 Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

diese vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard Werdstrasse 36, Postfach 9562, 8036 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    Der am 13. März 2012 geborene X.___ musste sich im Februar 2013 im A.___ wegen einem Retropharyngealabszess operativ und mit Medikamenten behandeln lassen (Urk. 6/55). Im März 2013 erlitt er ein Leberversagen, wonach am 23. März 2013 in den B.___ eine Lebertransplantation erfolgte (Urk. 6/13). Am 25. März 2013 liess der Versicherte zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 294 medizinische Massnahmen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, beantragen (Urk. 6/2). Diese klärte den Sachverhalt ab (Urk. 6/9, Urk. 6/14, Urk. 6/24) und stellte dem Versicherten mit Vorbescheid vom 14. Januar 2014 in Aussicht, sie werde das Gesuch um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen abweisen, da das Leberversagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht angeboren sei (Urk. 6/26). Mit Vorbescheid vom 23. Januar 2014 stellte sie dem Versicherten weiter in Aussicht, sie werde auch sein Gesuch um Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex vom 12. September 2013 (Urk. 6/12) abweisen, da kein Geburtsgebrechen ausgewiesen sei (Urk. 6/31). Mit Schreiben vom 4. März 2014 zog die Krankenversicherung Helsana Versicherungen AG ihre vorsorglich angebrachten Einwände gegen den Vorbescheid vom 14. Januar 2014 zurück (Urk. 6/46). Am 27. Januar und 14. Februar 2014 (Urk. 6/32, Urk. 6/40) liess der Versicherte Einwände gegen die Vorbescheide erheben, welche er am 24. März 2014 begründen liess (Urk. 6/47). Mit Verfügungen vom 30. Juli 2014 (Urk. 2/1) und vom 5. August 2014 (Urk. 2/2) hielt die IV-Stelle an ihren Vorbescheiden fest und wies die Leistungsbegehren ab.

2.    Gegen diese beiden Verfügungen liess der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, diese vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, am 15. September 2014 Beschwerde erheben. Er beantragte, dass die Beschwerdegegnerin zu verpflichten sei, ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten (Urk. 1). Mit der Beschwerdeantwort vom 27. Oktober 2014 schloss die IV-Stelle auf die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).     Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2    Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).

2.     2.1    Streitig ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Nr. 294, angeborene Leberfibrose, und des Geburtsgebrechens Nr. 458, angeborene Störungen der Leberfunktion, der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang zur GgV. 2.2    Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, der Versicherte sei gesund geboren worden. Nach einem Infekt im Februar 2013 sei er mit Antibiotika behandelt worden und im März 2013 seien dann die ersten Symptome aufgetreten, so dass am 23. März 2013 eine Lebertransplantation erfolgt sei. Bei den nachgewiesenen fibrotischen Veränderungen handle es sich um erst seit ein paar Wochen bestehende Läsionen. Es sei daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das Leberversagen nicht angeboren worden sei, sondern das akute Leberversagen infolge einer medikamenten-toxischen Wirkung eingetreten sei. Deshalb sei von einer erworbenen Erkrankung auszugehen und seien keine Ansprüche auf der Grundlage der GgV ausgewiesen (Urk. 2/1). 2.3    Der Versicherte liess insbesondere geltend machen, dass die Abklärungen zur Feststellung der Ursache des Leberversagens noch nicht vollständig abgeschlossen worden seien. Die explantierte Leber sei gemäss mündlichen Äusserungen des B.___ gegenüber den Eltern des Versicherten zur weiteren Beurteilung in eine Spezialklinik in C.___ überwiesen worden. Es sei zur Gesamtbeurteilung unerlässlich, die vom D.___ veranlassten Abklärungen abzuwarten. Insbesondere sei nach wie vor nicht geprüft worden, ob ein Geburtsgebrechen Teilursache des Leberversagens sein könnte, was für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin genügen würde. Der rechtserhebliche Sachverhalt sei somit nicht festgestellt und die Verfügungen erwiesen sich als unzutreffend (Urk. 1).

3. 3.1    Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung sind Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die Geburt gilt als vollendet, wenn der Körper des lebenden Kindes vollständig aus demjenigen der Mutter ausgetreten ist. Die Voraussetzung ist auch dann erfüllt, wenn zwar das Geburtsgebrechen im erwähnten Zeitpunkt noch nicht als solches erkennbar ist, jedoch später behandlungsbedürftige Symptome auftreten, die den Schluss zulassen, dass bei vollendeter Geburt ein Geburtsgebrechen beziehungsweise die Anlage dazu vorhanden war (vgl. Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung gültig ab 1. Januar 2015 Rz. 4). 3.2    Der Versicherte kam am 13. März 2012 im Spital E.___ zur Welt. Im Entlassungsbericht vom 22. März 2012 wurde festgehalten, der Austrittsstatus sei bis auf mehrere frontale Petechien, beidseitige kleine Hydrocele testis und ein kleines Hämangiom lumbal über der Wirbelsäule unauffällig gewesen (Urk. 6/59). Den Berichten des behandelnden Kinderarztes Dr. med. F.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, lässt sich, bis zum Beginn der entsprechenden Leberbeschwerden im März 2013, ebenfalls kein Hinweis auf eine Lebererkrankung entnehmen (Urk. 6/53). Dem Austrittsbericht vom 25. Februar 2013 des G.___, in welchem der Versicherte vom 13. bis am 25. Februar 2013 zur Behandlung des Retropharyngealabszesses und für die postoperative Therapie hospitalisiert war, lässt sich ebenfalls nichts zu einer Lebererkrankung entnehmen und es wurde darin festgehalten, der Versicherte sei in bestem Allgemeinzustand entlassen worden (Urk. 6/55). 3.3    Am 25. März 2013 diagnostizierten die B.___ im Rahmen der Anmeldung des Versicherten bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen das Geburtsgebrechen Nr. 294 gemäss Anhang GgV, angeborene Leberfibrose (Urk. 6/2/6). Im undatierten Bericht von Dr. med. H.___, Fachärztin für Innere Medizin, wurde ein Geburtsgebrechen gemäss Nr. 458 Anhang GgV, angeborene Störungen der Leberfunktion, festgehalten (Urk. 6/9). Im Austrittsbericht des I.___ vom 11. April 2013 wurde eine Hepatopathie unklarer Ätiologie mit Leberversagen festgehalten und als Differentialdiagnose eine infektiöse, parainfektiöse, toxische, autoimmune, oder sekundäre Hämophagozytose erwähnt (Urk. 6/14/6). Die B.___ hielten im Austrittsbericht vom 12. August 2013 eine schwere akute Leberinsuffizienz unbestimmter Herkunft als Einweisungsgrund fest (Urk. 6/13/1). Die Abteilung für Intensivmedizin und Neonatologie des I.___ führte am 7. Oktober 2013 gegenüber der IV-Stelle aus, bis zum Austritt im Rahmen der Verlegung des Versicherten nach J.___ habe die Ursache der Hepatopathie nicht geklärt werden können. Differentialdiagnostisch kämen infektiöse, parainfektiöse, toxische, autoimmune oder auch hereditäre Erkrankungen in Frage (Urk. 6/14/5). Mit Schreiben vom 30. Juni 2014 stellten die B.___ der IV-Stelle den Befundbericht zur Histologie der explantierten Leber zu. Zudem führten sie aus, in der Zwischenzeit seien verschiedene Untersuchungen durchgeführt worden, welche jedoch die Ursache des akuten Leberversagens nicht hätten klären können. Einige Resultate ständen noch aus (Urk. 6/57). Dem Befundbericht zur Histologie der explantierten Leber der B.___ vom 26. April 2013 lässt sich entnehmen, dass Elemente vorhanden seien, welche aufgrund des sehr kurzen Zeitraums von ungefähr zwölf Tagen zwischen dem Auftreten der Lebersymptome und der Transplantation eine zugrundeliegende Lebererkrankung vermuten liessen. Die viktoriablaue Farbe lasse die Entwicklung einer Fibrose innerhalb von einigen Wochen vermuten. Das vorhandene Schädigungsmuster entstehe selten durch eine Vergiftung mit Medikamenten. Es sei auch an eine Endotoxinwirkung bei einer Proteus-vulgaris-Infektion zu denken (Urk. 6/56/3). Im Juli 2014 teilte das I.___ der IV-Stelle mit, es gebe keine neue Erklärung bezüglich der Ursache des Leberversagens (Urk. 6/60). 3.4    Prof. Dr. med. K.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) hielt in seiner Stellungnahme vom 17. Juli 2014 fest, es liege aus versicherungsmedizinischer Sicht kein Geburtsgebrechen vor. Leistungen nach den Ziffern 294 und 458 Anhang GgV schieden entsprechend dem histologischen Befund der explantierten Leber aus, da es sich bei den nachgewiesenen fibrotischen Veränderungen nicht um angeborene, sondern um erst seit ein paar Wochen bestehende Läsionen handle. Für Erkrankungen nach Ziffer 454 Anhang GgV bestehe klinisch kein Anhaltspunkt. Erkrankungen gemäss den Ziffern 451 und 453 Anhang GgV seien gemäss den Feststellungen des I.___ unwahrscheinlich. Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das akute Leberversagen infolge einer medikamententoxischen Wirkung eingetreten sei, da infektiöse Ursachen weitgehend ausgeschlossen worden seien und da dem Versicherten bis zum 1. März 2013 sechszehn Tage lang Amoxicillin-Clavulansäure verabreicht worden sei. Der histologische Befund der explantierten Leber zeige mit frischen Fibrosen und periportalen Nekrosen Hinweise für medikamententoxische Effekte. Daher sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer erworbenen Erkrankung auszugehen und seien Ansprüche auf der Grundlage der GgV nicht ausgewiesen (Urk. 6/62/4-5).     In der Stellungnahme vom 27. Oktober 2014 ergänzte Prof. K.___, dass es unbestritten sei, dass das Ereignis selten sei und seitens der Pathologen angegeben worden sei, dass selten eine toxisch-medikamentöse Ursache in Betracht komme. Da für andere Ursachen aus histopathologischer Sicht im Zusammenhang mit den vorliegenden Befunden kein Anhalt bestehe, könne jedoch weiterhin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem toxisch-medikamentös bedingten akuten Leberversagen ausgegangen werden (Urk. 6/70). 3.5    Aus dem histologischen Bericht vom 26. April 2013 und den Ausführungen von Prof. K.___ vom 17. Juli sowie 27. Oktober 2014 (Urk. 6/56, Urk. 6/62/4-5, Urk. 6/70) ergeben sich zwar gewisse Hinweise auf ein durch Medikamentenvergiftung ausgelöstes Leberversagen. Doch die Ursache konnte nicht abschliessend geklärt werden und die B.___ führten am 30. Juni 2014 aus, es ständen noch einige Resultate von Untersuchungen aus (Urk. 6/57). Die IV-Stelle unterliess es, sich bei den B.___ zu erkundigen, welche Resultate noch ausständen und wann diese zu erwarten seien. Gemäss der Beschwerde soll die explantierte Leber zur weiteren Beurteilung in eine Spezialklinik in C.___ überstellt worden sein (Urk. 1 S. 7). Die IV-Stelle hat dies in ihrer Beschwerdeantwort vom 27. Oktober 2014 (Urk. 5) nicht bestritten und soweit aus den Akten ersichtlich auch nicht abgeklärt, ob dies zutrifft. Es sind daher noch Resultate von Abklärungen – unter anderem solche aus der Spezialklinik in C.___  zu erwarten. Auch wenn beim Versicherten während seines ersten Lebensjahrs keine Leberprobleme dokumentiert sind und diese nach einer Behandlung mit Antibiotika auftraten, so kann insbesondere ein Geburtsgebrechen als Teilursache des Leberversagens zum jetzigen Zeitpunkt nicht ausgeschlossen werden. Dabei ist auch in Betracht zu ziehen, dass es sich gemäss dem histologischen Bericht vom 26. April 2013 (Urk. 6/56) und den Ausführungen von Dr. K.___ vom 27. Oktober 2014 bei einer solchen medikamententoxischen Schädigung um ein seltenes Ereignis handelt, so dass eine andere Ursache nicht von vornherein ausser Betracht fällt. Es ist bisher jedoch auch kein Geburtsgebrechen ausgewiesen. Die von den B.___ in der Anmeldung vom 25. März 2013 (Urk. 6/2/6) und von Dr. H.___ in ihrem undatierten Bericht (Urk. 6/9) erwähnten Geburtsgebrechen stimmen nicht überein, wurden nicht überzeugend begründet und wohl vor dem Vorliegen des histologischen Berichts festgehalten. Ob ein Geburtsgebrechen vorliegt oder nicht, bleibt daher noch zu klären. 3.6    Die Sache ist somit an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese sich bei den B.___ nach den noch ausstehenden Resultaten der Untersuchungen der explantierten Leber erkundigt und abklärt, ob diese etwas zur Klärung der Ursache des Leberversagens beitragen. Zudem hat die IV-Stelle zu prüfen, ob die Leber wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht an eine Spezialklinik in C.___ gesandt worden ist und falls dies zutrifft, ob dort etwas zur Ursache des Leberversagens festgestellt werden konnte. Sollten alle bereits erfolgten Untersuchungen zu keinem überzeugenden Ergebnis geführt haben, so hat die IV-Stelle soweit nötig und möglich weitere Abklärungen in die Wege zu leiten. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtenen Verfügungen vom 30. Juli 2014 (Urk. 6/1) und vom 5. August 2014 (Urk. 2/2) aufzuheben sind. Nach Vornahme der erwähnten Abklärungen hat die IV-Stelle neu über die Kostenübernahme der zur Diskussion stehenden medizinischen Massnahmen zu verfügen.

4.     4.1    Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgabe (Art. 69 Abs. 1bis IVG) auf Fr. 600.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57; SR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3). Die Kosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 4.2    Ferner hat der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). In Anwendung dieser Kriterien und unter Berücksichtigung des bis Ende 2014 gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- für Rechtsanwälte ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1‘700.-- (inklusive Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtenen Verfügungen vom 30. Juli 2014 und vom 5. August 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dominique Chopard - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigNaef