402 TRIBUNAL CANTONAL AA 72/09 - 130/2014 ZA09.018867 COUR D E S ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 9 décembre 2014 __________________ Présidence de Mme THALMANN Juges : Mme Dessaux et M. Merz Greffière : Mme Mestre Carvalho * * * * * Cause pendante entre : A.Y.________, à [...], recourant, représenté par Me Olivier Carré, avocat à Lausanne, et G.________ [...], à […], intimée, représentée par Me Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne. _______________ Art. 6 al. 1 LAA
- 2 - E n fait : A. A.Y.________ (ci-après : l’assuré), né le [...] 1957, était employé par la société P.________ SA à [...]. Par l'intermédiaire de cet employeur, il était assuré à titre obligatoire contre les accidents professionnels et non professionnels ainsi que contre les maladies professionnelles selon la LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20) auprès de la G.________ [...] (ci-après : la G.________). Par déclaration d'accident du 12 mars 2007 transmise par l'employeur, l'assuré a annoncé que le 3 mars 2007, vers 15 heures, il avait eu un accident de ski qu’il a décrit comme suit : « A ski [j]’ai tapé le ski gauche dans une gonfle, suivi d'un vol plané sur le dos et j'ai atterri sur la tête ». Dans un rapport du 27 avril 2007, la Dresse L.________, spécialiste en rhumatologie, a diagnostiqué des cervicalgies aiguës post-traumatiques. Elle a indiqué en outre ce qui suit : "Eléments d'anamnèse : Il s'agit d'un patient de 50 ans, en bonne santé habituelle, qui a fait une chute à ski le 03.03.2007 à haute vitesse, avec un choc en arrière sur la tête et le haut du dos. M. A.Y.________ a possiblement eu une brève perte de connaissance de quelques minutes. Immédiatement après le choc, M. A.Y.________ a eu de violentes céphalées. Il a pu néanmoins redescendre à ski jusqu'à son lieu de vacances. Le 04.03.2007, M. A.Y.________ a de nouveau skié, avec toutefois d'importantes céphalées. Le 05.03.2007, il a repris le travail. Toutefois, le soir même, en raison d'importantes céphalées et de cervicalgies inaugurales accompagnées d'un blocage, il s'est présenté aux urgences de traumatologie du Centre hospitalier D.________. Les radiographies effectuées, restées au Centre hospitalier D.________, n'ont pas démontré de fracture. Les médecins du Centre hospitalier D.________ lui ont remis un traitement antalgique, anti-inflammatoire et myorelaxant, avec un arrêt de travail d'une semaine. Sous ces traitements, les céphalées ont progressivement disparu. Toutefois, M. A.Y.________ présente toujours d'importantes cervicalgies, de caractère mécanique. Cellesci augmentent à la mobilisation et diminuent au repos. Elles irradient vers le rachis dorsal haut. Elles sont également déclenchées par l'éternuement et la déglutition. La nuit, il existe des douleurs aux manœuvres de retournement. Il n'y a jamais eu d'irradiation dans les membres supérieurs.
- 3 - […] Appréciation : M. A.Y.________ présente donc des cervicalgies aiguës posttraumatiques, de caractère mécanique. A l'examen clinique, on relève une importante limitation de la mobilité du rachis cervical et des douleurs à la palpation des régions para-vertébrales cervicales et dorsales hautes. Il n'y a pas de déficit neurologique des membres supérieurs. Les radiographies de la colonne cervicale et dorsale du 05.03.2007 n'ont pas démontré de fracture ni de trouble dégénératif. Vu la normalité du status neurologique des membres supérieurs, il n'y a actuellement pas d'indication à compléter le bilan par une IRM cervicale. Sur le plan thérapeutique, j'ai proposé à M. A.Y.________ de poursuivre son traitement médicamenteux. Je lui ai prescrit 9 séances de physiothérapie, sous forme de massages décontractants, d'étirements musculaires et d'apprentissage d'exercices à faire à domicile. J'ai recommandé à M. A.Y.________ d'arrêter de porter sa collerette mousse la journée et de reprendre ses activités normales à domicile. Concernant son activité professionnelle, il me parait justifié de poursuivre l'incapacité de travail à 100 % jusqu'à mi-mai 2007, afin de permettre à M. A.Y.________ d'entreprendre la physiothérapie. Une reprise à 50 % devrait alors être possible." Dans un rapport du 23 mai 2007 consécutif à un contrôle effectué le jour même, la Dresse L.________ a précisé qu’après huit séances de physiothérapie active, l'assuré signalait une diminution des douleurs et une amélioration de la mobilité de la nuque et qu'il persistait des exacerbations douloureuses, sous forme d'une douleur cervicale basse en barre, lors des mouvements brusques. Elle a estimé que l'évolution était progressivement favorable sous un traitement conservateur et a précisé avoir convenu avec l'assuré d'une reprise à 50% le 1er juin 2007, puis à 100% le 1er juillet 2007. Le Dr Q.________, médecin interniste consulté par l'assuré depuis le 9 mars 2007, a indiqué ce qui suit dans un rapport du 31 mai 2007 : "[…] 2. Le 03.03.07 le patient évoque avoir skié à grande vitesse ; doit subitement éviter un enfant qui croise sa trajectoire. Perd l'équilibre et heurte l'arrière de la tête sur une surface dure avec une certaine violence. Le patient ne signale pas de perte de connaissance mais
- 4 semble avoir pris au moins une quinzaine de minutes pour reprendre ses esprits. Il a pu continuer à skier pendant peu de temps, l'apparition de douleurs cervicales ainsi que des nausées le contraignant au repos. 3. L'état général ne s'est pas modifié dans toute l'évolution. Pas de suites de maladie ou d'autres accidents à envisager. 4. On palpe des contractures musculaires marquées sur toute la longueur des ceintures scapulaires ainsi qu'au niveau cervical ; la mobilité cervicale est surtout réduite dans les mouvements latéraux. Absence de toute symptomatologie radiculaire neurologique. Constatations radiologiques : comme les radiographies du Centre hospitalier D.________ étaient restées introuvables et vu une évolution plutôt défavorable au départ, j'ai refait des clichés en date du 03.04.07 qui ont permis d'exclure des lésions osseuses ; quelques troubles dégénératifs non contributifs à cet événement. 5. Traumatisme crânio-cervical. 6. L'évolution s'explique par l'accident seul. 7. a) anti-inflammatoire, myorelaxant, antalgique. b) vu l'évolution prolongée, j'ai adressé Monsieur A.Y.________ à une spécialiste en rhumatologie […]." Le Dr Q.________ a expliqué en outre que l'incapacité de travail était totale dès le 6 mars 2007, qu'une reprise à 25% dès le 21 mars 2007 avait dû être interrompue dès le 30 mars 2007 pour exacerbation des douleurs et qu’une reprise du travail à 50% était agendée pour 1er juin 2007, une reprise totale devant pouvoir se faire dans six à huit semaines. Dans un rapport médical intermédiaire du 20 juillet 2007, la Dresse L.________ a relevé une évolution lentement favorable avec diminution des douleurs et augmentation de la mobilité cervicale. Elle a en outre signalé des relations difficiles avec l'employeur selon l'assuré. Concernant le traitement, elle a proposé la poursuite de la physiothérapie et des adaptations du poste de travail. Elle a ajouté qu'il existait un risque de chronicisation de la douleur et a fait mention d’une reprise de travail à 25% depuis le 2 juin 2007 puis à 50% dès le 30 juillet 2007. Le 18 septembre 2007, la Dresse L.________ a expliqué qu'avec le traitement pratiqué, la mobilité de la colonne cervicale avait été nettement améliorée, tant en flexion-extension, en rotation et en inclinaison latérale, de même que la stabilité dynamique, la force musculaire et la résistance à l'effort. Elle a ajouté que l'assuré était responsable du service de la comptabilité, son activité consistant principalement en un travail à l'ordinateur et nécessitant une importante
- 5 concentration. Elle a mentionné que dès que la charge de travail augmentait, d'importantes contractures musculaires au niveau des trapèzes, des angulaires des omoplates et des paravertébraux apparaissaient, associées à des douleurs cervicales et que de ce fait, il lui paraissait souhaitable que l'assuré puisse poursuivre les séances de physiothérapie, jusqu'à ce qu'il ait retrouvé une capacité complète de travail. La G.________ a mandaté expert le Dr K.________, spécialiste en neurologie. Dans son rapport du 26 octobre 2007, l'expert a notamment relevé les points suivants : "IV. APPRECIATION L'assuré est un homme de 50 ans, en bonne santé habituelle, très sportif, vendeur de profession, soumis depuis des années à un stress professionnel considérable, et ceci dans un contexte probable de mobbing. Il a été victime d'une chute à ski relativement violente le 03.03.2007, avec probable perte de connaissance brève. Dans les suites il a développé d'intenses céphalées et des cervicalgies. Les céphalées ont évolué assez rapidement favorablement, mais pas les cervico-dorsalgies qui persistent encore actuellement. Le bilan radiologique effectué a permis d'exclure une dislocation, ou une fracture-luxation de la région cervicale. Sur le plan neurologique, il n'a jamais présenté de complication. Compte tenu de ces éléments on est en mesure de conclure à un traumatisme crânio-cérébral mineur ou commotion cérébrale, associé à une probable distorsion cervicale de stade II (selon la Quebec Task Force 1995). Malgré un traitement adéquat, l'évolution n'est que lentement favorable, avec encore actuellement, soit près de 7 mois après les faits, la persistance d'intenses douleurs, invalidantes, n'ayant pas permis la reprise de l'activité professionnelle à plus de 50%. Objectivement, l'assuré apparaît comme une personne anxieuse, qui avoue un stress professionnel considérable. Au status on peut mettre en évidence des douleurs bien reproductibles à la palpation des groupes musculaires paracervicaux et de la ceinture scapulaire, mais il n'y a pas réellement de syndrome cervical. Pour le reste le status neurologique détaillé est normal, et en particulier permet d'exclure formellement un syndrome radiculaire aux membres supérieurs, ou une atteinte médullaire cervicale. Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, nous estimons que ce patient a présenté une commotion cérébrale et une distorsion cervicale, dont l'évolution n'est pas favorable en raison de la survenue dans l'intervalle d'une décompensation psychique sur un mode anxieux, peut-être dépressif mais transitoirement, et ceci secondairement à un stress professionnel intense, subi depuis une dizaine d'années. Actuellement le tableau est caractérisé surtout par
- 6 des douleurs tensionnelles dans le cadre d'un état anxieux. Si l'on tient compte des circonstances accidentelles, de l'ensemble des éléments cliniques, radiologiques, précédemment décrits, le stat[u] quo ante devrait être atteint après un délai de 6-8 mois, avec objectivement, en date de l'expertise, l'absence d'élément traumatique indiscutable. Pratiquement, le traitement de physiothérapie et d'antidouleurs mérite d'être poursuivi. Le pronostic est probablement favorable, mais le patient avait besoin d'être rassuré. Je l'ai encouragé à reprendre son activité professionnelle, ce qu'il estime être en mesure de faire, psychiquement, dès le 01.01.2008. Dès lors, sur le plan assécurologique, le situation peut être considérée comme maladie jusqu'à cette échéance. […] 4. Diagnostic exact ? - Status après traumatisme crânien mineur et distorsion cervicale de stade II après chute à ski le 03.03.2007. - Cervicalgies chroniques et état anxieux dans le cadre d'un stress professionnel. 5a. Les plaintes émises par le patient et les troubles constatés sont-ils dus de façon - certaine - probable - seulement possible - exclue à l'accident assuré ? Comment motivez-vous votre réponse ? Il existe une vraisemblance prépondérante, soit une causalité probable à certaine entre les plaintes émises par le patient et l'accident assuré jusqu'à un délai de 6-8 mois après l'accident, soit au plus tard jusqu'à la date de l'expertise. Au-delà de cette date, la causalité est au maximum possible, ceci en raison du tableau actuel, qui correspond plus à des cervicalgies tensionnelles sur un état anxieux, ainsi que sur la base de l'anamnèse, des données objectives, cliniques et radiologiques. 5b. Des facteurs étrangers à l'accident influencent-ils le cours de la guérison ? Si oui, lesquels et dans quelle mesure ? Oui, l'état anxieux, le stress professionnel, le tableau après probable état dépressif transitoire. 6. Est-ce qu'un traitement médical serait susceptible d'améliorer l'état actuel ? Si oui, lequel et par qui ? Oui, par le médecin traitant de l'assur[é], à savoir la Doctoresse L.________. Le traitement actuel semble adéquat. Tout au plus, le traitement d'Efexor pourrait être éventuellement optimalisé, en sachant que la venlafaxine a une activité antalgique à une dose relativement importante. 7. Quelle est la capacité de travail actuelle à la suite de l'accident ? Si une incapacité de travail, même partielle, devait subsister, à partir de quand peut-on raisonnablement exiger de l'assuré qu'il reprenne complètement le travail ?
- 7 - Actuellement la capacité de travail n'est que de 50%, ceci jusqu'au 31.12.2007. 8. Quelles sont les amplitudes fonctionnelles des cervicales ? Complètes. 9. Est-ce que l'état de santé actuel peut être considéré comme stabilisé ? Non. Sinon, dans quel délai le sera-t-il ? Fin 2007. 10. Avez-vous d'autres informations à nous communiquer ? Il n'y a pas d'atteinte importante et durable à l'intégrité physique ou mentale au sens de l'article 24 LAA." Par décision du 8 novembre 2007, la G.________ a informé l'assuré qu'il n'existait plus de rapport de causalité entre les troubles actuels et l'accident et mis un terme à ses prestations au 31 octobre 2007, décision contre laquelle l'assuré a fait opposition. Le 19 novembre 2007, la Dresse L.________ a établi le certificat médical suivant : "Le médecin soussigné certifie que Monsieur A.Y.________, né le [...].1957, est suivi à sa consultation de rhumatologie depuis le 25.04.2007 en raison de cervicalgies post-traumatiques (accident du 03.03.2007). L'évolution est progressivement favorable, Monsieur A.Y.________ ayant pu arrêter les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les myorelaxants, et débuter en physiothérapie de la musculation avec des poids de 20 kg. La seule médication est actuellement de l'Efexor 75 mg 1 comprimé par jour. Ce médicament a été commencé le 01.06.2007, après que Monsieur A.Y.________ a consulté en urgences, effondré et en larmes suite à l'échec de la reprise du travail le matin même à 50%. Le choix s'est porté sur cet antidépresseur parce qu'il est reconnu comme pouvant être aussi efficace dans le traitement des douleurs chroniques." Dans un rapport du 27 novembre 2007, la Dresse L.________ a indiqué notamment que lors du contrôle du même jour, l'assuré avait dit présenté depuis début novembre 2007 des claquements musculaires cervicaux, des flashs d'étourdissement et des nausée. Il l'avait également informée avoir débuté un suivi chez la Dresse W.________ (spécialiste en anesthésiologie) ; aussi la Dresse L.________ avait-elle décidé d'un commun accord avec l'assuré de mettre un terme à sa prise en charge, étant
- 8 précisé que, sur le plan professionnel, elle n'avait pas prolongé le certificat d'incapacité de travail, le suivi à sa consultation étant terminé. Dans un rapport du 30 novembre 2007, la Dresse W.________ a retenu les diagnostics de Whiplash syndrome avec Whiplash associated disorder stade II (Quebec Whiplash Task Force 1995), syndrome myofascial régional cervical et TMD joint syndrome. S'agissant de la reprise de travail, elle s’est référée à l’appréciation de la Dresse L.________. Aux termes d’une feuille accident LAA, la Dresse W.________ a attesté une incapacité de travail à 100% à compter du 30 novembre 2007. D’un compte-rendu du 7 décembre 2007 établi par la Dresse C.________, spécialiste en radiologie, il est ressorti qu'une imagerie par résonance magnétique [IRM] cervicale avait été effectuée le 6 décembre 2007 et avait montré une hernie disco-ostéophytaire paramédiane droite en C4-C5, sans amputation radiculaire sur la séquence myélographique. Une IRM lombaire avait en outre révélé des discopathies L4-L5 et L5-S1 modérées, ainsi qu’une protrusion discale L4-L5 médiane et légèrement paramédiane droite sans amputation radiculaire. Enfin, des radiographies standards de la colonne cervicale face et profil et colonne lombaire face et profil avaient mis en évidence des troubles statiques modérés et de discrets troubles dégénératifs. Dans un rapport du 19 décembre 2007 adressé à la Dresse W.________, le Prof. M.________, neurochirurgien, a indiqué notamment ce qui suit : "AFFECTION ACTUELLE : Spontanément et en tout premier lieu, [l’assuré] déclare qu'il a tout le temps des vertiges, puis des fourmillements dans les mains, ensuite des picotements dans les membres, "peut-être dans les pieds ou dans les cuisses, n'importe". Au niveau des mains, tous les doigts sont concernés. Il y a 2 semaines, il a eu d'énormes fourmis dans les deux mains.
- 9 - Les vertiges ont débuté il y a 2 mois et il parle de "flashes d'étourdissement". Ces derniers surviennent de manière continue de pair avec les fourmillements. Au début, il a eu également quelques douleurs à la nuque, mais depuis 3 mois, beaucoup moins, il est bien lorsqu'il est couché. Dès qu'il fait un effort intellectuel ou physique, les phénomènes susmentionnés apparaissent. Le patient décrit aussi d'autres phénomènes dans sa tête. OBJECTIVEMENT : Le patient paraît bien. Alors qu'il indique de violents vertiges subjectifs, on note des mouvements oculaires sp, sans nystagmus. Les Romberg sont parfaitement stables. La marche aveugle sur une ligne est également parfaite. Il y a un discret syndrome cervical; tous les mouvements provoquent quelques douleurs postérieures à l'extrême. Réflexes bicipital, radiopronateur et tricipital, faibles ddc, Trömner faible ddc, achilléen faible ddc, cutané plantaire en flexion ddc. Manoeuvres de Phalen et de Tinel, négatives. A l'examen sensitif à l'aiguille, le patient déclare qu'il ne sent pratiquement rien aux deux mains et dans tous les doigts, mais spontanément, il les utilise normalement. La marche est sp. […] APPRECIATION : Dans ce cas, je n'ai pas pu poser de diagnostic neurochirurgical. Le tableau clinique n'est pas très organique. Radiologiquement, il n'y a que des discopathies mineures C5-C6 et moindres C4-C3 et C6-C7. En l'absence de brachiales, je ne propose pas d'autres investigations pour le moment. La situation aurait été différente s'il y avait eu une symptomatologie radiculaire claire. A ce stade, on s'en tiendra aux diagnostics que vous avez déjà évoqués, c'est-à-dire un de ces tableaux que l'on voit peut voir après "whi-plash" et un syndrome néo-facial." Le 17 janvier 2008, la Dresse W.________ a indiqué que les symptômes présentés par l'assuré étaient en relation avec l'accident. Dans un rapport d'expertise complémentaire du 29 janvier 2008, le Dr K.________ a exposé notamment ce qui suit : "APPRECIATION Rappelons que l'assuré a été victime d'une chute à ski relativement violente le 03.03.2007 avec probable perte de connaissance brève.
- 10 - Dans les suites il a présenté des cervico-dorsalgies persistantes. L'ensemble du bilan radiologique et clinique n'a pas mis en évidence de complication sévère. Sur la base de ces différents éléments, l'expertise médicale LAA mandatée avait conclu à un status après traumatisme crânien mineur et distorsion cervicale de stade Il après chute à ski le 03.03.2007 et à des cervicalgies chroniques et état anxieux dans le cadre d'un stress professionnel. On estimait le stat[u] quo sine rétabli en date du 26.10.2007. Dès lors, la G.________, en tant qu'assureur LAA, a mis fin à ses prestations au 31.10.2007. La missive de l'assuré, adressée à la G.________, avec copie aux différents intervenants, très quérulante, est quelque peu surprenante. En effet, en fin d'examen, le 02.10.2007, les conclusions de l'expertise ont été exposées à l'assuré, qui semblait les avoir bien compris et qui n'a manifesté aucun comportement revendicateur à ce moment. Dans l'intervalle, il semble avoir développé des plaintes non réellement formulées au moment de l'expertise, à caractère de vertiges, de "flashes", associés à une exacerbation des paresthésies. Objectivement, un bilan sanguin a été effectué, qui en aucune manière n'apporte d'élément nouveau, parlant pour un lien de causalité entre l'événement assuré et les plaintes actuelles. De même, le bilan radiologique effectué le 06.12.2007, avec radiographies standards et IRM du rachis cervical et lombaire, mettent en évidence essentiellement des troubles statiques et dégénératifs, et ne mettent pas en évidence d'image d'une atteinte traumatique. Sur le plan neurologique le patient a été examiné le 19.12.2007 par le Professeur M.________, qui décrit un status neurologique sans anomalie objective, et qui évoque un tableau clinique non organique. En conclusion, les nouveaux éléments à disposition ne sont pas probants en faveur d'un lien de causalité naturelle entre l'événement assuré du 03.03.2007, et les plaintes actuelles. Il n'y a donc pas lieu de revoir les conclusions de l'expertise du 02.10.2007. Conformément à celle-ci, je confirme que le stat[u] quoi sine peut être considéré comme rétabli en date du 26.10.2007." Le 4 février 2008, le Dr X.________, spécialiste en médecine interne et médecin conseil de l’assureur-accidents, a écrit à la Dresse W.________ notamment ce qui suit : "Je suis en possession, en tant que médecin conseil de la G.________, des différents courriers que vous avez adressés à la G.________, ainsi qu’une copie du courrier que vous avez adressé à la Protecta, ainsi que la copie du consilium du Prof. M.________ du 19.12.2007. Les documents à disposition me permettent de reconstituer que votre patient a subi un accident à ski le 3.03.2007. Le diagnostic de Whiplash syndrome avec Whiplash associated disorder stade II a été posé par la Dresse L.________ et confirmé par le Dr K.________ dans son expertise du 26.10.2007. Suite à la prise en charge par la Dresse L.________, une nette amélioration de l'état général est
- 11 décrite, si bien qu’une reprise du travail a pu avoir lieu le 1er juin 2007 à 50 %. Suite à cette reprise. M. A.Y.________ a présenté un état d’effondrement psychique et des larmes, si bien que la Dresse L.________ a été amenée à introduire un antidépresseur L’état anxieux est confirmé par le Dr K.________ dans son expertise et également observé par le Prof. M.________, dont l'examen ne révèle aucun signe neurologique d’anomalie et permet d’établir qu’il y a une présentation de symptomatologie attribuable à une surcharge psychique. En conséquence, je ne peux retenir l’argument d’une causalité naturelle entre l’accident et la symptomatologie actuelle. Je recommande donc à la G.________ de mettre un terme aux prestations pour suite de l’accident au 31.12.2007." Par décision sur opposition du 19 février 2008, la G.________ a maintenu son premier prononcé. Le 28 février 2008, l’assuré a déposé une demande de rente de l’assurance-invalidité (AI). Le 20 mars 2008, le Dr S.________, radiologue au Centre PP.________ à [...], a établi un rapport consécutif à une IRM fonctionnelle de la jonction cranio-cervicale. De la traduction française jointe à ce rapport, il est ressorti notamment ce qui suit : "Diagnosti[c] clinique: Syndrome du coup du lapin avec stade II d'un "W[h]iplash associated disorder" (selon la Quebec Whiplash Task Force 1995): Cervicalgies avec des blocages cervicaux, des vertiges, des douleurs dans le dos et les deux bras. Nombreux Trigger points dans la région cervicale, thoracique et lombaire. […] Interprétation: Signes de lésion de la membrane atlanto-occipitale postérieure de Grade I selon Krakenes. Altération partielle du signal du ligament alaire droit près de son insertion, compatible avec une lésion de grade I-II selon Krakenes, avec discrètes cicatrices au niveau des tissus mous avoisinants. Indices de dyskinésie lors de la rotation vers la droite, qui est néanmoins limitée de façon non-spécifique." Par lettre du 1er avril 2008, la G.________ a informé l'assuré que compte tenu du rapport précité, elle annulait sa décision du 8 novembre
- 12 - 2007 [recte : 19 février 2008] pour reprendre des investigations complémentaires. Le même jour, l'assuré a notamment produit un rapport du 27 mars 2008 du Dr R.________, spécialiste en neurologie à [...], dont il résultait en particulier ce qui suit, selon la traduction française fournie par l’intéressé : "Origine de l’accident et historique Le patient descendait une pente à ski vers 15 heures lorsqu’un snowboarder lui a coupé le chemin; le patient a dû faire u[n] mouvement brusque vers la gauche pour éviter la collision, qui s’est tout de même produite; le patient est violemment tombé en arrière, de la droite vers la gauche, sous l’effet d’un puissant mouvement de rotation du corps, et a frappé plusieurs fois le sol avec l’arrière de la tête et avec la partie temporale. Il a ensuite perdu conscience. Lorsqu’on lui pose la question, le patient indique que la dernière chose qu’il voit dans son souvenir est le snowboarder et sa chute, et la première chose après son réveil est quelqu’un qui lui demande si ça va. Le délai entre ces deux images doit avoir été de trois minutes maximum; le patient a eu une amnésie de 3 minutes maximum. Il n’a pas été blessé extérieurement. La station était éloignée d’environ 300 m; il a pu s’y rendre à ski, il souffrait de très forts maux de tête; chaque pas était douloureux. Il est ensuite redescendu à l’hôtel avec le téléphérique. Les maux de tête ont continué la nuit; c’était un samedi. Le patient s’est rendu au Bancomat le dimanche; il sentait à nouveau de très forts maux de tête à chaque pas. Retour à la maison le dimanche 04.03.2007. Le lundi 05.03.07, il a essayé de travailler - il avait beaucoup de travail - mais cela n’allait pas à cause de violents maux de tête et maux de cou, de douleurs qui se diffusaient dans l’épaule, d’un manque de concentration, etc. Il a travaillé jusque vers 16 heures. Le mardi, il est allé au travail vers 8 heures, mais cela n’allait pas du tout, il s’est alors rendu au service des urgences (Centre hospitalier D.________) où il a été examiné; on lui a fait des radios (qui sont introuvables) et on lui a donné une minerve. La suite du traitement est due au médecin de famille, le Docteur Q.________, avec des médicaments; il a aussi prescrit une physiothérapie. […] Conclusion et procédures Le patient susmentionné a subi une chute à ski le 3 mars 2007, comme indiqué plus haut, avec commotion cérébrale avec brève perte de conscience et amnésie, pendant environ 3 minutes, avec
- 13 contusion à la tête, mais aussi avec mouvement réflexe de la tête et de la colonne cervicale avec distorsion équivalente de la colonne cervicale avec développement consécutif d’un syndrome cervical avec symptomatique neurovégétative, et surtout avec une symptomatique myofasciale massive. L’évolution a montré une amélioration sous thérapie. Après une incapacité de travail de trois mois, une reprise du travail à 25%, puis à 50% a été possible en tant que responsable financier d’une entreprise. La colonne cervicale est restée sensible aux sollicitations et présentait des bruits de craquement lors des mouvements. En septembre 2007; forte exacerbation des douleurs après un craquement nettement audible, avec développement de vertiges, d’une cervicobralgie à droite avec picotements; la situation a persisté, cependant le patient a pu travailler avec ses dernières forces jusqu’au 30.11.2007 (à 50%) jusqu’à ce que cela n’aille plus. Un traitement des trigger points sous anesthésie locale a permis d’améliorer la situation; en janvier 2008, les vertiges étaient en régression, cependant le traitement n’était pas terminé. Il a été envisagé une reprise limitée du travail (3 à 4heures par jour) fin mars/début avril 2008. Le patient présente aujourd’hui une symptomatique myofasciale accentuée au niveau cervico-occipital, de l’épaule et de la région de l’omoplate avec de nombreux trigger points, comme indiqué plus haut; il y a en outre un nystagmus des deux côtés, plus fort à droite qu’à gauche. Un examen otoneurologique est indiqué en urgence" Les Drs F.________ et H.________, spécialistes en oto-rhinolaryngologie à [...], ont fait état de ce qui suit dans un rapport du 20 mai 2008, selon la traduction française produite par l'assuré : "Diagnostics Vestibulopathie périphérique gauche (lCD 10 H81.3). Vestibulopathie centrale (lCD 10 H81.4) liée à un accident de ski du 3 mars 2007 avec commotion cérébrale, contusion cérébrale, distorsion de la colonne cervicale, symptomatique myofaciale. Évaluation et procédures Dans le cadre de ses troubles persistants de l’équilibre, le patient se plaint principalement de vertiges survenant pendant les activités physiques, lorsqu’il tourne la tête, lorsqu’il marche et lors de la réalisation d’un travail demandant de la concentration. L’examen neurologique du 27 mars 2008 indique un nystagmus d’amplitude de secousse modérée, des deux côtés, plus marqué à droite qu’à gauche, révélé aux lunettes de Frenzel. Étant donné les symptômes subjectifs et les résultats objectifs de cet examen, une exploration otoneurologique était indiquée. Les questions qui se posent sont celles des résultats otoneurologiques, du pronostic et du lien de causalité avec l’accident. L’exploration otoneurologique révèle une hypofonction de l’appareil vestibulaire périphérique à gauche. Le nystagmus spontané de premier et deuxième degré vers la droite qui l’accompagne confirme la pertinence du diagnostic de vestibulopathie périphérique.
- 14 - Les signes de troubles fonctionnels centraux sont frappants. On doit signaler ici tout particulièrement le mouvement fortement saccadé du regard avec courbe sinusoïdale et l’inhibition insuffisante du nystagmus par fixation du regard sur fauteuil tournant. Les observations objectives décrites de vestibulopathie centrale et périphérique sont très probablement liées à l’accident. Une vestibulopathie périphérique isolée liée à la pathologie n’est pas présente d’après notre expérience. On ne peut donc expliquer l’évolution de la maladie que par une combinaison de troubles fonctionnels périphériques et centraux. La latence du trouble de l’équilibre aigu apparaissant six mois après l’accident est certes longue ; néanmoins la lésion latente de la colonne cervicale peut expliquer tout naturellement ce temps de latence jusqu’à l’événement causal de position inclinée de la tête prolongée. […] Examen vestibulaire L’examen a été réalisé dans l’obscurité complète avec lunettes vidéo infrarouge. Nystagmus spontané vers la gauche de premier ou second degré. Aux autres examens, ce nystagmus spontané n’est plus visible; il est à peine accentué après provocation par secousses de la tête. L’examen positionnel en position assise montre en partie le nystagmus spontané. L’examen positionnel en position couchée et les positionnements avec tête pendante sont normaux. Le test des saccades avec une période et une amplitude fixes et avec séquence aléatoire montre une légère hypométrie. Le mouvement de suivi du regard est fortement saccadé et suit une courbe sinusoïdale. L’optocinétique est normale du point de vue de l’écriture et du gain. Sur la chaise tournante, des nystagmus perrotatoires prompts peuvent être déclenchés. La fixation du regard ne permet pas d’inhiber suffisamment les nystagmus. Pas de prépondérance. Le test de nystagmus cervical sur chaise tournante ne montre aucun nystagmus. Le test calorique indique une hypofonction non significative de l’appareil vestibulaire périphérique à gauche. Pas de prépondérance notable. De ce point de vue, la lésion devenue détectable entre-temps à l’IRM fonctionnelle de la colonne cervicale est une observation importante. On constate en effet objectivement des lésions ligamentaires, et ce sont de fait ces lésions des ligaments de la colonne cervicale qui expliquent la relation physiopathologique entre l’accident et la vestibulopathie périphérique et centrale. Les déficits otoneurologiques détectés permettent le classement de la distorsion de la colonne cervicale en classe 3. D’après notre expérience, on peut qualifier de typique les limitations des activités professionnelles décrites par le patient. On ne doit à l’heure actuelle pas tabler sur une amélioration rapide des capacités de travail." Dans un rapport du 6 juin 2008, la Dresse W.________ a mentionné ce qui suit : "1.Le diagnosti[c] : Whiplash syndrome.
- 15 - Whiplash associated disorder STADE III Syndrome myofascial régional cervical et dorsal. TMD syndrome. Vestibulopathie périphérique gauche Vestibulopathie centrale, liée à l'accident du 3.3.2007, avec une commotion cérébrale, la distorsion de la colonne cervicale et le syndrome myofascial. (Dr F.________, l'examen du 24.04.2008 au 16.05.2008.) IRMF démontre la lésion de la membrane atlantooccipitale postérieure de grade I selon Krakenes. Altération partielle du signal du ligament alaire droit pr[è]s de la racine, lésion de grade I à Il selon Krakenes. Les lésions détectables à l'IRMF expliquent la relation physiopathologique entre l'accident et la vestibulopathie périphérique et centrale. Les déficits otoneurologiques détectés permettent le classement de la distorsion de la colonne cervicale en classe III. Selon [le] Dr F.________ (spécialiste de otoneurologie) [sic] on peut qualifier de typique les limitations des activités professionnelles décrites par le patient. On ne doit à l'heure actuelle pas tabler sur une amélioration rapide des capacités de travail. Voir ce qui précéder, il serait souhaitable que M. A.Y.________ puisse profiter d'un temps calme pour suivre le traitements intensif. Chaque situation stressante remet en question les résultats du traitement. (Voir la pathophysiologie du Whiplash, les changements neuroplastiques dans la moelle épinière et le cerveau." Dans un rapport du 11 août 2008, le Dr A.________, radiologue, a conclu que l'IRM cervicale effectuée le jour même montrait un status identique à celui du 6 décembre 2007. Aux termes d’un rapport du 22 septembre 2008, le Dr P.________, spécialiste en neurochirurgie, a indiqué notamment ce qui suit selon la traduction française versée au dossier par l’assuré : "Diagnostic : • Etat après traumatisme de distorsion du rachis cervical du 03.03.07 • Vestibulopathie périphérique droite • Douleurs cervico-thoraciques myofaciales • Discopathie cervicale C4/5 avec sténose paramédiane droite avec conflit possible C5
- 16 - […] Conclusion et procédure : Monsieur A.Y.________ présente une symptomatique douloureuse persistante dans la région cervicale suite à une chute et un traumatisme de distorsion du rachis cervical en mars 2007. De plus, un examen précis montre une vestibulopathie périphérique gauche, ce qui a certainement eu aussi un effet néfaste sur le tableau évolutif. Le patient souffre actuellement de douleurs cervicales en fonction des mouvements, avec des paresthésies dans les deux mains dont la corrélation n’est pas évidente. Les douleurs cervicales peuvent peut-être être mises en relation avec une pathologie monosegmentale C4/5 avec aussi un début de sténose foraminale uncovertébrale du côté droit. Compte tenu de la chronicité des symptômes, je recommande des infiltrations ciblées des facettes des deux côtés au niveau C4/5, ainsi qu’une infiltration périradiculaire à droite au niveau C5. Monsieur A.Y.________ souhaite que cette infiltration soit faite chez nous. Je vais donc prier aimablement nos neurologues de l’effectuer relativement rapidement. Ensuite, Monsieur A.Y.________ nous entretiendra de l’évolution. La suite de la procédure sera discutée. A l’heure actuelle, il faut en outre effectuer des massages d’assouplissement au niveau cervical." Le 20 octobre 2008, ce praticien a indiqué ce qui suit : "L'infiltration que nous avons réalisée au niveau des facettes C4/5 et au niveau périradiculaire C5 gauche n'a eu absolument aucun effet sur les symptômes. Compte tenu de l'absence de réaction à cette infiltration avec une IRM par ailleurs discrète de la colonne cervicale, je ne peux pas proposer d'autres infiltrations, ni par conséquent d'opération neurochirurgicale, Les symptômes ne sont pas clairement explicables par la discopathie modérée révélée par l'IRM, et le pronostic concernant une opération n'est donc pas prévisible. Je regrette de ne pas pouvoir vous donner plus d'informations." Le Dr A.________ a adressé au Dr T.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, un rapport du 31 octobre 2008 qui mentionnait notamment ce qui suit : "L'examen démontre une nette diminution de l'amplitude lors des flexions (ceci pour des raisons d'algie) et extension ainsi que lors des inclinaisons latérales. Il n'y a pas d'instabilité visible. Pas de lésion post-traumatique décelable. Pincement discal C4-C5. Facettes articulaires sans particularité." Une expertise pluridisciplinaire a été effectuée par les Drs T.________, J.________, spécialiste en psychiatrie, B.________, spécialiste en neurologie, et V.________, spécialiste en otoneurologie, de la Clinique
- 17 - Z.________. Les experts ont examiné l'assuré au cours du mois d'octobre 2008 comme cela résulte en particulier des lettres des 14 et 23 octobre 2008 de celui-ci. Il résulte de leur rapport du 13 janvier 2009 notamment ce qui suit : "4.1 Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail. Depuis quand sont-ils présents ? - Status après traumatisme crânien mineur et distorsion cervicale lors d'une chute à ski le 3 mars 2007. - Cervico-dorsalgies chroniques associées à des troubles dégénératifs. 4.2 Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail. Depuis quand sont-ils présents ? - Trouble mixte de la personnalité de type paranoïaque, anankastique et narcissique (depuis l'âge adulte) (F61.0). - Majoration de symptômes physiques pour des raisons psychologiques (depuis juillet 2007) (F68.0).
DISCUSSION ET EVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE Suite à leurs examens cliniques respectifs, les experts mandatés, le Docteur J.________ (psychiatrie et psychothérapie), le Docteur T.________ (chirurgie orthopédique), le Docteur B.________ (neurologie) et le Docteur V.________ (otoneurologie) se sont réunis pour une discussion pluridisciplinaire. Nous sommes en présence d'un assuré de 51 ans qui a été victime d'une chute à ski le 3 mars 2007 avec un probable traumatisme crânien mineur et des douleurs cervicales. Aucune fracture ne sera mise en évidence. L'évolution sera rapidement défavorable avec persistance des cervicalgies qui vont s'étendre à toute la ceinture scapulaire, aux deux membres supérieurs et au rachis dorsal. Cette symptomatologie va s'associer à une limitation de la mobilité du rachis cervical, à l'apparition de fourmillements dans les mains et secondairement à des sensations vertigineuses décrites comme « ...des absences ». Monsieur A.Y.________ va bénéficier par la suite de multiples investigations et prises en charges médicales, sans amélioration significative des plaintes. Il n'a toujours pas repris d'activité professionnelle. Dans le cadre d'un conflit assécurologique, une expertise pluridisciplinaire est mandatée. L'examen clinique orthopédique met en évidence une importante limitation de la mobilité de la colonne cervicale et une hypersensibilité de toute la musculature de la colonne cervicale, des épaules, des trapèzes et de la musculature paravertébrale dorsale jusqu'au niveau de L2, sans contracture musculaire ni amyotrophie. L'examen des articulations périphériques est sans particularité. Le bilan radiologique montre des troubles dégénératifs et une discopathie C4-C5 qui sont manifestement antérieurs à l'accident, mais qui ont pu être décompensés transitoirement par la chute à ski. Toutefois, le statu quo sine est considéré comme normalement
- 18 atteint douze à dix-huit mois après l'accident. A noter enfin que seul le diagnostic de distorsion cervicale par choc direct est retenu en l'absence de phénomène d'accélération-décélération, ce qui permet d'écarter un whiplash syndrome. Au niveau neurologique, on confirme l'existence d'une trophicité musculaire normale, sans véritable déficit moteur, sensitif ou réflexe. Les paresthésies mentionnées ne semblent pas correspondre à un substrat organique bien clair. Il n'y a pas de signe d'atteinte des voies longues ni d'autre anomalie décelable. On retrouve un petit nystagmus épuisable, considéré comme physiologique. Les plaintes de l'assuré concernant ses sensations « ...vertigineuses » n'ont pas d'explication neurologique. Un examen otoneurologique a donc été pratiqué. Le bilan ne révèle pas de nystagmus pathologique et ne retrouve aucun argument en faveur d'un trouble vestibulaire périphérique. Le seul élément observé est une diminution du réflexe vestibulo-collique gauche lors de l'examen des potentiels évoqués vestibulaires myogéniques (VEMPS) pouvant correspondre éventuellement à une lésion des voies efférentes suite à un traumatisme séquellaire de la charnière cranio-cervicale. Cependant, il s'agit d'un problème bénin découvert fortuitement par des investigations spécialisées et qui n'explique pas les plaintes de l'assuré. Sur le plan psychiatrique, il n'y a pas de pathologie dépressive ou anxieuse. Par contre, il existe un trouble de la personnalité mixte avec une composante paranoïaque, anankastique et narcissique. Une majoration des symptômes physiques pour des raisons psychologiques (névrose de compensation) est fortement suspectée. Un syndrome de MUNCHHAUSEN n'est pas complètement exclu. Cet examen a été complété par un MMPI-2 qui est tout à fait éloquent sur les mécanismes possibles développés par l'assuré dans la situation présente." Les experts ont en outre exposé que les cervico-dorsalgies chroniques ne représentaient qu'un rapport de causalité possible avec l'accident du 3 mars 2007 en raison de l'existence d'une cervicarthrose antérieure à cet accident et de la suspicion de majoration des plaintes, du reste confirmée par l'expertise psychiatrique. Sur les plans neurologique et otoneurologique, ils ont estimé qu'il n'y avait pas de substrat organique véritablement démontré aux plaintes émises par l'assuré. Au niveau psychiatrique, les troubles de la personnalité n’étaient pas en rapport avec l'accident de mars 2007, mais remontaient probablement au jeune âge adulte, la majoration étant bien secondaire à l'accident, mais n'étant pas une maladie. Toujours selon les experts, les facteurs étrangers influençant le cours de la guérison étaient liés d'une part à la présence de troubles dégénératifs préexistants, mais surtout à la recherche de bénéfices
- 19 secondaires sous forme d'une compensation financière aux suites de l'accident. Ils ont estimé que l'on pouvait évoquer dans ce cadre le diagnostic de névrose de rente. En outre, les troubles de la personnalité amplifiaient la majoration des symptômes, l'assuré adoptant une attitude histrionique avec recherche de l'attention d'autrui et présentant une tendance à se poser en victime et à adopter une attitude revendicatrice et quérulente. A cela s’ajoutaient enfin des préoccupations hypocondriaques marquées. Concernant le statu quo sine, les experts ont relevé qu'il n'y avait pas d'affection sur les plans neurologique et otoneurologique. Quant aux troubles psychiques, ils n’étaient pas liés à l'accident. S'agissant des cervico-dorsalgies chroniques, les experts ont retenu que l'on pouvait accepter une éventuelle décompensation douloureuse de l'état arthrosique antérieur, mais que normalement le statu quo sine aurait dû être atteint au plus tard douze à dix-huit mois après l'accident, le lien de causalité naturelle avec l'accident n'étant donc plus établi au moment de l'expertise. Ils ont ajouté que la persistance des plaintes suggérait une chronicisation des douleurs. Les experts ont considéré l'état de santé comme médicalement stabilisé, la chronicisation des douleurs et la limitation de la mobilité du rachis cervical s'expliquant très vraisemblablement par des causes non organiques (irritation locale entretenue par des infiltrations itératives des trigger points, majoration des plaintes et problème de collaboration du patient en vue d'obtenir des bénéfices secondaires, aggravation inconsciente dans un contexte de troubles de la personnalité marqués, possible syndrome de Münchhausen). Ils ont en outre indiqué ce qui suit : "7. QUELLE EST LA CAPACITE DE TRAVAIL ACTUELLE (QU'ELLE SOIT CONSECUTIVE A L'ACCIDENT DU 3 MARS 2007 OU QU'ELLE RELEVE DE PROBLEMES MALADIFS) ? Au niveau somatique, sur la base uniquement des constatations objectives réellement démontrées, on ne retient aucune incapacité de travail dans une activité légère, sans port de charges lourdes audelà de 15kg, permettant d'alterner les positions, évitant les mouvements de contrainte répétitifs du rachis et les mouvements au-dessus de la ligne des épaules.
- 20 - Sur le plan psychiatrique, il n'existe aucune incapacité de travail, en l'absence de diagnostic réellement incapacitant. […] Dans quelle mesure peut-on exiger de Monsieur A.Y.________ qu'il exerce une autre activité professionnelle et quelles caractéristiques doit-elle avoir compte tenu de l'atteinte à sa santé (position assise et/ou debout, exclusion de certaines postures, limitation ou exclusion de certains gestes ou efforts, etc.). A quel taux pourrait-il travailler dans une telle activité ? Comme discuté à la question 7, une capacité de travail de 100% sans diminution de rendement serait exigible dans toute activité adaptée en rapport avec les compétences de l'assuré et qui permet d'éviter les ports de charges lourdes au-delà de 15kg, les travaux pénibles de manutention, les mouvements de contrainte répétitifs du rachis et les mouvements au-dessus de la ligne des épaules. D'autre part, un travail favorisant une alternance régulière des positions est recommandé." Par décision du 20 janvier 2009, la G.________ a mis fin à ses prestations au 31 janvier 2009. L'assuré s'est opposé à cette décision par écriture du 20 février 2009. Il a produit : - une lettre du 15 février 2009 de la Dresse W.________ dont la teneur est notamment la suivante : "Voici les remarques et appréciations concernant l’expertise faite par la Clinique Z.________. Voici mes remarques : Page 48/104. Les plaintes de Monsieur A.Y.________ sont correctement décrites. Page 49/104 Monsieur A.Y.________ déclare tirer un bénéfice de Trigger Points Therapy. Ceci est juste, c’est pour cette raison qu’il ne prend qu’occasionnellement son traitement antalgique. Professeur CC.________ n’a pas réalisé plusieurs infiltrations, mais seulement deux, et ceci dans le but diagnostic n’est pas thérapeutique. L’auteur conteste les travaux de Krakenes, sauf toutefois de citer les travaux scientifiques et à l’appui de cette affirmation. Page 50/104 Docteur K.________ explique l’évolution défavorable par une décompensation psychique, sans toutefois mentionner un examen psychologique effectué. Expertise de l’appareil locomoteur. Page 58/104
- 21 - Points de fibromyalgie (Trigger Points) L’auteur confond les Trigger points avec les Tender Points. Les Tender Points font partie d’une fibromyalgie selon la désignation de American College des Rheumatologists, et ainsi c’est enregistré à l'OMS Organisation Mondiale de la Santé. Or les Trigger Points sont décrits dans le syndrome myofascial. Les Trigger Points diff[è]rent totalement des Tender Points du point de vue pathophysiologique. Le Trigger Point est l’endroit précis dans le muscle, il est témoin d’une activité altérée d’une jonction neuromusculaire (acetylcholin) il est aussi source d’une sécrétion continue de neuro transmitter de la douleur. Ces substances actives de nocicepteurs dans le muscle. (Simons DG.1909 ; Hubbard.DR.1903 ; Hong.CZ.1908). Page 59/104 L’auteur de l’expertise utilise pour expliquer la pathologie de douleurs chroniques de Monsieur A.Y.________ par la méthodologie des signes de Wadell modifié. Wadell, la première fois a publié les travaux en 1980, donc il y a exactement 29 ans. Depuis innombrables travaux ont été publiés à ce sujet. Plusieurs points : je vais mentionner ceux de Fishbain, (Pain 2003 décembre, Pain 2003 Juin) This is a structured, évidence/Based rubiew of all available studies addressing the concept of no organic findings : Wadell signs. 1 – WSSs. do not correlate with psychological distress. 2 – WSs do not Discriminate organic from no organic problems. 3 – WSs may represent nan organic phenomenon. 4 – WSs are associated with poor treatment oitcom. 5 – WSs are associated with greater pain levels. 7 – As a Group WSs studies demonstrats some methodological problems. [sic] Une méthodologie selon Wadell ne peut pas être utilisée dans le cas de Whiplash syndrome. Page 69/104 Bien que le syndrome Whiplash a été décrit déjà pendant la 2ème guerre mondiale, il y a exactement 64 ans, de nombreux travaux ont été publiés depuis (Sptizer.Wo.1905 ; Pearson.AM 2004 ; Teasel.LB.2002 ; De Leo.JA.2002 ; Bennett.GJ.2000 ; Rodriquez.A.2004)[.] Ces travaux mettent en évidence la neurophysiologie de la transmission de la douleur, NMDA récepteur. Whiplash syndrome est divisé en quatre stades selon la sévérité des symptômes – stade 3, symptomatologie accompagnée de troubles sensoriels, Weakness, décreased, deep, tendon reflexe, sensory défisits. [sic]) Le cas de Monsieur A.Y.________ est bien le stade 3. Quebec TAsk Force Classification system utilise 2ème classification de 1 à 5, basée selon le temps calculé depuis l’accident. Le cas de Monsieur A.Y.________ est le stade 5. Page 70/104 « L’expert décrit la symptomatologie hybride » plus compatible avec un traumatisme crânien. Pense-t-il à CRPS? « La symptomatologie hybride » est bien décrite en cas de Whiplash Syndrome (Murray.CJ 1907 ; Lovell.ME 2002 ; Scott.D 2005). En effet, plusieurs travaux scientifiques (Kumar.S 2003 ; Sshulel .L 2000 ; Sterling.M. 2005 ; JuIIGA.2000) démontrent que 80 % des personnes après Whiplash souffrent de douleurs musculaires, et de la dysfonction musculaire. La douleur persistante après Whiplash est due au « Wind Up » neurone situé dans le horn postérieur de la
- 22 moelle épinière et une activation des N-methyl-D-asparate récepteurs. Ces phénomènes sont responsables de central sensitization elles sont caractérisées par allodynie et hyperest[h]ésie. Whiplash peut être considéré comme Dysfunctional pain disordr (Lidbec.J.2002 ; Dommerhold.J.2005 ; Sveneson.P. 2001 ; Sterling. M.2003) Page 71/104 L’auteur de l’expertise affirme que l’infiltration des Trigger Points malgré l’amélioration signalée précédemment ont un effet irritatif au niveau local et entretien, voir péjore l’incitation par quel mécanisme? Pour émettre une telle affirmation, l’auteur doit présenter les travaux scientifiques qui expliquent et confirment la dite affirmation. Page 58/104 L’auteur de l’expertise confond les Trigger Points avec Tender Points et parle même d’une f[i]bromyalgie avec un syndrome myofascial. Les études récentes ont établ[i] que central sensitization dépend de notre sensitive Input continu (Herrent.Gerber.R. 2004) Ce central sensitization a été confirmé avec Chronique Whiplash (Banic.B.2004 ; Curatoo.N.2004 ; Munglani.R.2000) Le Input périphérique peut être une articulation zygopophyseal (Lord.SM.1906) ou est myofascial Trigger Point. (Simons.G.2004 ; Gerwin.RD 1907 ; Ssiotti.VM.2001) Or, toutes persistances de Input continu perpétuent la douleur. Les Trigger Points sont la source d’une sécrétion continue de neurotransmitter (Shah.J.2005 ; Gerwin.ED.2002) Donc, le traitement par infiltration de Trigger Points est indiqué. (Herreh-Gerber.R.2004 ; Gerwin Dommerhold. 1908 ; Bakaer.BA. 1986 ; Quinter.JL. 1904). L’auteur de l’expertise propose l’arrêt de cette thérapie pour une durée de minimum de 3 mois. L’auteur de l’expertise doit justifier de l’affirmation par les travaux scientifiques. Page 72/104 Il n’y a rien d’étonnant que l’auteur de l’expertise soit surpris par le nombre de Trigger Points. Les Trigger Points ont une situation précise dans chaque muscle (Simons., Traweli, Gerwin 1908) Page 73/104 Les douleurs chroniques sont expliquées par le central sensitization et spinal mécanisme NMDA récepteur. (Lewis.T.Abbott.SV 1997 ; Klotzenburg.M. 2000) Page 74/104 Page 75/104 Bien sûr que l’arbitrage est difficile et de nombreux travaux scientifiques existent. L’auteur de l’expertise ne prend pas en considération de nombreux travaux scientifiques dans la neurobiologie des modèles bio-mécaniques, de la transmission de la douleur chronique. L’auteur prétend que des facteurs de mauvais pronostics étaient présents en dehors de toute considération psychologique. Lesquels ? Comment il explique du point de vue scientifique ses dires ? Il continue (J’ai du mal à adhérer à l’argumentation du Docteur W.________ relevant la présence d’éléments objectifs : de nombreux Trigger Points) comme je l’ai déjà expliqué dans les pages précédentes, l’expert confond les Trigger Points avec les Tender Points, donc il est normal, qu’il ne les ait pas trouvés. Il prétend une allodynie et une hyperesthésie sont selon l’expert des symptômes subjectifs. Ceci est tout faux. Il existe de nombreux travaux scientifiques expliquant la neurophysiologie de l’hyperesthésie primaire et secondaire et de allodynie. (Lewis.T. 1935 ; Hardy.JD.1950 ; Kolzenburg.M.2000) Le spinal mécanisme qui
- 23 mène à central sensitization et douleurs chroniques (Li.J.1909 ; Torebjork.HN.1902 ; Malcangio.M.1906) Concernant l’affirmation d’expert sur le rôle des cytokines et qu’elles lui semblent dans la fourchette normale, on peut affirmer en [s]e basant sur les travaux scientifiques, lesquels confirment le rôle de neuro-inflammation et neuro umine activation dans la pathogenèse de la douleur. Les cytokines et le Growth factor sont intriqués dans la génération des douleurs chroniques (Russolo.RRJ 1909 ; Watkins.JR. 1909 ; Kreitzberg.GW. 1906) Les troubles sensitifs sont expliqués selon la neurobiologie de Wind iap Spinal, l’auteur de expertise affirme que la persistance des symptômes au-delà de 18 mois sont d’humbles facteurs de mauvais pronostics. La durée des douleurs après Whiplash ne peut pas être un mauvais pronostic selon Gerwin et Dommerhold. 1909. Appréciations du cas de Monsieur A.Y.________ Les plaintes et résultats des différents examens sont totalement explicables selon des récentes théories et les recherches scientifiques comme il est décrit dans les pages précédentes. Page 101/104 6 – Les causes des raideurs musculaires re[lèv]ent d’un syndrôme myofascial. L’apparition des douleurs après accident est décrite. Dans le cas de Burn out la symptomatologie ne relève pas de syndrome myofascial. Je ne dispose pas pour l’instant de résultats de (Brain Screen) lesquels peuvent éventuellement relever de pathologie psychologique. 7 – Le syndrome myofascial peut avoir différentes causes, il est toujours présent dans le cas de Whiplash (Dommerhold ; Gerwin cités dans les pages précédentes)[.] Ils ne sont pas décrits dans la définition de la fibromyalgie, là, on parle de Tender Points, ceci par sa pathophysiologie diffère totalement de Trigger Points, comme il est expliqué dans les pages précédentes. Ici l’auteur de l’expertise confond tout. Les Trigger Points avec Tender Points, les résultats de Central Sensitization et l’allodynie et hyperest[h]ésie qui en suit, lesquels sont parfaitement mesurables objectivement. En se basant sur les travaux récents scientifiques, on peut aisément comprendre les plaintes, les douleurs, les résultats des différents examens. Monsieur A.Y.________ souffre bien de Dysfunctional Pain disordr suite à Whisplash." - une lettre du 16 février 2009 des Drs F.________ et H.________, dont il résulte ce qui suit selon la traduction (datée, quant à elle, du 13 février 2009) fournie par l’assuré : "Nous pouvons répondre à vos questions. Concernant votre question à propos de la page 23, nous avons clairement été mal cités. Nous ne sommes pas des médecins praticiens, mais un groupe spécialisé en otoneurologie qui s’occupe spécifiquement, dans notre centre d’étude des troubles de l’audition et de l’équilibre, des problèmes de labyrinthe et des nombreux cas de vertiges post-traumatiques. Dans notre rapport, nous n’écrivons pas "vraisemblable", mais nous estimons que l’origine accidentelle a une "très grand[e] probabilité". Nous avons de toute évidence été mal cités.
- 24 - Concernant la deuxième question, la nomenclature de la modification post-traumatique de la colonne vertébrale cervicale n’est pas unifiée, et nous utilisons couramment les expressions "whiplash injury", "traumatisme d’accélération/décélération de la colonne vertébrale cervicale" et "traumatisme de distorsion de la colonne vertébrale cervicale" comme des synonymes. Nous pouvons répondre clairement à la troisième question concernant les énoncés des pages 92, 93 et 100. Notre examen otoneurologique est basé sur une vidéonystagmographie, ce qui est une pratique normale pour la détection détaillée des signes objectifs. Si nous constatons un nystagmus spontané de premier et deuxième degré et mesurons en même temps une insuffisance vestibulaire périphérique, ce signe est pathologique. Si le neurologue voit sous la lunette de Frenzel un “petit nystagmus épuisable” (page 92), ce signe n’est pas comparable avec les raffinements techniques d’un vidoénystagmogramme. On ne peut pas en déduire un manque de pertinence. A la page 100, il est écrit qu’un nystagmus est physiologique; les nystagmus que nous avons mesurés ne sont de toute évidence pas physiologiques mais pathologiques. Le diagnostic différentiel décrit de "vertiges positionnels bénins", "neurinome du nerf", "sclérose en plaques", "accident vasculaire cérébral" n’est pas vraisemblable. II n’y a pas d’indices anamnésiques ni de signes qui indiquent un tel diagnostic différentiel. Sur la base de notre expérience et des documents dont nous disposions, ainsi que des consultations d’avril et mai 2008, nous avons pu attribuer avec une vraisemblance convaincante les vertiges à l’accident. L’examen otoneurologique de l’automne 2008 (14.10.2008) a montré une normalisation des signes. On peut en conclure qu’une amélioration substantielle s’est produite au cours des 6 mois séparant le premier du deuxième examen. Nous interprétons cette amélioration comme une normalisation du trouble fonctionnel vestibulaire et une compensation centrale du déficit périphérique. Cette évolution est typique d’un trouble fonctionnel vestibulaire. Si, au cours de l’évolution clinique, le patient a été débarrassé des troubles de l’équilibre et que la vidéonystagmographie s’est stabilisée, le cas peut être considéré comme soigné. Mais si des symptômes résiduels de troubles de l'équilibre persistent encore dans la vie quotidienne, ils peuvent être considérés comme vraisemblablement d’origine accidentelle." - une lettre du 16 février 2009 du Dr R.________, dont il résulte ce qui suit selon la traduction transmise par l’assuré :
- 25 - "J’ai minutieusement examiné le rapport d’expertise et l’ai comparé avec l’historique du malade en ma possession. Vous connaissez parfaitement mes rapports. Mes réponses à vos questions sont les suivantes : - Mon rapport du 27.03.2008 est évoqué à la page 22 du rapport d’expertise : les citations ne font pas référence à mon jugement (avec commotion cérébrale avec brève perte de conscience et amnésie, et aussi avec mouvement réflexe de la tête et du rachis cervical avec équivalent de distorsion du rachis cervical avec développement consécutif d’un syndrome cervical avec symptomatique neurovégétative et surtout avec symptomatique myofasciale massive). Il en ressort notamment que j’ai supposé un équivalent de distorsion du rachis cervical du fait du violent mouvement de compensation réflexe avec torsion du corps avant la chute. Nous ne savons pas précisément ce qui s’est passé d’autre lors de la chute, mais elle a provoqué un choc violent de la tête et une commotion cérébrale. Vraisemblablement, le rachis cervical a de plus été traumatisé directement. - Page 25 : brochure de septembre 2008 du [...], performance du patient en matière de ski, rapport du 22.09.2008 du Dr. P.________, du service de neurochirurgie de la clinique [...] : Le changement de nom de l’Institut PP.________ en [...] est vraisemblablement lié au jugement de février 2008 du Tribunal fédéral. Pour autant que je sache, cet institut effectue naturellement toujours des examens du rachis cervical (outre d’autres examens fonctionnels de l’appareil moteur). L’activité du patient comme skieur de haut niveau n’est pas venue dans la conversation lors de l’examen chez moi (peut-être pour des raisons de temps). Le rapport du Prof. P.________ vise au traitement avec des infiltrations des facettes articulaires C4/C5 où réside une légère ostéochondrose. - Radiographies à partir de la page 60 : comme je l’ai également écrit, il y a un léger rétrécissement de l’espace intervertébral C4/C5; sinon, la hauteur et la configuration du corps vertébral et des espaces intervertébraux sont normales, pas de signes sur les spondyloses. Naturellement, on ne peut pas tirer de ces clichés la conclusion qu’il n’y a pas une cervicalgie violente. Il y a un étirement du rachis cervical jusqu’à la perte de la lordose cervicale (il n’y a pas de lordose cervicale, comme l’écrit l’expert). Les "modifications dégénératives" décrites sont en parfait accord avec l’âge, et très courantes sans avoir valeur de maladie. La description de la radio transbuccale montre une articulation atlantoaxiale avec des marges normales et une position axiale centrée, comme l’a bien décrit l’expert. La description de l'IRM du 06.12.2007 reproduit la discopathie C4/C5 avec une petite protrusion discrète non compressive. A cet égard, il faut dire que la photocopie de ce cliché montre l’étirement du rachis cervical; la lordose cervicothoracique est visible; la coupe sagittale sélectionnée n’est pas très centrée car la moelle épinière n’apparaît pas sur toute sa longueur. Les mêmes faits apparaissent sur les IRM du 10.08.2008. L’IRM du rachis lombaire du 08.12.2007 montre de petites protrusions des disques vertébraux L5/S1 et L4/L5 sans effet compressif.
- 26 - Les clichés du 31.10.2008 avec la tête inclinée latéralement à gauche et à droite montrent l’immobilité vers la droite de C2 à C7 en position inclinée à gauche, il y a une très discrète scoliosation en C4. Les clichés du rachis cervical avec inclinaison et réclinaison de la page 68 montrent selon moi une posture pratiquement rigide, et surtout un blocage de C1 et C2 : la distance de l’arc postérieur de l’atlas au crâne et à l’apophyse épineuse de C2 reste inchangée. Le mouvement d’inclinaison a vraisemblablement lieu dans la région centrale du rachis cervical (accroissement discret de la distance interspinosale). (Remarque : la réalisation de ces clichés exige non seulement la coopération du patient, mais aussi une bonne exécution technique de la part de l’assistante de radiologie). - Page 69 : commentaires sur le syndrome de whiplash : ce syndrome a été décrit, non après la 2e Guerre Mondiale,mais après la 1e Guerre Mondiale; premiers rapports par Crowe en 1928, puis par Davis en 1945; ceci n’est qu’une remarque en passant. Il est exact qu’il s’agit d’un traumatisme d’accélération ou indirect, sans fracture. Les éléments touchés sont les ligaments, les muscles et les capsules articulaires, les parties molles en général. Les classifications de la Quebec Task Force sont bien représentées. Rappelons-nous que le patient a subi un mécanisme de chute complexe, comme je l’ai indiqué précédemment. - La discussion du status quo sine à la page 70 se rapport[e] aux radiographies et non à la clinique. Le patient a selon moi toujours présenté les mêmes symptômes radiologiques, avec une ostéochondrose discrète très saillante en C4/C5, vraisemblablement sans signification clinique. La discussion sur les IRM fonctionnel[le]s se rapporte à un jugement du Tribunal fédéral, ainsi qu’aux travaux de Krakenes sur les lésions du ligament alaire. Je souhaite laisser cette discussion ouverte car ce chapitre n’est pas clos du point de vue scientifique. - A la page 72, les experts confirment la symptomatique clinique, en accord avec les mesures de la mobilité du rachis cervical par différents observateurs (sauf le Pr. P.________). L’interprétation faisant allusion à la décompensation d'arthrose cervicale saillante ne peut pas être suivie; il s’agit d’une symptomatique myofasciale massive qui n’aurait jamais pu être produite par une telle ostéochondrose discrète en C4/C5. Concernant les points de pression (trigger points), je les ai aussi constatés lors de mon examen du 20.03.2008, et je les ai également décrits dans mon diagnostic (musculature de la nuque et des épaules, occipital et suboccipital des deux côtés, apophyses épineuses de la colonne vertébrale cervicale, trapèze et levator sapulae et apophyses épineuses jusqu’au milieu du rachis thoracique). De tels symptômes ne sont pas inhabituels en cas de symptomatique myofasciale marquée dans cette région. Concernant le diagnostic psychiatrique, je ne peux pas me prononcer en tant que neurologue. Je suis cependant surpris par le jugement du psychiatre. Mon impression :
- 27 - Il est étonnant que dans ce rapport de 104 pages établi par quatre experts, les causes liées en fin de compte à de banales modifications (saillantes) dites dégénératives du rachis cervical correspondant à l’âge, à savoir une ostéochondrose discrète en C4/C5 avec une petite protrusion non compressive, soient rejetées, alors que l’existence de la symptomatique cervico-céphalique est parfaitement établie et non contestée. Cette argumentation contre les causes n’est pas compréhensible, ni compatible avec le rapport d’expertise, lequel est par ailleurs exhaustif et structuré de manière systématique. Un status quo sine ou quo ante se rapporte dans le jugement des experts uniquement aux modifications dégénératives inchangées et non pertinentes du rachis cervical, mais en aucun cas à la symptomatique clinique, laquelle est restée constante, notamment avec une réduction de la mobilité du rachis cervical, comme il a été établi de manière unanime par plusieurs observateurs. Cette symptomatique est également prise en compte dans l’évaluation de la capacité de travail par les experts, avec les limitations mentionnées, celles-ci étant réelles et considérées comme handicapantes, et impliquant en conséquence une atteinte à l’intégrité au stade final. En cas de chute, le mécanisme précis est beaucoup plus difficile à reconstituer – compte tenu du "whiplash" – que p. ex. en cas de collision en voiture. Il existe cependant des équivalents du whiplash. Très certainement, et de l’avis général, le patient a subi une commotion cérébrale/un MTBI [réd. traumatisme cérébral bénin] et un traumatisme du rachis cervical avec le "tableau clinique type pour l’EVG" [réd. Tribunal fédéral], ce qui n’a toutefois pas été demandé dans le catalogue des questions, ni n’a pas été demandé non plus si les souffrances actuelles auraient également vraisemblablement eu lieu avec la même qualité, la même quantité et au même moment sans l’accident. Par son jugement de février 2008, l’EVG a réduit et relativisé la valeur de l’IRMF, de sorte qu’à cet égard, les aspects médico-légaux devront dans l'avenir être pris en compte dans ce sens. La conséquence au niveau de l’expertise est que de tels examens pourraient certes contribuer à comprendre un cas, mais ne devraient pas être utilisés seuls pour en évaluer les causes. Le psychiatre trouve une névrose de convoitise. A cet égard, selon moi, et sans prétendre émettre un avis au-delà de ma discipline, il faut indiquer que le conflit entre le patient et l’assurance bat actuellement son plein (on parle de plus de 12000 rapports d’expertise par an pour l’UVG !?). Cela est dû à la complexité du système médico-légal avec I’UVG, et à l’heure actuelle, un patient profane ne s’en sort pas sans avocat. Souvent, l’existence du patient est en jeu. Cette confrontation, qui peut durer des années, est très lourde psychologiquement, et peut aussi produire des troubles psychocréatifs "iatrogènes". Dans cette situation, la distinction nette entre la persévérance et la convoitise peut être estompée." Le 19 février 2009, le Service de l'emploi a rendu une décision d'inaptitude au placement.
- 28 - Par décision sur opposition rendue le 23 avril 2009, la G.________ a confirmé la décision du 20 janvier 2009 mettant fin à ses prestations au 31 janvier 2009. Se fondant sur l'expertise de la Clinique Z.________, elle a considéré qu'il n'y avait pas de rapport de causalité naturelle suffisamment démontré entre les troubles présentés par l'assuré et l'accident du 3 mars 2007 et qu'elle avait dès lors mis fin à juste titre à ses prestations au 31 janvier 2009. B. Par acte du 25 mai 2009, A.Y.________ a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée en concluant, sous suite de dépens, à l'admission du recours (I), à l'annulation de ladite décision (II) et, principalement, à la constatation de ses droits persistants à des prestations d’assurance-accident obligatoire, notamment à la continuation du service des indemnités journalières au-delà du 31 janvier 2009, selon précisions à donner le cas échéant en cours d’instance, et subsidiairement au renvoi de la cause à l'intimé, pour nouvelle instruction et nouvelle décision dans le sens des considérants (III). Il soutient en substance être clairement victime d’un syndrome dit de "coup du lapin" dès lors qu'il présente toutes les caractéristiques et tous les symptômes typiques, à savoir, notamment, des répercussions décalées dans le temps, des douleurs, des vertiges, des troubles du sommeil, des troubles de la concentration, de l’épuisement, des troubles sensoriels dans les membres supérieurs et autres trigger points, picotement, fourmillements, crampes, ainsi qu’un nystagmus. Il allègue qu'il y a un substrat organique clairement identifié par les clichés d’imagerie fonctionnelle. Se fondant sur les rapports des Drs F.________, H.________ et R.________, il conteste la valeur probante de l'expertise de la Clinique Z.________ qu'il estime présenter des erreurs manifestes, être contradictoire et incohérente. Il a produit un lot de pièces parmi lesquelles :
- 29 - - une déclaration datée du 6 mars 2008 émanant de BB.________, où l’on lit ce qui suit : "Je soussigné BB.________, [...], avoir vu le 03.03.07 vers 15h00 lors de la sortie à skis de la commune de [...] à [...], l’intégralité de la lourde chute qu’a sub[ie] Monsieur A.Y.________. Il y avait du vent et des gonfles, Monsieur A.Y.________ devait skier, c’est difficile à dire, peut-être vers 60/70km/h lorsqu’il a dû faire un virage sur la gauche extrêmement brusque pour éviter un snowboarder puis tout de suite Monsieur A.Y.________ a tapé avec les skis dans une gonfle, il est parti en vole plané sur le dos de plusieurs mètres avant de taper la tête en premier lourdement à deux reprises successives en tout cas sur la neige verglacée puis il a fait plusieurs culbutes, glissé sur plusieurs mètres avant de s’immobiliser, il a pu, probablement perdre connaissance quelques longues minutes. Quand je suis arrivé vers lui sa tête était posée côté droite sur la pente, je lui ai dit : ça va, quelle morflée t’a pris, après quelques instants, après qu’il ait repris ses esprits je l’ai aidé à se relever, puis il a fait les quelques 300 mètres pour rejoindre le départ du funiculaire pour redescendre tout de suite à la station." - un rapport de la Dresse W.________ du 12 mars 2008, dans lequel cette dernière pose les diagnostics de Whiplash syndrome avec Whiplash associated disorder stade II, syndrome myofacial régional cervical et dorsal et TMD syndrome, les éléments subjectifs étant de fortes douleurs dans la région dorsale et cervicale bilatérale, avec des blocages cervicaux, des vertiges, de la fatigue et de la difficulté à se concentrer et les éléments objectifs de nombreux Trigger points dans les muscles de la région cervicale et dorsale, ainsi que des allodynie et hyperesthésie dans la région cervicale et dans les deux bras. Elle ajoute que les analyses de laboratoire démontrent une augmentation des lymphocites T8 et T4, et surtout le rapport inversé de T8, T4, ce qui prouve selon elle un dysfonctionnement des cytokines qui sont impliquées dans la transmission de la douleur ; - un rapport du 23 mars 2008 du physiothérapeute I.________ ; - un rapport du 1er avril 2008 de la physiothérapeute U.________ ;
- 30 - - une lettre du 15 mai 2008 de l'employeur P.________ SArésiliant le contrat de travail du recourant au 31 août 2008 au motif que son accident de ski avait nécessité la réorganisation complète du service administratif, de sorte qu'il n'y avait plus de poste de travail correspondant aux qualifications de l’intéressé pour le cas où il devrait retrouver une capacité de travail partielle ou totale ; - le certificat de travail final établi le 10 novembre 2008 par P.________ SA et dont la teneur est la suivante : " CERTIFICAT DE TRAVAIL Par la présente, nous certifions avoir eu comme collaborateur dans notre entreprise Monsieur A.Y.________, né le [...] 1957 ceci du 1er mars 1996 au 31 août 2008, en tant qu’adjoint de la Direction. Grâce à sa facilité d’adaptation, ainsi que sa précision dans le travail, il lui a été confié les fonctions ci-après: � responsable des achats pour les volailles, foie gras, viandes et divers articles; � gestion informatique et physique des stocks, ainsi que des achats; � comptabilité des fournisseurs; � contrôle de statistiques quotidiennes des achats, ventes, transports et importations, ainsi que le respect des marges des différents acheteurs pour l’ensemble des articles du catalogue; � gestion des contingents fédéraux d’importation de viande; � achat de devises « on line » (au moyen du logiciel e-forex, de la banque [...]); � suivi des cours de changes. M. A.Y.________ s’est montré un collaborateur efficace, loyal, très dévoué et apprécié, tant des fournisseurs que de l’ensemble du personnel. Il est ponctuel, précis et méticuleux dans l’exécution des responsabilités qui lui sont confiées." - un rapport du 5 janvier 2009 émanant de la Dresse W.________, dont il résulte notamment ce qui suit :
- 31 - "Je vois régulièrement Monsieur A.Y.________ à ma consultation. Il souffre des douleurs chroniques depuis son accident de ski. Les douleurs sont dues à la constante activation des récepteurs NMDA dans la moelle épinière. Le traitement par le blocage de Trigger points a diminué la douleur. Pour accélérer le traitement des douleurs et avoir des résultats plus durables j’ai propos[é] l’utilisation de Botox. Ceci est largement utilisé dans le monde entier dans les pathologies identiques. Je peu[x] vous fournir, si vous le souhaitez la documentation sur le sujet. Monsieur A.Y.________ ne suit plus le traitement par le blocage de Trigger points depuis le 10.11.2008. Nous attendions la réponse d’assurance pour pouvoir utiliser le Botox. Cette attente est la cause de l’aggravation de la santé de M[.]A.Y.________. (Plus des douleurs et des vertiges.)" Par réponse du 25 juin 2009, l'intimée a conclu au rejet du recours. Elle précise avoir retiré sa première décision uniquement dans le but de procéder à des investigations complémentaires. Elle soutient en outre que conformément à la jurisprudence fédérale, l'IRM fonctionnelle ne peut être retenue comme moyen de preuve de causalité. Elle estime enfin que l'expertise pluridisciplinaire de la Clinique Z.________ a valeur probante, les quelques erreurs de retranscription ou d'interprétation telles que rapportées par le recourant dans son mémoire n'influençant pas notablement le résultat de cette expertise. Par réplique du 29 septembre 2009, le recourant a maintenu les conclusions prises dans son acte de recours, tout en précisant la conclusion III en ce sens « que les prestations sollicitées doivent comprendre, notamment, le remboursement des frais justifiés et documentés, selon pièces 45, 55 et 68 annexées aux présentes écritures, sous bordereau n° II, ainsi que la quote-part LAMal et les prescriptions de Botox selon chiffres actualisés qui seront fournis avec tou[s] justificatifs d’ici l’audience de jugement ». Il a en outre requis production par la Clinique Z.________ de l’ensemble du questionnaire d’évaluation psychologique réalisé par la psychologue MM.________. Il soutient en substance en se fondant notamment sur le rapport du Dr R.________, qu'il a souffert d'un syndrome de coup du lapin combiné avec un traumatisme crânien. Il allègue qu'il y a également une lésion clairement objectivable au niveau des cervicales soit à tout le moins une atteinte aux ligaments alaires mise en évidence par l'imagerie magnétique fonctionnelle, de même qu'une lésion de la membrane atlanto-occipitale postérieurs de
- 32 degré I selon Krakenes, des cicatrices dans le tissu mou contigu à la lésion du ligament alaire et un signe de dyskinésie selon le rapport du Centre PP.________. S'agissant du syndrome post-commotionnel dont il déclare souffrir, il se réfère en particulier au site [...] ainsi qu'à la revue officielle du Bureau suisse de préventions des accidents, n° 2004/5. Le recourant conteste la valeur probante de l'expertise de la Clinique Z.________ et émet de multiples critiques à l’encontre de celle-ci, issues majoritairement des avis du 15 février 2009 de la Dresse W.________, du 16 février 2009 des Drs F.________ et H.________ et du 16 février 2009 du Dr R.________ – critiques qui seront reprises autant que de besoin ci-dessous. Le recourant allègue que sur le plan juridique, toutes les conditions d'un whiplash syndrom sont réunies, se référant notamment à un article de Jean-Michel Duc paru dans SZS/RSAS 52/2008. Enfin le recourant se plaint de la non prise en charge de certains de ses frais par l'assureur-accidents pour un montant de 4'455 fr. 80 ainsi que du Botox qui lui a été injecté par la Dresse W.________. Il a produit diverses pièces parmi lesquelles : - un rapport du 29 septembre 2008 du Prof. CC.________, neurologue à la Clinique [...] de [...], document dont la traduction française pose le diagnostic de symptômes d'inflammation radiculaire C5 gauche et signale qu'a été pratiquée une infiltration périforaminale C4/5 gauche et articulation C4/5 bilatérale; - une correspondance du 27 août 2009 adressée au conseil du recourant par le Dr DD.________, radiologue, dont la teneur est la suivante : "Il est toujours difficile de répondre sur un avis radiologique et sans avoir vu et consulté au préalable le dossier concerné. Néanmoins, pour répondre à la question posée à la page 2, une hernie discoostéophytaire C4-C5 et une sténose dégénérative bilatérale modérée des trous de conjugaison sur uncarthrose n'est pas à considérer comme parfaitement classique et fréquente chez un homme de 50 ans pour autant que ce dernier n'appartienne pas à une classe de risque de développer une telle pathologie suite à la pratique de certains sports (ou professions) dits à risque ou dans le cadre d'une maladie sous-jacente (acquise ou congénitale) facilitante. Ces atteintes disco-dégénératives précitées peuvent
- 33 effectivement se rencontrer à l'âge précité, n'étant cependant pas, comme je viens de mentionner, systématiques et classiques." - une seconde écriture rédigée le 1er septembre 2009 par le radiologue susnommé à l’attention du conseil du recourant, précisant que les affections décrites dans les rapports précédents ne sont pas systématiques de la classe d'âge des hommes à 50 ans et que les troubles disco-uncarthrosique « peuvent entraîner, ou non, une symptomatologie principalement irritative radiculaire, dépendant de leur localisation et, de ce fait, de leur caractère irritatif/sténosant respectivement sur les racines et le canal. En principe, ils n'entraînent pas une symptomatologie typique d'un whiplash syndrome ». Dans sa duplique du 22 octobre 2009, l'intimée a maintenu ses conclusions. Le 19 novembre 2009, le recourant a produit une lettre du 26 octobre 2009 des Drs F.________ et H.________. Aux termes de ce document, ces praticiens indiquent en substance que le test otoneurologique apparaît correct, que la position dans laquelle il a été passé n'est pas relevante et que la documentation du test otoneurologique, en particulier la vidéonystamographie, est succincte et trop peu importante pour une expertise. Ils relèvent que la discussion du terme de vertiges et l'interprétation des VEMPS négatifs sont insuffisantes et ne reflètent pas le problème de base du patient. Pour ces médecins, sont pertinents les troubles relevés à l'IRM fonctionnelle ainsi que la vestibulopathie périphérique et centrale documentée par leurs soins. Ils précisent que récemment le Tribunal fédéral a accepté spécifiquement le trouble vestibulaire comme lésion accidentelle typique, la recherche de signes d'une vestibulopathie périphérique et centrale étant une exigence incontournable. Dans une écriture du 17 décembre 2009, le recourant soutient que d'importants éléments somatiques ont été objectivés et n'ont pas été pris en compte par l'intimée, à savoir une lésion d'autres tissus et une atteinte du ligament occipito-altoïdien antérieur ainsi qu'une chondrose
- 34 avancée en C4/5 avec signe de diminution de la stabilité, une sténose foraminale dans le même segment et un disque intervertébral largement collabé au même niveau. A cet égard, il se réfère à un rapport du 4 décembre 2009 du Dr FF.________, radiologue à l' [...] à [...], produit avec sa traduction française. De ces documents, il ressort qu’une IRM en position debout de la jonction cranio-cervicale et de la colonne cervicale a été effectuée le 2 décembre 2009, examen dont il est résulté ce qui suit : "Résultat : En position neutre, C0, C1 et C2 sont normales. Le ligament occipitoaxoïdien et le ligament occipito-atloïdien antérieur présentent des contours lisses et une épaisseur normale. Sur le trajet du ligament occipito-atloïdien postérieur, on observe un soulèvement typique en forme de tente (crête) croisant le complexe ligament-dure mère. Le ligament transverse de l’atlas et le ligament occipito-odontoïdien latéral renvoient un signal faible et leur calibre est normal. Le tissu graisseux entre l’apophyse odontoïde, le clivus et l’atlas (y compris le complexe qu’on nomme « dens-related complex » et la bourse séreuse des ligaments cruciforme – occipito-axoïdien) présentent un signal normal. Aucune modification de dégénérescence et aucun ostéophyte ne sont observés au niveau des surfaces articulaires, le cartilage est intact d’après l’évaluation que l’on peut en faire avec cette technique. Alignement régulier des segments C2-T4 en flexion. En extension, phénomène d’escalier renforcé dans le segment C4/5. Le disque intervertébral dans ce segment est largement collabé, l’anneau fibreux forme en extension depuis l’aspect dorsal une nette protubérance. En raison de l’uncarthrose associée, les deux foramens dans ce segment sont significativement rétrécis de la droite vers la gauche. Tous les autres disques sont normaux. Le canal rachidien entre C3 et C7 est relativement étroit, avec un diamètre AP de 12-13 mm, sans impact détectable sur la moelle épinière. Les parties molles visibles sur le cliché ne présentent aucune particularité. Évaluation : Lésion typique non modifiée du ligament occipito-atloïdien postérieur de grade 2 selon Krakenes En outre, chondrose avancée en C4/5 avec signes de diminution de la stabilité. Sténose foraminale dans ce segment. Enfin, nous souhaitons souligner que des artefacts de mouvement n’ont occasionnellement pas pu être évités lors des clichés fonctionnels sous sollicitation et dans les positions symptomatiques." Dans sa détermination du 14 janvier 2010, l'intimée a notamment rappelé la jurisprudence du Tribunal fédéral selon laquelle l'interprétation diagnostique des résultats d'IRM fonctionnelle suite à un
- 35 accident du type coup du lapin fait l'objet de controverses dans le monde médical et ne peut être retenue comme moyen de preuve de la causalité. Elle en conclu que les nouveaux examens subis par le recourant le 4 décembre 2009 n'ont aucune valeur probante pour statuer sur le rapport de causalité naturelle. La G.________ a en outre produit un rapport du 7 janvier 2010 des experts B.________ et V.________ se déterminant sur le rapport des Drs F.________ et H.________ du 26 octobre 2009, dont il ressort notamment ce qui suit : "En conclusion, la corrélation entre les plaintes et les découvertes cliniques ou d'imagerie médicale ne peut pas être établie : 1. M. A.Y.________ se plaint d'une sensation vertigineuse telle qu'on peut s'en plaindre après un accident. 2. Les examens cliniques observent un très léger nystagmus en position assise, lequel n'a rien de pathologique. 3. Les examens paracliniques, et en particulier d'imagerie médicale, ne peuvent rien prouver sur l'origine de ces sensations vertigineuses. […] En raison de tous les points développés précédemment, les experts maintiennent leur position : il n'existe pas d'explication organique rationnelle aux troubles présentés et la paraclinique n'explique pas la symptomatologie. " Le recourant s'est déterminé le 8 février 2010. Il expose notamment que ses vertiges sont apparus progressivement et que les Drs F.________ et H.________, dans leur rapport du 20 mai 2008, mentionnaient déjà que la lésion latente de la colonne cervicale pouvait expliquer tout naturellement la latence du trouble de l'équilibre aigu apparaissant six mois après l'accident. Il ajoute qu'il est établi selon la revue officielle du Bureau suisse de prévention des accidents que des troubles typiques de l'atteinte du coup du lapin se manifestent jusqu'à plusieurs mois après un traumatisme crânien. Quant à la jurisprudence du Tribunal fédéral sur l'IRM fonctionnelle en relation avec des investigations sur l'issue d'un éventuel coup du lapin, il soutient qu'elle signifie que la seule objectivation de lésions par imagerie fonctionnelle ne suffit pas à elle seule pour établir la lésion litigieuse mais persiste à penser que cela constitue un sérieux indice qui, corrélé à d'autres éléments médicaux constatés, doit être pris en compte. Il soutient que le Tribunal fédéral s'est prononcé sur des prises
- 36 de clichés fonctionnels car ils impliquaient des sollicitations du patient et de son articulation cervicale dans une machinerie classique de prise d'image IRM (un tube). Il ajoute que l'institut zurichois qu’il a consulté fait usage d'un appareillage pointu et plus spécifique avec une prise d'images dans une machine ouverte et comprise en position assise ou debout et non pas couchée comme c'est le cas dans un tube. Les tests MMPI-2 passés par le recourant lors de l'expertise de la Clinique Z.________ ont été produits le 20 mai 2010 et les parties ont déposé leurs déterminations. Le recourant estime notamment, par acte du 14 juin 2010, que ce questionnaire n'a pas été correctement mis en œuvre et interprété. Interpellée par le juge instructeur, la Dresse W.________ a répondu le 2 décembre 2010 comme il suit : " 1. Quebec Task Force Classifications System (Spitzer W.O 1995) Stade 0 : pas de douleur dans la région cervicale. Stade 1 : Douleur dans la région cervicale, contracture musculaire, sensibilité à la palpation des muscles concernés. Stade 2 : Douleurs dans la région cervicale, activation des Triggers Points dans les muscles concernés, avec des blocages cervicaux. Stade 3 : Idem comme pour le stade 2, plus les troubles neurologiques. Stade 4 : Idem comme pour le Stade 3, plus les fractures ou les déchirures ligamentaires, distorsion. La deuxième classification : Stade 1 : moins de 4 jours après l’accident, Stade 2 : 2 à 21 jours après l’accident, Stade 3 : 22 à 45 jours après l’accident, Stade 4 : 46 à 18 jours après l’accident, Stade 5 : plus que 6 mois après l’accident. 2. Il n’y a pas de doute que Monsieur A.Y.________i souffre de Whiplash Syndrome 3. Monsieur A.Y.________ souffre d’un Whiplash Syndrome Stade 3 4. Dans les premiers temps, dans la lettre au Docteur X.________ le 12 mars 2008, j’ai parlé de Whiplash Syndrome de Stade 2. Je n’avais pas à ma disposition les documents de PP.________. 5. J’ai reconsidéré mon appréciation Stade 2 à Stade 3 de Whiplash Syndrome selon le rapport du Docteur F.________ et Docteur H.________ ainsi [que] les résultats de PP.________. 6. Selon la classification de Whiplash Syndrome, selon le temps écoulé depuis l’accident, je classe Monsieur A.Y.________ au Stade 5 7. […] cette classification a une grande importance, parce qu’à partir du 45ème jour après l’accident, les signes résiduels de Whiplash
- 37 - Syndrome sont toujours considérés comme danger pour le développement des symptômes chroniques dans le futur. 8. Oui, [j]e confirme mes réponses que j’ai donné[es] dans mes rapports, le 17.01.2008 à Protecta, 12.03.2008 au Docteur X.________, le 12.03.2008 à la G.________ et le 06 .06.2008 à Maître Carr[é]. 9. Je confirme les observations signalées dans ma lettre [au] Docteur X.________ du 12.03.2008. J’ai trouvé de nombreux Triggers Points dans les muscles de la région cervicale et dorsale ainsi que l’allodynie et hyperesthésie dans la région cervicale et dans les 2 bras. Je confirme que j’ai vu les résultats de laboratoire de Monsieur A.Y.________, les signes de dysfonctionnement des cytokines. Les certaines cytokines sont impliquées dans la transmission de la douleur. 10. Oui, je crois que l’implication des cytokines dans la transmission de la douleur est encore mal connue. 11. Monsieur A.Y.________ ne pouvait pas développer les symptômes de Whi[p]lash Syndrome sans avoir l’accident de ski. 12. Je confirme mes observations données dans la lettre donnée à Maître Carr[é] le 05 janvier 2009. A l’heure actuelle, Monsieur A.Y.________ ne souffre presque plus des douleurs. Il ressent moins de fatigue et de trouble de concentration. 13. Les traitements par infiltrations des Triggers Points par Botox ont accéléré rapidement la diminution des douleurs. Le traitement avec le Botox a été retardé en attendant la réponse de la G.________, ceci a été négatif. Monsieur A.Y.________ a pris à sa charge le traitement, lequel a commencé le 20.04.2009. Les dates exactes d’utilisation du Botox sont le 20.04.2009, 27.04.2009, 11.05.2009, 25.05.2009, 23.06.2009, 06.07.2009, 19.09.2009. Les interruptions de traitement de Triggers Points sont toujours suivies par aggravation des douleurs. Depuis le 19.09.2009, je n’ai pas utilisé le Botox parce que ce n’était plus nécessaire. 14. Chaque muscle a un nombre fixe de Triggers Points a des endroits précis. Le nombre total de Triggers Points, observés dépend du nombre de muscles malades. Je pense que les auteurs de l’expertise n’ont pas pris en considération toute la littérature scientifique. Selon mes observations, il n’y avait pas eu de facteurs pré-existants de mauvais pronostics. Selon la littérature scientifique au sujet de Whiplash Syndrome, le Syndrome Myofascial fait toujours partie de ceux-ci. Il y a une différence patho-physiologique entre les Triggers Points et de Tenders Points. La Fibromyalgie est définie par la présence de nombres fixes de Tenders Points aux endroits précis. 15. Je pense que Monsieur A.Y.________ pourrait reprendre une activité professionnelle dès ce moment à temps partiel dans une activité adaptée.
- 38 - 16. Je ne peux pas me prononcer avec précision pour la date exacte, mais je crois selon mon expérience que dans quelques mois, on peut raisonnablement espérer une guérison complète." Les parties se sont déterminées sur ce rapport de même que sur celui rédigé, sur interpellation du juge instructeur, le 26 février 2011 par le Dr GG.________, médecin généraliste. Dans son compte-rendu, ce praticien expose notamment qu’il était un ami des parents du recourant, qu’il a fait la connaissance de ce dernier il y a une trentaine d'années et qu’il avait ainsi des nouvelles régulières du recourant qu'il voyait occasionnellement une à deux fois par année. Il précise ne jamais avoir été le médecin du recourant mais lui avoir accordé, à titre amical, un certain soutien après le décès de son père survenu une quinzaine d’années plus tôt. Il indique qu’il avait connaissance de la carrière de sportif de haut niveau du recourant, qui avait une forme physique très audessus de la moyenne. Il souligne avoir eu beaucoup moins de contacts avec le recourant depuis son accident de ski plus particulièrement, mais avoir eu très rapidement et très régulièrement des nouvelles soit par l'épouse soit par la mère de celui-ci par lesquelles il a appris que l’intéressé avait été grandement affecté par son accident, au point de devoir cesser rapidement son travail et mettre un terme à ses différentes activités sportives. Il confirme enfin, sur la base de ses constatations, que le recourant n'est plus le même homme depuis son accident de ski. Le 27 mai 2011, le recourant a produit un écrit du 1er avril 2011 de la Dresse W.________, mentionnant une reprise du travail dès le 15 mars 2011 à 30%, dès le 1er avril 2011 à 50% et à 100% dès le 1er juin 2011. Une audience d'instruction a eu lieu le 7 novembre 2011 au cours de laquelle deux témoins ont été entendus : - BB.________, qui a déclaré ce qui suit : "J’étais arrêté sur la piste de ski quand j’ai entendu un bruit sec. J’ai vu l’assuré tomber, sa chute l’a entraîné près de l’endroit où j’étais, la tête orientée vers le bas de la piste. Il paraissait commotionné par
- 39 sa chute. Finalement il s’est relevé, puis est descendu à la station. Le soir, il paraissait encore commotionné. J’ai croisé l’assuré à plusieurs reprises, quelques mois en tout cas après l’accident, et même plus d’une année. Il m’a semblé qu’il n’allait pas bien, j’ai remarqué que son comportement avait changé: il me semblait moins jovial. J’ai revu l’assuré en septembre 2011, et il n’avait pas l’air d’aller bien. Je précise que l’assuré est un bon skieur et qu’il skiait vite. J’ignore quand l’assuré a repris le travail." - HH.________, qui a déclaré ce qui suit : "Je connais M. A.Y.________ depuis six ou sept ans. Nous habitons la même commune, nos enfants et nos épouses se connaissent. Nous avons pratiqué ensemble notamment le ski et joué au tennis. M. A.Y.________ ne joue plus au tennis et ne skie plus depuis son accident, son état de santé ne lui permettant pas à mon avis. J’ai revu l’assuré environ quatre-cinq mois après son accident et j’ai constaté qu’il n’allait pas bien. Je l’ai croisé récemment lors d’une manifestation et il m’a dit qu’il allait mieux. Je sais que l’assuré travaillait chez P.________ SA et que depuis son accident, à cause de ses graves séquelles, il a interrompu cette activité. Depuis, nous nous sommes perdus de vue, et j’ignore s’il a recommencé à travailler ou pas. Lorsque j’ai croisé l’assuré, il m’a fait part de ses problèmes conjugaux et du fait qu’il avait emménagé momentanément dans un autre endroit." A cette audience, l'intimée a déposé des déterminations et novas et produit diverses pièces parmi lesquelles : - une lettre du 14 juillet 2010 adressée par la Municipalité de la commune de LL.________ à AA.________ Immobilier, en les personnes A.Y.________ et A.JJ.________, correspondance dont il ressortait que les prénommés avaient fait parvenir à la commune susdite des plans pour la construction de quinze villas et que la municipalité les autorisait à démarrer les travaux conformément au permis de construire ; - une lettre anonyme du 20 septembre 2011 à l’attention de l’intimée, dont la teneur est la suivante : "Par le présent courrier, je souhaite vous soumettre une information concernant un de vos clients contre lequel vous être en procès devant le tribunal. En effet, Mr A.Y.________ est censé être en incapacité de travail depuis son accident de ski de 2007. Cependant, je tiens à vous
- 40 informer qu’il exerce depuis 2008 l’activité de courtier/associé pour des projets de «AA.________ Immobilier» (http://www. [...].ch/). J’ajoute qu’il mène un train de vie extravagant, je l’ai vu rouler dernièrement avec une voiture Por[s]che toute neuve qui devait coûter 200000 CHF. Je vous propose de prendre contact avec lui au [...] en passant pour une future cliente pour vérifier. Ou peut-être auriez-vous une toute autre technique pour vérifier. En espérant que cette information vous sera utile pour que justice soit faite, je vous prie de croire, Madame QQ.________, à mes sentiments les meilleur[s]. Pour que justice soit faite" - un contrat d'entreprise générale [...] "[...]" à LL.________, prévoyant notamment ce qui suit : " Article 4 MAITRE DE L’OUVRAGE - Le maître de l’ouvrage est le maître au sens de l’article 363 ss CO. - Si le maître de l’ouvrage n'exécute pas ses tâches contractuelles lui-même, il désigne en tant que chef de projet M. A.JJ.________, qui le représente valablement dans le cadre du projet. M. A.JJ.________ pourra en toute circonstance être remplacé par M. A.Y.________ suppléant." - un acte signé le 26 octobre 2010 par KK.________, déclarant avoir prêté le même jour 200'000 fr. au recourant sans intérêt ; - une plainte pénale déposée le 28 janvier 2011 par O.Y.________ contre A.JJ.________, aux termes de laquelle cette dernière déclare notamment que « cela fait quelque 2 ans que mon mari travaille avec M. A.JJ.________ sur des projets immobiliers. Leurs affaires ne marchent pas ». Dans son écriture du 7 novembre 2011, l'intimée soutient en substance que la dénonciation figurant dans la lettre anonyme précitée est fondée sur des éléments objectifs, compte tenu notamment du projet de construction d'AA.________ Immobilier à LL.________ et du contrat d'entreprise générale. Elle relève que, sur interpellation, le recourant lui a
- 41 affirmé que cette activité était occupationnelle jusqu’en mai 2011 et non rémunératrice