Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2013.00686
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 25. Februar 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Ronald Jenal Jenal Strebel Wolfensperger, Rechtsanwälte Brunnenstrasse 2, Postfach, 8610 Uster
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1974 geborene X.___ arbeitete nach absolvierter Lehre als Zahnarztgehilfin ab dem 1. Oktober 1996 als Kassa- und Infomitarbeiterin (Telefon, Kasse, Abrechnen der Kasse etc.). Am 18. Juli 2000 meldete sie sich bei der Invalidenversicherung wegen einer Schulter- und Schultergürtelproblematik zum Leistungsbezug an und beantragte eine Rente (Urk. 8/5 und Urk. 8/12/15). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte in der Folge beruflich-erwerbliche sowie medizinische Abklärungen und liess bei der Begutachtungsstelle Y.___ ein multidisziplinäres medizinisches Gutachten erstellen (Gutachten vom 18. März 2002 [Urk. 8/20]). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1. Oktober 2002 das Leistungsbegehren ab (Urk. 8/33). Dagegen erhob die Versicherte am 4. November 2002 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (Verfahren IV.2002.00607). Dieses wies die Beschwerde mit Urteil vom 30. Juni 2003 ab (Urk. 8/34). Die Versicherte gelangte an das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG), welches die Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 10. Februar 2005 teilweise guthiess, die vorgängigen Entscheide aufhob und die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese ergänzende Abklärungen zur Arbeitsfähigkeit vornehme (Urk. 8/35). 1.2 Die IV-Stelle tätigte in der Folge weitere beruflich-erwerbliche sowie medizinische Abklärungen und liess die Versicherte erneut begutachten. Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, erstattete sein Gutachten am 23. August 2005 (Urk. 8/46). Mit Verfügung vom 26. April 2006 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren abermals ab. Die fachärztliche Abklärung habe ergeben, dass der Versicherten die bisherige Tätigkeit als Zahnarztgehilfin und andere Tätigkeiten wie Hostess oder Telefonistin weiterhin vollumfänglich zumutbar seien. Ebenso bestünden objektiv keinerlei Einschränkungen in der Haushaltführung (Urk. 8/49). 1.3 Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 29. Mai 2006 Einsprache bei der IV-Stelle (Urk. 8/54/1 ff.). Diese erachtete nach weiteren medizinischen Abklärungen eine erneute Begutachtung der Versicherten für notwendig (Urk. 8/76). Dr. med. A.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, erstattete sein Gutachten am 25. Februar 2008 (Urk. 8/80). Gestützt darauf hielt die IV-Stelle eine polydisziplinäre Begutachtung für notwendig und zwar bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) H.___ (Urk. 8/84). Die MEDAS erstattete ihr Gutachten am 30. Dezember 2008 (Urk. 8/88). Am 7. Juni 2013 wies die IV-Stelle die Einsprache gegen die Verfügung vom 26. April 2006 ab (Urk. 8/104).
2. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 15. August 2013 Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben, und es sei ihr ausgehend von einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % für die Zeit vom 18. Juli 2000 bis 25. Februar 2008 eine Rente zuzusprechen. (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3. September 2013 (Urk. 7) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Am 9. September 2013 wurde der Beschwerdeführerin das Doppel der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 9).
Das Gerichtzieht in Erwägung: 1. 1.1 Es gilt der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dazu kann zudem auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 30. Juni 2003 verwiesen werden (E. 2). 1.2 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2. 2.1 Im angefochtenen Entscheid erwog die IV-Stelle, im Nachgang zu den beiden fachärztlich-orthopädischen medizinischen Begutachtungen sei eine weitere medizinische Abklärung in Form einer umfassenden polydisziplinären Begutachtung bei der MEDAS im Sinne einer Gesamtschau der psychischen und somatischen Leiden in Auftrag gegeben worden. Die Gutachter der MEDAS seien zum Schluss gekommen, es bestehe eine 100%ige Restarbeitsfähigkeit in bisheriger (Zahnarztgehilfin, Kundenberaterin und Verkauf) wie auch in angepasster Tätigkeit; dies in Übereinstimmung mit der Beurteilung der Gutachter des Y.___ vom 18. März 2002. Dieser abschliessenden Beurteilung schliesse sich die IV-Stelle an. Die Einwendungen gegen das MEDAS-Gutachten seien nicht stichhaltig. Nachdem Dr. A.___ die Diskrepanzen zwischen subjektiven Beschwerdeangaben und den geringen objektivierbaren orthopädischen Befunden einer möglichen psychischen Überlagerung zugeschrieben habe, sei die IV-Stelle gehalten gewesen, den Sachverhalt aus gesamtmedizinischer Sicht abklären zu lassen. Die Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit von Dr. C.___ sei zu keinem Zeitpunkt für die IV-Stelle bindend gewesen (Urk. 2 S. 3 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin bringt demgegenüber im Wesentlichen vor, die seit dem Urteil des EVG von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen Gutachten und beigezogenen Berichte würden entweder die von Dr. C.___ gestellte Diagnose der Scapula alata mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50 % bestätigen oder sich nicht beziehungsweise widersprüchlich zur Diagnose und Arbeitsfähigkeit im Zeitraum 2000 bis 2008 äussern. Der Bericht von Dr. C.___ aus dem Jahr 2010 bestätige im Wesentlichen die Erkenntnisse der MEDAS-Gutachter. Das Gutachten von Dr. Z.___ wirke teilweise unsachlich und tendenziös. Er setze sich nur oberflächlich mit den bisherigen Untersuchungsergebnissen auseinander und übergehe die Anordnungen des EVG. Für den Zeitraum von Juli 2000 bis mindestens Februar 2008 sei eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausgewiesen (Urk. 1 Rz. 13 ff.).
3. 3.1 Im Gutachten des (Y.___) vom 18. März 2002 wurden die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 8/20/12): - Scapula alata rechts - Funktionelle Dysbalance der Schultergürtelmuskulatur Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden die nachfolgenden genannt: - Inguinalhernie rechts - Status nach Distorsion der HWS 1994 - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1) Im Gutachten wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin habe im November 1994 ein Halswirbelsäulen(HWS)-Distorsionstrauma erlitten, was nach adäquater Therapie jedoch sehr rasch abgeheilt sei. Ein Jahr später seien die Beschwerden wieder aufgetreten, welche in der Klinik G.___ abgeklärt und als Muskelverspannungen interpretiert worden seien. Eine Besserung durch physiotherapeutische Massnahmen habe bisher nicht erreicht werden können, Analgetika brächten eine leichte Linderung. Anlässlich der Wassergeburt des ersten Kindes sei es während der Presswehen zu einer Schmerzsymptomatik in der rechten Schulter gekommen. Es sei sowohl durch einen Neurologen als auch durch eine Rheumatologin eine Scapula alata sowie ein Dysbalance-Syndrom des rechten Schultergürtels diagnostiziert worden. Es bestehe seither ein Tag und Nacht andauernder Schmerz, der sich beim aktiven Bewegen der Schulter noch verstärke. Bei der rheumatologischen Untersuchung zeige sich eine globale muskuläre Insuffizienz. Bei der Prüfung der Schulter sei die Scapula alata erst bei der Abduktion der Arme deutlich zu erkennen, gleichzeitig bestehe aber auch eine kräftige Innervation des Musculus serratus anterior. Schmerzen hätten während der Untersuchung nicht ausgelöst werden können, Triggerpunkte seien ebenfalls nicht vorhanden. Das Achsenskelett sei unauffällig, die Beweglichkeit der HWS sei schmerzfrei und uneingeschränkt. Es liege weder eine Asymmetrie im Bereich des Schultergürtels vor, noch liessen sich Myogelosen oder Tendinosen palpieren. Auch radiologisch würden keine Anlagenanomalien und keine degenerativen Veränderungen vorliegen. Die Schultergelenke seien beidseits ebenfalls unauffällig. Das Scapula-Knarren selbst entspreche einer funktionellen Dysbalance der Muskulatur und sei nicht relevant für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Die klinischen und radiologischen Befunde deckten sich nicht mit den Schmerzangaben der Beschwerdeführerin, sodass eine rheumatologische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nicht gestellt werden könne. Sämtliche bisher durchgeführten und angestammten Tätigkeiten wie Zahnarztgehilfin, Hostess oder Telefonistin seien der Beschwerdeführerin nach wie vor zumutbar. Aus psychiatrischer Sicht seien die Beschwerden unter einer undifferenzierten Somatisierungsstörung zusammenzufassen. Insgesamt betrage die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin für ihre bisher durchgeführten beruflichen Tätigkeiten 100 %. In der Haushaltführung sei sie ebenfalls nicht eingeschränkt, da sie ohne Zeitdruck arbeiten könne und die Familienangehörigen ihr bei schweren Arbeiten hälfen (Urk. 8/20/13 f.) 3.2 Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, führte in seinem Gutachten vom 23. August 2005 die folgenden Diagnosen auf (Urk. 8/46/6): - Status nach Distorsion der HWS - Geringfügige Scapula alata rechts, aber ohne funktionelle Einschränkung - Leichte Dysbalance der Schultergürtelmuskulatur rechts - Psychosomatisch bedingte ausgeprägte Affektlabilität - Somatoforme Schmerzstörung und Allodynie Dr. Z.___ führte aus, er komme nach seiner Befragung und Untersuchung der Beschwerdeführerin zu den gleichen Schlussfolgerungen wie die Gutachter des Y.___. Er wolle die ärztliche Kunst der zwischenzeitlich beurteilenden Chirurgen und Radiologen keineswegs in Frage stellen, habe aber bei seiner Untersuchung objektiv andere Befunde, nämlich eine vollständig freie, unauffällige Schultergelenksbeweglichkeit beidseits mit lediglich subjektiver Angabe von vermehrter Empfindlichkeit und einer vorzeitigen Ermüdbarkeit. Es sei natürlich Ermessenssache, ob solche vorgetragenen subjektiven Beschwerden als glaubhaft eingestuft würden, die Beschwerden müssten aber einigermassen ins Gesamtbild passen. Den klinischen Untersuchungsbefund von Dr. C.___ aus dem Jahre 2002 könne er in keiner Art und Weise nachvollziehen; er halte den radiologischen Befund (MRI) für massiv überdiagnostiziert. Nachdem eine eindeutige Affektlabilität gefunden worden sei, komme er zum Schluss, dass in erster Linie eine somatoforme Schmerzstörung mit Allodynie vorliege und dass eine erhebliche Diskrepanz zwischen subjektiv vorgetragenen Beschwerden und objektivem Befund bestehe. Er kenne die Ursache der Störung nicht, diese müsste psychiatrisch evaluiert werden. In objektiver Hinsicht bestehe im angestammten Beruf als Zahnarztgehilfin keinerlei Arbeitsunfähigkeit, ebenso bestehe im Haushalt objektiv keinerlei Einschränkung (Urk. 8/46/6 f.). Dies gelte seit dem Gutachten des Y.___ vom 18. März 2002. Die Anfertigung eines neuen MRI sei unnötig und überflüssig (Urk. 8/8). 3.3 Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, stellte in seinem Gutachten vom 25. Februar 2008 die folgenden Diagnosen (Urk. 8/80/4): - Chronisch rezidivierende Cervicobrachialgie rechts - Unklare Schulterbeschwerden rechts, leichte Scapula alata rechts - Verdacht auf leichtes Carpaltunnelsyndrom (CTS) rechts Dr. A.___ wies auf eine schwierige psychosoziale Situation und eine jahrelange Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin hin. Er hielt sodann fest, nach Angaben der Beschwerdeführerin hätten die Probleme im Bereich des rechten Arms bei der Wassergeburt vom 24. September 1999 begonnen. Als dann ein abstehendes Schulterblatt festgestellt worden sei und die Beschwerdeführerin dazu berichtet habe, sie hätte damals einen deutlichen Riss gespürt, sei auf eine Läsion des Nervus thoracicus longus unter der Geburt geschlossen worden. Aus heutiger Sicht scheine ihm diese Hypothese zwar interessant, sie lasse sich mit medizinischen Befunden aber nicht ausreichend belegen. Als Erstes sei anzuführen, dass sowohl eine leichte Scapula alata als auch das ebenfalls in den Akten erwähnte Scapulaknarren normalerweise als Veränderungen ohne Krankheitswert und ohne Behandlungsbedürftigkeit angesehen würden. Darüber hinaus werde Scapulaknarren von der Patientin meist willkürlich hervorgerufen. Das MRI-Bild der sonst normalen Thoraxwand habe schon 2002 einen erhaltenen Nervus thoracicus longus gezeigt. Am 16. Januar 2007 habe Dr. B.___ zwar eine Scapula alata gefunden, jedoch ohne pathologisches EMG des Musculus serratus anterior. Es sollte deshalb an die Möglichkeit gedacht werden, dass die bei der Patientin gestellte Diagnose einer Scapula alata seit Beginn ein an sich harmloser Zufallsbefund hätte gewesen sein können (Urk. 8/80/5). Dr. A.___ führte weiter aus, in den letzten Jahren habe sich vor allem wegen mehrfach ungeklärter Diagnosen ein unbefriedigender Verlauf ergeben. Die erst 34-jährige Patientin habe trotz ungezählter Abklärungen und Behandlungen immer noch Beschwerden. Dies deute schon einmal stark darauf hin, dass mit der Fortführung der bisherigen Behandlungen überhaupt nichts erreicht werden könne. Gefragt seien in Zukunft vor allem Selbstverantwortung und medizinische Trainingstherapie unter fachkundiger Anleitung. Er habe darauf verzichtet, die andauernden Nackenbeschwerden der Patientin mit dem Ereignis von 1994 in Zusammenhang zu bringen. Nachdem das MRI-Bild von 2007 eine durchwegs normale Halswirbelsäule gezeigt habe, könne man wohl davon ausgehen, dass damals keine nennenswerte Verletzung (auch ohne sekundär degenerative Folgen in den letzten 14 Jahren) zustande gekommen sei. Aufgrund der heutigen klinischen Befunde seien die folgenden Überlegungen anzustellen: Die Patientin habe konstitutionell eine sehr schlechte Haltung mit hängenden Schultern. In den letzten neun Jahren sei es zu einer zusätzlichen Dekonditionierung gekommen, die schon als solche zu Beschwerden führen dürfte. Eine psychische Überlagerung der Beschwerden scheine in diesem Falle mehr als wahrscheinlich, weshalb sich eine psychiatrische Beurteilung fast aufdränge. Ungeachtet ihrer Beschwerden sei die Beschwerdeführerin für jede leichtere Tätigkeit zu mindestens 50 % arbeitsfähig. Es sei davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit in Zukunft durch geeignete Behandlungsmassnahmen weiter gesteigert werden könne (Urk. 8/80/6). Was den MRI-Untersuch des rechten Schultergelenkes vom 10. Juli 2002 betreffe, halte er die Aufnahmen für praktisch normal. Bezugnehmend auf die Berichterstattung von Dr. C.___ (Arztbericht vom 14. August 2002) sei festzuhalten, dass am rechten Schultergelenk nie relevante pathologische Veränderungen dokumentiert worden seien. Am plausibelsten erscheine die Beurteilung von Dr. Z.___ (Urk. 8/80/8 f.). 3.4 Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS H.___ vom 30. Dezember 2008 beruht auf Untersuchungen in den Fachgebieten Rheumatologie, Psychiatrie und Neurologie (Urk. 8/87/1). Diagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit wurden von den Gutachtern keine gestellt. Als Diagnosen ohne Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, führten sie die folgenden auf (Urk. 8/88/13): - Chronifiziertes therapierefraktäres Quadrantenschmerzsyndrom rechts bei - Status nach anamnestischer Schultertraumatisierung anlässlich der Wassergeburt vom 24.9.1999 - Anamnestisch partieller Parese des Musculus serratus anterior mit Scapula alata (aktuell nicht mehr nachweisbar) - Undifferenzierte Somatisierungsstörung Die Gutachter kamen zum Schluss, aufgrund der Befunde bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in sämtlichen bisherigen Tätigkeiten als Zahnarztgehilfin, Kundenberaterin und im Verkauf. Dasselbe gelte auch für jede andere vergleichbare Tätigkeit. Diese Beurteilung stimme mit derjenigen des Y.___ vom 18. März 2002 überein. Seither habe nie ein lang andauernder Gesundheitsschaden mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit objektiviert werden können (Urk. 8/88/13). Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Rheumatologie, führte in seinem Teilgutachten aus, das vorliegende Quadrantenschmerzsyndrom rechts finde von rheumatologischer Seite her keine schlüssige Erklärung. Die objektivierbaren Befunde ohne wesentlich funktionell uneingeschränkte (richtig wohl: eingeschränkte) Schulter- und Wirbelsäulenbeweglichkeit und wenig auffälligen bildgebenden Untersuchungsresultaten stünden in Diskrepanz zu den als von der Versicherten invalidisierend erlebten Beschwerden. Ausgehend von einem bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnis würden die biologischen Faktoren eine untergeordnete Rolle zu spielen scheinen. Es scheine eine wesentliche Überlagerungssymptomatik vorzuliegen und insbesondere sei von psychiatrischer Seite her die weitere Behandlung zu beschreiben. Er erwarte nicht, dass mit weiteren körperzentrierten Massnahmen eine wesentliche Beeinflussung dieser Schmerzen erreicht werden könne (Urk. 8/90/8). Bezüglich der von Dr. C.___ erwähnten 50%igen Arbeitsfähigkeit im Beruf und im Haushalt seien aktuell keine diesbezüglichen fassbaren Befunde / Funktionseinschränkungen am Bewegungsapparat zu finden, die dies hinreichend begründen würden. Im Vordergrund stehe vielmehr ein subjektives Schmerzerleben mit deutlich abgeschwächter Schmerzschwelle ohne entsprechendes organisches Korrelat (Urk. 8/90/9). Dr. F.___ schilderte sodann, es könne aktuell keine Scapula alata mehr festgestellt werden. Die von Dr. H.___ am 31. Januar 2000 erwähnte neuralgische Schulteramyotrophie komme nicht in Frage, da bei dieser Erkrankung starke, akut einsetzende, in den Arm ausstrahlende Schulterschmerzen mit Lähmungen vor allem der Schulter- und Oberarmmuskulatur aufträten; dies sei bei der Versicherten nie festgestellt worden. Sowohl aufgrund des MRI-Untersuchs vom 24. Juli 2002 als auch der elektroneurologischen Abklärung von Dr. B.___ vom 22. Januar 2007 ergäben sich keine Hinweise für eine Läsion des Nervus thoracicus longus, welcher den Musculus serratus anterior versorge. Die Ursache der kernspintomographisch beschriebenen Serratus anterior-Atrophie wie auch der Ausdünnung des Musculus latissimus dorsi im Bereich der Skapulaspitze bleibe unklar, möglicherweise sei dies Folge eines schmerzbedingten Schonverhaltens. In allen Berichten werde keine wesentliche Funktionseinschränkung der rechten Schulter beschrieben. Den Zustand, wie ihn Dr. C.___ im Jahr 2000 vorgefunden habe, könne er angesichts der heutigen Befunde nicht kommentieren. Es sei indes seither zu einer erheblichen Symptomausweitung gekommen. Die vom Radiologen im MR-Untersuch der Schulter (Juli 2002) beschriebene fragliche SLAP-Läsion, wie auch der fehlende Nachweis des Ligamentum glenohumerale superius, würden sich klinisch-funktionell weder in den Akten noch im jetzigen Befund auf die Schulterbeweglichkeit auswirken (Urk. 8/88/14 und 8/90/10 f.). Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie, hielt in seinem Teilgutachten fest, objektiv lasse sich zum jetzigen Zeitpunkt keine relevante Scapula alata respektive Parese des Musculus serratus anterior klinisch und paraklinisch mittels der elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden belegen. Es stelle sich wohl eine jeweils passagere Scapula alata rechts bei gewissen Schulterbewegungen dar, dies sei aber mehr im Sinne einer Bewegungsstörung aufzufassen. Eine statische Läsion bestehe nicht, nachdem die entsprechenden Untersuchungen mit Stress auf die Scapula, welche sich unter diesen Bedingungen bei entsprechender Parese des Musculus serratus anterior von der Thoraxwand abheben müsste, negativ ausfalle. Es bestehe somit kein funktionelles Defizit aufgrund einer früher angenommenen Scapula alata respektive einer Serratus anterior-Schwäche. Eine relevante neurologische Affektion könne als ausgeschlossen betrachtet werden. Ein möglicher Trainingsmangel sei nicht Folge einer früher postulierten Nervenläsion, welche auch aktenkundig sehr widersprüchlich beurteilt worden sei (Urk. 8/91/3 f.). Gegenüber Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, äusserte die Beschwerdeführerin, der Zustand in der rechten Schulter habe sich in den letzten Jahren verschlechtert und die Schmerzen hätten zugenommen. Neu seien die Taubheitsgefühle und das Kribbelgefühl in der rechten Hand, das vor allem morgens beim Erwachen auftrete. Seit der psychiatrischen Behandlung gehe es ihr psychisch besser. Sie nehme auch antidepressive Medikamente ein. Vor der psychiatrischen Behandlung habe sie unter Angst- und Albträumen gelitten. Seit sie die Medikamente nehme, seien diese aber abgeklungen. Sie fühle sich schmerzbedingt und aufgrund des Schweregefühls im rechten Arm in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Sie sei nicht in der Lage, neben dem Haushalt mehr als 50 % zu arbeiten (Urk. 8/91/3). Aus ihrer Sicht seien vor allem Medikamente zur Schmerzlinderung wirksam. Bei Ablenkung verspüre sie auch weniger Schmerzen. Sie schone den rechten Arm oft, da die Schmerzen unter Belastung zunähmen (Urk. 8/91/5). Auf ihre Kindheit angesprochen, gibt die Beschwerdeführerin zur Auskunft, unter der Woche bei einer Tagesmutter und am Wochenende bei den Eltern aufgewachsen zu sein. Die Beziehung zu den Eltern sei sehr schwierig gewesen, sie habe als Kind schlecht Italienisch gesprochen und ihre Eltern nicht verstanden. Die Schwester habe immer für sie übersetzen müssen. Sie habe keine Geborgenheitsgefühle bei den Eltern erlebt. Sie habe ihrem Ehemann schon früh mitgeteilt, bei einer allfälligen Mutterschaft tagsüber immer für die Kinder da zu sein. Es sei für sie sehr wichtig, eine gute Mutter für ihre Kinder zu sein, da sie ihren Kindern eine bessere Kindheit geben wolle, als sie es selber erlebt habe (Urk. 8/91/6). Dr. E.___ kam zum Schluss, differenzialdiagnostisch sei eine Somatisierungsstörung oder eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung in Betracht zu ziehen. Das Beschwerdebild lasse sich unter der diagnostischen Kategorie undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10 F.45.1) subsumieren. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sei nicht sicher ausschliessbar. Es sei sowohl eine emotionale Konfliktsituation wie auch eine psychosoziale Disstresssituation explorierbar. Das Einkommen des Ehemannes genüge nicht, um den Lebensunterhalt der Familie zu finanzieren. Abgestützt auf die Angaben der Explorandin habe sich das Paar beim Hauskauf sowohl bei den Schwiegereltern als auch bei ihren Eltern verschuldet. Die Familie wäre auf eine Erwerbstätigkeit der Explorandin angewiesen. Aufgrund der Kindheitserlebnisse habe die Explorandin sich aber vorgenommen, den Kindern eine präsente Mutter zu sein und sie nicht im Stich zu lassen. Eine Erwerbstätigkeit würde diese Einstellung unterlaufen. Durch „die Krankheit“ könne die emotionale Konfliktsituation neutralisiert werden, da die Explorandin krankheitsbedingt nicht in der Lage sei, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Das Kriterium 1 für die Diagnosestellung „ein anhaltender quälender Schmerz“ sei objektiv gesehen bei der Explorandin nicht erfüllt. Subjektiv nehme sie diesen Schmerz aber als quälend einschränkend wahr. Abgestützt auf die Förster-Kriterien sei die Frage der zumutbaren Willensanspannung zur Überwindung der Schmerzen bei der Explorandin zu bejahen (Urk. 8/92/9 f.).
4. 4.1 Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS vom 30. Dezember 2008 vermag die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.9). So tätigten die Gutachter sorgfältige, umfassende Abklärungen, berücksichtigten die geklagten Beschwerden und begründeten ihre Einschätzung in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten. Auch der von der Beschwerdeführerin ausgemachte vermeintliche Widerspruch im Teilgutachten von Dr. F.___ (Urk. 1 Rz. 10) vermag nichts an der Verwertbarkeit des Gutachtens zu ändern. Dr. F.___ hielt in seinem Teilgutachten fest, bezüglich der attestierten Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Hausfrau/Mutter könne er sich dem Y.___-Gutachten vom 18.3.2002 ebenfalls (wie bereits der Einschätzung von Dr. C.___) nicht anschliessen (Urk. 8/90/9). Dabei handelt es sich um einen offensichtlichen Irrtum von Dr. F.___, zumal er die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin identisch beurteilte wie die Gutachter des Y.___. Dr. F.___ bezog sich somit auf die Einschätzung von Dr. A.___ im Gutachten vom 25. Februar 2008, welcher der Beschwerdeführerin - wie Dr. C.___ – eine Arbeitsfähigkeit von 50 % attestierte (vgl. E. 3.3). 4.2 Die Gutachter der MEDAS diagnostizierten eine Somatisierungsstörung, welche nicht geeignet ist, die Arbeitsfähigkeit zu beeinträchtigen. Die Beschwerdeführerin macht ab dem 26. Februar 2008 keinen Rentenanspruch mehr geltend, weshalb davon auszugehen ist, dass sie die Einschätzung der MEDAS-Gutachter nicht in Frage stellt. Von einer psychischen Überlagerung ihrer Beschwerden gingen zudem nicht bloss die MEDAS-Gutachter aus, sondern auch die Y.___-Gutachter (Somatisierungsstörung; Urk. 8/20/12), Dr. Z.___ (somatoforme Schmerzstörung und Allodynie; Urk. 8/46/6) sowie Dr. A.___ (Urk. 8/80/6). Von Seiten der Gutachter liegt also eine übereinstimmende Einschätzung des Beschwerdebildes vor. 4.3 In Bezug auf den MRI-Befund vom 10. Juli 2002, welcher initial zur Rückweisung der Sache an die IV-Stelle geführt hatte, sind sich Dr. Z.___, Dr. A.___ sowie die MEDAS-Gutachter ebenfalls einig. Dr. Z.___ hielt den radiologischen Befund für massiv überdiagnostiziert (Urk. 8/46/7). Dr. A.___ hielt die Aufnahmen für praktisch normal. Er kam zum Schluss, es seien nie relevante pathologische Veränderungen dokumentiert worden. Am plausibelsten erscheine ihm die Beurteilung von Dr. Z.___ (Urk. 8/80/8 f.). Er äusserte sich weiter, er müsse leider feststellen, dass es sich für eine Patientin nicht unbedingt günstig auswirke, wenn versucht werde, medizinische Diagnosen und Behandlungen vor Gericht zu erstreiten. Dies vor allem dann, wenn von seines Erachtens unhaltbaren Voraussetzungen ausgegangen werde (Urk. 8/80/7). Im MEDAS-Gutachten wurde festgehalten, sowohl aufgrund des MRI-Untersuchs vom 24. Juli 2002 als auch der elektroneurologischen Abklärung von Dr. B.___ vom 22. Januar 2007 ergäben sich keine Hinweise für eine Läsion des Nervus thoracicus longus, welcher den Musculus serratus anterior versorge. Die vom Radiologen im MR-Untersuch der Schulter (Juli 2002) beschriebene fragliche SLAP-Läsion, wie auch der fehlende Nachweis des Ligamentum glenohumerale superius, würden sich klinisch-funktionell weder in den Akten noch im jetzigen Befund auf die Schulterbeweglichkeit auswirken (Urk. 8/88/14). Die genannten Gutachter können somit die Interpretation des MRI-Untersuchs vom 10. Juli 2002 durch Dr. C.___ nicht nachvollziehen. Wenn die Beschwerdeführerin vorbringt, die Anordnungen des EVG seien übergangen worden (Urk. 1 Rz. 13), verkennt sie, dass die Sache vom EVG zur ergänzenden Abklärung zur Arbeitsfähigkeit zurückgewiesen wurde und nicht zur Durchführung einer neuen MRI-Untersuchung. Das EVG hatte zwar festgehalten, es sei vom Bericht von Dr. C.___ auszugehen, da dieser auf einer aktuellen MRI-Untersuchung beruhe, während das Y.___ diese Untersuchungsmethode nicht eingesetzt habe (Urk. 8/35/5 f.). Im Rahmen der ergänzenden Abklärungen gelangten die Gutachter gestützt auf die erhobenen klinischen Befunde aber eindeutig zum Schluss, dass keine funktionellen Defizite bestünden, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen. Entsprechend kann auf die Einschätzung von Dr. C.___, wonach eine Arbeitsunfähigkeit bestehe, nicht abgestellt werden. 4.4 Einzig Dr. G.___ teilte die Ansicht von Dr. C.___. Allerdings stützte er sich dabei im Wesentlichen auf subjektive Angaben der Beschwerdeführerin: Entscheidend für seine Beurteilung sei die rasche Ermüdbarkeit des rechten Armes der Beschwerdeführerin auf Grund der betroffenen Schultermuskulatur. Dr. G.___ ging sogar - wie auch Dr. C.___ im Schreiben vom 27. August 2002 (Urk. 8/31) - von einem bleibenden Gesundheitsschaden der Beschwerdeführerin aus (Urk. 8/67/1), was sich offensichtlich nicht bewahrheitete. Schliesslich ist in Bezug auf die Einschätzungen von Dr. C.___ und Dr. G.___ der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Wenn die Beschwerdeführerin hinsichtlich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit auf das Gutachten von Dr. A.___ verweist (Urk. 1 Rz. 13), ist ihr entgegenzuhalten, dass sich dieser der medizinischen Beurteilung von Dr. Z.___ angeschlossen hatte. Er äusserte zudem den Verdacht, die bei der Patientin gestellte Diagnose einer Scapula alata könnte seit Beginn ein an sich harmloser Zufallsbefund gewesen sein. Dass Dr. A.___ der Beschwerdeführerin eine Arbeitsfähigkeit von (mindestens) 50 % für jede leichtere Tätigkeit attestierte, ist nicht aussagekräftig: Er hielt eine psychische Überlagerung der Beschwerden für mehr als wahrscheinlich und ging von einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit bis auf 100 % nach absolvierter medizinischer Trainingstherapie aus (Urk. 8/80/6 f.). Dass Dr. B.___ die Beurteilung von Dr. C.___ zur Arbeitsunfähigkeit bestätigt haben soll, wie dies die Beschwerdeführerin vorbringt (Urk. 1 Rz. 8 und Rz. 13), trifft überdies nicht zu (vgl. Urk. 8/67/3 ff. und Urk. 8/82). 4.5 Mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist daher erstellt, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im anspruchsrelevanten Zeitraum nicht in nennenswertem Mass eingeschränkt gewesen war. Entsprechend ist es nicht zu beanstanden, wenn die IVStelle einen Rentenanspruch verneint hat. 4.6 Nur der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin am 24. September 1999 eine Tochter und am 10. September 2000 einen Sohn geboren hat. Anlässlich der gutachterlichen Untersuchung im Y.___ erklärte sie am 18. Dezember 2000, wegen der Kinder komme eine 100%ige Arbeitstätigkeit nicht in Frage (Urk. 8/20/3). Gegenüber den Gutachtern der MEDAS H.___ gab sie sodann einerseits an, nach dem ersten Mutterschaftsurlaub hätte sie wieder zu 30-50 % arbeiten wollen, anderseits sagte sie, sie hätte erst nach dem Schuleintritt des jüngeren Kindes wieder eine Arbeit mit einem Pensum von 30-50 % suchen wollen (Urk. 8/88/7). Dies bedeutet aber, dass selbst wenn die von der Beschwerdeführerin behauptete Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausgewiesen wäre, keine Erwerbseinbusse resultiert hätte, da ihr das im Gesundheitsfall ausgeübte Erwerbspensum auch nach Einschätzung ihrer behandelnden Ärzte im anspruchsrelevanten Zeitraum stets zumutbar gewesen wäre. 4.7 Im Sinne des Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.
5. Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 800.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdeführerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1bis IVG).
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerdewird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ronald Jenal - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstMuraro