IV.2007.00773
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Hurst Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs Gerichtssekretär Brügger
Urteil vom 27. November 2008
in Sachen
X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1954, arbeitete seit dem 1. September 1996 beim Alterszentrum Y.___ als Krankenschwester (Urk. 9/4). Am 15. September 2001 erlitt sie zu Hause im Schlafzimmer einen Schwindelanfall, stürzte auf den Boden und brach sich dabei den linken Oberarm (Urk. 9/6/75). Die Z.___ Versicherung erbrachte für diesen Unfall die obligatorischen Versicherungsleistungen (Urk. 9/6). Da die Versicherte der Arbeit krankheits- und teilweise auch unfallbedingt zu häufig ferngeblieben war, löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis am 21. November 2001 per 28. Februar 2002 auf (Urk. 9/4/4). Wegen chronischem Alkoholismus, Verdacht auf Schizophrenie sowie Status nach Humeruskopffraktur (Oberarmkopfbruch) mit beginnender Nekrose (Aussterben des Oberarmkopfes) links meldete sich X.___ am 14. Dezember 2002 bei der Invalidenversicherung zum Rentenbezug an (Urk. 9/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Arbeitgeberbericht des Alterszentrums Y.___ vom 27. Dezember 2002 (Urk. 9/4) sowie die Arztberichte von der Psychiatrischen Klinik A.___ vom 7. Januar 2002 (richtig: 2003, Urk. 9/5), vom Psychiatrischen Zentrum B.___ vom 10. Februar 2003 (Urk. 9/8) und von Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, vom 13. März 2003 (Urk. 9/9/1-2, unter Beilage diverser weiterer Arztberichte, Urk. 9/9/3-28) ein. Ausserdem zog sie von der Z.___ Versicherung deren Akten über den Unfall vom 15. September 2001 bei (Urk. 9/6, Urk. 9/10, Urk. 9/19, Urk. 9/20, Urk. 9/23, Urk. 9/25). In der Folge führte die IV-Stelle eine Abklärung im Haushalt der Versicherten durch (vgl. Abklärungsbericht Haushalt vom 25. September 2003, Urk. 9/16) und liess das polydisziplinäre Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) D.___ vom 22. November 2005 (Urk. 9/30) erstellen. Mit Verfügungen vom 10. April 2006 sprach die IV-Stelle X.___ basierend auf einem Invaliditätsgrad von 58 % mit Wirkung ab dem 1. September 2002 eine halbe Invalidenrente zu (Urk. 9/49/1-4). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 26. April 2006 Einsprache (Urk. 9/55). Am 15. Juni 2006 reichte Dr. C.___ einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 9/58). Mit Entscheid vom 18. Mai 2007 wies die IV-Stelle die Einsprache ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob X.___ am 21. Mai 2007 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei ihr eine ganze Invalidenrente auszurichten (Urk. 1), wobei sie den Röntgenbefund der Abteilung Radiologie des Spitals E.___ vom 5. April 2007 (Urk. 3/1) und den Bericht des Instituts F.___ vom 2. Mai 2006 (Urk. 3/2) über das MRI der LWS beilegte. Sodann reichte die Beschwerdeführerin den Ergänzungsbericht von Dr. C.___ vom 21. Juni 2007 (Urk. 6/1) und den Bericht des Medizinischen Zentrums G.___ vom 14. Juni 2007 (Urk. 6/2) zu den Akten. Mit Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2007 ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Die Beschwerdeführerin erteilte am 27. Juni 2007 der H.___ die Vollmacht zur Vertretung im vorliegenden Prozess (Urk. 10). Von Seiten der Bevollmächtigten erfolgte indessen keine Bestätigung, dass sie die Vertretung tatsächlich übernommen hat. Nachdem die Beschwerdeführerin keine Replik eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 20. September 2007 geschlossen (Urk. 13). Das Fristwiederherstellungsgesuch der Beschwerdeführerin vom 26. September 2007 (Urk. 14) wurde mit Verfügung vom 4. Oktober 2007 abgewiesen, wobei aber die von der Beschwerdeführerin gleichzeitig eingereichten medizinischen Unterlagen (Urk. 15/1-22) zu den Akten genommen und der Beschwerdegegnerin zur Stellungnahme zugestellt wurden (Urk. 16). Am 18. Oktober 2007 (Urk. 18) legte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen auf (Urk. 19/1-3). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 30. Oktober 2007 auf Stellungnahme (Urk. 20). Am 30. Juni 2008 (Urk. 21) stellte die Beschwerdegegnerin dem Gericht weitere von der Beschwerdeführerin eingereichte Unterlagen zu (Urk. 22/1-4), die Beschwerdeführerin ihrerseits reichte am 12. November 2008 (Urk. 23) die Berichte des I.___ an Dr. C.___ vom 18. Dezember 2007 (Urk. 24/1) und vom 7. Oktober 2008 (Urk. 24/2) ein.
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil der angefochtene Einspracheentscheid am 18. Mai 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind. 1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen). Alkoholismus (wie auch Drogensucht und Medikamentenabhängigkeit) begründet für sich allein keine Invalidität im Sinne des Gesetzes. Vielmehr wird er invalidenversicherungsrechtlich erst relevant, wenn er eine Krankheit oder einen Unfall bewirkt hat, in deren Folge ein körperlicher, geistiger oder psychischer, die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigender Gesundheitsschaden eingetreten ist, oder wenn er selber Folge eines körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheitsschadens ist, dem Krankheitswert zukommt. Dabei ist das ganze für die Alkoholsucht massgebende Ursachen- und Folgespektrum in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen, was impliziert, dass einer allfälligen Wechselwirkung zwischen Suchtmittelabhängigkeit und psychischer Begleiterkrankung Rechnung zu tragen ist (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen T. vom 5. November 2002, I 758/01, Erw. 3.2, und P. vom 19. Juni 2002, I 390/01, Erw. 2b). Was die krankheitsbedingten Ursachen der Alkoholsucht betrifft, ist für die invalidenversicherungsrechtliche Relevanz der Abhängigkeit erforderlich, dass dem Alkoholismus eine ausreichend schwere und ihrer Natur nach für die Entwicklung einer Suchtkrankheit geeignete Gesundheitsstörung zugrunde liegt, welche zumindest eine erhebliche Teilursache der Alkoholsucht darstellt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 23. Oktober 2002, I 192/02, Erw. 1.2.2 mit Hinweis); es genügt nicht, wenn es sich nur um eine ganz untergeordnete Teilursache handelt (nicht veröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen B. vom 29. August 1994, I 130/93). Mit dem Erfordernis des Krankheitswerts einer allfälligen verursachenden psychischen Krankheit wird verlangt, dass diese die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränkt (BGE 99 V 28 f. Erw. 2; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 10. März 2006, I 940/05, Erw. 2.2; erwähntes Urteil I 758/01, Erw. 3.1). Wenn der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Alkoholsucht und krankheitswertigem psychischem Gesundheitsschaden besteht, sind für die Frage der noch zumutbaren Erwerbstätigkeit die psychischen und die suchtbedingten Beeinträchtigungen gesamthaft zu berücksichtigen. Um diese Frage beantworten zu können, sind Verwaltung und Gericht auf möglichst detaillierte medizinische Auskünfte über die Verhältnisse zur Zeit der Entstehung der Alkoholsucht auf der einen und der allfälligen psychiatrischen Komorbidität auf der andern Seite sowie über den allfälligen ursächlichen Zusammenhang zwischen den beiden Aspekten angewiesen (vgl. zur Bedeutung medizinischer Auskünfte zur Bestimmung der Invalidität BGE 115 V 134 Erw. 2; BGE 124 V 268 Erw. 3c mit Hinweis, 99 V 28 Erw. 2; SVR 2001 IV Nr. 3 S. 7 Erw. 2b; AHI 2002 S. 30 Erw. 2a, 2001 S. 228 f. Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen O. vom 8. August 2006, I 169/06, Erw. 2.2 und 4.2 mit Hinweisen). 1.3 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 2/3 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1bis IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente. Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen neuen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004: in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen). Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit (seit 1. Januar 2004) nach Art. 28 Absatz 2bis IVG festgelegt. In diesem Falle sind der Anteil der Erwerbstätigkeit beziehungsweise der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 27bis Abs. 1 IVV, seit 1. Januar 2004: Art. 28 Abs. 2ter IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung). Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis zu Art. 27bis IVV (seit 1. Januar 2004: Art. 28 Abs. 2ter IVG) wird zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) bestimmt, wobei sich die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse, beurteilt (BGE 125 V 150 Erw. 2c mit Hinweisen; SVR 2001 IV Nr. 25 S. 75 ff.). Die Invalidität bestimmt sich in der Folge dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt. Von dieser Gerichts- und Verwaltungspraxis abzuweichen besteht auch mit In-Kraft-Treten des ATSG keine Veranlassung (BGE 130 V 393 ff. Erw. 3.3). 1.5 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc). Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).
2. 2.1 Gemäss dem Arztbericht der Psychiatrischen Klinik A.___ vom 7. Januar 2003 (Urk. 9/5) leidet die Beschwerdeführerin unter einem chronischen Alkoholabhängigkeitssyndrom mit episodischem exzessivem Substanzgebrauch, unter mehrmaligen akuten wahnhaften psychotischen Episoden bei Verdacht auf schleichende Entwicklung einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis sowie unter einem Status nach Schulteroperation. Die Beschwerdeführerin sei gebürtige Finnin und lebe seit 15 Jahren in der Schweiz. Bis August 2001 habe sie als Krankenschwester gearbeitet. Nach einem Oberarmbruch habe sie Krankentaggelder bezogen. Der Alkoholkonsum persistiere seit dem 27. Altersjahr. Die Beschwerdeführerin habe zwischen 1989 und 1996 wiederholt stationäre Entzugsversuche und Antabuskuren durchgeführt, alles mit wenig Erfolg. Im Januar 1999 sei sie erstmals in der Klinik A.___ wegen einer vorübergehenden wahnhaften Störung hospitalisiert gewesen. Die Beschwerdeführerin habe kurz danach ihre neuroleptische Therapie abgesetzt und in grösseren zeitlichen Abständen weiterhin übermässig Alkohol konsumiert, so dass sie sich im September 2001 während eines fraglichen Epilepsie-Anfalls im Rahmen des Entzugs bei einem Sturz in der Badewanne eine Oberarmfraktur links zugezogen habe. Im Juli 2002 sei sie ein weiteres Mal in der Klinik A.___ hospitalisiert gewesen. Bereits zehn Tage nach Austritt habe sie kleine Mengen Wein und dann immer mehr Alkohol getrunken. Zuletzt habe sie täglich mehrere Liter Wodka konsumiert, so dass sie im August 2002 wieder in die Klinik habe eintreten müssen. Entgegen dem ärztlichen Rat sei sie in die alten Verhältnisse entlassen worden. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie seit Jahren imperative Stimmen höre, die ihr in finnischer und deutscher Sprache christliche Gebote predigten. Ausserdem sei sie "intuitiv", könne die Zukunft voraussehen und habe Angst, was mit der Welt passiere. Sie berichte auch über optische Halluzinationen, habe Verzweiflungsgedanken und könne sich von Suizidalität nicht klar abgrenzen. Aufgrund der chronifizierten Alkoholabhängigkeit, aber auch der wiederkehrenden Episoden mit psychotischer Symptomatik bestehe eine eher ungünstige Prognose bezüglich der beruflichen Wiedereingliederung. 2.2 Die Ärzte des Psychiatrischen Zentrums B.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 10. Februar 2003 (Urk. 9/8/3-5) einen chronischen Alkoholabusus (ICD-10 F10.20) sowie eine wahnhafte psychotische Störung (ICD-10 F23.3). Aktuell könnten keine Angaben über die Beschwerdeführerin gemacht werden, da sie letztmals vom 22. Januar bis zum 19. März 1999 in Behandlung gewesen sei. 2.3 2.3.1 Laut dem Arztbericht von Dr. C.___ vom 13. März 2003 (Urk. 9/9/1-2) leidet die Beschwerdeführerin unter einem Status nach Spickdrahtosteosynthese und Zuggurtung des linken Humeruskopfs bei mehrfragmentärer Humerusfraktur links (6. September 2001) mit beginnender Humeruskopfnekrose und adhäsiver Kapsulitis sowie unter einem Verdacht auf beginnende Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis bei Alkoholabhängigkeitssyndrom mit episodischem Substanzgebrauch. In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Krankenpflegerin sei die Beschwerdeführerin deswegen seit dem 6. September 2001 zu 100 % arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand verschlechtere sich und könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden. 2.3.2 Am 15. Juni 2006 (Urk. 9/58) berichtete Dr. C.___, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 23. September 2005 leicht verschlechtert. Mit allergrösster Wahrscheinlichkeit würden die Beschwerden in der linken Schulter wegen sekundärer Omarthrose langfristig zunehmen und eine definitive Versorgung mittels einer Kopfendoprothese oder Totalprothese notwendig werden. Von psychiatrischer Seite sei die schizoaffektive Störung gegenwärtig euthym, wobei die Prognose als reserviert zu beurteilen sei. Die Beschwerdeführerin könne auch keine leichten Arbeiten mehr verrichten. 2.3.3 Im Bericht vom 21. Juni 2007 (Urk. 6/1) gab Dr. C.___ an, zwischenzeitlich sei neben den bekannten Erkrankungen eine neue hinzugekommen. Aufgrund der immer wieder auftretenden Synkopen sei ein MRI des Schädels im März 2007 durchgeführt und dabei ein Meningeom frontal links festgestellt worden. Es sei im Universitätsspital Zürich am 23. Mai 2007 eine neurochirurgische Operation durchgeführt worden. Postoperativ seien trotz antiepileptischer Medikation mehrere Absenzen (epileptische Störungen) aufgetreten. Bis auf weiteres sei eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben. Leider werde mit grosser Wahrscheinlichkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepasster Tätigkeit nicht mehr möglich werden. 2.4 Gemäss dem zu Händen der Z.___ Versicherung erstellten Bericht des Zentrums J.___ vom 13. März 2003 (Urk. 9/10) besteht bei der Beschwerdeführerin folgende Diagnose: chronische Schultergelenksbeschwerden links mit Humeruskopfnekrose, Status nach Spickdrahtosteosynthese und Zuggurtung des linken Humerus im Spital E.___ (18. September 2001) bei mehrfragmentärer subkapitaler Humerusfraktur links (15. September 2001), vorzeitige Osteosynthesematerialentfernung am 13. November 2001 wegen Penetration eines Spickdrahtes in das Glenohumeralgelenk, im Verlauf Entwicklung einer adhesiven Capsulitis und Humeruskopfnekrose, anamnestisch OSG-Arthrose rechts bei Status nach Supinationstrauma und konsekutiver Bandplastik 1990, Verdacht auf symptomatische MPT I-Arthrose bei Hallux valgus beidseits sowie Knicksenkfuss beidseits, Status nach CTS-Operation recht im März 2002, Status nach Epicondylitis humeri radialis rechts 2001, Adipositas (BMI = 33 kg/m2) sowie Status nach Aethylabusus nach stationärem Entzug in K.___ (Oktober 2001), Rückfall im Juli 2002 mit Klinikaufenthalt im A.___ und aktueller Therapie mit Campral. Die Leistungsbereitschaft der Beschwerdeführerin sei im Wesentlichen zuverlässig und die Konsistenz bei den Tests gut gewesen. Aufgrund der Schulterproblematik links und der Resultate der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit bestünden insbesondere Defizite beim Hantieren über Kopf und bei längeren statischen Tätigkeiten. Da nur Gewichte im leichten bis knapp mittelschweren Tätigkeitsbereich hantiert werden könnten, sei die bisherige Tätigkeit als Krankenschwester insbesondere wegen dem Hantieren mit den pflegebedürftigen Patienten nicht mehr zumutbar. Hingegen sei der Beschwerdeführerin eine Tätigkeit im leichten bis knapp mittelschweren Gewichtsbereich unter Vermeidung monoton statischer Tätigkeit, dem Hantieren über Kopf und unter Berücksichtigung einer stabilen psychischen Situation, wie diese momentan der Fall sei, in einem vollen Arbeitsumfang (100%ige Arbeitsfähigkeit) zumutbar. Berufliche Massnahmen würden dringend empfohlen. 2.5 Die Ärzte der MEDAS diagnostizierten in ihrem Gutachten vom 22. November 2005 (Urk. 9/30 S. 33) (1) eine posttraumatische, aktuell symptomatisch kompensierte Humeruskopfnekrose links bei Status nach Humeruskopfluxationsfraktur links am 16. September 2001, Status nach Osteosynthese am 19. September 2001 und Status nach Metallentfernung am 13. November 2001, (2) eine Lumboischialgie rechts, (3) ein chronisches, belastungsabhängiges Schmerzsyndrom am Knie beidseits (Differentialdiagnose: Überlastungssyndrom bei Adipositas, degenerativer Muskelläsionen, Status nach arthroskopischer medialer Teilmeniskektomie rechts im Februar 2001), (4) eine ausgeprägte posttraumatische OSG-Instabilität rechts bei Status nach Bandplastik lateral 1990, (5) eine schizoaffektive Störung, gegenwärtig euthym, sowie (6) einen Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Ausserdem bestünden ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (1) ein Asthma bronchiale bei persistierendem Nikotinabusus, (2) ein Alkoholabhängigkeitssyndrom mit episodischem Substanzgebrauch, gegenwärtig Abstinenz, in Behandlung mit Antabus, Status nach akuten Alkoholintoxikationen mit Wahrnehmungsstörungen und Status nach diversen Entzugsepilepsien, (3) eine morbide Adipositas (BMI 38) sowie (4) anamnestisch eine Laktoseintoleranz. Die Beschwerdeführerin habe eine Ausbildung zur Krankenschwester in L.___ absolviert und sei 1989 in die Schweiz gekommen. Zunächst habe sie zu 100 % in einer Privatklinik in M.___ gearbeitet und 1993 ihr Pensum auf 80 % reduziert. In der Folge sei sie mehrmals erkrankt und habe hospitalisiert werden müssen. Im Jahre 2000 habe sie eine weitere Reduktion des Arbeitspensums auf 60 % vorgenommen. 2001 habe die Beschwerdeführerin einen Unfall erlitten und seither nicht mehr gearbeitet. Aufgrund der diversen Erkrankungen im somatischen Bereich (orthopädisch und internistisch) sei die Beschwerdeführerin in der Arbeitsfähigkeit als Krankenschwester erheblich behindert. Darüber hinaus seien diverse psychiatrische Erkrankungen diagnostiziert worden, welche die Arbeitsfähigkeit zusätzlich einschränkten. Es sei indessen davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin allein aufgrund der somatischen Befunde als Krankenschwester nicht mehr einsetzbar sei. Hingegen wäre die Beschwerdeführerin in der Lage, einer körperlich nicht anstrengenden Tätigkeit nachzugehen, welche überwiegend in sitzender Position durchgeführt werde. In Frage komme z.B. eine einfache Bürotätigkeit, eventuell auch Arbeiten am PC. Aufgrund der Polypathologie der Beschwerdeführerin sei jedoch eine solche Tätigkeit nur zu 50 % möglich. 2.6 Gemäss dem Abklärungsbericht Haushalt vom 25. September 2003 (Urk. 9/16) würde die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitsschaden zu 80 % als Krankenschwester erwerbstätig sein. Sie habe gerne gearbeitet und für ihren Beruf gelebt. Im Alterszentrum Y.___ habe sie ab 1999 nur noch zu 60 % gearbeitet, da ihr der Arbeitgeber dies wegen der häufigen Arbeitsausfälle nahe gelegt habe. In der Erledigung der Haushaltsarbeiten sei die Beschwerdeführerin gesundheitsbedingt insgesamt zu 17,5 % eingeschränkt.
3. 3.1 Das MEDAS-Gutachten vom 22. November 2005 (Urk. 9/30) beantwortet die gestellten Fragen umfassend, berücksichtigt die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen, wurde in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt und ist in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtend. Ebenso wurden die gezogenen Schlussfolgerungen in nachvollziehbarer Weise hergeleitet. Das Gutachten wird damit den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Stellungnahme (BGE 126 V 352 Erw. 3 a) gerecht. Ihm ist voll Beweiskraft zuzuerkennen, falls keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb). 3.2 Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was am Gutachten Zweifel aufkommen liesse. Bei den Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Soweit die Beschwerdeführerin in der Einsprache vom 26. April 2006 geltend machte, ihr Gesundheitszustand habe sich in den letzten zwei und speziell im letzten Jahr massiv verschlechtert, ist festzuhalten, dass die Ärzte der MEDAS die Beschwerdeführerin vom 30. August bis zum 2. September 2005 untersucht und bis zu diesem Zeitpunkt eingetretene Verschlechterungen des Gesundheitszustands damit bereits berücksichtigt haben. In seinem Bericht vom 15. Juni 2006 (Urk. 9/58) führt denn Dr. C.___ auch aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem 23. September 2005 nur leicht verschlechtert habe, weshalb Dr. med. Franz Wüst vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin in seiner Beurteilung vom 18. Dezember 2006 (Urk. 8 S. 2) zu Recht festhielt, dass keine weiteren medizinischen Abklärungen notwendig seien und an der Beurteilung des MEDAS-Gutachtens festgehalten werden könne. 3.3 Bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 18. Mai 2007 reichte die Beschwerdeführerin keine weiteren medizinischen Unterlagen ein. Dies tat sie vielmehr erst im Zusammenhang mit der vorliegenden Beschwerde. Da der Beschwerdegegnerin die entsprechenden Unterlagen im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides noch nicht zur Verfügung standen, konnte sie nicht darauf eingehen. Nachdem die frühestens ab April 2007 allenfalls ausgewiesene Verschlechterung (vgl. Erw. 5.1 hinten) aufgrund von Art. 88a Abs. 2 IVV erst nach drei Monaten und damit nach dem Erlass des Einspracheentscheides zu berücksichtigen wäre, kann sie sich im vorliegenden Verfahren nicht mehr auswirken und muss nicht mehr berücksichtigt werden. Es ist somit bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades übereinstimmend mit dem MEDAS-Gutachten davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin in einer körperlich leichten Tätigkeit, welche überwiegend in sitzender Position durchgeführt werden kann, zu 50 % arbeitsfähig ist.
4. 4.1 Laut dem Arbeitgeberbericht des Alterszentrums Y.___ vom 27. Dezember 2002 (Urk. 9/4) hat die Beschwerdeführerin im Jahre 2001 bei einem Pensum von 60 % ein Einkommen von Fr. 41'905.-- erzielt. Umgerechnet auf das ohne Gesundheitsschaden mutmasslich ausgeübte Pensum von 80 % beträgt der Lohn Fr. 55'873.35. Angepasst an den Nominallohnindex für Frauen (vgl. Die Volkswirtschaft 12-2007, Tabelle B 10.3, S. 99: 2001 = 2245, 2002 = 2296) ergibt sich für das Jahr 2002 ein Einkommen von Fr. 57'142.65. 4.2 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, namentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 76 f. Erw. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 475 Erw. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 476 Erw. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zugrunde liegt, welcher Wert etwas tiefer ist als die bis 1998 betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von wöchentlich 41,9 Stunden, seit 1999 von 41,8 Stunden, seit 2001 von 41,7, seit 2004 von 41,6 und seit 2006 von 41,7 Stunden (Die Volkswirtschaft 5-2008 S. 86 Tabelle B9.2; BGE 129 V 484 Erw. 4.3.2, 126 V 77 f. Erw. 3b/bb, 124 V 322 Erw. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 Erw. 2a). Nach der Rechtsprechung ist beim Einkommensvergleich unter Verwendung statistischer Tabellenlöhne zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann ist dem Umstand Rechung zu tragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können. In BGE 126 V 75 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die bisherige Praxis dahin gehend präzisiert, dass die Frage, ob und in welchem Ausmass Tabellenlöhne herabzusetzen sind, von sämtlichen persönlichen und beruflichen Umständen des konkreten Einzelfalls (leidensbedingte Einschränkung, Alter, Dienstjahre, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad) abhängig ist. Der Einfluss sämtlicher Merkmale auf das Invalideneinkommen ist nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen, wobei der Abzug auf höchstens 25 % zu begrenzen ist (BGE 129 V 481 Erw. 4.2.3 mit Hinweisen). 4.3 Der Zentralwert für die mit einfachen und repetitiven Aufgaben beschäftigten Frauen betrug im Jahre 2002 im privaten Sektor Fr. 3'820.-- pro Monat bei 40 Arbeitsstunden pro Woche (LSE 2002, Tabelle TA 1, S. 43), was unter Berücksichtigung einer betriebsüblichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden pro Woche ein hypothetisches Einkommen von monatlich Fr. 3'982.35 bzw. Fr. 47'788.20 pro Jahr (x 12) ergibt. Da die Beschwerdeführerin lediglich noch eine Leistung von 50 % erbringen kann, beläuft sich das Einkommen auf Fr. 23'894.10. Dem Umstand, dass der Beschwerdeführerin aufgrund der verschiedenen gesundheitlichen Einschränkungen ein kleines Spektrum an möglichen Tätigkeiten zur Verfügung steht, hat die Beschwerdegegnerin mit dem maximal möglichen Abzug von 25 % Rechnung getragen. Dies ist insgesamt nicht zu beanstanden, erscheint aber doch als sehr grosszügig. Das Invalideneinkommen beläuft sich damit auf Fr. 17'920.60 (75 % von Fr. 23'894.10). Verglichen mit dem Valideneinkommen von Fr. 57'142.65 ergibt sich eine Einkommenseinbusse von Fr. 39'222.05 bzw. rund 69 %. 4.4 Die gemäss Haushaltsbericht vom 23. September 2003 (Urk. 9/16) im Haushalt ermittelte Einschränkung von 17,5 % erscheint als in allen Teilen zutreffend. Nach der zwischenzeitlich erfolgten Scheidung (vgl. Urteil des Bezirksgerichts E.___ vom 9. November 2005, Urk. 9/38) fällt zwar die Mithilfe des Ehemannes weg, was aber dadurch kompensiert wird, dass die Beschwerdeführerin nur noch einen weniger Aufwand erfordernden Einpersonenhaushalt führen muss. 4.5 Gesamthaft beläuft sich der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin auf 58,5 % (Erwerbstätigkeit: Anteil 80 % und Einschränkung 69 % ergibt Teilinvalidität von 55 %; Haushalt: Anteil 20 % und Einschränkung 17,5 % ergibt Teilinvalidität von 3,5 %). Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin damit zu Recht eine halbe Invalidenrente zugesprochen, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5. 5.1 Nicht ausgeschlossen werden kann jedoch, dass das mit Röntgenbefund vom 5. April 2007 (Urk. 3/1) festgestellte und am 8. Mai 2007 operativ behandelte konvexe Meningeom frontal links zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands und der damit verbundenen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin geführt hat. Die Neurochirurgische Klinik des I.___ attestierte der Beschwerdeführerin in ihrem Bericht vom 20. September 2007 (Urk. 19/2) jedenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Zu beachten ist sodann, dass die Beschwerdeführerin wegen Exazerbation der seit 1991 bekannten generalisierten Schmerzen mit aktueller Betonung im Knie- und Vorfussbereich rechts bei bekannter Gonarthrose in der Rheumatologischen Klinik des I.___ vom 20. August bis zum 6. September 2007 hospitalisiert werden musste (vgl. Austrittsbericht vom 6. September 2007, Urk. 15/1). 5.2 Die Beschwerdegegnerin hat in ihrer Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2007 (Urk. 7) ausgeführt, sie werde die geltend gemachte Verschlechterung als nachträgliches Revisionsgesuch behandeln. Die Akten sind daher nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin bzw. die damit verbundene Arbeitsfähigkeit und deren Verlauf seit April 2007 zusätzliche Abklärungen vornehme und danach neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin verfüge.
6. 6.1 Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG (in der seit dem 1. Juli 2006 gültigen Fassung) ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt. 6.2 Die Gerichtskosten sind auf Fr. 800.-- festzusetzen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, überwiesen, damit diese im Sinne von Erwägung 5.2 verfahre. 3. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).