Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales ZA14.021919

402 TRIBUNAL CANTONAL AA 55/14 - 18/2017 ZA14.021919 COUR D E S ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 31 janvier 2017 __________________ Composition : Mme RÖTHENBACHER , présidente Mme Dormond Béguelin et M. Bonard, assesseurs Greffier : M. Germond * * * * * Cause pendante entre : B.________, à [...], recourante, représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne, et K.________, à Lausanne, intimée, _______________ Art. 4 et 6 – 8 LPGA ; 6 al. 1, 10 al. 1, 16 al. 1-2, 18 al. 1, 19 al. 1, 24 al. 1, 25 al. 1 et 36 al. 1 LAA ; 36 al. 1 OLAA

- 2 - E n fait : A. B.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante), née en [...], mère de deux enfants nés en 2000 et 2004, a été victime le 12 juin 2005 d'un accident non professionnel : voulant traverser la route [...] à [...], elle a été heurtée par un automobiliste pris de boisson et projetée à quelque treize mètres. L'assurée travaillait alors en qualité de conseillère en publicité à mi-temps. L'assurée a d'abord été transportée à l'Hôpital de [...] puis en raison de douleurs aiguës à la palpation dorso-lombaire et de trois épisodes de perte de connaissance, selon rapport initial LAA complété le 14 juin 2005, elle a été transférée au service d'orthopédie / traumatologie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) où elle a séjourné du 12 juin au 24 juin 2005. Selon un rapport médical du 19 juillet 2005, la Dresse N.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation, de l'Hôpital orthopédique de la Suisse romande, a posé les diagnostics suivants : "• Fracture des apophyses transverses droites L2, L3 et L4. • Fracture de la tête du péroné à droite non déplacée. • Contusion occipitale. • Contusion et hématome de la fesse droite." Dans un rapport du 19 août 2005, le Dr Z.________, spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie, a posé les diagnostics de cupulolithiase post-traumatique gauche en voie de résolution spontanée et de status après AVP (accident de la voie publique) survenu le 12 juin 2005 avec fractures des apophyses transverses lombaires, de la tête du péroné droit et contusions de la fesse droite et occipitale. Ce médecin a également indiqué que l'examen vestibulaire clinique de l'assurée avait montré la présence d'un nystagmus fugace géotrope avec vertiges d'une durée de cinq à dix secondes lors de la manœuvre de Hallpike à gauche, permettant de poser le diagnostic de cupulolithiase post-traumatique gauche.

- 3 - Le 5 octobre 2005, le Dr L.________, médecin adjoint, et la Dresse A._________, médecin-assistante, du Département de psychiatrie du CHUV, ont établi un rapport médical posant le diagnostic de réaction aiguë à un facteur de stress important (F43.0). Ces médecins ont expliqué que l'assurée avait déclaré avoir été très choquée par l'accident d'autant plus mal vécu qu'il survenait dans un moment difficile pour elle. Il avait donc été convenu d'un soutien psychiatrique de courte durée pour surmonter le choc de l'accident et aider l'assurée à traverser cette période difficile. Cette décision avait été prise au terme d'un entretien du 15 juin 2005. Le 10 octobre 2005, la Dresse N.________ a établi un rapport médical intermédiaire LAA dans lequel les diagnostics suivants ont été posés : "• Accident de la voie publique le 12.06.2005 avec: o Contusion occipitale et phénomène de Whiplash. o Fracture des apophyses transverses droites L2, L3 et L4. o Fracture de la tête du péroné à droite non déplacée. o Contusion de la fesse droite. • Douleurs cervicales et céphalées persistantes post-traumatiques. • Vertiges post-traumatiques. • Etat dépressif réactionnel." Le rapport précise que l'assurée présente quelques douleurs lombaires et au niveau de la jambe droite, mais que cette symptomatologie est en régression grâce au traitement de physiothérapie mis en place. En revanche, les cervicalgies, les céphalées et les vertiges sont encore très présents malgré des traitements médicamenteux et physiques et handicapent énormément l'assurée. Selon la Dresse N.________, on pouvait craindre un dommage permanent, à savoir des douleurs cervicales, des troubles fonctionnels (type vertiges et troubles de l'équilibre), ainsi que des troubles de la concentration. Le 12 décembre 2005, la Dresse N.________ a établi un certificat médical selon lequel l'assurée pouvait reprendre son travail à 50 % de son taux habituel de 50 %, soit deux heures par jour à partir du 14 décembre 2005 jusqu'au 24 janvier 2006, date du prochain contrôle.

- 4 - Le même jour, la Dresse N.________ a adressé un rapport médical au médecin-conseil de l'assureur-accidents (K.________, ci-après: K.________ ou l'intimée). Les diagnostics posés étaient les suivants: "• Troubles neuropsychologiques (à confirmer par un examen neuropsychologique) post-contusion occipitale et phénomène de whiplash. • Status post-fracture des apophyses transverses à droite L2, L3 et L4. • Status post-fracture de la tête du péroné à droite non déplacée. • Contusion de la fesse droite. • Vertiges post-traumatiques. • Etat dépressif réactionnel en rémission." S'agissant des problèmes ostéo-articulaires, la Dresse N.________ décrivait un examen clinique pauvre qui correspondait à l'évolution favorable sur le plan subjectif. Le pronostic était bon. Quant aux problèmes neuropsychologiques qui étaient présents et qui gênaient beaucoup la patiente, ils devaient être investigués dans le service de neuropsychologie du CHUV. Sur le plan psychique, il existait une atteinte en ce sens qu'initialement, il y avait eu un état dépressif réactionnel mais la situation semblait être améliorée. La capacité de travail de l'assurée était surtout limitée par des problèmes neuropsychologiques soit des troubles de la concentration, des troubles de mémoire et une importante fatigabilité psychologique. L'état de santé actuel permettait une reprise progressive du travail avec un maximum de deux heures par jour, ce qui représentait 25 % d'une capacité totale ou 50 % du taux de travail habituel de 50 % de l'assurée. L'état de la patiente ne lui permettait pas des activités requérant de soulever ou porter des charges, d'effectuer des mouvements répétitifs avec la nuque ni de travailler en zone haute avec la nuque en hyper extension. La Dresse N.________ considérait que l'assurée avait pratiquement récupéré sur le plan ostéo-articulaire mais que cependant, les problèmes neuropsychologiques étaient encore présents et étaient liés à la contusion cérébrale et au phénomène de whiplash.

Le 15 décembre 2005, le Dr L.________ et la Dresse A._________ ont indiqué qu'ils s'étaient essentiellement assurés de la diminution des symptômes se rapportant à la réaction aiguë à un facteur de stress. En fin de traitement, si quelques symptômes de la lignée anxio-dépressive

- 5 étaient encore présents, l'évolution globale de la thymie était apparue suffisamment bonne aux médecins pour mettre un terme à leur prise en charge. Lors d'une séance du 29 août 2005, il avait été évoqué avec l'assurée la possibilité de poursuivre un suivi psychothérapeutique dans le privé. Dans un rapport médical du 19 août 2005, le Dr Z.________ a posé les diagnostics suivants : "- Cupulolithiase post-traumatique gauche en voie de résolution spontanée. - Status après AVP [accident sur la voie publique] survenu le 12.06.05 avec fractures des apophyses transverses lombaires, de la tête du péroné droit et contusions de la fesse droite et occipitale." Au terme d'un rapport médical intermédiaire du même médecin du 4 janvier 2006, il était décrit une évolution favorable compte tenu de l'absence de vertiges depuis août 2005 et d'autre part, de la fin du traitement depuis le 25 août 2005. Le 25 janvier 2006, le Dr G.________, chef de clinique et le Dr O.________, médecin-assistant à l'Hôpital psychiatrique de [...], ont établi un rapport médical à teneur duquel l'assurée bénéficiait depuis le début du mois de janvier 2006, d'un soutien psychothérapeutique dont le but était de "lui permettre d'aller de l'avant malgré les difficultés rencontrées au cours de l'année 2005". Ces spécialistes retenaient le diagnostic de trouble de l'adaptation avec une réaction dépressive prolongée d'intensité légère à moyenne (F43.21). Il ressortait en particulier de ce rapport que l'assurée était connue pour un antécédent d'épisode dépressif à l'âge de vingt-deux ans. Selon un certificat médical du 28 février 2006, la Dresse N.________ attestait d'une reprise du travail de l'assurée à son taux habituel de 50 % dès le 1er mars 2006, l'incapacité de travail ayant été totale jusqu'au 13 décembre 2005 puis de 50 %. Le 28 février 2006 également, la Dresse N.________ a établi un rapport médical posant les diagnostics suivants :

- 6 - “• Troubles neuropsychologiques sous forme de troubles mnésiques séquellaires post-traumatiques. • Status après contusion occipitale et whiplash. • Status après fracture des apophyses transverses à droite L2, L3 et L4. • Status après fracture de la tête du péroné à droite non déplacée. • Contusion de la fesse droite. • Etat dépressif réactionnel en rémission.” Ce médecin a précisé également que, mis à part les troubles de la concentration et les vertiges occasionnels, l'assurée ne présentait plus de plaintes, qu'elle avait regagné sa capacité de travail à 50 % et qu'à partir du 1er mars 2006, elle pouvait remplir ses obligations professionnelles dans les mêmes conditions qu'antérieurement à son accident. Était joint à ce rapport le compte rendu d'un examen neuropsychologique du 7 février 2006, signé en particulier par la Professeur M.________, médecin-chef de la Division Autonome de Neuropsychologie du CHUV, dont les conclusions sont les suivantes :

"Cet examen met en évidence des troubles mnésiques antérogrades en modalité visuo-spatiale (condition d'apprentissage et de récupération différée) et un ralentissement modéré à une épreuve langagière dans le cadre d'un examen par ailleurs dans les normes chez une patiente exprimant des plaintes de type posttraumatique." Dans un rapport médical du 23 mars 2006, les Drs G.________ et O.________ ont confirmé le diagnostic précédemment posé. Ils expliquaient que l'assurée leur avait été envoyée au mois de janvier 2006 en raison de difficultés psychiques rencontrées suite à des bouleversements survenus dans sa vie privée plusieurs mois auparavant. Elle présentait ainsi une réaction dépressive d'intensité légère à moyenne, exacerbée par un accident de la voie publique. Ces mêmes médecins ont indiqué, le 15 juin 2006, que la patiente n'avait plus été revue depuis le 24 février 2006. Le 21 juin 2006, la Dresse N.________ a établi un nouveau rapport médical selon lequel sur le plan psychiatrique, l'assurée avait

- 7 développé un état dépressif secondaire qui avait été pris en charge médicalement et qui était en voie de disparition ; le pronostic était tout à fait favorable. Tel était également le cas sur le plan somatique. L'assurée ne suivait pas de traitement si ce n'est des séances de physiothérapie. Le 18 octobre 2006, la Dresse N.________ a écrit que la patiente s'était plainte les dernières semaines, de douleurs cervicales et interscapulaires ainsi que d'un important état de fatigue et de difficultés à assumer ses activités ainsi que de troubles de la concentration. La Dresse N.________ posait le diagnostic de syndrome douloureux chronique, de type fibromyalgie, post-choc traumatique. L'état de santé était compatible avec l'activité habituelle à un taux contractuel de 50 %. Le 18 décembre 2006, la Dresse N.________ a constaté qu'après une évolution relativement favorable et une reprise de l'activité professionnelle, on assistait depuis le mois de septembre 2006 à une récidive douloureuse. La qualité de vie est limitée avec fatigue et manque d'endurance. Les troubles de la concentration annoncés tout de suite après l'accident semblaient être encore présents. Les vertiges et les troubles de l'équilibre ont disparu. Les céphalées reviennent toutefois régulièrement. La Dresse N.________ indiquait que des points de fibromyalgie (8 par rapport à 14 lors d'une précédente consultation de septembre 2006) étaient présents. A teneur d'un nouveau rapport médical du 13 mars 2007, la Dresse N.________ a exposé que la situation restait instable avec une évolution qui variait tant sur le plan physique que psychologique. Elle posait les diagnostics suivants: “• Douleurs cervicales et lombaires avec limitation fonctionnelle modérée, résiduelle post-accident de la voie publique en juin 2005. • Discrets troubles neuropsychologiques post-traumatiques.” La Dresse N.________ précisait encore que l'on ne pouvait pas parler d'une atteinte psychique à proprement dit, les troubles dépressifs constatés dans les suites immédiates de l'accident ayant disparu. Ce qui

- 8 gênait surtout l'assurée, c'était les troubles mnésiques liés à la contusion cérébrale provoquée par l'accident. Le 2 avril 2007, l'assurée a déposé une demande de prestations AI.

Le 26 avril 2007, une physiothérapeute de la Clinique [...] a écrit qu'après une très bonne évolution, elle avait pu assister dès juillet 2006 à une rechute (douleurs, force et coordination). Dès septembre 2006, l'état de l'assurée était passablement fluctuant. Dans un rapport médical du 18 juin 2007, la Dresse N.________ a posé les diagnostics suivants : "• Syndrome douloureux chronique post-accident de la voie publique survenu le 12.06.2005, provoquant: o Fracture des apophyses transverses droites L2, L3 et L4. o Fracture de la tête du péroné à droite non déplacée. o Contusion occipitale. o Contusion de la fesse droite. o Douleurs cervicales et céphalées persistantes post-traumatiques. o Vertiges post-traumatiques. o Troubles mnésiques post-traumatiques. o Très probables troubles de la personnalité (borderline?) accentués par les suites du traumatisme." De l'avis de la Dresse N.________, l'état de santé de l'assurée s'améliorait. L'activité exercée jusqu'alors était encore exigible mais il y avait une diminution de rendement. En outre, toute activité de bureau pouvait être exercée. A la requête de l'assurance-accidents, l'assurée a été soumise à une expertise psychiatrique réalisée au Département ad hoc des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) par le Dr C.________, spécialiste en psychiatrie-psychothérapie et médecin adjoint, dont le rapport d'expertise date du 9 juillet 2007. Il en résulte que l'expertisée ne souffrait d'aucun trouble psychiatrique. Elle n'avait pas besoin de soutien psychologique mais un tel soutien pourrait être nécessaire à l'avenir, en fonction de l'évolution du syndrome douloureux chronique ou si un

- 9 véritable état dépressif venait à se déclarer. Le spécialiste a précisé qu'il était toutefois certain que les troubles mnésiques et de la concentration, ainsi que les difficultés d'organisation, affectaient la capacité de travail et réduisaient le rendement professionnel. Une expertise neurologique a également été exécutée auprès des HUG par le Professeur I.________, médecin adjoint, et la Dresse U.________, médecin interniste, dont le rapport date du 12 novembre 2007. Selon ces médecins, l'assurée présentait des troubles neuropsychologiques qui semblaient stables depuis la première évaluation neuropsychologique en janvier 2006. En revanche, les experts ne retenaient aucune pathologie psychiatrique hormis une réaction dépressive post-traumatique qui n'était plus retrouvée lors de l'expertise. Les troubles constatés étaient actuellement stabilisés mais limitaient l'assurée dans son activité professionnelle avec responsabilité surtout en raison des troubles neuropsychologiques. L'assurée avait atteint une stabilité dans les troubles neuropsychologiques et ses douleurs dorsolombaires depuis février 2006. Une amélioration notable n'était plus envisageable. Selon les experts, vu les affections neuropsychologiques qui touchaient spécialement la concentration et l'attention mais aussi les capacités phasiques, une activité professionnelle avec moins de responsabilité était nécessaire. De l'avis des experts, il fallait s'attendre à une diminution de rendement de 25 %. L'activité de conseillère en publicité était mal adaptée à la capacité de l'assurée. Etait joint à cette expertise, un compte rendu d'un examen neuropsychologique du 8 octobre 2007 dont la conclusion était la suivante: “Auprès de cette patiente âgée de 37 ans, l'évaluation neuropsychologique met en évidence : - Cliniquement, un ralentissement psychomoteur global, une fluctuation attentionnelle, la patiente étant par ailleurs nosognosique de ses difficultés, agréable dans le contact, collaborante, prolixe, s'impliquant activement dans la réalisation des épreuves, - Un manque du mot dans les épreuves de dénomination (d'images et de personnages célèbres), sans signe positif d'aphasie,

- 10 - - Des hésitations dans les tâches évaluant l'identification gauche/droite, - Des scores limites dans les épreuves portant sur la mémoire de travail/mémoire immédiate, - Dans un test d'apprentissage verbal, des résultats dans les normes inférieures (condition d'acquisition et de récupération différée), mais une perte modérée de l'information en différé comparativement au dernier essai de la phase d'apprentissage ; des performances dans les normes-normes inférieures à une épreuve mnésique en modalité non verbale, - Sur le plan exécutif, un ralentissement dans un test de flexibilité mentale, - Sur le plan attentionnel, des difficultés modérées dans un test d'attention divisée (nombre élevé d'erreurs) ; un taux pathologique de faux-positifs dans une épreuve informatisée évaluant l'attention sélective sur une longue durée, - Au niveau comportemental et thymique, des informations anamnestiques faisant état de l'apparition d'une irritabilité, d'une tendance impulsive, d'une symptomatologie anxieuse. Le tableau clinique témoigne de troubles affectant tant la sphère cognitive, que les aspects comportementaux et thymiques (irritabilité, impulsivité, symptômes d'anxiété). A relever que les difficultés objectivées sont de gravité modérée. La présente évaluation montre des performances globalement superposables à celles mises en évidence à l'examen neuropsychologique de février 2006. En effet, nous retenons au premier plan une perturbation des aptitudes attentionnelles (ralentissement, difficultés dans les situations de doubles tâches) et du fonctionnement exécutif (impulsivité, manque de flexibilité mentale). Soulignons que le test de mémoire épisodique en modalité visuo-spatiale administré actuellement se situe dans les normes inférieures (Figure complexe de Rey), alors qu'un déficit sévère avait été observé à l'épreuve précédemment effectuée (15 signes). Cette symptomatologie cognitive et comportementale est compatible avec les séquelles de l'accident dont a été victime la patiente en juin 2005. Bien que les douleurs puissent exacerber les déficits cognitifs objectivés, celles-ci ne peuvent expliquer l'ensemble du tableau. Sur le plan psycho-social, les activités professionnelles sollicitant des capacités attentionnelles sur une longue durée, ou nécessitant des prises de décision, des aptitudes de flexibilité mentale, peuvent être altérées par les troubles mis en évidence. Par ailleurs, bien que l'on ne relève pas de signe positif d'aphasie, le manque du mot mis en évidence est significatif et peut affecter les performances de la patiente dans l'élaboration de son discours et dans la rédaction de textes, notamment dans les situations auxquelles elle [est] soumise à un certain niveau de stress.” Le 13 février 2008, le Dr J.________, spécialiste en anesthésiologie, a écrit au Dr P.________ que l'assurée était en traitement

- 11 chez lui pour des douleurs intolérables du rachis, du bassin et du sacrum ainsi que des troubles de coordination. Selon un rapport du 19 février 2008, le Dr E.________, spécialiste en médecine interne, endocrinologie-diabétologie et médecin traitant, décrit une évolution lentement favorable, mentionnant des séquelles de traumatisme crânio-cérébral (mémoire) et de la fatigue. Sur interpellation de l'assurance-accidents, le Professeur I.________ et la Dresse U.________ ont indiqué le 5 mai 2008 que l'assurée pouvait sur le plan neurologique avoir une activité de 100 % mais avec une baisse de rendement de 25 %. Ils ont indiqué que cette baisse de rendement serait présente dans d'autres activités car le léger ralentissement dans le traitement de l'information et les difficultés exécutives ont des conséquences qui se retrouvent dans la plupart des activités. Le 7 mai 2008, le conseil de l'assurée a adressé à l'assurance un mail de sa cliente par lequel celle-ci l'informait de « plusieurs pertes de connaissances (syncopes ou crises d'épilepsie dues à mon accident) ». Elle demandait la prise en charge de la thérapie de la douleur prodiguée et disait également refuser que son assurance-maladie paie pour son accident (« psy, Dr. E.________, Physio, thérapie neurale et l'aide au ménage »). Dans un rapport du 9 mai 2008, la Dresse V.________, radiologue FMH, a conclu qu'une IRM (imagerie par résonance magnétique) cérébrale de la veille était d'aspect normal et qu'il n'y avait pas d'argument morphologique pouvant expliquer la symptomatologie de l'intéressée. Selon une notice d'entretien téléphonique du 17 juin 2008, le Dr E.________ a indiqué que l'assurée s'était évanouie lorsqu'elle se trouvait chez sa dermatologue et qu'elle aurait fait une crise hypothermique. La dermatologue lui aurait parlé d'épilepsie et depuis lors, l'assurée aurait été axée là-dessus. L'examen neurologique pratiqué par le

- 12 médecin était normal et il n'y avait pas d'élément en faveur d'une épilepsie. Le 19 juin 2008, la Dresse A.A.________, physiatre, du Service Médical Régional (SMR) de l'AI, a établi un rapport d'examen indiquant que la capacité de travail de l'assurée était de 50 % dans l'activité habituelle et de 75 % dans une activité adaptée. Elle posait les limitations fonctionnelles suivantes : ralentissement psychomoteur global, fluctuations attentionnelles, difficultés dans la rédaction de textes, performances limites de la mémoire et de l'apprentissage, pas de sollicitations extrêmes du rachis. Dans un courrier médical du 26 juin 2008, le Professeur I.________ a notamment écrit ce qui suit : "2. Concernant les pertes de connaissance qu'elle décrit: des crises d'épilepsie suite à un traumatisme crânien mineur sont inhabituelles et ne rentrent pas dans la causalité naturelle en premier abord, sauf s'il y a un foyer à l'EEG, compatible avec les mécanismes du traumatisme. On peut envisager une causalité, si les syncopes font suite à des vertiges sur cupulolithiase, qui est reconnue comme post-traumatique. Il ne me semble pas que ce soit le cas ici. En résumé, si l'EEG est normal, je ne mettrai pas une causalité naturelle (à reconsidérer après diagnostic)." Une nouvelle expertise a été ordonnée, le 11 juin 2008, par la K.________ auprès du Département de chirurgie des HUG, Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil moteur. Le 16 juin 2008, le conseil de la recourante s'est adressé en ces termes à l'expert désigné : “[...] 3. Dans son rapport d'expertise psychiatrique du 9 juillet 2007, le Dr C.________ a exclu l'existence de facteur étranger susceptible d'influencer le processus de guérison, bien au contraire, il a constaté que Mme B.________ était une «battante» comme l'ont démontré les diverses épreuves qu'elle a traversées. Ce spécialiste a enfin conclu qu'il n'y avait pas de troubles psychiatriques."

- 13 - Dans un rapport médical reçu le 21 octobre 2008 par la K.________, la Dresse H.________, spécialiste en psychothérapie, a notamment indiqué sous la rubrique « 3. Constatations et diagnostics exacts? », « Z60.0 Difficultés d'adaptation à une nouvelle étape de la vie ». Le 24 octobre 2008, la K.________ a écrit au conseil de l'assurée en relevant que selon l'expertise psychiatrique effectuée à l'Hôpital universitaire de Genève, l'assurée ne souffrait d'aucun trouble psychiatrique, qu'elle n'avait pas besoin d'un soutien psychologique et qu'il n'y avait pas de trouble spécifiquement psychiatrique affectant sa capacité de travail. L'assureur-accidents relevait encore que par son courrier du 8 avril 2008, l'assurée, par son conseil, avait pris position en acceptant la prise en charge du traitement de physiothérapie mais n'avait émis aucune remarque concernant un éventuel traitement psychiatrique. Elle signalait aussi que dans son courrier du 16 juin 2008 aux HUG, le conseil de l'assurée écrivait que le Dr C.________ avait conclu à l'absence de troubles psychiatriques. Elle en concluait que le traitement suivi par l'assurée n'était pas en lien de causalité avec l'accident. Le 2 décembre 2008, la K.________ a écrit ce qui suit au conseil de l'assurée : "[…] Aussi, nous constatons que vous contestez tous nos propos sans apporter la preuve qu'une relation de causalité naturelle et adéquate existerait entre l'événement accidentel et les atteintes psychologique et épileptique. A. Traitement psychologique En ce qui concerne le traitement psychologique, nous pouvons vous rappeler les faits suivants. Lors de notre entretien téléphonique du 18 avril 2007 faisant suite à votre refus de pratiquer une expertise à la Clinique [...] comportant les volets orthopédique, neurologique et psychiatrique, vous avez clairement affirmé qu'un volet psychiatrique n'était pas nécessaire vu que Mme B.________ ne souffrait d'aucun problème psychiatrique. Par ailleurs, l'expertise psychiatrique du Département de psychiatrie de l'Hôpital Universitaire de Genève du 9 juillet 2007 a conclu que votre mandante ne souffre d'aucun trouble psychiatrique, qu'elle n'a pas besoin d'un soutien psychologique et qu'il n'y a pas de troubles spécifiquement psychiatriques affectant sa capacité de travail. En

- 14 outre, dans votre courrier du 16 juin 2008 à l'attention du Prof. [...] au point 3, vous avez écrit: «dans son rapport d'expertise psychiatrique du 9 juillet 2007, le Dr C.________ a exclu l'existence de facteur étranger susceptible d'influencer le processus de guérison, bien au contraire, il a constaté que Mme B.________ était une «battante » comme l'ont démontré les divers[es] épreuves qu'elle a traversées. Ce spécialiste a enfin conclu qu'il n'y avait pas de troubles psychiatriques». Enfin, le traitement de psychothérapie n'a débuté que le 3 juillet 2008 auprès du Dr H.________, soit 3 ans après l'accident. Cette dernière a constaté des difficultés chez Mme B.________ à s'adapter à une nouvelle étape de la vie. Sur la base de ces éléments, force est de constater qu'un lien de causalité naturelle n'est pas établi entre les troubles psychiatriques et l'événement du 12 juin 2005. Partant, une appréciation de la causalité adéquate n'est pas nécessaire, cette dernière étant de toute manière et selon toute vraisemblance pas donnée. B. Eventuel traitement épileptique Le Dr E.________ a expliqué que lorsque Mme B.________ se trouvait chez la dermatologue, elle s'est évanouie. C'est la dermatologue qui lui aurait parlé d'épilepsie. Il s'agirait en fait d'une crise hypothermique. L'examen IRM effectué en date du 8 mai 2008 suite à cette suspicion de l'assurée s'est avéré par ailleurs normal. De plus, selon les informations obtenues du Prof. I.________, le traitement effectué chez le Dr E.________ n'a actuellement pas de lien de causalité avec l'événement du 12 juin 2005. Ces examens ont en aucun cas été mis en œuvre en rapport avec l'accident. Mme B.________ n'a jamais été victime d'épilepsie, elle s'est simplement évanouie. Par conséquent, vous comprendrez aisément au vu de ce qui précède que les traitements précités ne relèvent pas de notre compétence." Le 15 décembre 2008, le Dr E.________ a écrit à l'assurance qu'une IRM du 3 septembre 2008 a mis en évidence une discopathie L5-S1 avec possible contact extraforaminal avec la racine L5 à droite. Le 16 mars 2009, après quelques échanges de correspondances sur la prise en charge des traitements psychiatriques et liés à l'épilepsie, la K.________ a rendu une décision niant l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident survenu et le traitement psychologique ; elle a aussi constaté que le diagnostic d'épilepsie n'était pas établi.

- 15 - L'assurée a formé opposition, le 19 mars 2009, contre la décision précitée. Sa caisse maladie ( [...]) a également formé opposition, le 26 mars 2009, à titre provisoire. Le 13 mai 2009, l'assureur-maladie a informé la K.________ qu'elle prendrait en charge les frais liés à l'IRM du 8 avril 2008 ainsi que les factures du traitement débuté le 3 juillet 2008 auprès de la Dresse H.________ (psychologue). Par décision sur opposition du 3 juin 2009, la K.________ a rejeté l'opposition de l'assurée. La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette décision (cf. CASSO AA 80/90 – 75/2013 du 21 août 2013). Il résulte ce qui suit d'un rapport d'expertise du 10 juin 2009 rédigé par la Dresse Y.________, interniste, et le Dr T.________, chef de clinique au Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil moteur des HUG : “3. Consta[ta]tions et diagnostics - Syndrome douloureux chronique lié à des troubles fonctionnels du rachis cervical et dorsolombaire. Diminution des amplitudes articulaires aux étages cervical et thoracique. - Coccodynie idiopathique - Pincement articulaire lombaire L4-L5 - Suspicion de canal lombaire étroit constitutif - Troubles neuropsychologiques post contusion occipitale et phénomène de whiplash. - Status post traumatisme crânien - Status post fracture des apophyses transverses L2, L3, et L4 droites - Status post fracture de la tête de la fibule droite non déplacée - Status post contusion de la fesse droite - Status post vertiges post traumatiques - Status post état dépressif réactionnel - Status post cupulolithiase post traumatique gauche - Status post maladie de Scheuermann (anamnestique) - Scoliose dans l'enfance (anamnestique) - Un status post deux épisodes dépressifs à l'âge de 22 ans et au début de l'année 2005. - Status post deux accouchements par césariennes - Status post 2 GEU avec salpingectomie unilatérale - Status post laparoscopie pour ablation de kyste ovarien et adhésiolyse - Status post IVG par curetage.

- 16 - 4. [...] 5. Appréciation générale a. Diagnostics : cf 3. b. pronostic : bon, mais reste tributaire des progrès qui peuvent être obtenus par la rééducation physique, le travail postural et l'adaptation des activités physiques et professionnelles c. Etat antérieur satisfaisant d. Troubles psychiques liés à une maladie : liés à la gestion des douleurs chroniques e. Limitations fonctionnelles : fatigabilité, troubles de la concentration, intolérance de la position assise prolongée, discrète diminution des amplitudes articulaires cervicales et thoraciques. f : Recyclage : le travail actuel semble adapté aux capacités de la patiente. 6. Les plaintes subjectives peuvent-elles être objectivées ? a. La scoliose thoracique peut invalider de manière modérée la patiente et peut nécessiter un travail postural et un renforcement musculaire. b. L'absence d'anomalie radiologique au niveau coccygien ne permet pas d'exclure une coccodynie idiopatique, entité fréquente, surtout chez les femmes. c. L'ostéopénie objectivable sur le bilan radiologique conventionnel peut expliquer en partie des douleurs diffuses du rachis. d. Les signes indicatifs du canal lombaire étroit ainsi que l'amincissement de l'espace L4-L5 peuvent expliquer des douleurs vertébrales localisées ainsi qu'un syndrome radiculaire avec douleur des membres inférieurs, troubles de la sensibilité et irradiations, bien que l'ensemble des irradiations ne peuvent être expliquées par une telle affection. 7. Facteurs étrangers à l'accident pouvant influencer le processus de guérison ou l'état de santé actuel ? Il n'existe pas à notre connaissance de facteurs étrangers à l'accident, appartenant au domaine locomoteur, qui auraient pu, avec une vraisemblance prépondérante, influencer la capacité de travail de l'assurée. 8. Causalité naturelle 8.1 : Les troubles actuels sont-ils dus uniquement ou partiellement à l'accident du 12 juin 2005 ? Le lien de causalité liant les lésions encourues lors de l'accident et la symptomatologie actuelle est, selon les plaintes, direct, indirect ou partiel. - La scoliose thoracique est une affection préexistante à l'événement du 12 juin 2005. Cependant, on ne peut exclure qu'un accident à haute énergie ainsi qu'une immobilisation ou une baisse prolongée de l'activité aient contribué à la décompensation d'une affection déjà présente et jusque-là bien tolérée. - Il a été décrit que la présence d'un canal lombaire étroit constitutif pouvait diminuer la tolérance à un traumatisme, même mineur, du rachis.

- 17 - - La raréfaction de la trame osseuse peut être la conséquence d'une immobilisation de longue durée, bien qu'elle puisse être multi-factorielle. - Les douleurs cervicales persistantes dans le moyen terme après un phénomène de « whiplash » sont fréquentes. Leur persistance pourrait être attribuée, en l'absence de lésions objectivables à l'heure actuelle, à une hypersensibilisation des canaux de la douleur (théorie de I' « imprinting » de la douleur notamment par augmentation des canaux NMDA au niveau neuronal par exemple). Cette hypothèse pourrait s'appliquer pour les douleurs diffuses du rachis bien qu'elle ne puisse être vérifiée puisque les changements se situent au niveau moléculaire. 8.2 Les syncopes signalées par l'assurée sont-elles dues uniquement ou partiellement à l'accident du 12 juin 2005 ? Cette question n'entre pas dans le domaine de compétences de l'orthopédie à proprement parler et ressort davantage des domaines de médecine interne, de neurologie ou d'ORL. L'anamnèse parle en faveur de syncopes hypotensives ou situationnelles pour lesquelles il n'existe pas de lien évident avec l'accident, dans les limites de notre connaissance. Par ailleurs, des épisodes d'hyperventilation avec troubles de la calcémie consécutifs seraient compatibles avec les dysesthésies intéressant les extrémités ainsi que l'impression de spasme labial. 8.3 Les troubles actuels sont-ils dus à l'accident d'une façon seulement possible ou fortement vraisemblable ? L'absence de la symptomatologie actuelle avant l'événement du 12 juin 2005 ainsi que l'apparition immédiate des plaintes après l'accident et leur persistance dans le temps, parlent en faveur d'une causalité forte, avec cependant les réserves émises au point 8.1. 8.4 Est-ce qu'une aggravation d'une affection préexistante causée par l'accident du 12 juin 2005, peut être considérée comme guérie ? Il n'existe pas de telles affections à notre connaissance. 8.5 Les troubles de la santé causés pour le moins avec une vraisemblance prépondérante par l'accident du 12 juin 2005 seraient-ils, sans la survenue de cet accident, apparus tôt ou tard dans la proportion actuelle ? Il n'est pas possible de déterminer avec certitude si la diminution de l'espace intervertébral L4-L5 préexistait à l'accident, ou si celui-ci a provoqué son apparition ou son exacerbation. La discopathie lombaire à ce niveau présente dans la population une prévalence et une incidence élevée, sans que les signes détectables par examen IRM soient corrélés à la symptomatologie (35% de faux positifs dans la population de moins de quarante ans). 9. Jusqu'à quand une amélioration des troubles somatiques purement objectivables a-t-elle été constatée grâce au traitement prodigué et à partir de quelle date, sur le plan thérapeutique, l'état de santé est-il devenu stable ou constant ? - Les plaintes intéressant l'appareil locomoteur n'ont que peu évolué depuis l'accident d'après la patiente, ce qui contraste avec le rapport issu par le Dr N.________ de l'Hôpital Orthopédique de la Suisse Romande qui rapporte le 12 décembre 2005 qu' « à six mois

- 18 post-accident de la voie publique, cette assurée a pratiquement récupéré sur le plan ostéo-articulaire » (N° de ref: [...]). Les infiltrations locales n'ont apporté aucun soulagement, mais madame B.________ rapporte une diminution des douleurs apportées par la physiothérapie - Les vertiges se sont stabilisés dans le courant de l'année 2005, et la situation est stable, avec quelques accès épisodiques qui sont bien tolérés par la patiente. 10. Y a-t-il eu, suite à l'accident du 12 juin 2005, une aggravation passagère ou durable d'une affection de la santé préexistante ? Non, pas à notre connaissance. 11. Peut-on encore attendre une amélioration notable de l'état de santé de l'assurée ? Si oui, quelles sont les mesures proposées ? Pronostics ? - L'adaptation des activités, la chaleur humide, l'utilisation des antiinflammatoires non stéroïdiens et la physiothérapie sont réputés efficaces dans la gestion des douleurs rachidiennes. Compte tenu des effets bénéfiques ressentis par la patiente après les activités aquatiques (natation, aquagymnastique). Il reste à notre sens de la place pour la poursuite d'un travail postural et de renforcement musculaire. - La coccodynie idiopathique est une affection autolimitée qui se résout le plus fréquemment de manière spontanée. Un coussin en anneau, des exercices d'étirement, les anti-inflammatoires, en sont le traitement habituel. La chirurgie est une option thérapeutique qui reste grevée de nombreuses complications, avec d'un taux d'échec élevé. - Il n'existe pas aujourd'hui d'études cliniques avec des groupes contrôles permettant d'attester de l'efficacité des injections épidurales de stéroïdes. En l'absence de soulagement de la symptomatologie douloureuse chez Madame B.________, nous ne préconisons pas la poursuite de tels traitements. Pour ce qui concerne l'appareil locomoteur et en l'absence de troubles somatiques graves intéressant le rachis, le pronostic est favorable et l'on peut s'attendre à une amélioration de l'état de santé de l'assurée. 12. Devons-nous nous attendre à une aggravation de l'état de santé de l'assurée ? Cf. 11. 13. Evolution du traitement et pronostics ? - Effet lentement bénéfique du reconditionnement physique - Effet nul des injections stéroïdes - Effet stable des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui sont utilisés par madame B.________ dans la gestion des crises douloureuses - pronostic cf. 11 14. Est-ce que l'assurée nécessite un traitement de soutien afin de maintenir son état de santé ? Si oui, de quel genre, sous quelle forme et dans quel intervalle ? Madame B.________ devrait être encouragée à poursuivre par ellemême les activités sportives qui lui sont bénéfiques (fitness, aquagymnastique), avec toutefois un encadrement médical

- 19 épisodique. Des consultations auprès d'un physiatre (médecine du sport) seraient utiles afin de diriger le reconditionnement physique et apporter des outils d'ergonomie quotidienne (coussins etc). Un suivi par un médecin traitant sera également nécessaire afin d'évaluer par exemple, une ostéoporose éventuelle (un bilan hormonal, électrolytique ainsi qu'une minéralométrie serait souhaitable en la persistance des plaintes diffuses mais de tels examens nous paraissent aujourd'hui prématurés). 15. Qu'en est-il du traitement sous sédation effectué en salle d'anesthésie dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire ? Cf 11. De telles injections sont à discuter en cas d'échec du traitement conservateur de la coccodynie. 16. Capacité de travail 16.1 Capacité de travail de Madame B.________ dans son activité professionnelle de conseillère en publicité en considérant une activité à 50% ? L'état actuel de Madame B.________ permet une reprise du travail avec un maximum de 4 heures de travail par jour, ce qui représente 50% d'une capacité totale. 16.2 Capacité de travail de Madame B.________ dans son activité professionnelle de conseillère en publicité en considérant une activité à temps plein ? A réévaluer selon la résolution des douleurs chroniques. 16.3 Dans quelles activités y a-t-il une limitation ? L'état actuel de Madame B.________ ne permet pas de station assise prolongée ni d'effort physique important. Les troubles fonctionnels du rachis sont associés à une fatigabilité dont il est difficile de distinguer la part due aux affections de l'appareil locomoteur de celle attribuable aux troubles de la concentration et de la mémoire. Sur le plan orthopédique cependant, le pronostic reste favorable avec une reprise attendue des capacités fonctionnelles et posturales dans un horizon de quelques mois avec un traitement adapté. 17. Appréciation de l'atteinte à l'intégrité des suites de l'accident du 12 juin 2005 Selon la table 7 du document « Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA » édité par la SUVA, la patiente n'a pas subi de dégâts corporels pouvant faire l'objet d'une rente. Cependant, nous attirons votre attention sur les atteintes fonctionnelles importantes qui grèvent à l'heure actuelle les activités de la vie quotidienne, comme l'atteste un score de Oswestry (« Oswestry Disability questionnaire ») estimant à 40% les capacités fonctionnelles de Madame B.________. 18. Remarques L'impact psychologique de l'événement du 12 juin 2005 reste très présent chez Madame B.________ et influence vraisemblablement la rééducation sur le plan locomoteur. L'amélioration sur le plan clinique ira probablement de pair avec l'encadrement et l'encouragement sur le projet professionnel chez une patiente dynamique qui déclare vouloir se prendre en charge.”

- 20 - Le Dr D.________, dans un avis SMR du 13 août 2009, a écrit qu'en l'absence de comorbidité psychiatrique, le diagnostic de syndrome douloureux chronique ne pouvait être retenu. Il a relevé que la limitation à quatre heures de travail par jour était mal étayée par les limitations fonctionnelles retenues. Ce médecin a estimé qu'une activité qui respectait les limitations fonctionnelles retenues dans le rapport SMR du 19 juin 2008 et permettait des changements de position était exigible pour une durée quotidienne qui n'était pas limitée à seulement quatre heures. Aucune atteinte organique vertébrale ne justifiait une telle limitation. Dans un avis du 9 juin 2010, le Dr W.________, du SMR, a écrit que dans une activité adaptée exercée à 50 %, sur la base de 5 demijournées par semaine, les troubles de l'attention et de la mémoire ne justifiaient pas de baisse de rendement supplémentaire. Par décision du 12 octobre 2010, l'Office de l'assuranceinvalidité pour le canton de Vaud a rejeté la demande de l'assurée. Il a retenu un statut 50 % active - 50 % ménagère. Il a estimé que l'assurée pouvait travailler à 50 % dans une activité adaptée tenant compte des limitations fonctionnelles (ralentissement psychomoteur global, fluctuations attentionnelles, difficultés dans la rédaction de textes, performances limites de la mémoire et de l'apprentissage, pas de sollicitations extrêmes du rachis). Le degré d'invalidité a été fixé à 26 %. Le 21 octobre 2011, le Dr F.________, chirurgien orthopédique FMH, a établi un avis sur dossier qui a notamment la teneur suivante : “1. Amélioration notable de l'état de santé Selon le rapport neuropsychologique, l'état de santé est stabilisé depuis février 2006. La Dresse Y.________ a admis qu'en ce qui concerne l'appareil locomoteur et en l'absence de trouble somatique grave, intéressant le rachis, le pronostic est favorable et que l'on peut s'attendre à une amélioration de l'état de santé de l'assurée. Quelle amélioration notable de l'état de santé peut-elle être attendue des traitements proposés ? S'agit-il réellement d'une amélioration notable, soit d'une amélioration apportant une réduction partielle ou totale de l'incapacité de travail résiduelle ?

- 21 - Selon le rapport d'expertise orthopédique il n'y a pas à proprement parler d'atteinte objectivable au niveau du rachis, tous les bilans réalisés ont montré des lésions ne pouvant pas expliquer en totalité la symptomatologie, ce qui fait que le diagnostic de douleurs somatoformes chroniques a été proposé (cf. expertise psychiatrique). Il est clair que la rééducation fonctionnelle bien ciblée par un travail essentiellement de gainage et de rééquilibrage musculaire permet de limiter la symptomatologie douloureuse, pour autant qu'il n'y ait pas une douleur cliniquement non objectivable. Cette limitation de la symptomatologie douloureuse apporte une réduction partielle voir même totale de l'incapacité de travail résiduelle. Capacité de travail : Quelle est la capacité de travail de l'assurée dans son activité professionnelle de conseillère en publicité en considérant l'occupation exercée jusqu'à maintenant de 50%, degré, durée et pronostic ? La capacité est complète à 50 % et conformément à l'expertise neuro- psychologique il faut s'attendre à une diminution de rendement de l'ordre de 25% dans le sens d'une activité proposant moins de responsabilité. Quelles activités (p. ex. soulever/porter, position du corps/mobilité, etc.), indépendamment de l'activité professionnelle exercée avant l'accident, sont à ce jour encore raisonnablement exigibles de l'assurée ? Pour quelle durée de temps et avec quelle prestation (rendement) en considérant une occupation à plein temps ? Les activités sédentaires avec changements de positions régulières, sans port de charge ni d'activité en terrain accidenté, sont tout à fait possibles et ce à 100%. Pour les activités demandant une responsabilité dans l'organisation, on doit s'attendre à une limitation du rendement conformément à l'avis neuro- psychologique de l'ordre de 25 %. Quelle est la capacité de travail de l'assurée dans son activité professionnelle actuelle (exploitante d'un studio d'échographie en 3D impression d'échographie sur DVD, CD, photo, commerce y relatif) ? Sur le plan orthopédique il n'y a pas de limitation pour cette activité, pour autant qu'il n'y ait pas de port de charges lourdes. En ce qui concerne le commerce, y relatif, la diminution de rendement d'ordre neuropsychologique est également à prendre en considération. Atteinte à l'intégrité, le taux pour l'encéphalopathie post traumatique légère à modérée a été fixé à 20% par le rapport d'expertise neuropsychologique. Ce taux d'atteinte à l'intégrité a déjà été indemnisé.

- 22 - Dans le rapport de l'expertise orthopédique, à la rubrique concernant l'appréciation de l'atteinte à l'intégrité, nous pouvons lire : selon la table 7 du document indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA éditée par la SUVA, l'assurée n'a pas subi de dégât corporel pouvant faire l'objet d'une rente. Cependant nous attirons votre attention sur les atteintes fonctionnelles importantes qui grèvent à l'heure actuelle les activités de la vie quotidienne comme l'atteste un score de Oswestry estimant à 40% les capacités fonctionnelles de l'assurée. Quel est le taux final de l'atteinte à l'intégrité ? (Merci de bien vouloir justifier votre réponse en nous communiquant sur quelle base ce taux a été déterminé) L'atteinte à l'intégrité est fixée à 20%, qui correspond aux taux pour l'encéphalopathie post traumatique légère à modérée, l'assurée n'a pas subi de dégât corporel orthopédique pouvant faire l'objet d'une atteinte à l'intégrité. En ce qui concerne le score d'Oswestry, je tiens a relevé (sic) qu'il ne s'agit pas d'un score objectif puisqu'il n'est que la collection d'information anamnestique, ce score ne peut donc pas être comparé ni même proposé à titre indicatif, il est à noter que les études sur l'évolution de douleurs au niveau du rachis utilisant ce type de score, y associe toujours un score clinique. Ce score ne peut pas être mis en relation avec le document d'indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA édité par la SUVA dans la mesure où une telle atteinte n'existe pas sur le plan objectif.” Une nouvelle expertise a été diligentée par l'assurance et confiée au R.________ (R.________), à [...] ; elle a été exécutée par la Dresse E.E.________, rhumatologue et interniste FMH, la Dresse S.________, psychologue et neuropsychologue FSP, les Drs X.________, chirurgien orthopédiste FMH et G.G.________, neurologue FMH, dont le rapport du 25 mars 2013, se termine ainsi : “4.2 Diagnostic Au plan de la médecine interne générale et rhumatologique Mme B.________ n'a pas eu de problème de santé particulier mis à part des troubles gynécologiques avant l'accident qui nous préoccupe, survenu le 12.06.2005. Nous retenons de l'anamnèse la notion de multiples faussescouches; sans qu'il n'y ait eu de maladie mise en évidence. On a recherché notamment en 1994 la présence d'anticorps antinucléaires, ce qui s'est révélé négatif. Deux grossesses ont été menées à terme. Ses deux enfants, [...] et [...], sont nés par césarienne en 2000 et 2004. Mme n'évoque pas de problème gynécologique actuel.

- 23 - A l'expert orthopédiste elle a signalé des troubles du dos avec une scoliose qui lui était connue mais cela n'avait jamais pris des proportions justifiant des arrêts de travail a-t-elle précisé. Nous rappelons que l'accident du 12.06.2005 est survenu avec un choc à haute énergie, à 60 km/h, et que Mme a été projetée sur 13 mètres, selon le rapport de la gendarmerie dont nous disposons. L'accident a provoqué des fractures des apophyses transverses de vertèbres lombaires, une fracture du péroné à droite, de fortes contusions et a nécessité un transfert au CHUV. L'impact, s'est fait au niveau de la fesse droite. Mme décrit très bien avoir été projetée sur le capot de la voiture puis projetée à distance, avec réception sur l'occiput. Les diagnostics retenus ont été ceux de fractures des apophyses transverses droites L2, L3 et L4, d'une fracture de la tête du péroné à droite non déplacée, d'une contusion occipitale avec une plaie qui a été suturée, une contusion et un hématome de la fesse droite, sans lésion neurologique ni osseuse identifiée. Mme donne un descriptif de l'accident très précis ce qui fait retenir qu'il n'y a pas eu de perte de connaissance, du moins de longue durée, ni d'amnésie. Le Dr L.________, le psychiatre qui l'a suivie initialement au CHUV déclare même qu'il n'y a pas eu de perte de connaissance tant Mme a pu préciser les éléments qui ont suivi immédiatement l'accident. Elle décrit s'être assoupie sur le lieu de l'accident mais se souvient qu'une infirmière, présente, l'incitait à rester réveillée. Le bilan au CHUV n'a pas montré d'hématome ni d'autre lésion au niveau intracrânien. Le score de Gasgow (sic) n'est pas décrit comme abaissé. Il n'y a pas eu d'évaluation neurologique ni neuropsychologique lors du séjour hospitalier qui était centré sur la rééducation de l'appareil locomoteur. Il n'y avait pas de signe d'appel neurologique ni neurologique évoqué. La première étape de rééducation a été entravée par la présence de vertiges rotatoires. Le Dr Z.________, spécialiste ORL a identifié une cupulo-lithiase post-traumatique à gauche qui a nécessité la mise en place de manœuvres spécifiques (la manœuvre de Semont) avec un effet positif. D'importantes cervicalgies associées à des douleurs des 4 membres ont persisté, justifiant une IRM cervicale près de 3 mois après l'accident, qui s'est révélée sans lésion significative notamment sans lésion d'ordre traumatique. A cette occasion, on a mis en évidence fortuitement la présence de nodules thyroïdiens d'aspect bénin, sans altération de la fonction thyroïdienne. Mme a connu des difficultés psychologiques suite à son accident. Au CHUV, le service de psychiatrie de liaison a identifié une réaction aiguë à un facteur de stress important F 43.0 à 4 mois de l'accident. Ses médecins somaticiens identifiaient de manière non spécifique un état dépressif réactionnel. La Dresse N.________, qui coordonnait sa rééducation au Département de l'Appareil Locomoteur craignait que des troubles fonctionnels ne persistent, notamment sur le plan neuropsychologique. Mme restait très fatigable et anxieuse. Aucun bilan neuropsychologique n'a toutefois été estimé nécessaire à ce moment-là.

- 24 - A partir de décembre 2005, à 6 mois de l'accident, sur le plan biomécanique, notre collègue, la Dresse N.________ trouvait un examen clinique pauvre, ne parvenant plus à objectiver les plaintes multiples de sa patiente. Elle encourageait une reprise progressive de son travail ce qui correspondait selon nous à la guérison des lésions fracturaires lombaires et du péroné, à la guérison des structures contusionnées. C'est en raison des troubles neuropsychologiques et psychologiques persistants que la Dresse N.________ établit une reprise très progressive du travail mais non pas au plan de l'appareil locomoteur. Mme a tenté de reprendre à 50%, gérant son poste depuis son domicile, dès le 14.12.2005, puis au lieu de travail dès le 01.03.2006. Le premier bilan neuropsychologique dont nous disposons est celui du CHUV, du Professeur M.________ 3 mois après l'accident, qui relevait un examen dans les normes mis à part des troubles mnésiques antérogrades et modalité visuo-spatiale et un ralentissement modéré à une épreuve langagière. On ne retient pas d'incapacité de travail durable en relation ni de proposition thérapeutique mais l'on propose un bilan à un délai d'un an. Mme avait des plaintes diverses qui n'avaient pas d'explication telles que des difficultés de discrimination gauche/droite, des sensations de brûlures dans les mains et les pieds lorsqu'elle était suprise. Elle se plaignait de douleurs dorsales en cours d'examen. Indépendamment de l'atteinte neuropsychologique, minime, débattue par l'experte neuropsychologue, sans que cela n'atteigne de seuil incapacitant selon le CHUV, et de l'atteinte psychologique évaluée par le Dr C.________ dans une précédente expertise, nous assistons à 6 mois de l'accident à un point d'inflexion avec une perte évidente de concordance entre l'évolution objective, sans complication, et l'évolution des plaintes subjectives qui s'enrichit. La Dresse N.________ suspecte, à un an de l'accident, un syndrome douloureux chronique de type fibromyalgie post-choc traumatique sans substrat évident. Si le Dr Z.________, ORL-traitant évoque une évolution favorable avec absence de vertiges depuis août 2005. Mme continue de se plaindre d'une insécurité et de sensations vertigineuses en position debout qui se manifestent à notre examen actuel par une crainte d'effectuer le sautillement avec appui monopodal alterné sans autre signe neurologique. Au niveau psychiatrique on évoque au CHUV un trouble de l'adaptation avec une réaction dépressive prolongée d'intensité légère à moyenne (F 43.21). La causalité reste partiellement admise par le Dr G.________ qui l'a suivie au plan psychiatrique au CHUV à un an de l'accident. Des troubles neuropsychologiques résiduels sont confirmés lors du bilan du 7. 2. 2006 mais ils n'ont pas été discutés concomitamment avec le médecin psychiatre, notamment au plan des discordances et

- 25 de l'hypothèse diagnostique de la Dresse N.________ évoquant un syndrome douloureux chronique. Mme a repris son travail habituel à 50% et la Dresse N.________ estime qu'à partir du 01.03.2006 sur le plan de l'appareil locomoteur, elle peut remplir ses obligations dans les mêmes conditions qu'avant l'accident. Il n'y a pas de dommage permanent retenu. La Dresse N.________ réitère les mêmes notions en février 2006. Le Dr G.________ confirme au plan psychiatrique que Mme avait repris son activité comme auparavant l'accident le 01.03.2006. Nous retenons qu'au plan somatique de la médecine interne, de l'appareil locomoteur et au plan psychiatrique, il n'y a pas de dommage permanent, ni d'incapacité de travail attestée à partir du premier trimestre de 2006. L'évolution reste marquée par la persistance d'un état douloureux, avec des hauts et des bas. Une exacerbation est survenue en juinjuillet 2006 et était signalée à l'avocat de votre assurée sous forme d'une rechute. La Dresse N.________ confirmait toutefois un pronostic tout à fait favorable. Elle signale à la même période que les troubles de concentration et de mémoire étaient en train de diminuer. Nous retenons qu'à partir du deuxième trimestre, les troubles neuropsychologiques, minimes, étaient en régression. Depuis lors on assiste à une aggravation des troubles sans qu'au plan objectif de nouvel élément ait été mis en évidence. La Dresse N.________ évoque à nouveau un syndrome douloureux chronique à type de fibromyalgie. Mme a perdu son poste de travail en novembre 2006, au motif d'une restructuration du groupe. Elle-même dit qu'elle ne pouvait faire face à la demande de son employeur pour une activité plus soutenue et qu'elle était moins rentable qu'auparavant. Vu ses enfants en bas âge dont elle s'occupe seule, du moins la semaine, depuis sa séparation d'avec son mari, elle a demandé le chômage au taux partiel de 50%. L'AI auprès de laquelle Mme a demandé des prestations l'a considérée dès lors comme mi-active, mi-ménagère. Mme a bien expliqué à cette occasion la surcharge réelle occasionnée par la séparation d'avec son mari, qui l'obligeait à s'occuper seule principalement de ses enfants en semaine. La Dresse N.________ signale encore une amélioration de l'état de santé lors de son bilan en juin 2007, à deux ans de l'accident et souligne des éléments sortant du champ médical (licenciement, conflits assécurologiques divers avec des procédures juridiques en cours) en interférence avec le syndrome douloureux. Nous avons tous les éléments de « yellow flags » décrits par le Dr O.O.________, médecin cadre du Département de l'Appareil Locomoteur au CHUV et déjà identifiés dans la littérature médicale. Ces éléments non médicaux sont connus pour aggraver l'évolution des troubles douloureux.

- 26 - Nous n'avons pas d'argument objectif en 2007 pour suspecter qu'une lésion méconnue lors de l'accident ait été mise à jour ou qu'une complication des lésions attestées comme guéries soit en cause. Des éléments sortant du champ médical interféraient. Une expertise psychiatrique rendue par le Dr C.________ le 09.07.2007 ne montre pas d'état psychiatrique morbide antérieur et ne justifie pas de séquelle psychique de l'accident chez une dame dont le parcours de vie montrait une certaine résilience. Mais elle présentait « des douleurs chroniques, une fatigabilité, des troubles mnésiques et de la concentration ». Tout comme la Dresse N.________, l'expert psychiatre craignait l'installation d'un « syndrome douloureux, somatoforme persistant, avec son cortège de manifestations dépressives » en absence de trouble psychiatrique évident. Toutefois, il est admis « que les troubles mnésiques et de la concentration, ainsi que les difficultés d'organisation, affectent la capacité de travail et réduisent le rendement professionnel ». Il n'est pas discuté de l'absence de comorbidité psychiatrique invalidante, ni des documents neuropsychologiques du CHUV, antérieurs, postaccident, qui ne donnaient pas lieu à reconnaître d'incapacité de travail. L'expert ne se prononce pas finalement sur le taux de diminution de la capacité de travail attendant l'appréciation concomitante du bilan neurologique et neuropsychologique du Professeur I.________, expert au plan somatique. Le Professeur I.________ tient compte de troubles aux tests neuropsychologiques qui nous apparaissent concerner plus d'éléments que lors du bilan du CHUV touchant la concentration, l'attention et les capacités physiques. Il ne justifie pas pourquoi ces troubles ont pu s'aggraver, alors qu'au CHUV, ils étaient jugés minimes, sans altération sur la capacité de travail, par le Prof. M.________ à quelques mois de l'accident. Il admet que les douleurs peuvent jouer un rôle. Il estimait qu'une amélioration n'était plus attendue, ce que l'évolution a infirmé. L'atteinte est estimée légère à modérée à ce moment-là. Sur le plan neuropsychologique il est admis ainsi une baisse de rendement de 25% dans toute activité. Il est aussi admis des limitations fonctionnelles dans toutes les activités à responsabilité. Même si l'expertise psychiatrique ne retenait pas de comorbidité atteignant un seuil diagnostique suffisant pour admettre des limitations ou une diminution de la CT, on relève que les troubles cognitifs sont négativement influencés par le syndrome douloureux chronique. On souligne que même s'il n'y a pas d'élément psychiatrique identifié, Mme a tout de même eu besoin d'un soutien psychiatrique régulier par la suite. Selon les tables du service médical de la SUVA les experts retiennent que l'encéphalopathie post-traumatique légère à modérée correspond à une perte d'intégrité de 20%. Mme n'a pu en effet réintégrer son poste de travail antérieur. Les experts n'ont pas retenu les aptitudes restantes, et n'ont pas tenu compte des éléments sortant du champ médical qui interféraient. Ils n'ont pas analysé les facteurs d'aggravation par rapport au premier bilan du CHUV alors qu'on n'a pas d'argument neurologique pour justifier l'aggravation. Rappelons que le traumatisme cérébral peut être considéré comme mineur.

- 27 - Dès lors il nous apparaît que l'on ne peut dissocier chez votre assurée les douleurs chroniques des séquelles neuropsychologiques et du contexte global psycho-social. Soucieuse de s'en sortir, Mme B.________ a entrepris différentes démarches antalgiques, dont une approche anesthésiologique auprès du Dr J.________ qui atteste qu'elle est peu réceptive aux infiltrations loco-dolenti. Il a tenté des traitements sous sédation totale mais cela n'a guère amélioré l'expertisée significativement ni durablement. Dans les manifestations de son trouble douloureux, Mme B.________ a aussi présenté une recrudescence de sensations vertigineuses sans que l'on évoque de recrudescence de cupulolithiase. Elle annonce aussi des céphalées. Les investigations neurologiques et neuroradiologiques reprises en 2008 ont confirmé l'absence de lésion post-traumatique et n'ont pas démontré d'autre atteinte évidente. Elle décrit des troubles visuels subjectifs. Nous avons pris contact avec son ophtalmologue qui ne signale pas de trouble posttraumatique. Mme a aussi ressenti une recrudescence de lombalgies diffuses. La découverte à l'IRM d'une discopathie L5-S1, banale, ne donnait pas d'explication à l'ampleur du trouble que l'on ne pouvait non plus rattacher à d'anciennes fractures des apophyses transverses, qui avait guéri. Les fractures des apophyses transverses ont un bon pronostic. Elles n'intéressent pas la structure centrale de la vertèbre, mais une partie accessoire, et ne provoquent pas de modification de la morphologie vertébrale. Certaines passent même inaperçues, et sont de découverte fortuite. Chez Mme B.________ vu qu'elles étaient multiples et qu'elles s'associent à une discrète atrophie du psoas droit (muscle dont la partie profonde vient s'insérer sur les apophases transverses) visualisée sur l'IRM abdominale du 03.09.2008, on peut admettre que cela ait pu causer une dysbalance musculaire. Une dysbalance musculaire se rééduque en physiothérapie ou lors de la pratique sportive, elle est réductible et ne prend pas de signification au long cours, en dehors de complication neurologique. Les médecins de Mme B.________ l'ont toujours encouragée à reprendre le sport progressivement. Mme ne se souvenait plus si elle a suivi des programmes de physiothérapie à ce moment-là. On peut admettre que l'assureur accident ait pris en charge 9 séances de physiothérapie vu cette découverte tardive, fortuite d'une dysbalance musculaire en regard des zones fracturaires des apophyses transverses. La Dresse N.________ et le Dr C.________ avaient reconnu bien antérieurement que le trouble douloureux était cependant plus diffus, et la dysbalance musculaire localisée n'était pas responsable de l'ensemble du tableau algique qui évoquait à nos collègues une fibromyalgie voire l'extension vers un syndrome douloureux somatoforme persistant.

- 28 - Malgré ses douleurs, Mme a entrepris d'elle-même une reconversion professionnelle. Elle a suivi des cours de technicienne en ultrason en France afin de pouvoir ouvrir un Institut d'échographie prénatale en 3 D, visant à un coatching parental et à effectuer des photographies fœtales pour les jeunes parents. Mme a dû faire un emprunt financier. Elle louait initialement un local commercial près de chez elle puis elle a décidé de faire ces examens à son domicile. Elle a ouvert son Institut en février 2008. Le Dr C.________ avait évoqué lors de l'expertise psychiatrique la personnalité résiliente de l'expertisée et la Dresse N.________ avait toujours émis un bon pronostic à long terme. Mme B.________ a confirmé ces éléments et a développé son Institut. Vous mandatez une nouvelle expertise médicale aux HUG en juin 2009 qui relate l'importance du syndrome douloureux à prédominance axiale, sans substrat anatomique défini, ayant en principe un bon pronostic. On suggérait au plan thérapeutique un programme de reconditionnement physique, on confirmait les limitations fonctionnelles d'ordre neuropsychologiques auxquelles s'ajoutait une limitation de la position assise prolongée. Diverses hypothèses de modulation du seuil à la douleur étaient établies en absence de lésion objectivable. En se basant sur l'état subjectif en incluant les réponses au questionnaire d'Owestry sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles rendues par l'expertisée - en absence de lésion objective significative - on retenait une IT globale de 50% dans son activité, qui semblait adaptée. Le Dr F.________ qui a consulté le dossier comme médecin conseil ne retenait pas de limitation orthopédique dans l'activité de la patiente, il suggérait comme adaptée une activité principalement sédentaire avec changement de positions régulières, sans port de charges, sur sol stable. Il confirmait la baisse de rendement d'ordre neuropsychologique de 25% déjà reconnue. Il soulignait, ce que nous confirmons, que le score d'Owestry est purement subjectif. En octobre 2010, notre expertisée a reçu de l'OAI une décision négative, sa perte économique étant évaluée à 26%, elle n'avait pas de droit à une rente. On lui a aussi refusé les mesures professionnelles au motif qu'elle a entrepris sa reconversion de son propre chef, à ce que Mme nous a expliqué. A la lecture des documents récents, nous pouvons nous demander si Mme B.________ n'a pas présenté une aggravation de son état psychique entre l'expertise du Dr C.________ et 2012. Mme B.________ signale avoir été éprouvée par la décision négative de l'AI. Sa psychiatre traitant relate un trouble anxieux et des épisodes dépressifs précipités par des facteurs de stress persistants, améliorés par la prise en charge psychiatrique et psychologique. Mme reste suivie régulièrement avec un traitement psychologique auprès de Mme Q.________. Les actes du dossier ne révèlent pas à priorité la présence d'une comorbidité psychiatrique ayant eu un seuil invalidant. Nous n'avons pas de signe d'appel dans ce sens et l'expertise n'a pas été demandée au plan psychiatrique. L'expertise du Dr C.________ en

- 29 juillet 2007 retenait la possibilité qu'un syndrome douloureux somatoforme persistant ne s'installe mais il ne relevait effectivement pas de troubles spécifiquement psychiatriques affectant la capacité de travail. Il ne relevait pas de trouble posttraumatique spécifique mais intégrait les troubles neuropsychologiques pour estimer qu'il y avait une atteinte à l'intégrité. Qu'en est-il actuellement ? Mme relate la persistance d'un état douloureux à haute intensité, rebelle, permanent, affectant son rachis, principalement la région lombaire avec des irradiations dans les membres inférieurs, des sensations de brûlures des membres, la sensation d'avoir les mains enflées, ce qui l'empêche de porter ses bagues. Comme l'évoque sa psychiatre, le traitement de Cipralex® lui est bénéfique. Elle prend au besoin un antalgique ou un antiinflammatoire mais ne souhaite pas s'accoutumer à ces substances. Elle n'a pas poursuivi longtemps un traitement antalgique de 3ème palier, l'oxycodone qui l'endormait trop. Elle pratique quand elle le peut l'aquagym, le Nordic walking. Elle voit ses douleurs s'aggraver lors de l'exposition au bruit, au stress et lors de position statique prolongée du tronc. L'anamnèse systématique ne révèle pas d'autre problème. Ses antécédents gynécologiques ne donnent pas lieu à des plaintes résiduelles. Mme porte un stérilet qu'elle tolère et ne formule aucune doléance de la sphère uro-génitale. Elle a signalé un phénomène particulier lors de l'orgasme, avec blocage musculaire de ses jambes qui dure une dizaine de minutes. Le Dr G.G.________ n'a pas d'argument pour suspecter un problème neurologique sousjacent. Les troubles visuels et les sensations vertigineuses n'ont pas été mis en relation avec un dommage permanent par les spécialistes qu'elle a consultés. Le Dr Z.________ attestait d'une évolution favorable en janvier 2006. Mme signale une évolution progressive des troubles douloureux depuis l'accident aussi bien dans leur extension géographique anatomique que dans leur intensité. Ils s'associent à des troubles digestifs fonctionnels et à des troubles divers extra-articulaires. Nous n'avons pas d'argument pour retenir que ces troubles subjectifs progressifs soient en relation avec l'accident. Dans les actes du dossier, nous n'avons pas d'élément permettant de suspecter que l'accident ait donné lieu à une lésion d'un organe interne, ce qui nous est confirmé par son gynécologue. Les fractures des apophyses transverses et du péroné ont guéri. Il s'agit de fractures ayant un bon pronostic. Les apophyses transverses ne donnent pas lieu à une modification de la statique rachidienne. La fracture isolée du péroné ne provoque pas de lésion à risque déformatif pour le genou lui-même.

- 30 - En revanche, un élément objectif nous paraît significatif mais il n'est pas mentionné comme tel dans les actes du dossier. Mme a pris 26 kg depuis l'accident. Même s'il existe une prédisposition à l'embonpoint puisqu'elle a pris une vingtaine de kg à sa dernière grossesse, Mme B.________ a pu gérer ce problème puisqu'elle a perdu 27 kg après sa grossesse. Elle pesait 56 kg au moment de l'accident à ses dires et 70 kg lors de l'expertise de 2009. Avant l'accident, elle contrôlait sa tendance à l'obésité. Elle pèse actuellement 82 kg pour 164 cm, ce qui la met au stade de l'obésité. Depuis l'accident, Mme a pris beaucoup de poids, ce qui est préoccupant et hautement significatif. L'obésité est connue pour altérer la qualité de vie, une prise pondérale de plus de 9 kg peut aggraver des douleurs. Elle peut aggraver des dorso-lombalgies. Mme B.________ était active sportivement avant l'accident. On peut raisonnablement admettre que sans l'accident, elle n'aurait pas pris autant de poids, même si le fait de s'occuper seule en semaine de ses enfants en bas âge lui laissait moins de temps pour ses loisirs sportifs. L'accident a nécessité qu'elle se mette au repos durant les 6 premiers mois des suites de ses fractures. Cela a de toute évidence engendré un déconditionnement important et modifié son métabolisme. Par la suite, les douleurs ont eu raison de ses activités sportives antérieures. Son médecin traitant, endocrinologue, n'a pas identifié de trouble hormonal expliquant cette prise de poids. Elle pratique à nouveau l'aquagym et le Nordic walking mais cela est insuffisant à maîtriser sa prise pondérale. Il s'est installé un cercle vicieux. La sédentarité relative, la prise de poids s'associent à un état de déconditionnement objectif. Mme manque de musculature axiale. La Dresse N.________ avait déjà identifié cela et la K.________ a contribué à prendre en charge un programme de reconditionnement musculaire. L'obésité et le déconditionnement sont connus pour avoir un impact négatif sur le seuil à la douleur. Depuis l'accident, son poids a connu une progression constante qu'elle n'a pu infléchir en raison des douleurs, de ses difficultés d'ordre neuropsychologiques provoquant un stress et des difficultés à coordonner son activité professionnelle et son activité de mère de famille avec des enfants en bas âge. L'état douloureux chronique qui en découle, en absence de substrat anatomique lésionnel, nous apparaît significativement et négativement influencé par le déconditionnement et l'obésité. Mme devrait pouvoir bénéficier d'une prise en charge spécialisée de son obésité récente, avec un suivi par une diététicienne, et l'enseignement d'une pratique sportive de reconditionnement progressif (3h30/semaine au moins). Afin d'assurer que cela ait un effet de longue durée, et s'associe à une modification durable de ses

- 31 habitudes, il faut envisager cette prise en charge sur deux ans au moins. Mme peut en se reconditionnant effectuer d'elle-même du sport dans un centre de fitness par exemple. Vu que les traitements aquatiques lui conviennent, cette prise en charge au plan d'un encadrement physiothérapeutique initial pourrait s'effectuer en centre thermal, par ex. à [...]. Afin que ces mesures ne soient pas additionnelles au surmenage quotidien, il est suggéré d'admettre une diminution de la CT de 10% pour que Mme puisse donner toute sa participation dans ce programme pour deux ans. Si l'on parvient à sortir Mme de son obésité, cela ne garantira pas l'indolence par la suite, mais permettra d'éviter l'ascension de complications liées à l'obésité tel qu'un syndrome métabolique, l'aggravation des surcharges tendino-musculaires rachidiennes, l'aggravation des lésions dégénératives débutantes constituées au niveau des genoux et limitera le risque de gonarthrose. Il est probable que cela aidera l'expertisée qui a fait preuve de résilience, à moduler son seuil à la douleur actuellement perturbé dans le sens où nous avons des allodynies insertionnelles et cellulitiques donnant lieu à reconnaître les critères d'un syndrome fibromyalgique ou d'adiposité douloureuse de Dercum. Ces critères sont associés à des signaux plus diffus et étendus qui font identifier un trouble douloureux chronique (R 52.1). L'expert orthopédiste, l'experte rhumatologue, rejoignent l'appréciation de la Dresse N.________. Dès 6 mois après l'accident, il n'y avait plus d'incapacité médicale de travail des suites de l'accident au niveau de l'appareil locomoteur et au plan neurologique. On a perdu progressivement la concordance entre les plaintes résiduelles et l'observation clinique et radiologique. Il n'y a pas de dommage permanent de l'appareil locomoteur des suites de l'accident ni d'incapacité de travail durable. Dans l'idée thérapeutique de traiter l'obésité nous admettons à compter de l'expertise, pour deux ans, une diminution de la CT de 10% pour permettre le traitement actif de l'obésité avec le reconditionnement musculaire et la pratique sportive. Au plan neuropsychologique Madame a été victime le 12.6.2005 d'un AVP alors qu'elle traversait la route de nuit sous la protection d'un patrouilleur. Elle a été renversée par un automobiliste sur le passage piéton. Conduite en urgence à l'Hôpital de [...], elle est transférée en urgence au CHUV. Pour ce qui concerne l'aspect neuropsychologique, l'IRM du 1.9.2005 ne montre aucune anomalie significative au niveau cervical. Deux examens neuropsychologiques sont pratiqués, le premier en date du 7.2.2006 au CHUV, le second en date du 8.10.2007 au cabinet médical du Dr J.J.________, neurologue, effectué par les neuropsychologues I.I._________ et V.V.________.

- 32 - Lors du premier examen, on constate des troubles de la mémoire antérograde visuo-spatiale qui ont disparu lors du second. Des troubles de l'attention ne sont observés que lors du second examen, en 2007, associés à des troubles dysexécutifs que l'on peut qualifier de légers aux tests concernés. Dans les échanges et la compréhension des consignes, Madame est rapide et vive. Les résultats sont dans les normes pour le langage oral spontané, la dénomination sans contrainte temporelle, la compréhension, le calcul, les practo-gnosies, la mémoire immédiate, l'apprentissage mnésique et son évocation différée en modalité verbale et en modalité visuo-spatiale. Le raisonnement évalué sur un matériel visuo-spatial est rapide et de bonne qualité. La plupart des tests sensibles aux dysfonctions exécutives est bien réussie, en particulier le sorting test nécessitant flexibilité et déduction qui est excellent. Les difficultés actuelles concernent quelques tests chronométrés concernant l'attention et les fonctions exécutives fluctuant au cours du temps, en effet : - On relève lors de tests effectués sous contrainte temporelle un ralentissement léger (déno continue non ralentie en 2006) et le Trail Making B (non effectué en 2006, mais « significativement » ralenti en 2007). Le Stroop est sévèrement ralenti (il n'était que modérément ralenti en 2006). - A des tests de temps de réaction mesurant l'attention divisée on relève un ralentissement léger (stimuli auditifs) à sévère (stimuli visuels), mais sans erreur, les temps de réaction étant suffisamment réguliers ; or on ne constatait pas de ralentissement à cette épreuve en 2007 mais 4 erreurs ; les résultats de 2007 et d'aujourd'hui sont donc globalement comparables. On constate aujourd'hui une lenteur aux temps de réaction simples pour l'alerte phasique sans avertisseur alors qu'il n'y avait pas de ralentissement en 2006 à ce même test. Les fluctuations des troubles dans ces domaines ne s'expliquent pas des suites de l'accident. Nous en avons débattu avec l'expert neurologue. En conclusion, L'ensemble des données et les comparaisons entre les testings de 2006, 2007 et d'aujourd'hui témoignent de la fluctuation des résultats aux épreuves attentionnelles et sous contrainte temporelle avec une tendance à l'aggravation depuis 2006 et 2007 (déno continue, Stroop, alerte phasique). Mais il n'y a plus d'évidence de trouble mnésique en modalité visuo-spatiale ni de trouble langagier, tel que nous en avons discuté avec l'expert neurologue. Nous n'avons pas d'argument pour retenir des séquelles posttraumatiques évidentes.

- 33 - Les plaintes de Madame concernent globalement un sentiment de surcharge dans la vie quotidienne et au plan neuropsychologique des difficultés attentionnelles, une fatigabilité, un ralentissement de la pensée et du raisonnement. Les difficultés qualifiées de troubles de la mémoire traduisent -au plan neuropsychologique - une attention fragile à insuffisante. Enfin, Madame dit qu'elle se sent une personne différente, elle souffre de migraines et de céphalées, supporte moins bien le bruit et la foule, est irritable, a du mal à s'organiser et parfois à trouver ses mots. Les plaintes sont documentées, décrites comme significativement invalidantes à la fois à l'entretien clinique et au questionnaire de Rivermead. Néanmoins, les résultats de l'examen sont globalement dans les normes excepté les tests chronométrés cités ci-dessus dont, certains se sont légèrement aggravés depuis 2006 et 2007. Compte tenu de ces données, de l'anamnèse neurologique et du délai écoulé depuis l'accident, les plaintes (excepté migraines et céphalées) apparaissent faiblement consistantes avec les résultats aux tests. Elles ne sont pas compatibles avec une atteinte d'origine cérébrale. Néanmoins au plan fonctionnel, les troubles attentionnels représentent encore actuellement un léger handicap subjectif dans la vie quotidienne et professionnelle. Comme nous en avons discuté en synthèse avec la Dresse E.E.________ ceci peut s'intégrer dans l'incapacité de travail de 10% reconnue pour deux ans afin de permettre à Mme de mettre sur pied un programme de reconditionnement global. Au plan neurologique On peut donc retenir sur le plan neurologique un TCC simple avec plaie occipitale, tout au plus un TCC léger avec contusion de la région occipitale. Le TCC peut être considéré comme léger puisqu'il n'y a pas eu d'amnésie significative. Le mécanisme traumatique comprend une chute avec réception en région occipitale, après un premier choc au niveau du tronc. Il est différent de celui d'un whiplash (avec accélération-décélération). Le Dr L.________, psychiatre traitant au CHUV en phase post-traumatique relève qu'elle se rappelait de chaque instant de l'accident suggérant même l'absence de perte de connaissance. La notion de perte de connaissance à deux reprises dans les suites immédiates de l'accident fait évoquer un phénomène syncopal probablement d'origine vagale en relation directe avec la douleur due à l'accident, l'assurée gardant un souvenir très clair du déroulement de ce dernier. Durant le transport elle a reçu vraisemblablement un traitement antalgique qui a pu interférer quelque peu avec l'état de conscience mais sa perte de connaissance documentée. Nous n'avons pas pu obtenir le document initial pour savoir quelle substance elle a reçu.

- 34 - L'anamnèse fait d'ailleurs ressortir plusieurs malaises avec brèves perte de connaissance très suggestifs d'une origine vaso-vagale ; un de ces malaises est d'ailleurs survenu chez une dermatologue lors d'une petite intervention ; il y a eu les prodromes habituels suivies de brèves convulsions objectivées par le médecin sans état postcritique faisant donc évoquer une syncope convulsivante. Le sujet avait été admis en urgence à l'hôpital de [...] où l'on n'a pas retenu, à juste titre, le diagnostic d'épilepsie. L'IRM cérébrale pratiquée à distance s'est d'ailleurs révélée normale. Pour ce qu'il en est de l'aspect cognitif, on peut dire que les plaintes initiales étaient celles que l'on retrouve assez classiquement dans un syndrome post-traumatique ou post-commotionel. Les anomalies retrouvées lors des divers bilans neuropsychologiques étaient minimes et démontraient initialement des troubles mnésiques antérogrades en modalité visuo-spatiale et un ralentissement modéré à une épreuve langagière. Lors de l'examen neuropsychologique du 28.09 et du 05.10.2007, Madame V.V.________, neuropsychologue retenait que la symptomatologie pouvait se modifier dans les situations de stress. La situation a bien évoluée puisque lors du dernier bilan pratiqué par notre experte neuropsychologue, ni les troubles mnésiques en modalité visuo-spatiale ni les troubles langagiers ne sont retrouvés ; on constate uniquement des difficultés légères à modérées dans quelques tests chronométrés concernant l'attention et les fonctions exécutives, en signalant que les résultats fluctuent au cours du temps. Ils sont donc peu consistants. Ces résultats objectifs contrastent avec des plaintes subjectives plus dramatiques faisant état de troubles de la mémoire invalidants avec oublis et difficultés de reconnaissances des visages familiers et difficultés d'organisation. Ceci signifie qu'il y a d'autres facteurs, non organiques à l'origine des troubles, comme nous en avons discuté lors de la synthèse entre les experts. Au CHUV on a déjà identifié ces « yellow flags ». En ayant confronté les plaintes de cette sphère avec les plaintes douloureuses, nous constatons que nous avons perdu au cours du temps les éléments de concordance entre les éléments subjectifs et les éléments objectifs. Nous avons relevé progressivement une extension du trouble douloureux entre les premiers rapports médicaux et les plaintes actuelles. Initialement on notait des douleurs dorso-lombaires sans composante céphalique. Dans un 2ème temps sont apparues des douleurs cervicales avec des vertiges lors de la mobilisation cervicale. Les douleurs ne correspondent pas à des douleurs neurogènes mais plutôt à des douleurs d'origine musculo-ligamentaire, l'examen neurologique s'étant révélé normal. Il a été confronté aux examens de l'appareil locomoteur avec les experts orthopédistes et rhumatologue qui n'ont pas trouvé de dommage permanent des suites de l'accident mais un seuil à la douleur perturbé, des allodynies, un lipoedème douloureux, dans le contexte d'une

- 35 obésité, de dysbalances musculaires, d'atteintes dégénératives débutantes de l'appareil locomoteur compatibles avec l'âge. L'aggravation des plaintes subjectives de la sphère neuropsychologique se révèle sans substrat évident, les troubles attentionnels résiduels, la fluctuation des résultats pouvant être aggravés par la surcharge quotidienne que nous relate l'expertisée. Enfin, sur le plan neurologique, on peut relever des céphalées qui sont de deux types : les unes sont localisées au niveau occipital et au vertex, elles sont d'intensité modérée, constrictives et épisodiques ; elles correspondent à des céphalées de tension avec possible composante cervicogène. Les autres surviennent en relation avec les menstruations et ont les caractéristiques de véritables migraines sans aura ; ces dernières sont bien contrôlées par des AINS. Elles ne revêtent pas un critère invalidant. Le Dr I.________ dans son expertise de novembre 2007 les avait intégrées dans le contexte douloureux global. Il n'avait pas retenu de dommage permanent lié spécifiquement aux céphalées, ce que je confirme. Au total je ne retiens aucune souffrance neurologique en relation avec l'accident du mois de juin 2005. Pour ce qu'il en est du TCC, il n'y a aucun critère clinique ni radiologique de gravité suffisant pour suspecter une atteinte cérébrale significative (pas d'amnésie pré ou post-traumatique et pas d'amnésie de l'accident lui-même, pas d'atteinte neurologique et aucune lésion radiologique sur PIRM cervicale et cérébrale). L'évolution des examens neuropsychologiques va dans ce sens. Nos confrères ont retenu en 2007 une diminution de rendement de 25% au plan professionnel et un dommage permanent donnant lieu à une perte d'intégrité de l'ordre de 20%. A la lecture des documents, nous comprenons qu'ils ont intégré les plaintes subjectives en priorité, et qu'ils ont aussi intégré le tableau douloureux. Il est en effet indissociable chez cette patiente. Mais ils n'ont pas tenu compte de l'aggravation des troubles au fil du temps, qu'ils ne discutent pas, par rapport au bilan du Prof. M.________. Ils ne tiennent pas compte de l'absence de perte de connaissance documentée initiale. Ils ne tiennent pas compte de l'absence d'élément objectif reproductible au fil du temps. Nous devons intégrer la souffrance résiduelle dans sa globalité, mais il nous apparaît qu'il manque les éléments objectifs pour reconnaître un dommage structurel permanent. Sur le plan des douleurs nous retenons que Mme n'est pas sous médication constante mais elle prend ses médicaments au besoin. Elle a pu se réorienter professionnellement dans un secteur nouveau pour elle et a réussi dans ce domaine, tout en ayant gardé ses capacités à gérer sa responsabilité de mère de famille. Elle connaît des hauts et des bas avec sa clientèle qui nous apparaissent liés à la conjoncture, au fait qu'une collègue est installée non loin et lui fait concurrence. Elle a du reste décidé de s'associer avec elle pour le futur.

- 36 - Nous estimons pour notre compte que l'atteinte est à considérer comme minime selon la Table 8 de la Suva. Les différences de l'examen neuropsychologiques avec amélioration de certains scores et aggravation d'autres éléments dans le domaine attentionnel avec une fluctuation de certains résultats ne sont pas concordants avec une atteinte cérébrale organique découlant des suites d'une lésion cérébrale installée, fixe. Une atteinte minime ne donne pas lieu au seuil d'une IPAI. Nous admettons en discussion avec les experts qui ont exploré l'appareil locomoteur et identifié une fibromyalgie dans le contexte de l'obésité qu'il faudrait donner à Mme B.________ les chances de récupérer un meilleur indice de poids corporel et un meilleur conditionnement musculaire global. Comme elle était sportive dans le passé, et qu'elle a démontré une certaine résilience dans sa réorganisation professionnelle, nous pensons qu'elle donnera toute sa collaboration dans ce sens. Dès lors ils nous paraît justifié d'admettre pour deux ans une incapacité de travail partielle de 10% pour lui permettre cette prise en charge, sans que cela ne constitue une surcharge dans ses semaines bien chargées entre ses enfants et son Institut. 4.2 Pronostic Le pronostic algo-fonctionnel au plan de la médecine interne générale dépend de l'évolution de l'obésité et du syndrome de déconditionnement associé. Il dépend aussi des « yellow flags » c'est-à-dire des facteurs environnementaux psycho-sociaux. Le pronostic au plan strictement orthopédique est favorable pour autant que la patiente entretienne sa musculature para-vertébrale lombaire par des exercices appropriés. Au plan neuropsychologique, le pronostic à long terme pour une rémission des troubles attentionnels et du léger ralentissement à certains tests en temps limité est favorable pour autant que Madame continue à bénéficier d'un soutien global avec prise en charge psychothérapeutique par un/une psychologue FSP ou un médecin psychiatre-psychothérapeute et que l'état douloureux s'amende. 4.3 Etat antérieur Les antécédents gynécologiques n'ont pas de répercussion. Il n'y a pas d'autre état antérieur significatif connu. Nous relevons la notion d'une scoliose évoquée par Mme B.________ que nous confirmons lors de l'analyse des radiographies. Cette scoliose est bénigne et ne nous paraît pas jouer de rôle dans l'état actuel. Au plan neuropsychologique

- 37 - Il n'y a aucun état antérieur documenté. 4.4 Désavantage persistant Les fractures des apophyses transverses des vertèbres L2, L3 et L4 sont de bon pronostic de même que la fracture non déplacée du péroné. Cela ne nous apparaît pas constituer de désavantage persistant. C'est l'obésité, le déconditionnement qui aggrave l'état douloureux rachidien qui constituent un désavantage actuel mais non persistant si Mme accepte de se soumettre à une prise en charge appropriée. Les céphalées sont d'origine mixte (tensionnelles et migraineuses). En elles-mêmes elles ne revêtent pas de caractère invalidant. Comme le Dr I.________, il n'est pas retenu pour les céphalées de dommage permanent ni d'incapacité de travail spécifique. Au plan neuropsychologique Au plan fonctionnel, légers troubles attentionnels et léger ralentissement à des épreuves en temps limité pouvant s'améliorer en fonction de l'évolution de l'état douloureux, des stress et facteurs non médicaux qui la submergent actuellement. 4.5 Limitation fonctionnelle Au plan de l'appareil locomoteur On peut reconnaitre des limitations à la patiente en ce qui concerne le port de charges excédant 20kg de manière occasionnelle et 10 kg de manière répétitive vu la scoliose, l'état de déconditionnement musculaire afin de limiter le risque discarthrosique à long terme. Ses anciennes activités sont à considérer comme adaptées. Au plan neuropsychologique Non significative. 4.6 Propositions thérapeutiques Au plan de la médecine interne et de l'appareil locomoteur : le trouble douloureux chronique répondant aux critères d'une fibromyalgie avec risque d'évolution d'un trouble somatoforme chronique plus diffus s'est greffé sur un contexte d'obésité et de déconditionnement. Ces éléments sont délétères. Il est proposé une prise en charge spécialisée de l'obésité qui apparaît en relation avec la sédentarité relative qui s'est installée depuis l'accident et la pratique sportive. Cette prise en charge devrait être poursuivie sur une période de deux ans et s'associer à un programme de reconditionnement musculaire actif associé à des techniques de relaxation. Le seuil à la douleur pourrait s'en trouver notablement modifie.

- 38 - Au plan neuropsychologique Cf. discussion consensuelle des experts. Une prise en charge globale telle que proposée pour le reconditionnement, visant à diminuer l'état douloureux est indiquée. La pratique sportive régulière est connue pour améliorer le seuil à la douleur, et les aptitudes cognitives. 4.8 Recyclage Les anciennes activités étaient adaptées au plan de la médecine interne et au plan de l'appareil locomoteur. Au plan neuropsychologique L'activité de conseillère en publicité ainsi que celle de gestionnaire de son institut d'échographie 3D avec coaching prénatal est adaptée à la situation actuelle de Madame B.________. 4.7 Discussion consensuelle entre les experts Mme B.________ présente, des suites de son accident, des plaintes multiples qui sont en aggravation subjectivement si l'on considère les actes médicaux dont nous disposons. Sur le plan somatique l'ensemble des experts ne retient pas d'incapacité de travail des suites de l'accident à partir de mars 2006, date à laquelle Mme a repris pleinement son travail. Nous sommes en accord avec ses médecins rééducateurs notamment la Dresse N.________. Des éléments sortant du champ médical ont interféré chez cette dame séparée s'occupant seule de ses enfants, ayant été licenciée, et ayant cherché à se réadapter professionnellement. Elle a connu également des difficultés avec ses assureurs sociaux et admet se trouver épuisée par tous ces conflits. Si Mme allègue que tous ses problèmes sont survenus des suites de l'accident, nous ne trouvons pas de dommage permanent. Sans minimiser la gravité de l'accident et les lésions initiales, nous estimons qu'elles ont guéri sans laisser de séquelles. Le traumatisme crânien peut être considéré comme mineur sans perte de connaissance évidente, en tout cas sans perte de connaissance de longue durée. Mme décrit précisément tous les instants qui ont suivi l'accident. Au CHUV nos collègues en ont tenu compte si bien qu'aucun examen spécialisé post-TCC n'a été entrepris dans un premier temps. Il n'y a pas eu de lésion intracrânienne objectivée lors des examens IRM ultérieurement. Les troubles neuropsychologiques mis en évidence ont connu une évolution par rapport aux bilans antérieurs qui ne s'expliquent pas des suites de l'accident. Ils peuvent être modulés par les facteurs de stress annexes, par l'état douloureux mais ne découlent pas de séquelles du système nerveux central de l'accident. Nous les estimons légères n'atteignant pas le seuil d'un dommage permanent identifiable et susceptibles de varier, de s'amender en fonction des douleurs et des stress annexes.

- 39 - Nous nous écartons quelque peu de l'appréciation du Dr I.________ et des examens neuropsychologiques de la précédente expertise. Nous remarquons que la situation a connu des fluctuations remarquables par une certaine variabilité des tests. La durée d'observation plus longue depuis l'accident nous permet d'identifier les aptitudes résiduelles de Mme B.________ qui a pu se réorienter professionnellement en ayant suivi une formation avec une attestation qui lui a permis d'ouvrir son Institut. Les éléments dans le domaine qu'elle a choisi, qui est par moment difficile sur le plan de la rentabilité, ne dépendent pas de ses performances qui sont nullement contestées dans ce domaine mais de la conjoncture. Le Dr I.________ a tenu compte des plaintes subjectives sans les confronter aux éléments sortant du champ médical, ayant eu visiblement une approche globale qui ne dissociait ni les discordances ni les facteurs d'ordre socio-professionnel et les multiples litiges assécurologiques que traversaient la patiente. Les fractures des apophyses transverses et la fracture du péroné ont guéri, ainsi que la contusion fessière. Le rachis lombaire, de même que le rachis cervical, montre une bonne souplesse, sans limitation. On ne s'explique pas au plan bio-mécanique la persistance d'un fond douloureux diffus permanent tel que décrit par Mme B.________ et dépassant les sites lésionnels initiaux. La Dresse N.________ et l'expert psychiatre le Dr C.________ ont identifié les éléments d'un syndrome chronique somatoforme douloureux. En absence de coexpert psychiatre, nous avons admis la terminologie fonctionnelle de troubles douloureux chroniques actuellement irréductibles. Il s'agit d'une terminologie caractérisant un trouble semblable sans substrat organique évident. Cet état douloureux chronique, rebelle, irréductible, s'est développé et aggravé dans un second temps. Il dépasse les structures anatomiques lésées initialement. Il interfère avec les troubles d'ordre neuropsychologique évoqués que Mme décrit également avec une aggravation constante, non confirmée par l'expert neurologue et le bilan neuropsychologique actuel. Il s'associe des phénomènes d'amplification des symptômes et des discordances dans les différents domaines investigués par les experts, avec un examen clinique et des examens paracliniques rassurants. Nous admettons que les suites de l'accident ont impliqué une immobilisation puis une sédentarité pendant 6 mois au moins. Cela a contribué - chez cette dame prédisposée - au développement d'une obésité. Nous estimons que la prise en charge de l'obésité et du déconditionnement est nécessaire et devrait être prise en compte par l'assureur-accident pendant 2 ans car cela n'a pas été pris en compte initialement. Au-delà de deux ans, en absence de lésion définitive liée à l'accident contre-indiquant ces mesures, nous estimons que la décompensation antérieure d'un excès pondéral ne

- 40 sera plus en relation avec l'accident mais avec la prédisposition de la patiente qui a déjà connu par le passé des périodes d'obésité. Notre diagnostic différentiel ne comprend pas de critère pour un rhumatisme inflammatoire, pour une maladie systémique notamment endocrinienne pouvant interférer avec l'obésité. Il ne comprend pas d'élément pour une algodystrophie post-traumatique. 4.8 Diagnostics Troubles douloureux chroniques irréductibles de type syndrome douloureux chronique somatoforme associés à des céphalées mixtes R 52.1 Obésité E 66.9 Status après polytraumatisme T 07 le 12.06.2005 avec : Traumatisme crânien avec plaie occipitale évoquant un traumatisme crânien simple Fractures des apophyses transverses L2, L3, L4 droites guéries Status après fracture de la tête du péroné, non déplacée, guérie Status après contusion de la fesse droite guérie Status après cupulolithiase post-traumatique Status post deux césariennes et après laparotomies pour salpingectomie unilatérale et ablation d'un kyste ovarien, status après adhésiolyses. 5. Est-ce que les plaintes subjectives peuvent-être objectivées ? Non, les plaintes ne sont objectivables dans leur ensemble. Au plan somatique nous notons des phénomènes d'allodynie (sensation de douleur déclenchée par une stimulation normalement non dou