102 RVJ / ZWR 2021 Assurance-maladie Krankenversicherung ATC (Cour des assurances sociales) du 9 janvier 2020, X. c. Y. assurance-maladie – TCV S2 18 120 et S2 18 76 Prise en charge des prestations médicales dans le modèle Telmed - En principe, l’assuré est le débiteur de la rémunération du fournisseur de prestations et a le droit d’être remboursé par son assureur (consid. 2.1.1). - Un modèle de type Telmed impose à l’assuré de contacter le centre de télémédecine en cas de problème de santé ; à défaut, il ne sera pas remboursé (consid. 2.1.2). - Capacité de discernement, définition, constat par le médecin, démence (consid. 3.1). Übernahme medizinischer Leistungen beim Telmed-Modell - Grundsätzlich ist der Versicherte der Schuldner der Vergütung des Leistungserbringers und hat das Recht auf Erstattung durch seinen Versicherer (E. 2.1.1). - Ein Telmed-Modell verpflichtet den Versicherten, sich bei gesundheitlichen Problemen mit dem Telemedizin-Zentrum in Verbindung zu setzen; andernfalls wird ihm die Leistung nicht erstattet (E. 2.1.2). - Urteilsfähigkeit; Definition; Einschätzung durch den Arzt; Demenz (E. 3.1).
Faits
A. X., né le xxx 1959, est assuré auprès de Y. SA pour l’assurance maladie de base. Du 26 juillet 2012 au 31 décembre 2017, il a bénéficié du modèle A. Dès le 1er janvier 2018, il a opté pour l’assurance du médecin de famille, puis est passé à l’assurance libre dès le 1er janvier 2019. B. Courant 2017, Y. SA a reçu différentes factures de fournisseurs de prestations pour des traitements ayant eu lieu entre 2013 et 2017. Elle a alors établi plusieurs décomptes à l’intention de l’assuré les 3 novembre, 17 novembre, 20 novembre, 1er décembre et 4 décembre 2017. Elle y refusait notamment la prise en charge des frais qui n’avaient été ni prescrits ni approuvés par le centre de télémédecine B. Du 1er au 6 décembre 2017, l’assuré a dû être hospitalisé à l’hôpital de A. La facture de ce séjour par 1966 fr. 05 a été adressée le 27 janvier 2018 à Y. SA, qui l’a acquittée. Par décompte du 21 février 2018, l’assu-
RVJ / ZWR 2021 103 rance a refusé la prise en charge de ces frais et en a réclamé le remboursement à l’assuré au motif que la prestation n’avait été ni prescrite ni approuvée par le centre de télémédecine B. Le 13 décembre 2017, l’assuré s’est rendu en urgence à l’hôpital de C. où des contrôles neurologiques ont été effectués. La facture par 577 fr. 95 a été adressée le 20 janvier 2018 à Y. SA, qui l’a acquittée. Par décompte du 2 février 2018, l’assurance a réclamé à l’assuré le remboursement de ce montant, au motif que la prestation n’avait été ni prescrite ni approuvée par le centre de télémédecine B. C. Le 11 décembre 2017, M., fils de X., a contacté Y. SA par téléphone et courriel afin de savoir pourquoi certains traitements n’avaient pas été pris en charge avec la mention B., alors que, selon les médecins, ceuxci étaient indispensables. Par courriel du 12 décembre 2017, Y. SA a confirmé par écrit à M. que son père avait opté pour le modèle d’assurance A. qui l’obligeait à contacter le centre de télémédecine B. avant tout traitement. Le 15 décembre 2017, Y. SA a demandé à M. de bien vouloir remplir et faire signer à son père une procuration, ce qui a été fait le 21 décembre 2017. Elle lui a fait remarquer qu’en signant la proposition d’assurance, son père avait accepté les règlements de Y. SA dans leur totalité et que, s’il n’était pas en mesure de téléphoner à B., l’un de ses proches pouvait le faire. Le 26 décembre 2017, M. a demandé de changer l’assurance de base A. en assurance du médecin de famille dès le 1er janvier 2018. D. En raison de la contestation de l’assuré, Y. SA a rendu une décision formelle le 29 janvier 2018, par laquelle elle a refusé de prendre en charge les factures produites entre 2013 et 2017, pour lesquelles il n’y avait pas eu d’appel au centre de télémédecine. Le 27 février 2018, le fils de l’assuré a formé opposition au motif que son père était atteint de démence et ne pouvait plus répondre aux exigences contractuelles depuis le 5 octobre 2017. Dans un certificat du 9 janvier 2018, le Dr D. attestait avoir vu l’assuré à sa consultation le 5 octobre 2017 et avoir constaté un tableau d’asthénie chronique profonde, des troubles visuels, des troubles neurologiques et des troubles des fonctions supérieures le rendant, ce jour-là, incapable de se