105 Assurance-maladie Krankenversicherung
TCVS S2 07 98 ATCA X. c. Sansan Assurances SA du 22 février 2008 Participation en cas de maternité (art. 29 et 64 al. 7 LAMal) − Les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une fausse couche. Kostenbeteiligung auf Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 und 64 Abs. 7 KVG) − Die während einer Schwangerschaft durch Komplikationen verursachten Behandlungskosten stellen Krankheitskosten dar, an denen sich die Versicherten beteiligen müssen. Dies gilt zum Beispiel für Leistungen, die erbracht werden, um eine Frühgeburt oder einen Schwangerschaftsabbruch zu verhindern. Faits A. X. est assurée auprès de Sansan Assurances SA (ci-après: Sansan) dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins avec une franchise annuelle de 2500 francs. Du 25 au 28 novembre 2006, elle a été hospitalisée à Sion en raison de contractions utérines qui pouvaient amener à une rupture utérine et a bénéficié d'une tocolyse et d'une cure de Celestone en raison de la prématurité du bébé. Le 14 décembre suivant, elle a donné naissance à une petite fille de 1 kg 980, à 33 semaines et 4 jours, l'accouchement ayant été pratiqué par césarienne élective en raison des risques de rupture utérine. L'assurée avait déjà connu différents problèmes lors de grossesses précédentes en 1998, 2000 et 2002 (cf. rapport du 2 février 2007 du Dr Z., gynécologue). Les frais de l'hospitalisation se sont élevés à Fr. 1'819.35. Dame X. n'ayant utilisé sa franchise qu'à hauteur de Fr. 526.80 avant ce séjour à l'hôpital, le remboursement de la totalité de la facture précitée lui a été réclamé par l'intimée au titre de participation aux frais, au motif que le traitement de troubles apparaissant pendant la grossesse, y compris les complications de la grossesse et les médicaments y relatifs, étaient des frais de maladie soumis à participation (franchise et quote-part) et non des prestations en cas de maternité dans le cadre de l'art. 64 al. 7 LAMal (cf. courriers de l'intimée des 9 et 30 janvier 2007). B. L'assurée ne partageant pas ce point de vue, Sansan a rendu une décision formelle, le 27 avril 2007, dans laquelle elle a confirmé sa prise
106 de position et réclamé à l'intéressée une participation aux coûts de Fr. 1'819.35 relative au séjour effectué à l'hôpital de Sion pour les complications de grossesse du 25 au 28.11.2006, considérées comme maladie et ne relevant pas de la maternité. X. a formé opposition contre cette décision le 18 mai 2007. Contestant que son séjour à l'hôpital fût lié à une complication de grossesse, elle a conclu à l'annulation de cette décision et au remboursement par la caisse du montant de Fr. 1'819.35 qu'elle avait payé entre-temps pour éviter une poursuite éventuelle. Par décision sur opposition du 12 juillet 2007, Sansan a confirmé sa décision du 27 avril précédent et rejeté l'opposition de l'assurée. C. En temps utile, soit le 8 août 2007, X. a recouru devant la Cour des assurances du Tribunal cantonal. Alléguant que son séjour à l'hôpital avait été planifié au 27 novembre 2006 pour une deuxième cure de Celestone, mais avait dû être avancé de deux jours en raison de contractions, elle estime qu'il ne s'agissait pas d'un cas de complication de grossesse mais bien d'un contrôle durant une grossesse à risque, lequel entre dans la catégorie des prestations spécifiques en cas de maternité prévue à l'art. 13 de l'OPAS. Elle conclut donc à l'admission de son recours et à l'annulation de la décision attaquée. Le 31 août suivant, elle a déposé un certificat médical du 30 août 2007 du Dr Z. confirmant l'hospitalisation deux jours avant le rendezvous du 27 novembre 2006 pour deuxième cure de Celestone (la première ayant eu lieu les 8 et 9 novembre) en raison de contractions utérines qui pouvaient amener à une rupture utérine et à un risque obstétrical majeur vu ses deux césariennes antérieures. L'intimée a déposé sa réponse au recours le 11 septembre 2007. Elle y reprend la motivation de sa décision sur opposition et conclut au rejet du recours et à la confirmation de cette décision. Par jugement du 22 février 2008, la Cour des assurances du Tribunal cantonal a rejeté le recours. Droit 1. Le litige porte sur la question de savoir si l'hospitalisation du 25 au 28 novembre 2006 pour une deuxième cure de Celestone en raison de contractions utérines pouvant amener à une rupture utérine a été nécessitée par une complication de grossesse, laquelle relève de la maladie, ou si au contraire elle entre dans le cadre des prestations en cas de maternité, lesquelles excluent toute participation de l'assurée.