Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2013.00929
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 24. September 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch den Vater Dr. Y.___ daselbst
dieser vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Die am 14. April 2010 geborene X.___ leidet an einer Ataxie sowie einem mässigen globalen Entwicklungsrückstand und ist in diesem Zusammenhang seit dem 14. September 2012 beim Z.___ in Behandlung (Urk. 7/11). Die Anmeldung bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) erfolgte am 23. Januar 2013 (Urk. 7/2). Nach Abklärung der medizinischen Situation stellte die IV-Stelle am 22. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/13) und hielt auf Einwand vom 19. August 2013 hin (Urk. 7/18) an diesem Entscheid mit Verfügung vom 16. September 2013 fest (Urk. 7/21 = Urk. 2).
2. Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 15. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, es seien die der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen zustehenden Leistungen auszurichten. Weiter sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Unter Hinweis auf die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 19. Juli und 30. August 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 28. November 2013 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 28. März 2014 hielt der Vertreter der Beschwerdeführerin an den beschwerdeweise gestellten Anträgen fest (Urk. 12). Die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 16), was der beschwerdeführenden Partei mit Schreiben vom 15. Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2 Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung stellen die vom Geburtsgebrechen Ziffer 390 Anhang zur GgV erfassten Cerebralparesen („angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, dyskinetisch [dyston, choreo-athetoid], ataktisch“) kein einheitliches Krankheitsbild dar, sondern bilden einen Symptomenkomplex, der eine Gruppe von statischen Enzephalopathien zusammenfasst. Diese sind gekennzeichnet durch: - eine neurologisch klar definierbare Störung; - Spastik; - Dyskinesie, Ataxie; - eine Entstehung vor dem Ende der Neonatalperiode; - das Fehlen einer Progredienz des zugrundeliegenden Prozesses; - häufig assoziierte zusätzliche Störungen wie Lernbehinderung, geistige Behinderung, Sehstörungen, Epilepsie. Weisungsgemäss sind als Geburtsgebrechen demzufolge nur angeborene spastische, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen zu ankerkennen. Die zusätzlich aufgeführten assoziierten Störungen stellen allein, d.h. ohne die beschriebenen Bewegungsstörungen, kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 390 des Anhangs zur GgV dar (KSME Rz 390.1). Ebenso wenig begründet allein eine muskuläre Hypotonie versicherungsmedizinisch ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390. Hypotonien sind aber nicht selten Frühsymptome einer cerebralen Bewegungsstörung und können deshalb ein Geburtsgebrechen Ziffer 395 Anhang zur GgV begründen, wenn keine andere Ätiologie als wahrscheinlicher gelten muss (KSME Rz 390.2). 1.3 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass eine Kostenübernahme gestützt auf Ziffer 395 Anhang zur GgV aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin ausser Betracht falle. Da eine Ataxie und eine mässige globale Bewegungsstörung diagnostiziert worden seien, seien die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 Anhang zur GgV nicht erfüllt; weiter sei für die genannte Ziffer eine gewisse Schwere des Leidens gefordert, so dass die entsprechenden Beschwerden im Alter von 18 bis 24 Monate auftreten sollten (Urk. 2). 2.2 Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass aufgrund der medizinischen Akten das Geburtsgebrechen Ziffer 390 Anhang zur GgV klar ausgewiesen sei (Urk. 1). Entsprechend dem Verordnungstext genüge es dabei, dass im Rahmen einer angeborenen cerebralen Lähmung allein eine Ataxie diagnostiziert werde (Urk. 12).
3. 3.1 Gemäss Bericht über die Entwicklungsuntersuchung vom 20. Juni 2012 wurde anlässlich der erstmaligen Konsultation der Beschwerdeführerin im Z.___ im Mai 2011 die Diagnose einer neurologischen Auffälligkeit mit muskulärer Hypotonie und eines allgemeinen Entwicklungsrückstandes gestellt. Anlässlich der aktuellen Standortbestimmung erhoben die Ärzte eine verzögerte Entwicklung sowohl der Grobmotorik - mit auffälliger Bewegungsqualität im Sinne einer Ataxie - als auch der Feinmotorik - mit Ataxie und Dysmetrie - wie auch eine verzögerte Entwicklung des Spielverhaltens und der Sprache. Sie überwiesen die Beschwerdeführerin zur weiteren Abklärung in die Kinderneurologie des Z.___ (Bericht vom 3. Juli 2012, Urk. 13/1). 3.2 Prof. Dr. med. A.___, Abteilungsleiterin Neurologie am Z.___, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 23. Mai 2013 eine Ataxie und einen mässigen globalen Entwicklungsrückstand; eventuell sei von einem übergeordneten Syndrom auszugehen. Es liege das Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 Anhang zur GgV vor, welches mit Physiotherapie, heilpädagogischer Früherziehung und Logopädie angegangen werden könne. Ab dem sechsten Lebensmonat sei es zu einer verlangsamten motorischen Entwicklung gekommen mit selbständigem Sitzen mit zehn und freiem Gehen mit 21 Monaten, bei von Beginn an auffallendem Gangbild und verzögerter Sprachentwicklung. Aktuell sei freies Gehen mit ataktischem Gangbild und Ausfallschritten bei Richtungswechseln möglich. Das Spielealter betrage aktuell 15 bis 18 Monate (Urk. 7/11). 3.3 Prof. Dr. B.___, Facharzt für Pädiatrie beim RAD, hielt in seinen Stellungnahmen vom 19. Juli und 30. August 2013 fest, dass die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen an einer neurologischen Krankheit leide, welche wahrscheinlich eine kongenitale Symtomatologie habe. Diese Erkrankung könne nicht einem in der GgV gelisteten Geburtsgebrechen zugeordnet werden, so dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gemäss Art. 13 IVG (Ziffer 390 Anhang zur GgV) nicht erfüllt seien (Urk. 7/20/1-2). 3.4 In ihrem Schreiben vom 2. Oktober 2013 hielt Prof. A.___ fest, dass die Beschwerdeführerin eindeutig an einer statischen Enzephalopathie mit Ataxie leide. Zudem liege eine neonatal/primär beginnende Entwicklungsstörung mit deutlicher Verzögerung der Meilensteine vor. Somit bestehe eindeutig ein unter Ziffer 390 Anhang zur GgV aufgeführtes Krankheitsbild der cerebralen Bewegungsstörung im Sinne einer ataktischen Lähmung. Aus ihrer Sicht scheine hier die Diskrepanz in der Bewertung einer leichten cerebralen Bewegungsstörung durch die IV-Stelle zu bestehen. Da die Beschwerdeführerin jedoch weiterhin Physiotherapie benötige, sich das Beschwerdebild also nicht völlig zurückgebildet habe, erscheine aus medizinischer Sicht eine nochmalige Abwägung gerechtfertigt (Urk. 13/2).
4. 4.1 Der Beschwerdegegnerin kann zwar insoweit gefolgt werden, als das Vorliegen allein einer der in KSME Rz 390.1 aufgeführten Störungen noch nicht zur Anerkennung als Geburtsgebrechen führen muss. Allerdings verkennt sie, dass die behandelnde Prof. A.___ bescheinigt, die Ataxie sei im Rahmen einer statischen Enzephalopathie zu sehen (E. 3.4). Die unstreitig vorhandenen Bewegungsstörungen werden dementsprechend begleitet von ärztlicherseits umschriebenen Entwicklungsrückständen im Spielverhalten und in der Sprache, was im Sinne der KSME durchaus unter die als zusätzliche Störungen umschriebene Lernbehinderung subsumiert werden kann. Prof. A.___ und Prof. B.___ stimmen sodann insoweit überein, dass sie beide von einer kongenitalen Symptomatologie ausgehen. Unter diesen Umständen kann der Beurteilung von Prof. B.___ nicht gefolgt werden, wenn er trotz des ausgewiesenen Symptomenkomplexes und ohne nachvollziehbar Begründung das Vorliegen des Geburtsgebrechens verneint. 4.2 Zudem ist im Rahmen der Beurteilung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 IVG zu berücksichtigen, dass es nach höchstrichterlicher Rechtsprechung genügt, wenn es eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, dass ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vorliegt (vgl. vorstehend E. 1.3). Sowohl aus dem Bericht von Prof. A.___ vom 23. Mai 2013 als auch aus ihrem Schreiben vom 2. Oktober 2013 geht ohne Zweifel hervor, dass sie es zumindest für wahrscheinlich – wenn nicht sogar für überwiegend wahrscheinlich - hält, dass das vorliegende Krankheitsbild der cerebralen Bewegungsstörung im Sinne einer ataktischen Lähmung die Voraussetzungen von Ziffer 390 Anhang zur GgV erfüllt. Weiter kann Prof. A.___ aufgrund ihrer Anstellung als Abteilungsleiterin Neurologie am Z.___ als ausgewiesene Fachperson auf dem in Frage stehenden Gebiet bezeichnet werden, so dass auf ihre Einschätzung ohne weiteres abzustellen ist. Daran vermag die Stellungnahme von Prof. B.___ vom 19. Juli 2013 nichts zu ändern. Zum einen führte dieser im Rahmen der Beurteilung keine eigene Untersuchung der Beschwerdeführerin durch, so dass seiner Einschätzung in beweisrechtlicher Sicht nicht das gleiche Gewicht zukommt wie derjenigen von Prof. A.___. Zum andern hat das Bundesgericht die Beweisanforderungen im Bereich der Geburtsgebrechen wohl gerade deshalb gelockert, um eine Kostenübernahme auch bei (noch) unklarer Zuordnung des Beschwerdebildes zu ermöglichen. Zusammenfassend ist vorliegend von einem Krankheitsbild im Sinne von Ziffer 390 Anhang zur GgV auszugehen, was zur Kostengutsprache für die notwendig medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG führt. Dies hat in Gutheissung der Beschwerde die Aufhebung des angefochtenen Entscheids zur Folge.
5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 16. September 2013 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die zur Behandlung der angeborenen, cerebralen Lähmungen notwendigen medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Adrian Zogg - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty