CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
ARRET du 18 avril 1997
sur le recours interjeté le 20 décembre 1996 par X.________, représenté par l'avocat Laurent Moreillon, avenue de la Gare 5, à 1001 Lausanne
contre
la décision du chef du Département de l'intérieur et de la santé publique, du 13 décembre 1996 lui retirant provisoirement l'autorisation de pratiquer.
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Composition de la section: M. Jean-Claude de Haller, président; M. Cyril Jaques et Mme D.-A. Thalmann, assesseurs.
Vu les faits suivants :
A. Le Dr X.________, né en ********, a obtenu le diplôme fédéral de médecin en 1945 et a été autorisé à exercer la médecine dans le canton de Vaud dès 1947. Il exploite un cabinet situé à ********. Dans le courant des années 1980, la pratique du Dr X.________ a exposé ce dernier à différentes interventions des autorités sanitaires, et en particulier du médecin cantonal. Il s'agissait en substance d'affaires révélées par des dénonciations émanant tantôt de médecins ou de pharmaciens, tantôt de services communaux, et qui concernaient diverses irrégularités constatées dans la prise en charge par ce médecin de patients toxicomanes. C'est ainsi que, notamment, le 19 juin 1989, le médecin cantonal a formellement invité l'intéressé à observer la plus grande prudence dans ses relations avec des toxicomanes, et même à y mettre fin ce qui, de l'avis de cette autorité, eut été encore préférable. Par la suite, le 4 mai 1990, deux nouveaux cas de prescriptions inappropriées de médicaments ont amené le médecin cantonal et le pharmacien cantonal à une démarche commune auprès du Dr X.________, le médecin cantonal revenant à la charge le 16 octobre 1990 pour rendre l'intéressé attentif au fait que la poursuite des pratiques contestées entraînerait une dénonciation au Conseil de santé. Après avoir soumis différentes explications, le Dr X.________ a finalement écrit, le 30 novembre 1992, qu'il avait cessé de prescrire du Rohypnol à tous ces patients. Cela n'a pas empêché une nouvelle dénonciation qui a conduit le médecin cantonal, le 22 janvier 1993, à adresser à l'intéressée un avertissement solennel contre lequel le Dr X.________ a protesté (lettre du 11 mars 1993) avant de demander son retrait pur et simple (lettre du 21 juillet 1993 de son conseil). Par lettre du 10 décembre 1993, le médecin cantonal a toutefois indiqué qu'il ne voyait aucune raison de revenir sur les termes de son avertissement.
B. Le 11 septembre 1995, le département universitaire de psychiatrie adulte (Dr G. Bertschy) est intervenu auprès du médecin cantonal pour indiquer qu'il avait appris que dans plusieurs cas le Dr X.________ prescrivait des "benzodiazépines" (Rohypnol, Dormicum). Cette nouvelle affaire a amené le Conseil de santé à préconiser l'ouverture d'une enquête disciplinaire, qui a été décidée par le chef du Département de l'intérieur et de la santé publique, et notifiée au Dr X.________ par lettre du 22 septembre 1995.
L'enquête disciplinaire, confiée à une délégation du Conseil de santé (un avocat, un médecin et un pharmacien) s'est déroulée jusqu'à l'automne 1996, le Dr X.________ étant assisté d'un avocat. L'intéressé a été entendu le 11 décembre 1995 par le Conseil de santé qui a avisé le Dr X.________, par son conseil, qu'il considérait l'enquête comme terminée, sous réserve de requête en complément d'instruction. En date du 31 janvier 1996, par l'intermédiaire de son conseil, le Dr X.________ a produit 26 pièces (attestations de patients et de confrères médecins) et requis l'audition de 8 témoins. Ces derniers ont été entendus par la délégation du Conseil de santé le 30 mai 1996. Ce même jour, l'intéressé a signé un engagement solennel de "... ne plus prescrire, remettre ou administrer des psychotropes amenant un état d'assuétude ou de dépendance".
C. L'enquête dirigée contre le recourant a été close par un rapport du 13 novembre 1996 qui, en substance, énumère une série de cas de prescriptions inadmissibles de médicaments à des patients toxicomanes suivis par d'autres médecins ou organismes médicaux, ces prescriptions étant de nature à compromettre le succès des thérapies entreprises. Le rapport concluait à une négligence caractérisée confinant, en raison de l'inobservation des mises en garde formulées, à une résistance aux ordres de l'autorité. La délégation concluait à ce qu'une sanction disciplinaire soit prise sous la forme d'une amende de 9'000 francs.
Le Conseil de santé, in corpore, a ensuite entendu à nouveau le Dr X.________ le 2 décembre 1996, en présence de son avocat. Considérant qu'une amende constituait une sanction insuffisante, le Conseil de santé a proposé le retrait de l'autorisation de pratiquer pour une durée de deux mois, sanction qui a été prise par le Chef du Département de l'intérieur et de la santé publique (ci-après : le département), qui l'a notifiée le 13 décembre 1996 à l'intéressé. C'est contre cette décision qu'est dirigé le présent recours.
D. Le département s'est déterminé en date du 6 février 1997, concluant au rejet du recours. Le recourant a déposé encore des observations complémentaires le 20 février 1997, sur lesquelles le département a brièvement pris position (lettre du 10 mars 1997).
Le Tribunal administratif a statué à huis clos, comme il en avait avisé les parties (avis du 24 février 1997). Par ailleurs, l'effet suspensif a été ordonné au recours (avis de 24 décembre 1996 confirmé par celui du 17 janvier 1997).
Considérant en droit :
1. Déposé dans le délai selon les formes légales par la personne faisant l'objet de la sanction disciplinaire contestée, le recours est recevable à la forme. Il convient donc d'entrer en matière sur le fond.
En substance, la décision attaquée est motivée par une série de cas (6, nommément désignés) de prescriptions inappropriées de médicaments à des toxicomanes depuis le mois d'août 1993. Se référant aux mises en garde antérieures, le département constate qu'en prescrivant des benzodiazépines à des patients uniquement parce que ceux-ci le lui demandaient - parfois même pour des parents qu'il n'avait pas vus - le recourant avait fait preuve dans l'exercice de sa profession d'une négligence caractérisée, l'inobservation des nombreuses mises en garde qui lui avaient été adressées se rapprochant d'une résistance aux ordres de l'autorité. Considérant que ce comportement tombait sous le coup de l'art. 191 de la loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP), et qu'il était grave, le département s'est rallié aux conclusions du Conseil de santé et a prononcé un retrait de l'autorisation de pratiquer pour une durée de deux mois.
Le recourant ne conteste pas la réalité des faits retenus par la décision attaquée. Il admet également n'avoir pas tenu l'engagement pris en 1992, mais minimise le nombre et la gravité des cas pouvant lui être reprochés, relevant que son comportement, depuis l'ouverture de l'enquête en automne 1995, était à l'abri de tout reproche. Formellement, le recourant invoque également le caractère incomplet de la décision attaquée (on n'aurait pas tenu compte des déclarations de témoins) ainsi qu'une contradiction entre deux considérants, et soutient que la sanction infligée est excessive, seule une réprimande, éventuellement une amende étant envisageables.
3. L'art. 191 LSP prévoit diverses sanctions lorsqu'une personne exerçant une profession médicale ou paramédicale "... fait preuve dans l'exercice de sa profession de négligence, de résistance aux ordres de l'autorité et d'incapacité..." Ces sanctions sont, dans l'ordre croissant de gravité, la réprimande, l'amende (de 100 à 20'000 francs), le retrait temporaire de l'autorisation de pratiquer, enfin le retrait définitif de cette autorisation.
4. En l'espèce, il est constant que le recourant, depuis plus de dix ans, a adopté en matière de prescription de médicaments à des toxicomanes une pratique qui a provoqué des interventions de l'autorité sanitaire dont certaines comportaient des avertissements formels. L'intéressé lui-même ne le conteste pas. Il a d'ailleurs signé, en novembre 1992, une déclaration tout à fait claire, dont on pouvait déduire qu'il avait pris conscience de la situation et qu'il adapterait son comportement en conséquence. Il est également établi - et le recourant ne le conteste pas davantage - que cet engagement n'a pas été tenu et que la pratique litigieuse s'est poursuivie entre 1993 et 1995.
L'autorité intimée a considéré que ces agissements tombaient sous le coup de l'art. 191 LSP. Le recourant s'oppose quant à lui aux griefs d'incapacité ou de résistance aux ordres de l'autorité, admettant toutefois qu'on pouvait lui reprocher une négligence consistant essentiellement à avoir accepté de soigner, par humanité et altruisme une quantité beaucoup trop importante de patients toxicomanes.
5. Au vu des explications fournies par le recourant lui-même, tant lors de ses auditions devant le Conseil de santé que dans la nombreuse correspondance qu'il a eu l'occasion d'adresser à l'autorité sanitaire au cours de ces dernières années, le Tribunal administratif considère qu'on peut exclure aussi bien l'incapacité (qui suppose que l'intéressé ne se serait pas rendu compte du caractère inapproprié et même nuisible de ses prescriptions qui intervenaient intempestivement alors que des traitements étaient en cours) que la négligence (si on se réfère sur ce dernier point à la définition de l'art. 19 al. 3 du Code pénal). Mis en garde à de nombreuses reprises contre les conséquences de sa pratique, le recourant ne pouvait pas ignorer qu'elle était totalement contre-indiquée et même dangereuse. Le fait qu'il ait expressément admis, en 1992, qu'il devait y renoncer démontre qu'il avait parfaitement saisi la gravité de la situation. C'est donc délibérément qu'il a enfreint les injonctions et avertissements formulés. Un tel comportement peut être sans autre qualifié de résistance aux ordres de l'autorité, au sens de l'art. 191 LSP. Le fait que les motifs l'ayant incité à agir de la sorte puissent être, dans une certaine mesure, considérés comme honorables, et en tout cas altruistes, ne changent rien à cette qualification : dûment et souvent averti, le recourant ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité sanitaire et persister dans une pratique de prescriptions contre laquelle il avait été formellement mis en garde. Ce faisant, il s'est incontestablement exposé à des sanctions, ce qu'il ne conteste du reste pas en procédure. Il reste en revanche à examiner si la mesure prise est excessive, comme il le soutient, ce qui revient à l'examiner sous l'angle du principe de la proportionnalité.
6. Le principe de la proportionnalité impose à l'autorité de n'utiliser un moyen que s'il est propre à atteindre la fin d'intérêt public visée, tout en ménageant le plus possible les libertés individuelles (ATF 112 Ia 70; Grisel, Traité de droit administratif, p. 349; Knapp, op. cit. no 533 et ss, et les références citées par ces deux auteurs). L'application de ce principe implique une pesée des intérêts complète (Moor, Droit administratif, volume I, p. 325).
Dans l'examen du choix de la mesure la plus appropriée l'autorité dispose d'une certaine latitude de jugement (ATF 106 Ia 121). Le contrôle judiciaire du Tribunal administratif, limité à la légalité des décisions mais qui comprend l'abus ou l'excès du pouvoir d'appréciation (art. 36 lit. a LJPA), doit en conséquence s'exercer avec une certaine retenue, si on considère que la présente cause fait appel à des notions techniques et médicales, que l'autorité intimée est plus à même de maîtriser. L'autorité de recours doit essentiellement vérifier que, dans sa décision, l'autorité intimée a procédé à un examen complet de toutes les circonstances pertinentes et que la mesure prise respecte le principe de la proportionnalité.
7. En l'espèce, le Conseil de santé et le département avaient le choix entre les quatre sanctions mentionnées ci-dessus. On peut sans grandes explications exclure aussi bien la réprimande que le retrait définitif. Une réprimande est un blâme destiné à amender, selon la définition du dictionnaire Robert, et il a pratiquement la même portée qu'une admonestation ou qu'un avertissement. Or, dans la présente affaire, les faits démontrent à l'évidence qu'une telle mesure serait très vraisemblablement demeurée sans effet, le Dr X.________ ayant précédemment été averti, sans aucun effet. Quant au retrait définitif, il s'agit d'une mesure très grave, empêchant un médecin d'exercer une profession bénéficiant de la garantie de la liberté du commerce et de l'industrie (ATF 113 Ia 38; 111 Ia 186, et les arrêts cités), et dont le Tribunal administratif a du reste déjà eu l'occasion de dire qu'elle devait être réservée aux hypothèses de fautes professionnelles mettant en danger de manière répétitive la vie de ses patients, ou de comportements démontrant une incapacité patente. Le Tribunal administratif a d'ailleurs précisé que le terme "définitif" devait être interprété dans le sens qu'il s'agissait d'une mesure de durée indéterminée l'intéressé devant pouvoir conserver la faculté de demander un réexamen après une période plus ou moins longue et après avoir démontré la disparition des causes déterminantes (sur tous ces points, GE 93/030 du 12 octobre 1993).
Restent donc envisageables les sanctions de l'amende et du retrait temporaire de l'autorisation. L'autorité intimée explique le choix de la deuxième mesure par la gravité des faits eux-mêmes. En exerçant la retenue dont il doit faire preuve en la matière (cf. considérants ci-dessus), le Tribunal administratif ne peut pas affirmer qu'une telle position relève d'un abus ou d'un excès du pouvoir d'appréciation. Les deux sanctions ont partiellement les mêmes effets puisqu'elles portent atteinte au patrimoine de l'intéressé qui, dans un cas, doit payer une amende pouvant s'élever jusqu'à 20'000 francs, et dans l'autre se voit privé de la faculté d'encaisser des honoraires. On peut toutefois admettre que le retrait de l'autorisation touche plus durement un médecin qu'une simple amende, dans la mesure où les revenus correspondant à la durée considérée seront souvent supérieurs au maximum légal de l'amende, indépendamment du préjudice résultant d'autres effets (frais généraux continuant à courir, perte de clientèle, atteinte à la réputation professionnelle). Mais on ne peut pas parler d'une sanction disproportionnée, au regard des faits de la présente espèce.
6. Il résulte de ce qui précède que le recours doit être rejeté, aux frais du recourant débouté, qui n'a pas droit à des dépens (art. 55 LJPA).
Par ces motifs le Tribunal administratif arrête :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision du chef du Département de l'intérieur et de la santé publique, du 13 décembre 1996 étant maintenue.
III. Un émolument de justice de 1'000 (mille) francs est mis à la charge du recourant.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Lausanne, le 18 avril 1997/gz
Le président :
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.