CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
ARRET du 27 mai 2003
sur le recours interjeté par X.________, représentée par Me Nicolas Saviaux, avocat à Lausanne
contre
la décision du 16 juillet 2002 du Service de la santé publique (ci-après : le SSP) refusant d'octroyer des dérogations en matière de composition d'équipage d'ambulance.
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Composition de la section: M. François Kart, président; M. Patrice Girardet et M. Cyril Jacques, assesseurs.
Vu les faits suivants:
A. X.________ (ci-après : X.________) est une entreprise dont le but social est l'exploitation d'un service d'ambulances dans le Chablais et les Alpes Vaudoises et ailleurs dans le canton de Vaud. Elle est active dans les alpes vaudoises, notamment à Leysin, ainsi que dans la région lausannoise.
B. Au mois de juin 1997, le Conseil d'Etat a publié, à l'attention du Grand Conseil, un rapport sur les nouvelles orientations de la politique sanitaire intitulé "rapport NOPS". Ce rapport contient notamment des réponses à différentes motions et interpellations en relation avec la santé publique ainsi qu'un exposé des motifs relatif à différentes modifications de la loi du 5 décembre 1978 sur la planification et le financement des établissements sanitaires d'intérêt public.
Le rapport NOPS mentionne la prise en charge des urgences préhospitalières comme un des principaux points faibles de la chaîne de soins. A l'époque où il a été établi, le canton était découpé en 16 secteurs d'interventions d'ambulances, desservis chacun par un service officiel. Dans les régions où existaient des entreprises privées, celles-ci collaboraient sur la base d'accords régionaux avec les centres officiels. Le rapport NOPS mentionnait, de manière générale, la nécessité d'une réorganisation et d'un renforcement de la chaîne des urgences en relevant notamment ce qui suit (p. 43) :
"Un effort de formation considérable, visant à disposer de deux ambulanciers professionnels par ambulance d'urgence et de sauvetage, est actuellement consenti par certains centres officiels, par les services privés ainsi que par les écoles d'ambulanciers (dont le Centre Fernand Martignoni à Pully), de manière à répondre aux normes de l'Interassociation suisse de sauvetage d'ici l'an 2000. Il restera à désigner, dans les services existants, 12 à 15 ambulances d'urgence et de sauvetage qui répondent à ces nouvelles normes, pour les urgences les plus graves."
C. La mise en oeuvre du renforcement de la chaîne des urgences préconisé par le rapport NOPS a fait l'objet d'un document de travail du 2 novembre 1998 émanant du SSP (ci-après : rapport SSP du 2 novembre 1998). Celui-ci se réfère à un autre document du SSP de janvier 1998 intitulé "Comment créer un réseau de soin NOPS" dont il ressort que la mise en place des réseaux dans le cadre des nouvelles orientations de la politique sanitaire doit contribuer à la prise en charge des urgences au sein d'un concept cantonal, soit d'un programme cantonal garantissant un renforcement similaire sur l'ensemble du territoire qui soit compatible avec les normes de l'Interassociation suisse de sauvetage (IAS) et ne dépende pas du rythme, variable d'une région à l'autre, de constitution des réseaux. Selon le rapport SSP du 2 novembre 1998, le concept cantonal prévoit notamment, s'agissant des services d'ambulance, la création d'un réseau de 20 ambulances d'urgence et de sauvetage. Ce rapport précise ce qui suit (ch. 4 p. 4 et 5) :
"Il existe trois types d'ambulance qui disposeront d'équipages et d'équipements différents, à savoir :
- les ambulances de transferts (type A);
- les ambulances d'intervention (type B);
- les ambulances d'urgence et de sauvetage (type C).
Le concept cantonal ne concerne que les ambulances d'urgence et de sauvetage. Pour sa mise en oeuvre, il s'agira de demander aux régions, par le biais des Comités directeur de régionalisation des urgences - CDRU- de faire des propositions au Service de la santé publique pour la désignation des ambulances qui leur sont nécessaires, en tenant compte de l'offre actuelle. Ces propositions devront correspondre aux besoins identifiés dans le concept cantonal, qui prévoient, la journée, 20 ambulances d'urgence et de sauvetage, dotées en permanence au minimum d'un ambulancier au bénéfice d'une formation IAS (à l'avenir Croix-Rouge Suisse) ainsi que d'un chauffeur-ambulancier qui dispose d'une formation CFM + MUA (ou équivalent). Ces ambulances devront être équipées selon les directives du DSAS. Le dispositif de nuit, ainsi que celui prévu pour les week-end et les jours fériés, est légèrement réduit.
Par le biais des installations techniques dont elles seront dotées, ces ambulances transmettront en permanence leur position et le déroulement des interventions qui leur seront confiées par la Centrale 144, seule habilitée à les engager. Le nombre d'ambulances ainsi que les lieux de stationnement qui figurent ci-dessous représentent le dispositif cantonal chargé de la prise en charges des urgences graves, en collaboration avec le dispositif de renforcement médical (voir point 5).
Réseau d'ambulances d'urgence et de sauvetage
Sur la base des rapports d'intervention complétés par les ambulanciers lors de chaque intervention et en tenant compte des concentrations de population ainsi que des vitesses de progression plus rapides la nuit que la journée, les besoins suivants ont été identifiés :
Lieu de stationnement Jour (07.00-23.00) Nuit (23.00-07.00)
Aigle (à coordonner avec le Valais) 2 ambulances 1 ambulance
Château-d'Oex (avec Gessenay) 1 ambulance 1 ambulance
Lausanne 5 ambulances 3 ambulances
Montreux/Vevey 2 ambulances 2 ambulances
Morges 1 ambulance 1 ambulance
Nyon 2 ambulances 1 ambulance
Payerne (à coordonner avec Broye FR) 2 ambulances 1 ambulance
Saint-Loup/Orbe 1 ambulance 1 ambulance
Sainte-Croix 1 ambulance 1 ambulance
Le Sentier 1 ambulance 1 ambulance
Yverdon 2 ambulances 1 ambulance
Total des besoins : 20 ambulances 14 ambulances"
La mise en place du concept cantonal a été confiée par le SSP à une structure ad hoc dénommée "Comité directeur de régionalisation des urgences" (CDRU), dont la constitution a été confiée aux présidents des commissions sanitaires de zone prévues par l'art. 13a de loi du 25 mai 1985 sur la santé publique (LSP). Les CDRU ont notamment été chargés d'émettre des propositions à l'attention du SSP pour la désignation des moyens d'intervention, soit notamment les ambulances d'urgence et de sauvetage, en précisant le ou les services et le ou les lieux de stationnement des véhicules, ainsi que le personnel prévu avec leur formation (cf. annexe I au rapport SSP du 2 novembre 1998).
D. La région lausannoise constitue la zone sanitaire 1, qui est présidée par le préfet du district de Lausanne. Le CDRU de la zone sanitaire 1 a été constitué lors d'une séance tenue le 2 décembre 1998, à laquelle participait M. A.________ pour X.________. Le CDRU était composé des personnes suivantes : M. ********, préfet adjoint, président, ********, directeur-adjoint au CHUV, ********, médecin-consultant SSP, ********, médecin-chef du Centre interdisciplinaire des urgences du CHUV, ********, adjoint au Service de la santé publique, ********, municipal à Montpreveyres, représentant les municipalités, ********, chef de service, Groupe sanitaire de la Ville de Lausanne, ********, directeur-adjoint de l'G.________, ********, administrateur de l'G.________, A.________, directeur d'exploitation D.________, ********, adjoint de direction D.________, ******** directrice E.________, ********, chef de base E.________, ********, adjoint de direction F.________ SA.
Dans le courant de l'année 1999, un comité restreint du CDRU, auquel ne participait pas les représentants des services privés d'ambulance, a examiné l'attribution entre les services d'ambulances des différents lieux de stationnement prévus par le dispositif cantonal pour la zone sanitaire 1. Ce choix devait être effectué entre les ambulances du groupe sanitaire de la Ville de Lausanne et celles des différents services d'ambulance privés à savoir :
- F.________ SA;
- ********, soit la succursale lausannoise de l'entreprise X.________;
- E.________;
- G.________.
Le comité restreint du CDRU de la zone sanitaire 1 a reçu les différents services d'ambulance et a analysé chaque offre séparément. S'agissant des ambulances d'urgence et de sauvetage, il a finalement opté pour le groupe sanitaire de Lausanne pour le centre-ville (stationnement à la rue César-Roux), une ambulance E.________ pour le nord-est (stationnement à Mézières) et une ambulance G.________ pour l'ouest (stationnement à Cheseaux). La décision du comité restreint du CDRU, qui écartait X.________, a été avalisée par le comité CDRU le 26 avril 1999. A cette occasion, le représentant de X.________ s'est opposé à cette décision. Apparemment, le choix effectué par le CDRU a ensuite fait l'objet d'une décision du SSP, qui a été ratifiée par le chef du Département de la santé et de l'action sociale. Par la suite, le choix des ambulances et l'attribution des lieux de stationnement (en tous les cas pour les sites de Mézières et de Cheseaux) a fait l'objet d'une procédure fondée sur la législation sur les marchés publics avec une publication dans la feuille des avis officiels du 7 avril 2000. On ne sait pas si une décision relative à l'adjudication a formellement été rendue.
E. Le SSP distingue les ambulances de transfert (catégorie A), les ambulances d'intervention (catégorie B) et les ambulances d'urgence et de sauvetage (catégorie C). Les ambulances des deux premières catégories assurent essentiellement les interventions de types "P2" et "P3", à savoir celles où le délai de réponse (alarme/arrivée sur place) peut aller jusqu'à 30 minutes (P2) et celles où le délai d'engagement (alarme/départ du centre) doit s'effectuer dans les 20 à 30 minutes. Les ambulances de la catégorie C assurent pour leur part les interventions de type "P1", à savoir celles où le délai de réponse optimal (alarme/arrivée sur place) doit être de 10 à 15 minutes.
Le 13 juin 2002, le SSP a informé X.________ qu'elle ne devait plus assurer les interventions de type P1 et P2, dès lors qu'elle ne disposait plus du personnel nécessaire pour respecter les exigences en matière de composition d'équipage, plus particulièrement pour la fonction de "leader". X.________ n'a pas contesté que son personnel ne remplissait plus les exigences requises. Toutefois, par l'intermédiaire de son conseil, elle a requis en date du 19 juin 2002 l'octroi d'une dérogation pour deux de ses employés (B.________ et C.________) afin que ces derniers soient autorisés à intervenir comme "leaders" pour les interventions de type P1 et P2. Le conseil de X.________ relevait à cette occasion que de telles dérogations avaient, à sa connaissance, déjà été accordées. Dans un courrier du 25 juin 2002 à l'attention du conseil de X.________, le chef du SSP s'est déterminé comme suit :
"1. Dérogation
Il est vrai que des dérogations ont été accordées provisoirement et à certaines conditions pour des personnes travaillant dans des services intégrés au concept cantonal de la prise en charge des urgences préhospitalières. Ces dérogations ont été justifiées par le fait que ces services ont l'obligation d'assurer une permanence et qu'ils se situent dans des régions où il n'existe pas d'autres alternatives. C'est pour cette raison que des dérogations avaient été accordées au personnel de votre cliente pour une activité depuis Leysin, après validation par le médecin-conseil du service d'ambulances de l'Hôpital du Chablais chargé de la supervision de l'activité.
Nous constatons par ailleurs que votre cliente, pour son activité depuis Lausanne, ne nous a jamais transmis des demandes de dérogation.
2. M. B.________
Dans la perspective d'une éventuelle attribution d'une dérogation, M. B.________ voudra bien prendre contact avec M. Y.-A. Costantini, Directeur du CESU, afin de procéder à une évaluation de son niveau de formation. Pour ce faire, il voudra bien être en possession d'une demande de dérogation cosignée par le médecin-conseil de votre cliente. Une fois ces éléments réunis, ce dossier sera soumis à la CMSU, comme le prévoit la procédure.
3. Mme C.________
Le Curriculum Vitae de cette personne, qui nous a été transmis par M. A.________ en date du 10 juin 2002, ne stipule pas qu'elle dispose d'un CCA. Nous restons donc dans l'attente d'une copie de ce document avant de nous prononcer.
6. Conclusion
Au vu de ce qui précède, et constatant que le personnel de votre cliente ne répond pas aux exigences requises, nous vous accordons une dernier délai au 1er juillet 2002, délai à partir duquel nous soumettrons ce dossier à Monsieur le Chef du département afin de suspendre jusqu'à nouveau fait connu, pour des motifs de protection de la sécurité des patients, la possibilité pour votre cliente d'effectuer des interventions de type P1 et P2 au sens du règlement concernant les transports de patients.
Nous restons par ailleurs à votre entière disposition pour vous recevoir, avec votre cliente, d'ici au 1er juillet 2002, afin d'examiner les solutions possibles pour l'avenir."
Le 26 juin 2002, une rencontre a eu lieu entre A.________, accompagné de son conseil, et des représentants de l'autorité intimée. Le 28 juin 2002, le responsable de la centrale 144 a été informé par le chef du Service de la santé publique que, d'un commun accord, le service et X.________ avaient décidé que cette dernière se limiterait jusqu'à nouvel avis à des interventions de type P3. Le 1er juillet 2002, X.________ a adressé un courrier au chef du SSP pour l'informer que, après réflexion, elle ne souhaitait pas limiter ses interventions au type P3 en relevant que, s'agissant de la gestion des équipages, des dérogations avaient été accordées pour d'autres services. Dans sa réponse du 2 juillet 2002, le chef du SSP a maintenu que, en raison du manque de personnel disposant de la formation requise, X.________ ne pouvait pas être autorisée à effectuer des interventions P1 et P2. A cette occasion, il admettait à nouveau que des dérogations avaient été accordées pour des ambulanciers et des chauffeurs travaillant dans d'autres services intégrés au concept cantonal de prise en charge des urgences préhospitalières. Dans une décision du 2 juillet 2002, se référant à la séance du 28 juin 2002, le chef du Département de la santé et de l'action sociale a confirmé que X.________ devait se limiter aux seules interventions de type P3. Cette décision relevait que X.________ ne répondait plus aux exigences requises s'agissant de la sécurité des patients. Le 28 juin et le 5 juillet 2002, X.________ a requis formellement une dérogation auprès du SSP en matière de composition d'équipage pour les interventions P1 et P2.
F. Le 16 juillet 2002, le chef du SSP a rendu la décision suivante :
"Monsieur,
Vos demandes de dérogations du 5 juillet 2002 ont été transmises au Bureau de la Commission pour les mesures sanitaires d'urgence (CMSU) qui en a pris connaissance lors de sa séance du 9 juillet 2002 et a donné le préavis suivant :
Les directives du 15 février 2001 de la CMSU, relatives aux dérogations provisoires en matière de composition d'équipage pour les ambulances d'urgence et de sauvetage, s'appliquent exclusivement aux services intégrés au dispositif cantonal et subissant une importante pénurie de personnel qualifié. Votre service n'étant à ce jour pas intégré dans le dispositif sanitaire cantonal, cette commission a donné un préavis négatif à vos demandes de dérogations.
Par conséquent, nous ne pouvons pas donner une suite favorable à vos demandes de dérogations."
X.________ s'est pourvue contre cette décision auprès du Tribunal administratif le 6 août 2002. L'autorité intimée a déposé sa réponse le 13 septembre 2002 en concluant au rejet du recours. Chaque partie a ensuite déposé des observations complémentaires en dates des 15 et 20 décembre 2002. Le Tribunal administratif a tenu audience le 21 mars 2003. A cette occasion, les parties ont été entendues dans leurs explications.
Considérant en droit:
1. La recourante ne conteste pas que, en raison de la pénurie d'ambulanciers qualifiés, elle ne disposait plus du personnel requis pour effectuer des interventions d'urgence au moment où la décision attaquée a été rendue. Elle soutient cependant que, en refusant de lui accorder des dérogations au motif qu'elle ne fait pas partie du "dispositif cantonal", ceci contrairement à d'autres services d'ambulances concurrents, l'autorité intimée a violé le principe d'égalité garanti par l'art. 8 Cst.
a) Le principe d'égalité est violé lors que l'autorité traite de façon différente deux situations qui sont tellement semblables qu'elles requièrent un traitement identique (distinctions insoutenables) ou lorsqu'elle traite d'une façon identique deux situations qui sont tellement différentes qu'elles requièrent un traitement différent (assimilation insoutenable - ATF 118 Ia 2; A. Auer, G. Malinverni, M. Hotelier, Droit constitutionnel suisse Vol. II, p. 499).
b) A titre liminaire, il convient d'examiner quel est le fondement de la distinction effectuée par l'autorité intimée pour octroyer des dérogations en matière de composition d'équipages d'ambulances entre les services intégrés au "dispositif cantonal" et ceux qui ne le sont pas .
Dans sa teneur au moment où la décision attaquée a été rendue, l'art. 183 LSP donnait au Conseil d'Etat la compétence de réglementer l'organisation et l'exploitation des services officiels d'ambulances et autres transports de patients en prévoyant qu'il pouvait les subventionner. En application de cette disposition, le Conseil d'Etat a adopté le 15 janvier 1993 un règlement concernant les transports de patients (ci-après : règlement du 15 janvier 1993). Les articles 2 et 3 de ce règlement, qui était applicable au moment où la décision attaquée a été rendue, distinguaient les transports primaires des transports secondaires. Etait considérée comme transport primaire la prise en charge d'un malade ou d'un blessé sur le lieu même de l'atteinte corporelle et de son transport vers un centre de soin (art. 2). Etait considéré comme transport secondaire tout transport de patients d'un centre de soins à un autre, à l'exception des transports de personnes handicapées et de personnes convalescentes, dont l'état de santé ne nécessite aucun soin ou surveillance autres que pour des raisons de confort et de bien-être (art. 3). Selon l'art. 11 du règlement du 15 janvier 1993, chaque ambulance en service devait être desservie au minimum par un chauffeur et un ambulancier au bénéfice de formations reconnues par le département. Pour mettre en oeuvre cette disposition, des directives relatives à la composition des équipages des ambulances ont été édictées. Celles-ci fixent notamment des exigences de formation pour les ambulanciers exerçant la fonction de "leader". A un moment donné, en raison de la pénurie d'ambulanciers diplômés, la Commission pour les mesures sanitaires d'urgence (CMSU), mise en place par le Conseil d'Etat, a été chargée par le SSP de définir des critères permettant l'octroi de dérogations pour cette fonction. Sur cette base, le CMSU a édicté une directive en date du 15 février 2001 (ci après: la directive du 15 février 2001), qui mentionne les différentes catégories professionnelles susceptibles de fonctionner comme "leader". Cette directive précise que des dérogations ne peuvent être octroyées qu'aux services intégrés au "dispositif cantonal" en mentionnant les services qui, dans un premier temps, sont concernés. La recourante n'y figure pas.
De manière générale, on constate que, notamment sur la base des art. 183 LSP et 11 du règlement du 15 janvier 1993, le département pouvait valablement édicter des directives relatives aux exigences en matière de composition d'équipages ainsi qu'aux conditions permettant le cas échéant d'y déroger. Reste cependant à examiner si la distinction faite entre les services d'ambulances "intégrés au dispositif cantonal" et les autres est conforme au principe constitutionnel d'égalité.
c) aa) Le "dispositif cantonal" auquel il est fait référence dans la directive du 15 février 2001 a été mis en place à la suite du rapport NOPS de 1997, en application notamment du rapport SSP du 2 novembre 1998 relatif à la mise en oeuvre du renforcement de la chaîne des urgences. A l'époque, le canton était découpé en secteurs d'interventions desservis par des centres officiels régionaux d'ambulance, chacun sous la responsabilité d'une commune. Selon l'art. 20 du règlement du 15 janvier 1993, ces communes pouvaient s'engager par convention avec l'Etat, représenté par le département, à assurer en permanence le service d'ambulance dans un secteur d'intervention déterminé. Pour ce qui est des ambulances d'urgence et de sauvetage, le rapport du 2 novembre 1998 proposait de modifier ce système en créant un "dispositif cantonal". Il prévoyait ainsi la désignation d'un réseau de 20 ambulances le jour et 14 ambulances la nuit permettant de garantir la couverture des besoins pour l'ensemble du canton. L'objectif de la mise en place de ce réseau était de respecter les normes de l'IAS concernant les cas graves, à savoir l'intervention d'une structure performante pour 90% des situations dans un délai de 10 à 15 minutes en zone urbaine et de 15 à 20 minutes hors des agglomérations (cf. rapport SSP du 2 novembre 1998 p. 3). En vue de désigner les ambulances intégrées au réseau, le SSP a demandé aux CDRU de lui faire des propositions. Après avoir auditionné les différents services d'ambulances, dont celui de la recourante, et examiné les offres, le CDRU de la zone sanitaire I a proposé de répartir les ambulances et les différents lieux de stationnement (centre-ville de Lausanne, nord-est et ouest) entre le groupe sanitaire de la Commune de Lausanne et les services privés E.________ et G.________. La recourante a ainsi été écartée du "dispositif cantonal", en tout les cas en ce qui concerne la zone sanitaire I. On notera cependant que la recourante a semble-t-il continué à effectuer des interventions d'urgence (P1 et P2), y compris dans la région lausannoise, en fonction des appels qui lui étaient adressés. Ceci s'est fait apparemment avec l'accord du SSP, qui n'est intervenu que lorsqu'il a constaté que la recourante ne disposait plus du personnel adéquat pour effectuer ce type d'interventions.
bb) Lorsque les entreprises d'ambulances ont été confrontées à une pénurie de personnel qualifié, s'est posée la question de l'octroi de dérogations en matière de composition d'équipage, plus particulièrement en ce qui concerne la fonction de "leader". L'autorité intimée, par l'intermédiaire du CMSU, a alors pris la décision d'accorder les dérogations nécessaires, en limitant toutefois celles-ci aux ambulances intégrées dans le "dispositif cantonal" (cf. directives du CMSU du 15 février 2001)
S'agissant de l'admissibilité de cette restriction au regard du principe d'égalité, on relève tout d'abord que, pour des motifs évidents d'intérêt public, l'autorité intimée doit faire en sorte que les ambulanciers intervenant dans des situations d'urgence disposent des qualifications requises. L'intérêt public commande également que, en cas pénurie de personnel, des dérogations soient accordées afin que la prise en charge des urgences ne soit pas mise en péril. Dès lors que ceci implique que des interventions sont susceptibles d'être effectuées par des personnes ne disposant pas de la formation normalement requise, il va de soit que ces dérogations doivent être limitées à ce qui est strictement nécessaire pour que la couverture du territoire cantonal soit assurée. Comme les ambulances intégrées au "dispositif cantonal" ont précisément pour mission d'assurer cette couverture en tout temps, il apparaît normal que l'autorité intimée ait décidé de limiter l'octroi de dérogations à ces ambulances sans les étendre à des services qui n'ont pas pour tâche de garantir cet objectif et n'ont notamment pas l'obligation d'assurer une permanence. En agissant ainsi, l'autorité intimée a opéré une distinction qui repose sur des éléments objectifs et pertinents. Même si cela n'est pas décisif dans le cadre de la présente procédure, on ajoutera que, dès lors qu'elle a participé aux travaux du CDRU de la zone sanitaire 1 dès le mois de décembre 1998, la recourante ne saurait être suivie lorsqu'elle soutient qu'elle n'aurait appris qu'en été 2002 l'existence du "dispositif cantonal" et du fait qu'elle n'y est pas intégrée.
Il résulte de ce qui précède que le grief relatif à une violation du principe de l'égalité dans au sens de l'art. 8 Cst. doit être écarté.
3. La recourante soutient également que la décision attaquée viole l'art. 27 Cst. garantissant la liberté économique, en ce sens qu'elle ne respecte pas le principe d'égalité entre concurrents directs.
Selon la jurisprudence, l'art. 27 Cst. consacre le principe d'égalité dans un domaine spécifique, à savoir celui des rapports entre concurrents directs. En vertu de cette disposition, ceux-ci peuvent prétendre être traités de la même manière par les organes de l'Etat. Sont considérés comme concurrents directs les représentants d'une même branche, qui s'adressent au même public avec les mêmes offres en vue de satisfaire les mêmes besoins (ATF 120 Ia 279; A. Auer, G. Malinverni, M. Hôtelier, op. cit. p. 479 et suivantes).
On a vu ci-dessus que la recourante se trouve dans une situation différente des entreprises comprises dans le "dispositif cantonal", puisqu'elle n'a pas à assurer de permanence et qu'elle n'a pas à garantir la couverture en tout temps des besoins minimaux d'un secteur donné en matière d'urgences préhospitalières. On ne se trouve dès lors pas en présence de concurrents directs au sens où l'entend la jurisprudence du Tribunal fédéral, les prestations fournies par les différentes entreprises concernées ne visant pas à couvrir les mêmes besoins.
Le grief relatif à une violation de l'art. 27 Cst. doit par conséquent également être écarté.
4. La recourante invoque une violation des l'art. 9 Cst. qui prévoit que toute personne a le droit d'être traité par les organes de l'Etat sans arbitraire et conformément au règles de la bonne foi. Elle relève à cet égard que l'autorité intimée l'aurait encouragée à engager une procédure en vue de l'obtention de dérogations pour certains membres de son personnel avant de subitement lui opposer une fin de non-recevoir en invoquant sa non-appartenance au "dispositif cantonal".
Le principe de la bonne foi, qui s'impose en vertu des art. 5 al. 3 et 9 Cst., permet à l'administré d'obtenir, dans certaines circonstances, le respect d'assurances données par l'autorité, même si elles sont contraires au droit matériel. Il faut pour cela que l'autorité ait agi dans une situation particulière, qu'elle ait été compétente - ou censée l'être - , que l'administré n'ait pas pu, de bonne foi, reconnaître l'illégalité de l'assurance donnée, qu'il ait pris sur cette base des dispositions irréversibles et que la réglementation n'ait pas changé entre-temps (ATF 125 I 209 considérant 9c p. 219/220 et la jurisprudence citée).
Avec la recourante, on peut effectivement s'étonner que le SSP, notamment dans son courrier du 25 juin 2002 adressé à son conseil, l'ait incitée à engager des démarches en vue de l'obtention de dérogations, plus particulièrement en ce qui concerne M. B.________. Cela étant, le fait de laisser un administré engager une procédure administrative en vue de l'octroi d'une autorisation, ou même de l'avoir encouragé à le faire, n'implique pas encore que des assurances aient été données s'agissant de l'octroi de l'autorisation requise à l'issue de la procédure. En l'occurrence, on ne saurait considérer que la recourante ait été mise au bénéfice d'une quelconque assurance de la part de l'autorité compétente que les dérogations sollicitées lui seraient accordées. La lettre du SSP du 25 juin 2002 précisait d'ailleurs expressément que la demande serait soumise au CMSU pour décision.
Le grief relatif à la violation de l'art 9 Cst., notamment sous l'angle du principe de la bonne foi, doit par conséquent également être écarté.
5. La recourante invoque enfin une série de discriminations et d'entraves dont elle aurait été victime dans ses activités dans la région du Chablais. Elle fait valoir notamment un boycott dont elle aurait été victime en 1998 et 1999 dans le cadre de la régionalisation du service d'ambulances du district d'Aigle. Elle invoque également des actes de débauchage de personnel de la part de l'Hôpital d'Aigle à la même époque. Enfin, elle fait état d'une procédure d'avertissement diligentée par le Service de la santé publique en 1999 au cours de laquelle sont droit d'être entendu n'aurait pas été respecté. Au travers d'une série d'exemples, la recourante s'efforce ainsi de démontrer qu'elle fait l'objet de discriminations systématiques de la part des autorités cantonales, des autorités locales et des entreprises concurrentes, ceci depuis plusieurs années.
S'agissant de faits qui sont largement antérieurs à ceux qui sont à l'origine de la décision attaquée, on ne voit pas très bien quel argument la recourante peut en tirer. On constate notamment que la recourante se réfère à des procédures et des décisions datant de plusieurs années, qui sont entrées en force depuis longtemps. Celles-ci échappant manifestement à la cognition du Tribunal administratif, il n'y a pas lieu d'examiner ce grief plus avant.
6. Il résulte des considérants qui précèdent que le recours doit être rejeté et la décision attaquée maintenue. Les frais de justice, arrêtés à 800 fr., sont mis à la charge de la recourante.
Par ces motifs le Tribunal administratif arrête:
I. Le recours est rejeté.
II. La décision du Service de la santé publique du 16 juillet 2002 est confirmée.
III. Un émolument de 800 (huit cents) francs est mis à la charge de la recourante X.________.
gz/Lausanne, le 27 mai 2003
Le président:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.