Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2013.00571
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiber Brügger Urteil vom 26. Juni 2014 in Sachen Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___, geb. 2002 Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 2002, leidet seit seiner Geburt an einer rezeptiven und expressiven Spracherwerbsstörung. Er wurde deswegen am 7. Juni 2006 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/1) und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewährte ihm diverse Leistungen (Sonderschulmassnahmen, Hilfsmittel). Am 6. April 2010 stellte Dr. med. A.___, FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnose: Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom mit Hyperaktivität und Impulsivität (ICD-10 F90.0), knapp durchschnittliche Intelligenz bei deutlichen auditiven Merkfähigkeitsschwächen und visuellen Teilleistungsschwächen (IQ 74-91 HAWIK IV), fein- und grobmotorischer Entwicklungsrückstand (ICD-10 F80.0) mit deutlicher visuo-grafomotorischer Bewegungsstörung, Störung der Emotionen des Kindesalters (Angst, depressive Entwicklung; ICD-10 F93) sowie infantiles POS (Geburtsgebrechen Ziffer 404) (Urk. 7/18). Die IV-Stelle gewährte X.___ die Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 (Mitteilung vom 14. Oktober 2010, Urk. 7/26), insbesondere für ambulante Psychotherapie (Mitteilung vom 15. Oktober 2010, Urk. 7/27). Wegen Knick-Senkfüssen wurde sodann am 12. Oktober 2010 bei der IV-Stelle der Antrag auf Übernahme der Kosten eines Fussbettes nach Mass gestellt (Urk. 7/20). Hierzu holte die IV-Stelle den Arztbericht von Dr. med. B.___, Ärztin für Allgemeine Medizin FMH, vom 31. Oktober 2010 (Urk. 7/28/1-3; unter Beilage des Berichtes der C.___ vom 3. September 2010, Urk. 7/28/4-5) ein. Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 7/30-31) wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 15. Februar 2011 den Anspruch auf Kostenübernahme für orthopädische Schuheinlagen ab, da diese nicht auf der Hilfsmittelliste aufgeführt seien und auch nicht im Zusammenhang mit der Behandlung eines Geburtsgebrechens stünden (Urk. 7/33). Am 27. März 2013 beantragte das D.___ (Oberarzt PD Dr. E.___) die Übernahme der Kosten der operativen Behandlung der Knick-Senkfüsse mittels Evans-Osteotomie (Urk. 7/38). Am 12. April 2013 nahm Dr. med. F.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst der IV-Stelle (RAD) Stellung (Urk. 7/44/2). Mit Vorbescheid vom 16. April 2013 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, sie könne die Kosten der Behandlung nicht übernehmen, da Knick-Senkfüsse keine angeborene knöcherne Missbildung darstellten, sondern es sich um eine erworbene Störung aufgrund übermässiger Laxizität von Bändern und Sehnen handle (Urk. 7/40). Dagegen erhob die avanex Versicherungen AG am 19. April 2013 (Urk. 7/41) Einwand, welchen sie in der Folge aber nicht weiter begründete. Am 26. Mai 2013 stellte Dr. B.___ ebenfalls einen Antrag auf Übernahme der Kosten zur Behandlung der Knick-Senkfüsse von X.___ (Urk. 7/46). Mit Verfügung vom 6. Juni 2013 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (Urk. 2).
2. Gegen diese Verfügung erhob die avanex Versicherungen AG am 14. Juni 2013 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2): „1. Die Verfügung der IV-Stelle Zürich vom 6. Juni 2013 sei aufzuheben und die Invalidenversicherung (IV) sei zu verpflichten, das Geburtsgebrechen Ziffer 177 GgV/Anhang bei X.___ anzuerkennen. 2. Eventualiter sei das Verfahren zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle Zürich zurückzuweisen. 3. Unter Kostenfolge.“
Unter anderem reichte die Beschwerdeführerin die Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. G.___ vom 7. Mai 2013 (Urk. 3/1) sowie des D.___ (Assistenzarzt Dr. med. H.___) vom 12. Juni 2013 (Urk. 3/2) ein. Die IV-Stelle ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 21. August 2013 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 27. August 2013 wurde X.___ zum Verfahren beigeladen (Urk. 8). Dieser reichte keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 14. Oktober 2013 mitgeteilt wurde (Urk. 10).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 1.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob es sich bei der Deformität an den Füssen des Beigeladenen um ein Geburtsgebrechen im Sinne des Anhanges zur GgV handelt. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führt dazu in der angefochtenen Verfügung aus, es könne medizinisch nicht nachvollzogen werden, dass Knick-Senkfüsse in den Arztberichten der behandelnden Ärzte als Geburtsgebrechen bezeichnet würden. Knick-Senkfüsse stellten keine angeborene knöcherne Missbildung dar. Es handle sich vielmehr um eine erworbene Störung aufgrund übermässiger Laxizität von Bändern und Sehnen (Urk. 2). 2.2 Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, ihr Vertrauensarzt sei zum Ergebnis gelangt, dass mit grösster Wahrscheinlichkeit ein Geburtsgebrechen ausgewiesen sei, sich dies anhand der vorhandenen Akten aber nicht abschliessend klären lasse. Die Beschwerdeführerin habe deshalb diese Frage dem D.___ unterbreitet, welches sich dahingehend geäussert habe, dass das Geburtsgebrechen Ziffer 177 ausgewiesen sei. Die Fussfehlstellung des Beigeladenen habe sich im Laufe der angeborenen motorischen Defizite entwickelt. Somit handle es sich nicht um ein symptomatisches Leiden, sondern vielmehr sei dieses konkret als angeborenes Geburtsgebrechen zu definieren (Urk. 1).
3. 3.1 Gemäss dem Arztbericht der Hausärztin Dr. B.___ vom 31. Oktober 2010 (Urk. 7/28/1-3) bestehen beim Beigeladenen unter anderem Beinschmerzen beidseits bei ausgeprägtem Knick-Senkfuss beidseits. Sie habe den Beigeladenen im Jahre 2005 zu einer Beurteilung der Fuss- und Beinstellung im D.___ vorgestellt. Damals sei empfohlen worden, dass der Beigeladene viel barfuss laufen soll. Im Verlauf habe sich die damalige ausgeprägte X-Beinstellung deutlich verbessert, geblieben seien jedoch die ausgeprägten Knicksenkfüsse rechts mehr als links mit Watschelgang. Gemäss Auskunft der Eltern stolpere der Beigeladene oft und könne wegen der Schmerzen in beiden Beinen auch keinen Sport mehr betreiben. Die Bewegung sei aber für diesen Jungen mit Adipositas und motorischen Defiziten sehr wichtig. Eine weitere Abklärung in der C.___ habe die Diagnose bestätigt und es seien medial abstützende Schuheinlagen verordnet worden. Die Prognose bezüglich der Fussstellung sei wahrscheinlich gut. 3.2 Laut dem Bericht der C.___ vom 3. September 2010 (Urk. 7/38/4-5) leidet der Beigeladene unter Bein- bzw. Fussschmerzen beidseits bei ausgeprägten Knick-/Senkfüssen. Bei motorischer Ungeschicklichkeit und Beschwerden seien dem Beigeladenen medial abstützende Einlagen verschrieben worden. Sollte keine Beschwerdeverbesserung eintreten, müsse eine radiologische Abklärung durchgeführt werden. 3.3 3.3.1 Die Ärzte des D.___ hielten im Bericht vom 27. März 2013 (Urk. 7/38/5-7) fest, sie hätten beim Beigeladenen eine beidseitige operative Behandlung der Plattfüsse mittels Evans-Osteotomie vorgenommen. Da der Beigeladene aus motorischen Gründen nicht an Stöcken gehfähig sei, seien beide Füsse gleichzeitig operiert worden und er sei nicht weiter mobil. Dementsprechend sei der Beigeladene während der postoperativen Rehabilitation nach I.___ verlegt worden. 3.3.2 Gegenüber der Beschwerdeführerin gab das D.___ am 12. Juni 2013 an, es handle sich im Falle des Beigeladenen um ein Geburtsgebrechen 177 bei Status nach innenrotierender Tibiaosteotomie rechts am 18. März 2013 bei vermehrter tibialer Aussenrotation mit Auswärtsgang sowie Status nach Calcaneusosteotomie bei Knick-Senkfüssen beidseits am 18. März 2013 rechts und am 28. März 2013 links. Eventuell liege auch das Geburtsgebrechen 178 (angeborene Tibia-Innen- und Aussentorsion, ab vollendetem vierten Lebensjahr, sofern Operation notwendig ist) vor. 3.4 Gemäss der Stellungnahme von RAD-Ärztin Dr. F.___ vom 12. April 2013 (Urk. 7/44/2) ist das einzig anerkannte Geburtsgebrechen des Beigeladenen das Geburtsgebrechen 404 (kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz). Es bestehe kein kausaler Zusammenhang zwischen diesem Geburtsgebrechen und den Knick-Senk-Füssen. Ein anderes Geburtsgebrechen sei nicht ausgewiesen. Knick-Senk-Füsse seien in der Regel erworbene Störungen durch eine Laxizität von Bändern und Sehnen. Die Invalidenversicherung könne damit weder die Kosten für die Operation noch jene für den anschliessenden Rehabilitationsaufenthalt übernehmen. Dass das D.___ die Knick-Senk-Füsse als Geburtsgebrechen 177 einordne, könne medizinisch nicht nachvollzogen werden, da Knick-Senk-Füsse keine angeborene knöcherne Missbildung darstellten. 3.5 Laut der Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin, Dr. G.___, vom 10. Mai 2013 (Urk. 3/1) liegt beim Beigeladenen entweder das Geburtsgebrechen 193 (vorwiegend Plattfuss) oder 177 (vorwiegend Knickfuss) vor. Am 31. Mai 2013 gelangte Dr. G.___ ausserdem zum Ergebnis, dass auch das Geburtsgebrechen 180 (angeborener Sichel- oder Knickspreizfuss, sofern Operation notwendig ist) in Betracht falle.
4. 4.1 Zu den Geburtsgebrechen gehören gemäss Ziffer 177 Anhang zur GgV übrige (neben den in den Ziffern 170 bis 172 und 176 ausdrücklich genannten) angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind. Nicht als Geburtsgebrechen gelten unbedeutende anatomische Skelettvarietäten wie Os naviculare cornutum, Os tibiale externum, Os vesalianum usw., unabhängig davon, ob eine Operation wegen periostalen Reizungen ausgeführt wird oder nicht. Ausgenommen sind ebenfalls Leiden wie Digitus superductus, Hallux valgus, Kamptodaktylie usw., da sie teils als geringfügig, erworben oder primär als Weichteilaffektionen gelten (vgl. Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsassnahmen in der Invalidenversicherung [KSME] in der seit 1. März 2014 gültigen Fassung, Randziffer 177.1). 4.2 Ein Geburtsgebrechen stellt gemäss Ziffer 193 Anhang zur GgV ein angeborener Plattfuss dar, sofern Operation oder Gipsverband notwendig sind. Der kongenitale Plattfuss (Talus verticalis) ist eine seltene, meist einseitige Fehlbildung, welche bereits im Neugeborenenalter deutlich ausgeprägt ist. Er ist durch eine Röntgenuntersuchung vom erworbenen Knickplattfuss (Talus valgus) abgrenzbar. In der Regel ist der kongenitale Plattfuss bereits bei der Geburt fixiert und bedarf eines redressierenden Gipsverbandes und anschliessender Behandlung durch Nachtschienen und Einlagen. Oft sind operative Eingriffe an den Weichteilen unumgänglich. Zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens 193 GgV sind deshalb (1.) eine Diagnose in der Regel innerhalb der ersten Lebenswochen, spätestens innerhalb des ersten Lebensjahres und (2.) eine Dokumentation der Talusfehlstellung und der Subluxation im Talonavikulargelenk durch einen Röntgenstatus erforderlich (vgl. KSME, Randziffer 193). 4.3 In Ziffer 174 des Anhanges zur GgV in der bis 31. Dezember 1989 gültig gewesenen Fassung waren "Angeborene Fussskelettdeformitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind" aufgeführt. Da diese Fussdeformitäten unter Ziffer 177 ("Übrige angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind") subsumiert werden können, wurde Ziffer 174 im Rahmen der per 1. Januar 1990 vorgenommenen Änderungen der GgV aufgehoben (vgl. Erläuterungen des Bundesamtes für Sozialversicherung [BSV] zu den Änderungen in der GgV auf den 1. Januar 1990 in: ZAK 1989 Seite 580). Ziffer 177 ist - wie zuvor auch Ziffer 174 - im Kapitel III (Skelett), Abschnitt B (Regionale Skelettmissbildungen), lit. d (Extremitäten) des Anhanges zur GgV eingeordnet. Ziffer 177 des Anhanges zur GgV umfasst nur knöcherne Defekte, nicht aber Weichteilaffektionen. Für angeborene Fussdeformitäten wie Plattfuss sah der Anhang zur GgV in der bis 31. Dezember 1989 gültig gewesenen Fassung keine Ziffer vor. Um diese Lücke zu schliessen, wurde per 1. Januar 1990 im Kapitel III (Gelenke, Muskeln und Sehnen) die Ziffer 193 ("Angeborener Plattfuss") angefügt (vgl. ZAK 1989 Seiten 580 und 581). Diese wurde per 1. Januar 1994 - ebenfalls - mit dem Passus "sofern Operation oder Gipsverband notwendig sind" ergänzt (vgl. Ziffer 13 des IV-Rundschreibens Nr. 1 des BSV vom 13. Oktober 1993). 4.4 Weder aus den Stellungnahmen des Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin noch aus jenen des D.___ ergibt sich, dass beim Beigeladenen seit Geburt eine knöcherne Missbildung an den Füssen vorliegt. Der Vertrauensarzt hält es zudem für ebenso wahrscheinlich, dass ein anderes als das Geburtsgebrechen 177 oder allenfalls gar keines besteht. Probleme mit der Fuss- und Beinstellung wurden nicht bei der Geburt, sondern erst im Jahre 2005 festgestellt, wobei diese vorerst lediglich durch vermehrtes Barfuss laufen behandelt wurden. Dr. B.___ stellte im Oktober 2010 weiterhin eine gute Prognose bezüglich der Fussstellung (Urk. 7/28/1). Zu berücksichtigen ist im Weiteren, dass Knick-Senkfüsse bei Kindern sehr häufig sind und die Fehlstellung sich normalerweise auswächst. Beim Beigeladenen haben aber Faktoren wie motorische Ungeschicklichkeit und Adipositas die Entwicklung der Knick-Senkfüsse verstärkt, weshalb ein operativer Eingriff notwendig geworden ist. Gegen das Vorliegen angeborener Plattfüsse (Geburtsgebrechen 193) spricht der Umstand, dass solche einerseits nicht innerhalb eine Jahres nach der Geburt diagnostiziert wurden, andererseits zeigte der Beigeladene bei der Untersuchung in der C.___ ein schönes Aufrichten des medialen Längsgewölbes (Urk. 7/28/4), was für einen Knick-Senkfuss und nicht für einen angeborenen Plattfuss spricht (vgl. http://www.netdoktor.at/krankheit/knickfuss-bei-kindern-8025 ).
5. Zusammenfassend können die beim Beigeladenen diagnostizierten Knick-Senkfüsse damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein Geburtsgebrechen zurückgeführt werden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
6. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt. Die Gerichtskosten sind auf Fr. 600.-- festzusetzen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Avanex Versicherungen AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ und Z.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstBrügger